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3 지난 10년 간 우리나라의 자살 건수는 두 배 증가하였고, 자살률 또한 OECD 국가 29개국 중 가장 높아 평균의 두 배에 가깝다. 이에 더하여, 60세 이상 노인자살 건수도 매년 증가 추세에 있어 2008년 현재 4,364명이 자살하여 전체의 33.9%를 차지하고 있다. 특히 80대 이 상 노인자살률은 20대의 다섯 배나 된다. 이러한 노인자살 건수의 증가세로 볼 때, 노인자살은 더 이상 간과 할 수 없는 우리의 심각 한 사회문제임에 틀림없으나 그에 대한 정부 차원의 정책과 대책은 미흡한 실정이다. 일례로, 2008년 12월 보건복지가족부가 발표한 자살예방 5개년계획도 전체의 30% 이상을 차지하고 있는 노인자살의 특성을 제대로 반영하지 못하고 우울증상 모델로만 접근하고 있는 등 정책 의 실효성이 우려되고 있다. 노인자살 문제는 자살증세 조기발견 시 전문상담 및 치료지원 등을 통하여 상당 부분 예방이 가능한 만큼 체계적이고 전문적인 노인자살위기개입과 지역사 회 연계시스템 구축이 필요하다. 경기도의 경우 노인자살 예방사업의 일환으로 31개 시·군에 노인자살 전문상담원을 배치 하였고 이 전문인력들이 위기노인을 위한 심층상담과 사례관리 업무를 진행해 왔다. 이에 우 리 재단은 그동안 열악한 근무여건에도 남다른 사명감으로 자신의 업무에 최선을 다해왔던 노인자살 전문상담원의 노고에 보답하고자 현장에서 끊임없이 필요성이 제기되어왔던 ｢노인 자살위기개입 매뉴얼｣을 발간하게 되었다. 이번에 발간된 ｢노인자살위기개입 매뉴얼｣은 노인자살 전문상담원의 전문성을 제고하고, 지역사회 관련기관 간 연계시스템 모델을 제시했다는 점에서 의의가 있다. 이 매뉴얼은 노인 자살 전문상담원들을 대상으로 한 교육교재로 사용될 것이며 경기복지재단은 앞으로도 경기 도 노인자살 예방사업을 위한 연구지원을 아끼지 않을 것이다. 이 매뉴얼이 나오기까지 많은 분들의 노고가 있었다. 노인자살 상담부문을 담당했던 최광 현 교수, 노인자살 위험성 평가와 분류, 사후관리 부문을 맡았던 QPR 자살예방연구소 육성필 교수팀, 서비스 연계부문을 담당했던 경기도 노인종합상담센터, 관련 자료와 다양한 의견을 머리말

5 머리말 • 3 Ⅰ. 노인자살의 이해｜13 1. 노인자살에서 고려해야 할 사항들 14 1) 자살시도의 의미 ·················································· 14 2) 만성적 자살 ····················································· 15 3) 간접적 자살 ····················································· 16 4) 수동적인 죽음에 대한 소망 ········································· 16 2. 자살의 경고신호 17 3. 노인자살의 위험요인 18 1) 정신과적 장애 ··················································· 19 2) 신체적 질환 및 기능적 장애 ········································ 20 3) 이전의 자살시도 ·················································· 20 4) 사 별 ·························································· 20 5) 상 실 ·························································· 21 6) 사회적 고립 ····················································· 21 7) 경제적 요인 ····················································· 22 8) 심리적 요인 ····················································· 22 9) 생물학적 취약성 ·················································· 23 4. 노인자살의 촉발사건 23 Ⅱ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류｜25 1. 직접적 평가 25 1) 자살생각 ······················································· 26 2) 자살계획 및 치명성 ··············································· 26 차 례

6 차 례 3) 자살시도의 과거력 및 가족의 자살에 관한 과거력 ······················· 27 4) 정신 장애의 과거력 ··············································· 28 5) 사회적 지지 ····················································· 29 6) 경제적 여건 ····················································· 30 7) 신체적 건강상태 ·················································· 30 8) 음주 및 흡연 ···················································· 31 2. 간접적 평가 32 1) 심리검사의 활용 ·················································· 32 2) 측정도구 및 사용방법 ············································· 32 3. 자살위험성의 분류 36 4. 자살위험성 평가양식 38 1) 자살위험성 평가기록지의 사용 ······································· 38 5. 자살위험성 평가의 실제 42 1) 노인자살위험성 평가사례 ··········································· 42 Ⅲ. 위기개입 시 문제유형별 연계 조직 및 기능｜54 1. 자살예방 수준별 연계조직 및 기능 54 2. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 61 1) 자살위험성 분류에 따른 연계조직 및 기능 ····························· 61 2) 문제유형별 분류에 따른 연계조직 및 기능 ····························· 64 3) 면담을 통한 직접 평가 시 사용할 수 있는 구체적 질문들 ················· 78 Ⅳ. 자살 관련 행동을 하는 노인에 대한 상담｜81 1. 접 수 83 1) 접 수 ·························································· 83 2) 라포형성하기 ···················································· 84 2. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 88 3. 위험성 수준에 따른 위기개입 88 1) 긴급 자살위기 개입 및 긴급구조기관 연계 ····························· 89

차 례 7 2) 위기상황 명료화와 상황 통제 ······································· 89 3) 상담에 대한 기대 갖게 하기 ········································ 89 4) 안전동의서 작성 ·················································· 90 5) 자살도구 제거 ··················································· 90 6) 외부의료기관 연계 ················································ 91 7) 심리상담 실시 ··················································· 91 8) 가족 및 지지망 구축 ·············································· 91 4. 심리상담 92 1) 상담계약하기 ···················································· 93 2) 내담자 유형 파악하기 ············································· 94 3) 목표세우기 ······················································ 97 4) 효과적 상담을 위한 기법들 ········································ 100 5. 서비스 연계 130 6. 사후평가 130 7. 상담종결 131 8. 추수상담 134 9. 노인자살 심리상담의 사례 예시 135 1) 사례개요 ······················································· 135 2) 상담경위 ······················································· 136 3) 주 호소문제 ···················································· 136 4) 상담진행 ······················································· 137 Ⅴ. 노인자살상담 위기개입 적용사례｜143 1. 노인자살 상담 위기개입 적용 예시 143 1) 접 수 ························································· 144 2) 노인자살 위험성 평가 및 분류 ······································ 145 3) 자살위기개입 ··················································· 148 4) 심리상담 ······················································· 149 5) 서비스 연계 ···················································· 150 6) 사후평가 ······················································· 152 7) 상담종결 ······················································· 153 8) 추수상담 ······················································· 154

