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■ GGWF Report는 사회복지분야의 주요현안에 관하여 정책의 방향설정과 실현에 도움을 주고자, 연구ㆍ조사를 통한 정책제안이나 아이디어를 제시하고자 작성된 자료입니다. ■ 본 보고서는 경기복지재단의 공식적인 입장과 다를 수 있습니다. 본 보고서의 내용과 관련한 의견이나 문의사항이 있으시면 아래로 연락주시기 바랍니다. Tel : 031-267-9362 Fax : 031-898-5935 E-mail : minsuoh@ggwf.or.kr

i요 약 Ⅰ. 문제제기 병원비로 인한 가계 파단 - 우리나라의 중증질환 본인부담률은 2008년 현재 26.7%로 OECD 평균 9.0%에 비해 약 3배 높음. 또한 2011년 복지부의 기초수급자 편입 사유 조 사 결과 실직 29%, 수입 감소 22%, 의료비 지출 18%로 재난적의료지출비 중이 상당함 건강보험을 통한 우리나라 보장율은 55.3%에 불과, OECD 평균인 72.2%에 비해 낮음 ※ 국민건강보험공단 추정 보장률은 65% 건강보험의 낮은 보장성의 원인으로는 지출구조의 불합리성, 부과체계의 문 제점, 저부담-저급여 체계 등으로 꼽히고 있음 Ⅱ. 건강보험 개선방안 우리나라 건강보험 보장율은 적어도 OECD 평균 수준인 75% 이상을 장기적 목표로 설정 - OECD 평균수준으로 보장율 확대 시 약10조 5천억원의 예산 필요 추정 ※ 공공지출 비중이 1% 증가할 시 약 6,139억원 증가 건강보험의 현재와 같은 진료비 지불제도와 부과체계 하에서 보장성 확대는 국민의 과도한 부담 불가피 - 예를 들면, 한국보건사회연구원이 현재의 행위별 수가제 유지를 전제로 보 장율 제고를 위한 보험요율을 추계한 자료를 보면 보장율을 약 4% 로 확

ii 대하기 위해 5% 이상의 보험료를 인상해야 함 진료비지출구조를 개편하는 전제 하에 건강보험 보장률이 75%까지 도달하 려면 보험료율을 약 8%수준까지 인상해야 함 현행 행위별수가제에서 포괄수가제 중심으로 진료비지출구조를 개편하여 야 함 정부보조금 지원제도 개편방안으로 먼저 정부보조금 20%를 투입하고 향후 에 투입내용에 대하여 정산하는 사후정산제 방식으로 전환 필요 부과체계 개편방안으로는 근로소득을 중심으로 된 부과체계를 종합소득을 기반으로 하는 부과체계로 변경하여 부담의 형평성 제고

iii 목 차 Ⅰ. 문제제기 / 1 Ⅱ. 우리나라 건강보험의 쟁점 진단 / 3 1. 높은 본인부담률이 의료사각지대 유발 • 3 2. 통제가 어려운 진료비 지불제도 • 6 3. 급여율 증가에 따른 재정안정성 문제 • 6 Ⅲ. 건강보험 취약점에 대한 쟁점 / 8 1. 보장성 강화를 둘러싼 쟁점 • 8 2. 지출구조 합리화 방안에 대한 사용자와 공급자간 입장차이 • 13 3. 재원조달의 측면의 쟁점 • 15 Ⅳ. 건강보험의 지속발전 가능성을 위한 정책과제 / 19 1. 보험료 인상의 불가피성 • 19 2. 필수의료서비스 중심의 건강보험제도의 적정한 보장성 설정 • 21 3. OECD 주요국 평균 수준인 75% 보장률 제고 • 23 4. 보험율의 인상을 단계적으로 확대하여 8% 수준 • 25 5. 포괄수가제와 행위별수가제 조합으로 진료비지불제도 개편 • 26 6. 재정적 지속가능성을 고려하여 종합소득 기반으로 부과체계 전환 • 28 Ⅴ. 건강보험의 향후 정책적 과제 / 32

Ⅰ. 문제제기 1 문제제기Ⅰ ▣ 2009년 기준 우리나라 건강보험은 약55.3%의 보장률로 OECD 선 진국 평균인 72.2%에 비해 현저히 낮음 건강보험의 보장률 추계는 OECD에서 조사한 한국의 보장율은 55.3%로 국민건강보험공단에서 추정한 보장율 65%와는 차이가 있음 정부는 ‘보장성 강화’라는 목적을 달성하기 위해 2005년부터 중 장기적인 전략을 추진하고 있음 - 현재는 ｢제2차 건강보험 보장성 강화 계획(’09~’13)｣이 ‘질병 의 위협으로부터 국민을 보호하는 건강보험’을 목표로 추진되 고 있음 ▣ 정부의 보장성 강화 노력에도 불구하고 국민들이 체감하는 보장성 수준은 낮음 이는 건강보험 적용이 되지 않는 비급여 항목이 너무 많고, 증 증질환에 의해 고액의 진료비가 발생하는 경우 비급여에 속하 는 진료 항목이 많아 건강보험 급여 혜택을 받지 못하기 때문에 환자들이 부담은 여전히 높음