8 차 례 2. 문제유형별 자살상담 및 연계사례 155 Ⅵ. 노인자살위기관리자를 위한 개입｜173 1. 보호자를 위한 상담적 개입 173 1) 보호자를 위한 인지 행동적 개입 ···································· 174 2) 보호자를 위한 지지집단 ··········································· 175 3) 보호자에 대한 심리치료 ··········································· 175 2. 상담가의 심리적 소진 176 1) 소진의 의미와 관련 증상 ·········································· 176 2) 상담가 소진의 원인 ·············································· 176 3) 상담가의 소진 예방 및 대처 전략 ··································· 177 3. 내담자의 자살 178 1) 유가족으로서의 상담가 ············································ 178 2) 상담가 보호를 위한 절차들 ········································ 179 4. 법적인 책임과 윤리 180 1) 법적 문제와 자살 ················································ 180 2) 의료과실 소송의 요소 ············································ 181 3) 자살관련 소송에서 태만의 예 ······································· 182 4) 위기관리 ······················································· 185 5) 임상적 평가 ···················································· 190 6) 자살 사건에서의 문서화 ··········································· 190 7) 자 문 ························································· 191 Ⅶ. 사후관리｜193 1. 자살이 발생한 경우 193 1) 디브리핑 ······················································· 194 2) Gerald Juhnke와 Marie Shoffner(1999)의 가족 디브리핑 모델 ············· 194 3) 자살관련행동을 했던 노인에 대한 임상적 관리 ························· 196 2. 자살유가족을 위한 접근 198 1) 자살 유가족들의 내적 경험 ········································ 198

Ⅰ 13 Ⅰ. 노인자살의 이해 자살은 한 개인에게 일어나는 단순한 사건이 아니다. 1990년 이래로 급증하고 있는 노인자 살이라는 현상을 이해하기 위해서는 개인적 요인뿐만 아니라 이를 둘러싼 사회문화적 배경 및 관련변인을 이해하는 것이 중요하다. 자살이나 자살예방에 관한 연구는 어느 연령집단에 서나 어려운 일이지만 노인자살에 관한 연구는 특히 여러 가지 난제를 포함하고 있다 (Pearson & Brown, 2000). 연구의 어려움을 부추기는 요소 중 하나는 노화에 대한 우리의 태도이다. 다양한 설문에서, 응답자들은 청소년 자살을 노인자살보다 더 큰 비극으로 인식했 다(Marks, 1988, 1989). 고령자에 대한 이러한 차별적 인식은 노인자살에 대한 연구와 복지 활동에 장벽으로 작용한다. 많은 보건 전문가들과 노인들, 그리고 노인의 가족들은 우울증과 자살 생각이 자연스런 노화 과정의 일부라고 보고하였다(Duberstein, Conwell, Cox, Podgorski, Glazer, & Caine, 1995; 이수애․이경미, 2002). 노인의 생명이 젊은이들의 생명보다 덜 소중하다는 이런 인식과 더불어, 심리학자나 다른 정신건강전문가들이 자살 생각을 지닌 노인들과 접촉할 기회가 적다는 것도 심리학적 연구와 임상적 관심을 제한하는 요소이다. 정신장애를 지닌 노인들은 정신건강전문가를 찾아가기보 다 일차 진료 기관의 의사를 찾곤 한다(Goldstrom et al., 1987). 몇몇 연구에서는 노인자살자 의 70%이상이 자살하기 한 달 전에 일차 진료기관을 방문했고, 1/3이 자살하기 일주일 전에 병원을 방문했다고 보고하였다. 그러나 이러한 노인들 대부분이 정신건강서비스를 찾아가지 않았다. 이와는 대조적으로 자살한 젊은 성인들 중에서는 25%에서 30% 정도가 죽을 당시에 정신건강 전문가의 치료를 받고 있었다(Clark & Fawcett, 1992). 일차 진료기관에서 우울증과 자살 위험성을 지닌 노인들을 적절하게 식별하거나 개입하지 못하는 경우가 많은데, 여기에는 몇 가지 이유가 있다. 첫째로, 앞서 언급했듯이 노인들 스스 로나 그 가족들이 우울증 증상이나 자살생각을 노인들에게 있어서는 자연스러운 과정이라고 생각하거나 신체적 질병의 결과쯤으로 여기는 것이다. 둘째로, 어떤 노인들은 전문가들이 자

14 노인자살위기개입 매뉴얼 살과 관련된 구체적인 질문을 했다 하더라도 자신들이 겪고 있는 정신과적 증상을 보고하기 를 주저하거나 잘 설명하지 못할 수 있다. 셋째로, 우울증을 앓는 사람들이 가장 많이 찾는 일차 진료기관의 의사들이 정신과 전문의를 제외하고는 우울증을 식별하거나 치료하지 못한 다는 것이다. 일차 진료기관 의사들은 정신적 문제보다는 신체적 문제에 초점을 기울이고 기 분장애를 식별했을 때에도 진단 내리기를 꺼리는 경우가 있다. 자살로 목숨을 잃은 사람들에 대한 연구에서는 심리부검1)이 중요한 역할을 하는데, 노인자 살에서는 심리부검연구가 많지 않다. 그 이유 중 하나는 노인자살자들이 비슷한 연령대의 사 람들에 비해 혼자 사는 경우가 많기 때문이다(Barraclough, 1971). 몇몇 연구자들은 노인자살 자들이 사회적으로 고립되어있기 때문에 자료를 얻을 정보원들이 부족하다고 지적하였다. 그 러나 이러한 주장과는 달리 Younger와 그의 동료들은 노인자살에서도 충분한 정보원들이 있 다고 보고하였다. 일례로 일리노이 쿡 카운티에서 노인자살자의 70%가 기혼자였는데, 90%는 한 명의 정보원이 있었고, 50%는 두 명의 정보원이 있었다. 유사하게, 다른 심리부검 연구도 사망 이전의 사회적 접촉 빈도에 있어서 노인과 젊은층 자살자 간의 차이가 거의 없다고 보 고한 연구들이 있다(Carney, Rich, Burke, & Fowler, 1994; Heikkinen & Lonnqvist, 1995). 1. 노인자살에서 고려해야 할 사항들 1) 자살시도의 의미 모든 자살에는 양가감정이 존재한다. 젊은이들의 자살은 종종 충동적이고 자신의 의사를 전달하기 위한 행동(예를 들어, Cry for help)인 경우가 많다. 노년기에서 자살시도를 했다고 분류된 사람들의 경우는 대부분, 정말로 죽을 의도가 있었으나 다만 방법상의 문제로 실패한 경우일 확률이 높다. 실제로 노인들은 젊은이들보다 자살시도 대 자살로 인한 죽음의 비율이 낮다(Nordentoft et al., 1993). 노년기에 자살시도 대 자살로 인한 죽음의 비율은 대략 4 : 1인 반면 전체 집단에서는 8 : 1에서 20 : 1 정도이다(Shneidman, 1969; Wolff, 1970). 노인층에서 이러한 비율을 보이는 이유는 다양한 측면에서 생각해 볼 수 있다. 먼저, 노인 들은 신체적인 건강에 문제가 있기 때문에 덜 치명적인 자살시도에도 목숨을 잃을 가능성이 1) 자살로 사망한 사람이 남긴 문서, 경찰․의료․검시관의 기록, 가족․직장 동료․친구․건강관리전문가부터 얻은 정보들을 종합하여 죽음의 원인을 명료하게 밝히고 자살할 당시에 어떤 정신과적 진단명을 갖고 있었는 지 밝히는 것으로 자살자가 죽기 전 몇 달 이내의 과거로 거슬러 올라가 조사하는 방법

ⅠⅠ. 노인자살의 이해 15 높고, 혼자 사는 경우가 많기 때문에 자살시도를 하고 나서 주변 사람들에 의해 구조될 가능 성이 낮기 때문일 수 있다. 또한, 노인들은 자살을 오랜 시간 동안 계획하고 치명적인 수단을 사용한다. 마지막으로 노인들은 그들의 자살의도를 주변 사람들에게 덜 알리는 경향이 있다 (Conwellet at al., 1998). 즉, 노인들은 그들에게 도움을 줄 수 있는 개입을 피하려 들고, 자살 의도에 대해서 다른 사람들과 이야기하는 것을 꺼린다. 노인기의 여성들은 자살로 죽은 젊은 여성들에 비해 자살 시도력이 많았지만, 남성 노인들은 젊은 남성에 비해 자살 시도력이 더 많지 않았다. 따라서 노인이 자살시도를 보고하는 경우, 특히 남자 어르신이 최근에 자살시도를 했던 경 험에 대해 보고하는 경우 이를 심각하게 다룰 필요가 있다. 2) 만성적 자살 자살은 목매달기, 약물 과다복용, 고의적인 교통사고, 일산화탄소로 인한 질식, 추락으로 인한 사망과 같이 급작스럽게 죽음이 야기되는 경우가 대부분이다. 이를 급성적 자살이라고 하는데, 이와 반대로 죽을 의도를 가지고 스스로 한 행동에 의해 서서히 죽음에 이르게 되는 것을 만성적인 자살이라고 지칭한다. 노인자살의 경우에는 급성적 자살뿐만 아니라 만성적 자살에 대해서도 주의를 기울여야 한다. 목을 매거나 약물을 정해진 용량이상으로 과다하게 복용하는 등의 갑작스런 행동으로 인하 여 죽음이 야기되는 경우, 대부분은 죽음의 원인을 쉽게 자살이라고 추정할 수 있다. 그렇지 만, 이런 방법을 사용한 경우에도 자연사 혹은 사고사로 기록되어 노년층에서의 자살 빈도가 과소 추정되는 원인이 되기도 한다. 예를 들어서, 한 밤중에 노인이 인적이 드문 길에서 자동 차로 가드레일을 들이받고 사망했다면 이 죽음을 자살이라고 추정하기 보다는 교통사고로 인한 사망으로 볼 가능성이 크다. 또한 노인들이 집에서 죽은 채 발견되었을 때, 혹시 자살일 가능성이 있는지를 확인하기 위해 부검을 시행할 가능성은 거의 없다. 이는 그들이 심장질환 이나 만성질환과 같은 이유 때문에 죽었을 것으로 짐작하기 때문이다. 검시관은 타인에 의한 죽음이라는 증거가 발견되지 않는 한, 노인들이나 그 가족들을 당혹스럽게 할 수도 있는 결과 인 자살 가능성에 대해 탐색하는 것을 꺼릴 수 있다. 노인들과 함께 일하는 상담가에게 훨씬 더 어려운 것은 만성적 자살이다. 만성적 자살의 가장 보편적인 유형은 아사지경에 이를 때까지 먹지 않는 것이다. 다른 형태의 만성적 자살로