2 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 질병으로 인한 신체적․경제적 위험으로부터 보호하기 위한 건 강보험이 ‘의료할인쿠폰’이라는 오명을 쓴 채 정작 위험한 순간 에는 보장성의 범위가 좁아 제 기능을 발휘하지 못함 병원비로 인한 가계파단 - 기초수급자 편입 사유 : 실직 29%, 수입 감소 22%, 의료비 지 출 18%(보건복지부, 2011) - 중증질환 본인부담률(’08년도) : 한국 26.7%, OECD 평균 9.0% ▣ 건강보험의 본질적 기능인 보장성 강화를 위한 대안들이 제시되고 있지만, 건강보험의 재정에 심각한 위기가 도래함에 따라 보장성 강화 대안에 대한 의견이 엇갈리고 있음 노인의료비 증가, 생산인구 감소, 평균 수명연장, 의료기술 발달 등 사회적 변화는 건강보험의 재정에 심각한 위험을 초래하는 바, 건강보험의 보장성 강화 방안은 재정적 고려에 따라 입장이 다름 건강보험 보장성 강화 대안들은 우리나라 건강보험제도가 안고 있는 근본적인 문제점들에 대한 인식과 해결방안을 달리하기 때문에 정치적 쟁점으로 부각 ▣ 본 연구는 과거부터 현재까지 쟁점이 되고 있는 건강보험의 보장 성 강화의 대안을 모색하기 위하여 현재 대안으로 제시되는 정책 대안들을 살펴보고 정치적 현안을 넘어 건강보험의 개선과 발전방 향을 모색하는 것임

Ⅱ. 우리나라 건강보험의 쟁점 진단 3 우리나라 건강보험의 쟁점 진단Ⅱ 1 높은 본인부담률이 의료사각지대 유발 보험급여 지급이 정지된 빈곤층은 무려 150만 가구 - 건강보험의 지속적인 발전에도 불구하고, 보장율은 주요 선진 국에 비해 낮은 수준. 국민의료비 대비 공공재원 비중은 꾸준 히 증가해 왔으나 아직도 OECD 평균해 비해 20%정도 낮은 수준 - 국민의료비에서 차지하는 가계직접부담 비중은 2008년 현재 35%를 기록. OECD 평균이 13%임을 감안할 때 우리나라는 상 당히 높은 편임(OECD Health Data 2010)

4 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 <표 1> 주요 OECD 국가의 의료비 본인부담률 국가 2007 프랑스 6.8% 독일 13.1% 이탈리아 20.2% 일본 15.1% 한국 35.0%(2008) 멕시코 51.1% 네달란드 5.5% 스위스 30.6% 영국 11.4% 미국 12.2% OECD 평균 18.3% 자료: OECD Health data 2009 - 우리나라의 본인부담금은 ‘법정 본인부담금 + 비법정 본인부담 금’으로 구성됨. 의료사각지대에 놓이는 국민이 150만 가구에 해당한 다는 것은 곧 이 본인부담금이 많아서 발생하는 문제 - OECD도 본인부담 과중을 지적하고, 공공지출 확대를 권고 (’10.6, 한국경제보고서) - 재난적 의료비 지출(Catastrophic Health Expenditure: 보건의료 지 출이 가처분소득의 40%이상을 차지하는 가구)을 경험한 가구가 07년 기분으로 2.7%(영국의 40배, 미국의 3배 이상)에 달함

Ⅱ. 우리나라 건강보험의 쟁점 진단 5 [그림 1] OECD 재난적 의료비 지출 가구 비율(2007) 병원비로 인한 가계파단 - 기초수급자 편입 사유 : 실직 29%, 수입 감소 22%, 의료비 지 출 18%(보건복지부, 2011) - 중증질환 본인부담률(‘08년도) : 한국 26.7%, OECD 평균 9.0% - 특히, 본인부담금이 많은 이유는 비법정 본인부담금, 즉, 건강보 험을 통해서 급여를 받을 수 없는 비급여 진료가 많기 때문임

6 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 2 통제가 어려운 진료비 지불제도 시장지향적 수단인 행위별 수가제(Fee for Service) 방식 - 행위별수가제는 민간중심의 의료공급체계에서 민간의료공급 자 간 경쟁을 통하여 의료 서비스의 질은 높아지지만 보험자 입장에서 가격 통제가 안된다는 단점 - 현 건강보험의 지출구조에서 이러한 행위별수가제는 과잉진 료, 비급여항목의 증가 등을 유인하는 제도적 한계로 인해 건 강보험의 보장성을 약화시키는 원인이 됨 - 수가제 개혁은 강력한 이익단체인 의사단체와의 사회적 합의 가 필요하며 이 합의를 이끌어내기는 쉽지 않은 게 현실 3 급여율 증가에 따른 재정안정성 문제 건강보험의 보험 급여비는 지난 10년간 연평균 14.32% 증가 - 보험급여비의 증가추이는 지난 10년간 연평균 14.24% 증가. 최 근 5년간 증가율이 13.19%로 지속적인 증가세를 보이고 있음 - 이론적으로 급여비 증가율이 6~7%대가 안정적으로 판단함을 볼 때, 건강보험의 보장성 수준 및 범위를 강화 시 현재 급여비 증가율을 어떤 방법으로 대응할 것인지에 대한 대안이 필요

Ⅱ. 우리나라 건강보험의 쟁점 진단 7 <표 2> 건강보험 급여비 추이 구분 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 10년평균 5년 평균 급여비 90,418 131,654 136,696 150,278 164,293 183,659 214,392 245,614 264,948 301,461 증가율 14.70% 45.60% 3.80% 9.90% 9.30% 11.80% 16.70% 14.60% 7.87% 13.78% 14.32% 13.19% 자료: 한국보건사회연구원, 2009 급여율 증가세보다 낮은 보험료 수입 증가세 - 지속적인 지출 증가세를 감당하기 위하여 지난 10년간 연평균 15.54% 증가세. 소득 증가 등으로 인한 증가분을 제외한 순수 보험료율 인상률도 매년 6~8% 수준을 유지하고 있음 - 최근 5년간은 과거 보다 낮은 12.63% 평균증가율이 둔화 <표 3> 건강보험 보험료 추이 구분 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 10년평균 5년 평균 보험료 수입 71,846 88,516 106,466 131,807 148,745 163,864 182,569 212,530 248,300 263,717 증가율 17.70% 23.20% 20.30% 23.80% 12.90% 10.20% 11.40% 16.40% 16.83% 6.21% 15.54% 12.63% 보험료 율 인상률 20% 6.70% 8.50% 6.75% 2.38% 3.90% 6.47% 6.50% 0.00% 자료: 한국보건사회연구원, 2009 급여율이 지속적으로 증가함에 따라 보험료부담율도 증가할 것 이며 보험 재정확보는 건강보험제도의 가장 큰 난제임