16 노인자살위기개입 매뉴얼 는 약물 남용, 생명을 지속시키는 약물(예를 들어, 인슐린)의 투여 거부, 자기 방임 등이 있다. 이러한 자살은 ‘침묵의 자살(silent suicide)’이라고 지칭되며, 중요한 임상적, 법적 그리고 사 회적 함의를 지닌다. Menninger는 사회에서의 만성적 자살의 잠재성에 대해 자세하게 기술 하였고, 침묵의 자살이 다른 연령대의 사람들보다 노년층에게 적용 가능하다고 제안하였다. 이러한 형태의 자살을 다루는 것이 어려운 이유는 만성적 자살은 느리게 진행되며 자살의도 가 확실하게 분별되지 않기 때문이다. 노인을 돌보는 사람들이 노인의 행동을 통해 침묵의 자살을 인식해야 하는데, 그것을 인식하는 데에는 상당한 어려움이 있다. 대부분의 사람들은 누군가가 굶는 방법을 통해 스스로를 죽음에 이르게 할 것이라고는 생각하지 못한다. 내담자가 그러한 방식으로 자살할 생각을 하고 있다는 것은 인식하였다면, 절대로 이를 방 관해서는 안 된다. “그가 죽고자 하는 의지가 그 정도로 강하다면, 우리가 그것에 대해 할 수 있는 것이나 해야만 하는 것이 별로 없다.” 혹은 “그 할머니는 나이도 많고, 건강도 좋지 않기 때문에 죽음이 최선의 선택일 수 있지”라는 생각은 적절하지 않으며, 우리는 내담자의 상태를 직면하고, 충분한 정신과적 평가를 해야할 필요성이 있다. 3) 간접적 자살 간접적 자살은 만성적 자살과 밀접하게 관련이 있지만, 약간의 차이가 있다. 앞서 기술한 바와 같이 스스로에게 칼로 상처를 입히거나 약물을 과다복용하는 등의 생명을 앗아가는 행 동은 쉽게 자살이라고 판단할 수 있는 직접적인 자살시도의 방법들이다. 그러나 세상에는 수 많은 간접적인 자살 방법이 존재한다. 노인들은 스스로를 위험한, 심지어는 무모한 상황에 노출시킬 수 있다. 예를 들어, 심한 통증을 겪으면서도 병원에 가지 않거나 지병에 약을 먹어 야만 하는 것을 알면서도 적절한 치료를 거부할 수도 있다. 이러한 경우에 간접적인 자살이라 고 분류할 수 있는데, 이는 상담가나 주변사람들이 주의 깊게 살펴보아야 할 또 하나의 영역 이다. 4) 수동적인 죽음에 대한 소망 수동적인 죽음에 대한 소망은 간접적인 자살과 달리, 자신의 삶을 스스로 끝내려는 적극적 인 의지가 없는 자살 생각이다. 노인들 중에는 이런 생각을 하는 사람들이 비교적 흔하며, 정신과적 혹은 의학적 질병과 관련이 있는 경우도 있지만, 없는 경우에도 이런 생각을 할 수

ⅠⅠ. 노인자살의 이해 17 있다. 노인들은 종종, 자신이 가족들이나 사회에 짐이 되고 있다는 죄책감을 경험하기 때문 에, 자신들이 죽으면 주위 사람들뿐만 아니라 스스로에게도 좋을 것이라고 느낄 수 있다. “내 가 내일 일어나지 않는다고 세상이 끝나는 것은 아니지요.”와 같은 언급은 수동적인 죽음에 대한 소망의 예이다. 종교와 영적 신념은 종종 노인들의 삶에서 중요한 역할을 하며, 수동적 인 죽음에 대한 소망은 기도의 형태로 표현되기도 한다. 우울한 노인들이 “하느님께 나를 데 려가 달라고 부탁드렸다.”고 보고하는 것은 흔한 일이다. 수동적 죽음에 대한 소망이 얼마나 자주 노인들의 적극적인 자살행동을 야기하는지, 혹은 심지어 이 둘 간의 관계가 존재하는 지에 대해서는 좀 더 연구가 필요하다. 2. 자살의 경고신호 다음은 자살을 고려하고 있는 노인들이 보일 수 있는 행동들인데, 이를 자살의 경고신호라 고 한다. 노인이 자살의 경고신호를 보이는 것 같다고 판단되면, 실제로 자살생각을 하고 있 는지 확인하는 과정이 필요하다. • 죽음이나 자살에 대해 언급함. • 죽음이나 자살에 집착하는 모습을 보임. • 무기력감이나 절망감에 대해 이야기 함. • 수면 패턴의 변화 : 예전보다 잠을 잘 이루지 못하거나 자다가 자꾸 깨고, 새벽에 일찍 잠에서 깨면 다시 잠들지 못함. • 평소보다 술을 많이 마심. • 식사를 잘 챙겨 먹지 않거나 기본적인 자기관리(세면이나 청소 등)를 하지 않음. • 식사량이 급격하게 줄어듦. • 만성질환을 치료하기 위해 복용하던 약을 먹지 않거나 병원에 가지 않음. • 약이나 제초제, 노끈 등 자살에 사용할 수 있는 도구를 준비함. • 사람들과 어울리려고 하지 않음. • 이별에 대해 이야기 함. • 자신이 사망한 이후에 할 일에 대해 지시함. 예를 들어 제사, 장례방법, 수의 등에 대해 언급함. • 신변을 정리하는 행동을 함 : 옷가지나 가구를 태우거나 통장 등을 정리함.

18 노인자살위기개입 매뉴얼 • 그 동안 간직해 오던 물건을 다른 사람들에게 나누어 줌. • 경제적으로 넉넉하지 못한 상황인데도 선물을 하거나 용돈을 줌. • 가족들이 모인 곳에서 유언을 하거나 유언장을 작성함. 3. 노인자살의 위험요인 자살의 위험요인이란 그 자체로는 자살과 직접적인 인과관계에 있는 것이 아니지만 선행연 구를 통해 노년층의 자살과 밀접한 관련이 있는 것으로 밝혀진 요인들이다. 다음에 제시된 위험요인들은 자살위험성이 있는 노인을 면담하고 평가하는데 있어서 평가자가 주목해야 할 부분이다. 1) 정신과적 장애 정신과적 장애, 특히 우울증, 알코올 남용이나 의존은 노년층의 자살에서 가장 중요한 위험 요인이다(Blazer, 1991). 사실, 진단 가능한 정신 장애를 겪지 않은 노인의 자살은 드문 것으 로 보인다(Henriksson et al., 1995). (1) 우울증 연구에 따르면 자살을 시도한 적이 있고 이후에 정신병동에 입원한 사람의 80%가 늦게 발 병하는 주요 우울증, 특히 정신병적인 우울증을 경험했다(Lyness et al., 1992). 75세와 92세 사이의 자살로 인해 사망한 사람들 중에서, 71.4%가 기분 장애를 경험했으며, 65세와 74세 사이에서는 63.9%가 기분 장애를 경험했다(Conwell et al., 1996). 우울증을 경험하는 노인 중에서, 세번 이상의 우울증 삽화를 지닌 사람들은 두 번 이하의 삽화를 지닌 사람들에 비해 자살생각을 보고할 가능성이 더 높았다(Steffens et al., 1996). 최형임(2008)의 연구에서도 우 울은 노인들의 자살생각에 유의한 영향을 주는 요인이었다. 노인들의 경우 우울증의 진단 준 거로 사용되는 섭식과 관련된 증상이 신체적 질병의 결과로 인식될 수 있기 때문에 우울증을 진단하는 것이 어려울 수 있다(Mulsant et al., 1999). 또한, 상담가들은 노인들의 경우, 우울 증의 증상이 신체적 고통으로 나타나는 가면우울증(Masked Depression)인 경우가 많다는 것 을 인식하고 있어야 한다(Takahashi et al., 1995).