8 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 건강보험 취약점에 대한 쟁점Ⅲ 1 보장성 강화를 둘러싼 쟁점 건강보험의 보장성 강화는 곧 건강보험의 보험료율과 직접적 연관이 있기 때문에 보장성 강화 방법에 대한 이견이 있음 - 보장성을 확대하는데에는 의견이 일치하지만 수단적 측면에 서 정부와 보수단체에서는 ‘제도적 지속가능성과 재정적 안정 성’에 무게를 두며, 반면에 현재 쟁점이 되는 ‘무상의료’대안 에서는 ‘비급여 항목의 전면급여화’를 통한 보장성의 획기적 확대를 주장 ▣ 정부의 보장성 강화 방안 보장성강화계획은 중기 플랜으로 매년 다음연도 보험료 결정시 보험료 수입, 재정여건 등 제반여건을 감안하여, 규모, 시기 및 우선순위를 탄력 조정 중증질환자, 고액질환자 등을 중심으로 진료비 부담을 지속적으 로 경감하는 방안 제시 - 암환자 보장률 : 71.5%(’07) → 80%(’13)

Ⅲ. 건강보험 취약점에 대한 쟁점 9 - 고액진료비(500만원이상) 보장률 : 67.6%(’07) → 85%(’13) - 병용투약 항암제, 다발성 골수종 등 항암제 보험적용(’10년) 진료비 부담이 크고 대상이 많은 비급여 항목의 급여 전환 - 정부는 보장성강화 계획 마련을 위해 기획단을 구성하여 실무 회의 및 정책토론회 등을 개최하여 공급자 단체․보건전문가 등을 대상으로 급여 확대 우선순위 등을 위한 설문조사를 실시 하여 수요 대상이 많은 항목부터 보장성 확대 우선순위 결정 ※ 우선순위 조사결과 : (항목) 초음파 > MRI > 노인틀니 > 치석제거 순 (질환) 중증화상 > 결핵 순 (대상자) 저소득층 > 장애인 > 임산부 > 소아 > 노인 순 - 이런 과정을 거처 ’09년에는 희귀난치․암환자 본인부담 경감 등 5개 항목에 대한 보험급여를 확대하되, MRI는 ’10년 우선 적으로 보험급여를 실시 - 노인틀니, 치석제거 등은 향후 경제여건, 건보재정상황에 따 라 ’12년이후부터 단계적으로 확대 시행 정부의 보장성 강화 계획은 보장성 강화를 위한 사회적 합의를 도출하여 시도하여 고액․중증 환자를 중심으로 보장률을 높이 는 방향 ▣ ‘무상의료’ 및 진보진영의 보장성 강화 대안 보장성의 획기적 확대를 제시하는 일부 정당은 ‘비급여 항목의 전면급여화’ 대안을 제시 또한 향후 5년간 단계적으로 모든 전국민의 입원진료비 본인부

10 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 담을 10%로 축소(건강보험부담률 90%로 확대, 현행 60%)하고, 외래치료비 본인부담은 30~40%로 줄여(건강보험부담률 60~70%) 로 확대안을 제시 ▣ 보장성 강화 대안의 재정과 방향성 문제 보장성 강화에 따른 재정적 부담 - ‘비급여 항목의 전면 급여화’ 후 ‘건강보험부담률 90%’의 보 장성 강화 대안에 대한 상당한 재정적 부담이 쟁점이 됨 - 비급여 항목의 전면 급여화하는데 소요되는 재정은 3.9조원으 로 추계하였으나 이는 사회적, 경제적, 인구학적 환경변화를 예측하기 어렵다는 현실적 한계를 고려하면 추계액을 훨씬 상 외할 것이라는 우려 - 2020년 65세 인구 비중이 약 15%를 차지하고 건강보험 보장 률은 현행 수준을 유지하고(약 65%로 가정), 급여비 증가율을 연평균 8% 이낼 제한하기 위해 노력한다는 가정아래, 2020년 의 보험급여비는 2009년보다 약 2.68배 증가하여 80.40조원에 이를 것으로 전망(한국보건사회연구원, 2010) - 인구고령화로 급증하는 노인의료비와 생산인구감소 등의 환 경적 변화 ․ 노인의료비 현황 : 노인진료비 12조 3,458억원(09년), 전체의료비의 31.4% - 또한, 국고지원(건강증진 기금 포함) 규모가 현행처럼 보험료 수입의 약 20%를 유지한다는 가정과 보험료 부과기반을 3%

Ⅲ. 건강보험 취약점에 대한 쟁점 11 와 4%로 확대하였을 시 2020년 보험료율은 9%를 초과할 것 으로 예상(아래 <표 4> 참조) - 보험가입자 각 한사람당 현재보다 2.46배의 보험료를 더 부담. 현행법 상 보험료율의 상한선은 8%로 규정되어 있음 <표 4> 건강보험 보험료율 추계 (단위: %) 연도 건보급여액 정부지원금 보험료필요액 보험료율 부과기반3%확대 부과기반4%확대 2010 33.57 4.98 29.70 5.33 2011 36.89 6.35 31.76 5.83 5.77 2012 40.36 6.95 34.75 6.19 6.13 2013 44.31 7.63 38.14 6.60 6.54 2014 48.85 8.41 42.05 7.07 7.00 2015 51.76 8.91 44.56 7.27 7.20 2016 57.35 9.87 49.37 7.82 7.74 2017 62.37 10.73 53.69 8.26 8.18 2018 68.00 11.70 58.54 8.74 8.65 2019 74.78 12.87 64.38 9.33 9.24 2020 80.40 13.84 69.22 9.74 9.65 주: 가정 ⅰ. 2020년의 65세 이상 인구 비중 : 약 15% ⅱ. 지출합리화정책의 지속적인 추진 ⅲ. 국고지원(건강증진기금 포함)은 2011년 특별법이 종료되어도 전체 재정의 약 16.6%가 계속 지원되는 것으로 가정 ⅳ. 보험료율부과기반(소득, 재산 등)이 확대되는 것으로 가정 자료: 보건복지 미래 전략(2010)

12 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 - 비급여항목을 전면급여화하여 본인부담률을 10%로 유지하고 자 하는 무상의료의 대안은 궁극적으로 개인 보험료의 상당한 증가가 예상 - 본인부담금이 오르면 보험료를 내지 못하는 건강보험 차상위 계층이 확대 되며, 이를 보호하기 위해서는 현재 예상치 보다 더 큰 재정적 부담 - 급여범위를 넓이고 급여수준 높이는 것 외에 보험급여 증가률 을 반영하여야 함. 생산인구의 감소와 노령화, 평균수명 증가, 만성질환 유병률 증가, 의료기술의 발달 등으로 인하여 급여 율은 지속적으로 증가할 것임 - 이러한 점을 고려하여 행위별수가제를 개편함으로서 보장성 의 강화 수단을 제시하였으나 의사의 과잉진료를 통제하기 위 한 목적으로 한 수가제 개편은 의료서비스의 질을 하락시킬 것임 계량적 목표 중심적인 보장성 계획 - 보장성 강화에 대한 정부의 계획이나 ‘무상의료’계획 등은 계 량적 수준으로 설정된 목표를 달성하는 데에 집중 - 우리나라 국민의료비 지출 중 공공재원 비율은 55.3%(2008년 기준)으로 OECD 국가 중 선진국의 80%와 비교하지만 OECD 보장성이란 기본적으로 설비투자 등 자본비용을 포함한 총국 민의료비에서 공적재원이 부담하는 비율로 우리나라의 보장 률 의미와 다름 - OECD 평균 보장률 90%를 달성하겠다는 수치상의 목표로 건

Ⅲ. 건강보험 취약점에 대한 쟁점 13 강보험의 보장률을 산정할 경우 현실에 상당한 크기의 비급여 부문이 상존하며 지속적으로 창출되기 때문에 이용자가 체감 하는 보장률은 여전이 낮은 것이라는 비판 2 지출구조 합리화 방안에 대한 사용자와 공급자간 입장차이 지출구조 합리화 방안에 대해서는 여야의 입장이 동일하나 의 사단체와의 의견이 엇갈리고 있음 ▣ 사용자 및 소비자 측면서 행위별수가제 폐지 제안 공급자의 과잉진료 유인하는 행위별수가제 - 현행 ‘행위별수가제’는 시장지향적인 방식. 행위별수가제 하 에서는 의료행위 및 지출에 대한 비용통제가 힘들기 때문에 공급자의 도덕적 해이로 인해 의료비 과다 지출의 요인 - 2009년도 기준 건강보험 급여비가 약 30조원에 도달. 현행 방 식이 그대로 유지된다는 가정아래 2020년에는 급여비가 100 조원을 초과할 것이라는 분석도 있음1) - 결정된 의료수가 상에서 공급자 수입은 제공한 서비스 행위량 과 해당 수가에 의해 영향을 받는 바, 공급자의 입장에서 수 가는 통제불가변수이며, 수입을 극대화하기 위해서는 서비스 1) 건강보험공단 금요조찬 세미나 자료

14 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 의 양, 즉 진료행위를 늘릴 수 밖에 없는 구조임 - 현 건강보험의 지출구조에서 이러한 행위별수가제는 과잉진 료, 비급여항목의 증가 등을 유인하는 제도적 한계로 인해 건 강보험의 보장성을 약화시키는 원인이 됨 - 행위별수가제의 대안으로 총액계약제가 논의되고 있음 ▣ 공급자측면에서 총액계약제 도입 우려 의료서비스의 질 저하 - 의사들이 시술할 수 있는 처치 및 처방에 강한 재정적 제약이 가해지기 때문에 의료서비스의 총량이 정해져 있는 총액계약 제 상에서는 공급자는 최소한의 의료서비스만을 공급해야 하 는 경제적 유인으로 인해 의료서비스 품질 저하 우려 의료서비스의 접근성 측면에서도 비판 - 비용절담에 대한 압박은 의료공급자들로 하여금 최선의 처치 및 처방 보다는 비용적으로 효율이 높은 차선의 처치 및 처방 등의 시술을 할 수 있다는 문제 - 대기열의 문제. 영국의 경우 총액계약제를 기본으로 하며 대 기시간이 약 18주 의료서비스와 맞바꾼 의료비 총량 통제 - 진료비 통제의 결과는 건강보험의 재정안정성을 가져올 수 있 지만, 강력하게 통제될 경우 궁극적으로 그 피해는 환자들에 게 돌아감

Ⅲ. 건강보험 취약점에 대한 쟁점 15 건강보험의 재정 안정성과 보장성의 문제를 특정 집단에게 전가 - 공적의료서비스를 전달하는 역할을 하는 민간의료기관에게 건강보험의 재정적 책임을 전가 시키는 것에 대한 의료단체들 의 반발 - 우리나라에서 제일 강한 이익단체가 의사단체임을 고려할 시 총액계약제에 대한 도입은 쉽지 않음 특히 최근 이슈가 되고 있는 ‘무상의료’정책안과 정부에서 단계 적으로 개편하고자 하는 총액계약제는 보험자 중심의 재정관리 및 통제 중심적 개선안임을 비판 - 거시적 진료비 관리를 위해서 총액계약제 단계적 도입은 의료 총량은 관리하기 용이하나 계약 이후는 공급자에게 관리 책임 이 전가되기 때문에 이익을 추구할 수 밖에 없는 현 민간중심 적 의료전달체계에선 비용절감을 위해 의료의 질 저하를 감행 할 수밖에 없을 것임을 들어 반박 3 재원조달의 측면의 쟁점 재원조달은 건강보험의 보장성 뿐만 아니라 제도적 안정성과 외부효과 측면에서 매우 중요한 쟁점임 - 현재 건강보험의 보장성 강화를 위해 필요한 재원확보 방안에 대하여 보험료부과기반을 연금 및 금융, 종합소득 등으로 확 대하자는 주장에 대하여는 이견이 없으나 쟁점이 되는 것은