ⅠⅠ. 노인자살의 이해 19 (2) 알코올 중독 알코올 중독과 물질남용 장애는 노인, 특히 남성에서 흔하며, 노인의 최대 16%가 알코올 남용으로 진단된다(Menninger, 2002). 정은숙(2005)의 연구에서도 알코올 중독이 자살생각을 증가시키는 요인으로 작용한다고 보고한 바 있다. 알코올 중독과 물질남용은 발병 시기가 늦고 일반적으로 삶에 있어서 여러 가지 변화나 상실을 겪은 후에 심리적, 신체적 혹은 정서적 스트레스를 감소시키고자 하는 시도로 나타난 다. 그러나 알코올 중독과 물질남용이 가지는 중요성은 종종 노인층에서 간과되곤 하며, 노인 알코올 중독자 중 20% 정도의 적은 수만이 적절한 진단을 받곤 한다. 물질남용 역시 노년층 에서 중요한 문제인데, 주로 처방약이나 처방전 없이 살 수 있는 약물을 사용한다. 물질을 남용하는 노인들이 높은 자살 위험성을 보이는지에 대해서는 연구가 거의 이루어지지 않았지 만, 물질남용은 합리적으로 생각하고 판단할 수 있는 능력을 손상시키기 때문에 자살 위험성 을 높이는 요인으로 작용할 수 있다. (3) 불안장애와 기타 정신장애 불안장애를 지닌 환자들 역시 자살 위험성이 더 높은 것으로 알려져 있다(Allgulander & Lavori, 1993). 그 외에 정신증적 장애, 성격장애는 자살에 덜 중요한 역할을 하는 것으로 보 이며, 치매와 섬망의 역할은 좀 더 연구가 필요하다. 2) 신체적 질환 및 기능적 장애 신체적 질병은 노인들의 자살행동에 있어서 중요한 역할을 한다. 서화정(2005)의 연구에서 는 노인들이 자살생각을 하도록 하는 스트레스 원인에 대한 분석을 했는데, 건강악화를 그 이유로 든 사람들이 가장 많았다. Harris와 Barraclough(1994)의 연구에 따르면, 에이즈, 헌팅 턴병, 다발성 경화증, 소화성 궤양, 신장질환, 척추손상, 루푸스 등의 질환은 자살로 인한 사 망의 위험성을 높이는 요인이었다. 악성 종양을 갖고 있는 사람들은 진단받은 다음 해에 가장 높은 자살 위험성을 보인다. 구체적으로는 병에 대한 두려움과 경과가 좋지 않을 것이라는 생각이 자살 위험성을 증가시킨다. 더 나아가서 Harris와 Barraclough는 신체적 질병과 함께 정신장애나 물질남용, 아니면 이 두 가지 모두를 갖고 있는 경우에 위험성이 더 높다고 주장 했다. 또 다른 연구에서도 만성적인 신체적 질병은 우울증 환자들에게 있어서 높은 자살위험 성과 관련이 있었다(Duggan et al., 1991).

20 노인자살위기개입 매뉴얼 앞서 기술했듯이 참을 수 없는 통증이나 치료가 불가능하다는 생각, 질환의 경과에 대한 예기 불안, 가족에게 의존하거나 짐이 되는 것에 대한 두려움이 신체 질환을 가진 노인들의 자살위험성을 높이는 주요 요인이다. 젊은 암 환자들을 대상으로 한 연구에서 신체적인 질병 을 갖고 있는 사람들의 만성적인 고통을 적절하게 관리해주면 ‘차라리 죽게 해달라’는 요구를 하는 빈도가 감소하는 것으로 나타났다(Foley, 1991). 비슷하게, 임상적인 경험에 따르면, 고 통이나 우울증도 적절하게 치료받으면 이전에 죽고 싶다고 표현했던 노인들도 대부분 삶에 대한 소망을 표현한다. 한 연구에서는 안락사를 요구했던 환자들의 2/3가 2주의 추수 기간 동안 그들의 마음을 바꿨다(Hendin, 1999). 삶을 위협하는 질병을 갖고 있지만, 낮은 자살생 각을 보이는 사람들의 경우 병과 맞서 싸우려는 의지를 보였다(Kelly et al., 1998). 3) 이전의 자살시도 자살시도의 과거력은 향후 자살시도의 위험을 높이는 것으로 잘 알려져 있다(Blazer, 1991). 정은숙(2005)의 연구에서도 노인들에게 있어서 과거 자살시도 경험과 현재의 자살생 각 간에 정적인 관계가 있음이 확인되었다. 과거의 자살시도는 이후에 실제로 자살 할 위험성 을 증가시킨다. Moscicki 등(1998)은 미국 국립정신건강협회의 역학자료를 이용하여, 젊은 층 에 비해 노인층의 자살시도 평생발생률이 훨씬 낮다는 것을 발견하였다. 65세 이상의 노인에 게서 자살시도의 평생발생률은 1.1%였고, 25세와 44세 사이 성인에서는 4%였다. 이처럼 일 반적으로 노년층들은 젊은 사람들에 비해 자살시도를 빈번하게 하지는 않는다. 그렇지만 자 살시도로 목숨을 잃는 빈도는 더 많다는 것을 고려했을 때, 상담가들은 자살시도의 과거력을 지닌 노인들을 대할 때 특히 더 주의를 기울여야 한다. 4) 사 별 나이가 들어감에 따라 나타나는 고통스러운 상실경험도 자살의 위험요인 중 하나다(Zisook et al., 1989). 특히 오랫동안 함께 살아온 남편이나 아내와의 사별은 정서적으로나 실제적으 로 남아있는 배우자에게 커다란 영향을 미친다. 자살 위험성은 사별한 첫 해에 가장 높지만, 사별 후 5년이 지날 때까지도 위험성은 높은 수준으로 남아있다(MacMahon et al., 1985). 사별과 관련된 우울증과는 구별되는 복합적(complicated) 외상적 슬픔은 외상 후 스트레스 장애와 유사한 증상들을 포함한다(Szanto et al., 1997). 이러한 증상에는 죽은 이와 관련된

ⅠⅠ. 노인자살의 이해 21 침투적인 생각, 죽은 사람을 생각나게 하는 것들에 대한 회피, 죄책감, 동일시 증상이나 죽음 을 수용하지 못하는 등의 애착 혼란(attachment disturbance)등이 있다. 이전의 자살시도가 있었던 노인들은 그렇지 않은 사람들보다 사별 후 자살생각을 더 많이 하는 경향이 있다. 우리나라에서도 미망인이나 이혼한 노인들의 자살생각이 그렇지 않은 사람들보다 자살생각 이 높다고 보고된 바 있다(김형수, 2000). 배우자의 상실이 자살에 미치는 영향은 노년기 남 성의 경우가 가장 컸으며, 미국의 경우 자살률이 가장 높은 집단이 사별한 백인 남성 집단이 었다(NCHS, 1992). 5) 상 실 누적되는 상실경험 역시 노년층 자살의 위험요인으로 제시된다. 은퇴, 친구나 가족의 죽음 또는 수입, 특권, 이동성, 건강의 상실 등과 같은 상실경험이 연달아 일어날 경우, 그 누적적 인 효과가 절망적인 우울을 야기할 수 있다(Stillion & McDowell, 1996). 삶에서 일어날 수 있는 여러 가지 상황들이 노년층의 자살위험과 관련된 것으로 가정되어 왔다. 은퇴는 매우 고통스러운 경험일 수 있고, 특히 자신들의 경력에서 정체감을 찾고 긍정 적인 존경을 받았던 사람은 더욱 그러하다. 종종 은퇴와 함께 수반되는 재정적 자유의 상실도 자살 위험성을 증가시킨다. 또 자식들의 독립, 자립능력의 감소, 건강의 상실 등은 모두 자살 위험과 관련된다. 그러나 이러한 상황 중 어떤 것도 그 자체로 자살의 중요한 위험요인이라 밝혀지지 않았다는 것을 기억할 필요가 있다. 이러한 사건들 자체보다는 사건에 대한 개인의 태도와 신념이 더 중요하다. 6) 사회적 고립 사회적인 지지가 부족한 노인들은 소외감이나 고립감을 경험하며, 이로 인해 자살생각을 하게 되기도 한다(김동휘, 2007; 박순천, 2005; 배지연, 2005; 이민숙, 2005). 김현지(2008)의 연구에서도 노인들이 지각하는 사회적 지지의 정도는 자살생각에 영향을 주는 주요한 요인이 었다. 초창기 연구에 따르면, 자살로 생을 마감한 노인들은 다른 노인들보다 혼자 사는 경우 가 많았다(Barraclough, 1971; Sainsbury, 1955). 반면에 Carney 등(1994)은 자살로 죽은 젊은 이들과 노인들 사이에서 주거 형태에 따른 사회적 접촉 빈도의 차이를 발견하지 못했다. 즉, 혼자 산다고 해서 반드시 사회적으로 고립되는 것은 아니며, 심각한 질병이 있는 가족을 돌보

22 노인자살위기개입 매뉴얼 는 보호자의 경우처럼 누군가와 함께 살더라도 사회적으로 고립될 수 있다. 혼자 사는 젊은 층에 비해 혼자 사는 노인들이 좀 더 빈번하게 자살을 한다. 노인들은 혼자 사는 경우가 많으 므로, 혼자 사는 것이 자살에 대한 강력한 위험요인인지 아니면 다른 요인들과 상호작용하는 것인지는 명확하지 않다. 거주 형태와 관련된 중요한 요인은 결혼 상태이다. 독신 노인의 자 살률은 기혼 노인의 자살률보다 높다. 이혼하거나 사별한 노인 남성들의 자살률은 동일한 상 황에 있는 노인 여성이나 기혼 상태에 있는 노인 남성에 비해 더 높다. 반면, 사별한 여성 노인은 기혼 여성 노인에 비해서 자살률이 더 상승하지 않았다(Pearson & Brown, 2000). 물질 사용과 같은 공병2)은 사회적 고립을 증가시킨다. 한 연구에서는 50세 때 알코올 남용 을 했던 사람들은 85세에 혼자 사는 경우가 많았다(Murphy et al., 1992). 또 다른 연구에서 는 사회적 고립의 정도가 낮고, 전화를 통해 건강 전문가와 쉽게 접촉하는 사람의 경우 자살 위험성이 낮았다(De Leo et al., 1995). 7) 경제적 요인 노인기에는 대부분 경제활동을 하기 어렵고, 이전에 비해 경제적으로 어려움을 겪는 경우 가 많다. 경제적인 어려움을 겪고 있거나 비고용 상태에 있는 노인들이 자살률이 더 높다는 연구결과들이 있다(김형수, 2000; McCall, 1991). 김효창과 손영미(2006)의 연구에서도 노인 자살자의 13%가 경제적 문제를 가지고 있는 것으로 나타났다. 8) 심리적 요인 아무런 희망이 없다는 인식과 자살은 매우 높은 연관성을 지닌다. 노년층을 대상으로 한 연구에서도 절망감과 자살의 관계가 증명되었다(Rifai et al., 1994). 최근에 우울증에 대한 심리치료 및 약물치료를 받은 사람들이라도 높은 수준의 절망감을 보인다면 자살 위험성이 높다고 볼 수 있다. 즐거움이나 흥미의 상실, 기분의 급격한 변동 또한 자살 위험을 증가시킬 수 있다. 대처 양식도 역시 자살의 위험성을 높이거나 낮출 수 있다. 예를 들어, 자신의 갈등 이나 심리적 고통에 대해 행동화하는 노인들은 친밀한 사람들에게 그들이 겪고 있는 갈등에 대해 표현하는 사람들에 비해 자살의 위험성이 높다(Blazer & Koenig, 1996). 2) 두 개 이상의 장애를 동시에 갖는 경우