16 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 “위험 분담을 위해 얼마만큼의 비용이 개인과 사용자와 정부 에게 타당한가?”라는 것 - 즉 건강보험의 보장성 제고를 위한 재정확보는 낮은 보험료를 적정수준으로 올리자는 주장과 노동자들의 지갑에서 보험료 를 확보할 것이 아니라 사용자의 부담을 늘리고 정부지원의 강화를 주장하는 주장이 존재 ▣ 보험료 부과기반 정비/확대 통한 재원조달 필요 - 현재 근로소득을 중심으로 부과되는 보험료 부과기반을 연금 소득, 금융소득, 종합소득 등으로 확대 주장이 제기되고 있음 - 현 건강보험제도에서 사용자가 노동자의 50%를 내주고 있기 때문에 부과기반 확대를 통해서 노동자의 보험료가 올라가면 사용자의 보험료 지불도 당연히 증가할 것이기 때문에 부과기 반 정비 및 확대가 필요 정부지원금 확대 - 사후정산제 도입 : 국민건강보험법의 취지에 부합하도록, 정 부지원금 지원의무를 효과적으로 이행하도록, 건보료 수입의 20%를 우선 지급하고 사후 정산하도록 함 - 정부지원금 확대 : 노인의료비 증가에 대응하기 위해 예상보 험료 수입 기준 20%를 향후 5년 동안 30% 수준까지 확대하고 자 하는 주장 존재

Ⅲ. 건강보험 취약점에 대한 쟁점 17 한국의 재정 기여율을 보면, - 국민건강법에 의해 국고지원금은 보험료예상수입의 14%, 건강 증진기금 6%의 구성으로 총 보험료 예상수입의 20%를 지원 - 이 같은 비율에 의해 2009년 현재 보험료 대비 정부지원 비율 은 17.9%(국고지원금 13.98% + 담배부담금 3.92%) 외국의 재정 기여율은 일률적으로 비교하기 어려우나 대체적으 로 우리나라에 비해 국고 보조 비중은 더 높은 것으로 나타남 주요 국가별 재정 기여율 <표 5> OECD 국가의 건강보험 재정 중 국고보조 비중 한국(NHI) 독일(SHI) 프랑스(SHI) 일본(SHI) 미국(PHI) 영국NHS) ⋅보험료 수입의 14% ⋅건강보험 증진기금 : 6% 원칙적으로 없음 ⋅자동차보험료에 서 12%갹출 ⋅일반사회분담금 (7.5%)에서 약70% 사용 ⋅약광고, 주세, 담배세에서 할당세 추징 ⋅피용자보험 : 13% ⋅국고(지역) : 50% ⋅노인보험 : 30% ⋅Medicare: 파트B재정의75% ⋅Madicaid (연방정부): 입원, 외래에 50~80% 차등지원 ⋅국고 82% ⋅연금갹 출금 18% 자료: 국민건강보험공단 홈페이지 ▣ 사용자자 부담 강화를 통해 재원조달 우리나라의 건강보험의 보장성이 낮은 이유는 적은 보험료가 아니라 기업주의 보험료 부담률이 낮고 정부지원금이 부족하기 때문임을 지적하며 사용자와 정부지원의 강화를 통해 재원조달

18 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 방안을 제기함 - 프랑스는 노동자들이 내는 보험료의 2배, 네달란드의 경우 4 배 이상을 기업주가 부담 - 근로소득을 중심으로 부과되는 현 부과체계에서 보험료인상 은 근로자들에게만 과중한 짐이 되기 때문에 건강보험의 보장 성 확대에 따른 체감도는 떨어짐 - 부담능력의 측면에서 노인의료비 증가와 생산인구의 감소는 보 험재정의 안정성과 부과기반의 형평성 문제가 제기될 수 있음 - 기업의 부담률을 높이고 정부지원규모를 확대하자는 견해가 있음

Ⅳ. 건강보험의 지속발전 가능성을 위한 정책과제 19 건강보험의 지속발전 가능성을 위한 정책과제Ⅳ 1 보험료 인상의 불가피성 한국과 OECD 국가와의 국민의료비 지출 비교 - GDP 대비 국민의료비는 6.5% 수준 <표 6> OECD 국가의 GDP 대비 국민의료비(2008기준) 한국(NHI) 독일(SHI) 프랑스(SHI) 일본(SHI) 미국(PHI) 영국NHS) 6.5 10.7(2005) 11.1(2005) 8.1 16.0 8.7 자료: 김주경(2010), 국민건강보험공단(2010). 재구성 - 그러나 GDP대비 국민의료비가 6.5%이지만, 이 6.5%가 한국의 국민의료비 총 지출이라면, 이중 공공 지출 비용은 55.3%로 OECD 주요국에 비하면 상당히 낮은 수준임

20 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 <표 7> OECD 국가의 국민의료비 지출 중 공공 재원 비율 OECD평균 한국(NHI) 독일(SHI) 프랑스(SHI) 일본(SHI) 미국(PHI) 영국NHS) 72.2 55.3 76.8 77.8 81.9 46.5 82.6 자료: 김주경, 국회입법조사처(2010) OECD 국가의 보험료율 추정치 - 한국의 건강보험료율 5.64%이며, OECD 회원국가들과 비교하 면 낮은 수준임. 이는 ‘저부담-저급여’의 원인이기도 함 <표 8> OECD 주요 국가의 보험료율 및 보장율 국가 한국 독일 프랑스 일본 보험료 5.64 14.2 19.3 약 8.1 사업주-피용자 부담 50:50 50:50 - 피용자 6.2 (목적세 5.4포함) - 사용자 13.1 50:50 보장율 55.3 76.8 77.8 81.9 자료: 국민건강보험공단(2010) - 일본의 경우는 다보험자(협회건보 9.34%, 조합건보 7.45, 공제 조합은 7.68임)이기 때문에 대략적 추정치임 - 보장율의 비교에서 볼 수 있듯이 보장율 제고는 보험료 증가와 정비례하지 않기 때문에 지출구조의 개편도 함께 수반되어야 함 - 하지만, 현재의 ‘저부담-저급여’수준에서 개선되려면 보험료 인상을 불가피 할 것임

Ⅳ. 건강보험의 지속발전 가능성을 위한 정책과제 21 2 필수의료서비스 중심의 건강보험제도의 적정한 보장성 설정 계량적 목표 중심적인 보장성 계획이 보장성 취약의 근본적 원인 - 보장성 강화에 대한 정부의 계획이나 ‘무상의료’계획 등은 계 량적 수준으로 설정된 목표를 달성하는 데에 집중 - 보험재정의 여건에 따라 보장률을 단계적으로 확대하고자 하 는 시도나 전면급여화를 통한 보장성 확대는 재정적 측면만을 고려되거나, 정치적 이슈로만 고려될 수 있다는 딜레마에 빠 질 수 있음 - 즉, 보장성을 둘러싸고 계량적인 목표치만으로 정치적 이슈로 활용하는 것은 바람직하지 않으며 현 건강보험의 보장성 취약 의 근본원인으로 지적하고자 함 - 따라서, 계량적인 조건으로 보장성을 설계하는 것이 아닌, 인 간의 건강권을 기본으로하여 필수의료서비스 항목을 중심으 로 급여화 하여야 함 비급여항목의 전면급여화 보다는 필수의료서비스 중심의 급여화 - 현 우리나라의 전국민 의료보장체계는 ‘보험’형식의 정책수단 을 활용한 것임. 따라서 ‘전면급여화에 본인부담률 10%’라는 보장성 목표를 ‘보험’형식의 의료보장체계 틀 안에서 달성할 수 있는지 제고하여야 함 - 비급여항목의 전면급여화 보다는 급여 우선순위의 원칙을 정 하고 필수의료서비 중심으로 보장성을 제고하여야 함

22 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 필수의료 우선급여 원칙 - 보장성 강화 정책의 기본은 국민이 중증질환으로 인해 경제 적․신체적 위험으로부터 보호함임을 중심으로 하면 건강보 험 가입자의 재정능력이나 보험자의 재정상태와 관계없이 우 선적으로 보장되어야 할 서비스 항목을 선정하고 그에 따른 급여가 이루어져야 함 - ‘어디까지 공적으로 보장해야 하는가’에 대한 판단의 기준이 되는 원칙이 수립되어야 함 - 유럽의 경우 치료의 의학적 유효성, 안정성, 사회적 연대성, 서비스제공의 긴급성, 비용 대비 효과성 등을 급여결정 기준 으로 정하고 있음 건강보험의 보장성을 강화하기 위해서는 보험의 제도적 속성에 담긴 사회적 연대원칙을 목표로 두고, 이를 달성하기 위한 기여 율과 필수의료에 대한 사회적 합의점을 찾아야 하며, 보장성에 대한 방향 및 내용이 구체적으로 수립되어야 함 - 사회적 연대 원칙 내포 : 사회보험의 형식으로서 건강보험은 그 제도적 속성이 가지는 본질적 의미가 있음. 그것은 사회연 대성과 보험원리의 조합이라는 것 - 개인의 기여율과 필수의료에 대한 사회적 합의 요구 : 건강보험 의 보장성 문제는 의료비용에 대한 공공보험의 지출을 의미하 며 보험이라는 정책수단의 속성은 “위험 분담을 위해 얼마만큼 의 비용이 개인에게 타당한가?”라는 것에 기반. 질병으로 인한 신체적․경제적 위험에 대한 대비로서 보험은 개인의 위험부담

Ⅳ. 건강보험의 지속발전 가능성을 위한 정책과제 23 을 사회전체로 분산시키는 것이 제도의 핵심. 가입자의 범위와 납입하는 보험료에 따라 사회적 위험분산의 정도가 달라지며 반대로 건강보험의 범위와 급여 수준을 다루는 보장성의 문제 는 개인의 기여(보험료)와도 밀접한 관련이 있다고 볼 수 있음 - 따라서 ‘공적보험으로서 어떤 의료서비스를 어느 정도 수준에 서 보장할 것인가’ 또는 ‘어떤 인구집단(소득계층)에 우선적으 로 자원을 배분할 것이가’등을 고려 필요. 특정 인구집단에게 개인의 기여(보험료 부과)가 강제되기 때문 - 그러므로 ‘보험’이라는 정책수단의 속성을 고려할 때, 보장성의 문제는 개인들의 기여와 사회적 배분이 어느 정도가 적정할 수 있을 것인가를 요구하는 사회적 합의를 요구하는 요인이 됨 - 이러한 맥락에서 건강보험의 보장성은 규제와 경쟁(유인)을 적절히 조화시킴이 필요하며, 민간중심적 의료전달체계와 사 회보험형식의 의료보장체계의 현실성을 고려하여 보장성은 중증질환을 중심으로 위험의 우선순위를 설정하고 보장이 이 루어져야 할 것임 3 OECD 주요국 평균 수준인 75% 보장률 제고 한국의 보장율은 적어도 OECD 평균 수준인 75%로 가야함 - OECD 보장률 추계와 국민건강보험공단의 보장률 추계 방식 이 각기 다르기 때문에 단순비교는 오류가 있음