ⅠⅠ. 노인자살의 이해 23 9) 생물학적 취약성 자살을 시도하거나 자살로 죽은 사람들에 대한 생물학적 연구에서 일관적으로 발견되는 사실은 그들이 낮은 5－HIAA 수준을 보인다는 것이다(Asberg et al., 2000). 이러한 발견은 서로 다른 연령대에서 공통적으로 발견되었고, 자살을 시도한 노인들을 대상으로 한 연구에 서도 동일한 결과가 보고됐다(Jones et al., 1990). 뇌척수 내의 대사물인 5－HIAA는 치명성이 낮은 시도를 한 사람들보다 계획적이고 치명성이 높은 자살시도를 한 사람들에게서 더 낮게 나타났다(Mann et al., 1997). 최근에 진행된 연구에 따르면, HPA 축과 세로토닌 시스템이 자살과 관련이 있다. 예를 들 어서 HPA의 기능부전은 인지적 기능의 주요한 변화와 관련이 있고, 이는 자살의 가능성에 기여한다는 것이다. 5－HIAA 수준의 감소는 폭력적인 자살(violent suicide)로 사망하거나 자 살을 시도할 가능성이 높은 사람들에 관한 연구에서 발견되었다(Jones et al., 1990). 세로토 닌 시스템이 정상적인 노화과정에서 변화된다는 증거는 없다. 4. 노인자살의 촉발사건 앞서 언급한 자살의 위험요인들은 연구나 임상장면에서 자살과 밀접한 관련이 있는 것으로 확인된 변인들이다. 몇몇 위험요인을 지니고 있다고 해서 반드시 자살위험성이 증가된다고 할 수는 없다. 그러나 여러 가지 스트레스를 받고 있는 상황에서 특정 사건이 발생하거나 고통스러운 경험을 하게 되면, 자살생각이 급속히 커지면서 위기에 처할 수 있다. 자살생각에 불을 지피는 역할을 하는 이러한 사건들을 촉발사건(triggering events)이라 한다. 청소년이나 성인의 자살과는 달리 노인자살에서는 촉발사건에 직접적으로 영향을 받아 자 살을 하는 경우가 상대적으로 적다. 김효창과 손영미(2006)의 노인자살의 특성에 관한 연구 에 따르면, 청소년의 경우는 58%, 성인의 경우 20%가 촉발사건으로 자살하였으나 23건의 노 인자살사례 중에서 촉발요인이 분명한 경우는 13%(3건)에 지나지 않았다. 노년층의 자살은 촉발사건이 분명하지 않은 경우가 많고, 촉발사건 자체가 자살을 유발했 다기 보다는 훨씬 복합적인요인에 의해 자살을 결심한 것으로 판단할 수 있을 것이다. 다음에 제시된 사건들은 그 자체로 자살을 유발하는 것은 아니지만 여러 사건들이 누적되면 자살을 선택할 가능성을 증가시킨다.

Ⅱ 25 Ⅱ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 Lester(1997)는 위기에 처해 있거나 자살하려는 사람을 상담할 때, ① 일반적으로 자살하려 는 사람들은 그들이 무엇을 원하고 그것을 어떻게 얻을 수 있는지에 대해 혼란스러워하기 때문에 적극적으로 경청하고, ② 자살에 대해 직접적으로 질문하여 그의 이야기를 진지하게 받아들이고 있음을 전달할 필요가 있다고 하였다. 또한 ③ 자살의도의 심각성을 판단하려고 노력하고, ④ 전문적인 도움을 받는 것을 도울 수 있도록 그의 곁에 머물고, ⑤ 지지적이고 비판단적이어야 하며, ⑥ 자살을 생각하는 사람들의 감정을 존중해야 한다고 했다. 자살위험 성을 평가하는 과정에서 상담가가 보여야 할 태도 또한 이와 같다. 잠재적으로 자살 가능성이 있는 노인에 대한 평가는 면담을 통한 직접적 평가와 심리검사 를 이용한 간접적인 평가로 나누어질 수 있다. 평가에 대한 두 가지 접근 모두 자살을 완벽하 게 예측하기는 어려운데, 자살이 여러 요인들의 복잡한 상호작용 속에서 결정되는 행위이자 매우 드물게 일어나는 사건이기 때문이다. 그러나 자살위험성을 적절히 평가하는 것은 내담 자의 생명을 보호하고 시기적절한 개입을 하는 데 있어 필수적인 과정이다. 자살 위험은, 속성상 과대 추정될 수 있는 주제이다. 그렇다 해도, 자살이 실제로 발생했을 때의 비극을 고려해보면, 위험성을 간과하는 것보다는 과대 추정하는 것이 유용하다고 할 수 있을 것이다. 1. 직접적 평가 자살의 위험성을 평가하기 위해 상담가는 잠재적으로 자살 가능성이 있는 노인과의 면담에 서 자살생각, 자살계획, 자살시도의 과거력, 정신장애의 과거력, 그리고 관련된 심리 사회적 변인들을 확인할 필요가 있다. 많은 상담가들이 노인에게 자살생각을 하는지 직접적으로 질 문하기를 불편해한다. 그러나 따뜻한 관심과 진정성을 담아 질문하면 노인들이 마음속에 깊

26 노인자살위기개입 매뉴얼 이 담아둔 이야기를 기꺼이 털어 놓고자 할 것이다. 1) 자살생각 자살생각을 확인하기 위해 가장 먼저 할 수 있는 질문은 “살아갈 가치가 없다고 느낀 적이 있으세요?” 또는 “살아서 뭐하나 라고 느낀 적이 있으신가요?”라고 묻는 것이다. 이 질문에 대해서 그렇다고 대답하는 노인들은 소수일 것이다. 우울증을 겪고 있는 노인들은 그렇다고 대답할 확률이 좀 더 높다. 그러나 삶을 끝내기를 원하는 노인들의 대다수는 그 바람을 실행 으로 옮기지 않을 것이다. 도덕적·종교적 제한부터 스스로 목숨을 끊을 때의 고통에 대한 두려움까지 노인들이 죽음보다는 삶을 선택하는 이유는 다양하다. 만일 첫 번째 질문에 대해 그렇다고 대답했다면, 상담가는 “죽어야겠다고 생각하신 적이 있으세요?” 또는 “자살생각을 해 보신 적이 있으신가요?”라는 두 번째 질문을 해야 한다. 이 질문에 대해 자살을 생각한 적이 없다고 한다면, 질문은 여기서 중단될 수 있으며, 노인은 최소한 직접적 평가의 관점에서는 낮은 위험 수준이라고 간주될 것이다. 자살생각을 하는 것 으로 확인되는 경우에는 자살생각을 얼마나 자주하는지, 한번 그 생각이 떠오르면 얼마나 오 래 지속되는지 질문할 필요가 있다. 다음에 제시된 질문들은 면담상황에 따라 필요한 질문을 선택해서 사용할 수 있다. 관련 질문 • 살아갈 가치가 없다고 느낀 적이 있으세요? • ‘살아서 뭐하나’라고 느낀 적이 있으신가요? • 죽어야겠다고 생각하신 적이 있으세요? • 자살생각을 해 보신 적이 있으신가요? • 자살생각을 일주일에 몇 번이나 하셨나요? • 자살생각이 떠오르면 얼마나 오래 그 생각을 하세요? 2) 자살계획 및 치명성 자살생각을 한 적이 있다는 대답을 들었다면, 상담가는 “구체적인 자살방법을 생각해 본