24 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 - 그러나 OECD 평균 수준을 목표로 두는 것이 적절함 건강보험의 현재 진료비지불제도와 부과체로는 보장성 확대는 상당한 국민적 부담이 될 수 밖에 없는 구조임 - 국민건강보험공단의 보장률 추계방식으로 추정하여도 보장률 의 68% 달성은 보험료율 10%를 초과하게 된다는 부담이 따 르게 됨(<표 9> 참고) <표 9> 한국보건사회연구원에서 추정한 보장률에 따른 보험료율 연도 보장율 보험료율 2010년 65 5.33% 2011년 65.34 6.05% 2012년 65.69 6.43% 2013년 66.04 6.82% 2014년 66.39 7.24% 2015년 66.74 7.69% 2016년 67.10 8.17% 2017년 67.45 8.68% 2018년 67.81 9.22% 2019년 68.17 9.79% 2020년 68.53 10.41% 자료: 한국보건사회연구원(2010) 그러므로 적정수준의 보장성을 달성하기 위해서 선결조건은 진 료비지불제도 개편과 부과체계 개편이 필요함

Ⅳ. 건강보험의 지속발전 가능성을 위한 정책과제 25 4 보험율의 인상을 단계적으로 확대하여 8% 수준 진료비지출구조를 개편하는 전제 하에 건강보험 보장률이 75% 가려면 보험료율이 약 8%수준이 되어야 함 - 이는 한국과 제도적 특성이 유사한 해외 선진 국가들의 진료 비지불제도와 보험료율, 보장율을 최대유사체계 비교를 통해 파악할 수 있음 ⋅ 이는 아래 표에서 보는 바와 같이 보험료율이 10%를 넘는 국가들에서 조차도 보장율 90%를 달성하지 못하고 있음을 통해 알 수 있음 <표 10> OECD 주요국의 보험료율과 보장성, 진료비지불제도 국가 한국 독일 프랑스 대만 보험료율 5.64 14.2 13.5 10.34 보장율 55.3 76.8 77.8 약80 보험자 단일 다보험자 다보험자 단일 진료비지불제도 행위별수가제 의원 : 총액제병원 : 포괄수가제 의원 : 행위별수가제 병원 : 총액예산제 총액계약제 - 입원진료를 중심으로 진료비지불제도를 비교할 시 한국을 제 외한 나머지 주요 국가들은 모두 총액계약제 및 포괄수가제를 적용하고 있음 - 그러므로, 한국의 경우 OECD 수준의 보장률을 달성하려면 진 료비지불제도를 포괄수가제로의 전환이 필요함

26 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 5 포괄수가제와 행위별수가제 조합으로 진료비지불제도 개편 총액계약제 도입의 전제조건은 개원의와 병원급 이상의 의료기 간과 역할 및 기능을 확실하게 분리해야 함 현 우리나라의 의료전달체계는 입원과 외래를 가리지 않고 병 원급과 의원급이 경쟁하는 현행체계에서는 총액 진료 예산 배 정이 매우 어려움 현재 정책대안으로 제시되는 ‘비급여항목의 전면급여화’는 진료 비의 총액을 예측할 수 있겠지만 국민부담률을 낮춰주는 것은 아님 또한 현재의 의료서비스의 질이 진료비 지불제도를 개편함으로 서 떨어져서는 안됨. 총액계약제를 사용하고 있는 나라들은 대 기시간이 길어지고 제공된 서비스의 양과 질이 하락하였다는 연구결과가 있음(한국보건사회연구원, 2010) 국민부담률과 건강보험의 지속가능성, 서비스의 질을 동시에 만 족시키는 제도는 없음 이러한 점을 고려 시, 총액계약제보다는 ‘포괄수가제’의 기본 원리를 활용하여 진료비 지불제도 개편이 더 현실적이며 수용 도도 높을 것임 - 의료비용 억제 효과에 대해서는 총액계약제보다는 효과적이 지 못하지만 행위별수가제보다는 효과적임(최병호, 2003)

Ⅳ. 건강보험의 지속발전 가능성을 위한 정책과제 27 - 의료서비스 지출통제와 더불어 서비스 질 저하도 신중히 검토 되어야 함 주치의제도 도입이 제시되고 있으나, 민간중심적인 의료전달체 계임을 고려할 때, 1,2,3차 의료기관 간의 역할이 분명하게 구분 하여 포괄수가제 도입이 적절 - 그러므로 의원급과 병원급의 역할을 명확히 구분하여 행위별 수가제와 포괄수가제를 조합하여 수가제를 운용이 대안이 될 수 있음 - 일차의료기관의 구분이 명확하게 설정 후 포괄수가제와 행위 별수가제를 조합하되 관리감독 기능이 보완된 건강보험심사 평가원의 모니터링 및 조정 역할이 강화되어야 함 더불어, 진료비 지불제도의 개편은 의료공급체계에 대한 중장기 적인 청사진이 마련되어야 함 - 공공병상 시설, 의료인력 양성, 의료기기 공급, 지역간 불균형 해소 등에 대한 중장기적 발전전략과 함께 설계되어야 함 적정수가의 조정이 요구됨 - 특정 진료비 지불제도로 개편이 되어도 의료수가가 적정수가 로 책정되지 않으면 의료공급자들이 정상적으로 경영할 수 없 음. 이는 민간의료기관이 의료공급체계의 주를 이루고 있는 우리나라의 현 실을 감안한다면 의료수가의 적정한 조정은 진 료비 지불제도의 착근에 필요

28 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 구 분 1980년 1990년 2000년 2001년 2005년 2007년 2008년 전체공공부문 20.1 36.5 44.9 51.7 52.1 54.9 55.5 정부재원 15.0 13.3 19.3 24.1 15.9 18.3 16.9 사회보험급여1) 5.1 23.2 25.6 27.7 36.1 36.6 38.6 전체민간부문 79.9 63.5 55.1 48.3 47.9 45.1 44.5 보험비적용환자부담 72.1 47.8 31.4 25.4 25.1 22.0 21.0 보험적용본인부담 3.4 10.4 14.5 14.4 13.9 13.7 13.7 민간보험 0.7 2.0 4.7 3.8 3.9 4.1 4.4 6 재정적 지속가능성을 고려하여 종합소득 기반으로 부과체계 전환 건강보험공단에서 감당하기 불가능한 보험료 부과대상 소득범 위 확대 - 보험료 부과대상 소득 범위를 연금소득, 금융소득, 종합소득 등으로 확대하여 공평한 보험료를 부과 - 이러한 부과기반확대는 건강보험공단에서 감당하기 불가능하 며, 조세제도 개편에 속하는 것이기 때문에 사회보험 부과징 수를 국세청으로 이관하여야 가능 사회보험 본인부담금 중심에서 세금 기반으로 부과체계 변경 - 현재 한국은 공공 의료비지출의 70%를 사회보험급여에서 주 로 의지(<표 11> 참조) <표 11> 한국의 보건의료 재원조달 (단위: %)

Ⅳ. 건강보험의 지속발전 가능성을 위한 정책과제 29 구 분 1980년 1990년 2000년 2001년 2005년 2007년 2008년 총계 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 주: 1) NHI에 근로자와 자영업자가 직접 납입한 보험료만 포함. 담배세와 “사회보장기금을 위한 기타 재원”을 포함한 모든 기타 공적기금은 모두 “정부 재원”에 포함되었음 자료: OECD Health Database(2009) 및 2008년의 경우 Jeong(2010) - 본인부담금을 높이면 사용자 부담금도 오르기 때문에 고용과 성장을 저해할 요지가 있음 - 또한 근로 수입에만 국한된 것은 상대적으로 직장가입자에게 부담이 가중되며, 국가의 고령화로 인해 노동인구의 부담을 가중 시킴 - OECD 국가에 대한 연구에서 사회보험급여에 대한 의존은 공 식적인 고용을 8~10%감소시키고 총고용을 5~6% 감소시킨다 는 연구결과가 있음 - 따라서 보험료 부과체계에서 세금을 통한 재정 확보방안이 마 련되어야 함 피부양자 인정기준 강화 및 종합소득 기준으로 부과 - 현재 약 75만명의 형제 및 자매가 피부양자 형태로 건강보험 에 무임승차하고 있는 것으로 파악. 특히 노동력이 있는 것으 로 판단되는 20세 이상 49세 이하가 전체의 약 86.4%를 차지 하고 있음(한국보건사회연구원, 2010)

30 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 <표 12> 형제, 자매 피부양자 동거 및 비동거 현황 (단위: 명%) 구분 계 19세이하 20-29세 30-39세 40-49세 50-59세 60-64세 65세 이상 계 744,299 (100%) 92,949 (12.5%) 371,818 (50.0%) 222,854 (29.9%) 48,589 (6.5%) 7,064 (0.95%) 704 (0.09%) 321 (0.06%) 가입자와 동거 391,220 (52.6%) 72,319 222,662 80,164 13,693 2,077 208 97 가입자와 비동거 353,079 (47.4%) 20,630 149,156 142,690 34,896 4,987 496 224 주: 공단 내부자료 - ’09년 12. 31 기준 - 따라서 기본적으로 피부양자 조건을 강화하여 노동가능한 젊 은 층의 무임승차를 방지할 수 있도록 하여야 함 - 3억원 이상의 재산을 보유하고 있으면서도 피부양자로 등록 된 인구가 약 15만명을 넘고 있음. 소득이 없는 상태에서 재산 만 있는 경우를 감안할 때 종합소득을 중심으로 부과기반을 확대가 필요 - 2005년 기준 감기환자 진료비 1조2천억원인 반면에 암환자 진 료비가 1조 3천억원이었음을 감안할 때, 의료공급자 뿐 아니 라 의료이용자의 도덕적해이를 통제할 수 있어야 함 사용자-피용자 간 부담비율 현행 유지 - 보험료 예상 수입의 20%가 정부보조금(건강증진기금 6%포함) 으로 정해져 있지만 보험료 지출내역을 기준으로 지급되어 실 제로 20%가 투입되지 않고 있음

Ⅳ. 건강보험의 지속발전 가능성을 위한 정책과제 31 - 먼저 정부보조금 20%를 투입하고 향후에 투입내용에 대하여 정산하는 사후정산제 방식으로 전환 필요 - 사용자와 피용자 부담 비율은 프랑스를 제외한 타 국가들은 동일하게 50:50으로 구성되어 있음으로 한국도 이와 같이 현 재 비율을 유지

32 건강보험의 쟁점 진단 및 대안 모색 건강보험의 향후 정책적 과제Ⅴ 인구변화를 고려한 부과체계 설계 - 인구고령화, 생산가능인구 감소 등은 건강보험의 수입과 지출 의 직접적 영향을 미치기 때문에 무리하게 보장범위와 수준을 확대하는 것은 제도의 지속가능성을 저해 - 인구변화에 따라 보험료 부과체계가 지속적으로 변화해야 함 - 우리나라 산업구조 상의 문제로 지적되는 것이 비정규직이 많 다는 것을 고려할 때, 이는 의료보험 재정에 있어 보험료 수 입의 불안정성과 불충분성 문제를 야기할 것임 진료비지불제도에 대한 제도적 적용가능성 모색 - 현재 행위별 수가제에 대한 대체 안으로 총액계약제, 포괄수 가제, 인두제 등이 논의되고 있지만, 각각의 진료비 지불제도 는 작동 환경이 다른 국가들에서 정착된 진료비 지불제도임 - 따라서, 진료비 지불제도의 제도적 착근 가능성을 면밀히 비 교분석하여 설계하는 연구가 반드시 필요함 의료인력 양성체계에 대한 고려 - 진료비 지불제도에 따라 의료인력 공급 구조도 변동이 필요. 공공병상의 확보 및 증대가 필수적인 지불제도를 채택시 공공