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 27 적 있으세요?”라는 추가 질문을 해야 한다. 스스로에게 해를 가할 생각을 해 본 노인들 중 상당수는 스쳐 지나가는 생각으로 자살을 떠올린다. 그러나 어떤 노인들은 약을 준비하거나 필요한 의학적 치료를 거부하는 등 자신에게 해를 가할 방법을 구체적으로 생각한다. 만일 노인이 구체적인 자살방법을 생각했고, 그러한 방법이 쉽게 이용할 수 있는 것이라면, 자살의 위험성은 훨씬 더 커진다. 자살계획과 계획의 치명성을 평가하기 위해서는 다음의 요소들에 대해 탐색해보아야 한다(Miller, 1985). □ 계획의 구체성 : 시간, 장소, 방법 등에 대한 구체적인 계획을 세웠는지를 확인한다. □ 방법의 치명성 : 구체적인 계획을 지니고 있고, 계획한 방법이 치명적이라면 위험성은 더 크다. 예를 들어서 약물 과다복용 보다 투신이나 목매기 등이 더 치명적인 방식이다. □ 언급한 자살 방법의 이용가능성 : 만약 노인이 정신과 폐쇄 병동에 입원하고 있다면, 24시간 동안 의료진이 환자를 주시하고 있으며, 병동 안에 위험한 물건을 비치하지 않 기 때문에 이용 가능한 자살수단을 찾기 어려울 것이다. 반대로 유독물질, 흉기, 약물이 나 기타 다른 수단을 쉽게 구할 수 있거나 이용 가능하다면 자살 위험성은 증가한다. □ 사회적 자원 또는 지지 자원의 근접성 : 노인과 함께 살거나 가까이에 사는 가족들이나 친구들 같은 사회적 자원은 자살의 치명성을 평가할 때도 중요한 요소다. 사회적 지지 자원이 많으면 주변사람들이 노인의 자살 경고 신호들을 탐지할 가능성이 크고, 자살시 도를 했을 때도 주변사람들이 구조할 가능성이 커지기 때문에 자살위험성은 감소한다. 관련 질문 • 구체적인 자살방법을 생각해 본적 있으세요? • 자살할 장소나 시간에 대해 생각해 보신 적이 있으세요? 구체적으로 말씀해 주시겠어요? • 죽고 싶어서 준비한 도구(약이나 노끈 등)가 있으세요? 3) 자살시도의 과거력 및 가족의 자살에 관한 과거력 자살시도의 과거력을 평가하기 위해서 “이전에 자살시도를 해본 적이 있으세요?”라고 질문 한다. 자살 위험요인으로써 과거 자살시도의 중요성은 앞에서 강조하였다. 그런데 자살시도

28 노인자살위기개입 매뉴얼 는 그 심각성에 따라 다양하게 나눌 수 있다. 자살시도를 한 경험이 있다면, 그 당시의 자살 의도, 선택한 방법의 치명성, 자살시도로 인한 의학적 및 심리적 영향, 시도가 실패했을 때의 감정 등을 구체적으로 탐색해야 한다. 자살시도를 했다가 구조되었을 당시 안도감이나 후회 가 아닌 분노의 감정을 표현했다면 자살의도가 더 분명했기 때문에 자살위험성이 높음을 반 영하는 것일 수 있다. 또한 가족이나 가까운 친척 중에 자살을 한 사람이 있는지를 확인하는 것도 매우 중요하 다. Silverman, Range와 Overholser(1994, 1995)에 따르면, 자살 유가족들은 다른 집단에 비 해 자기－파괴적 행동을 평가하는 검사 도구에서 더 점수가 높았다. 가족의 자살시도나 자살 은 남은 가족들에게 심리적 혼란과 부담을 지운다. 가족의 자살에 관해 보고할 경우에는 그 사건의 심리적, 사회적 영향에 대해서 탐색하는 것 뿐 아니라 인지적, 심리적 및 정서적 수준 에서 그러한 사건을 어느 정도로 처리했는가를 반드시 살펴보아야 한다. 관련 질문 • 이전에 자살시도를 한 적이 있으세요? • 언제 어떤 상황에서 자살시도를 하셨어요? • 자살시도를 한 이후에는 어떻게 되었나요(상황, 주위 사람들의 반응, 심경 등)? • 혹시 가족이나 가까운 사람들 중에 자살을 한 사람이 있으세요? 4) 정신 장애의 과거력 앞서 언급했듯이, 정신과적 장애, 특히 우울증, 알코올 남용이나 의존은 노년층의 자살에서 가장 중요한 위험요인이다(Blazer, 1991). 정신과적 질환의 과거력을 탐색하기 위해서는 정신 장애로 치료를 받은 적이 있는지 확인하고, 그렇다고 대답하면, 추가 질문을 통해 구체적인 정보를 파악해야 한다. 또한 진단명을 알고 있는지 확인하고 언제, 어디에서 치료를 받았는 지, 어느 정도 수준의 치료(입원, 외래치료, 낮 병동, 정신보건 센터 방문 등)를 받았는지 질문 한다. 또한 치료를 받았을 때 효과가 있다고 느꼈는지, 약물을 꾸준히 복용했는지도 확인할 필요가 있다.

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 29 관련 질문 • 정신 장애로 치료를 받은 적이 있으세요? □ 이 질문에 대해 그렇다고 대답했다면, 아래에 제시한 추가 질문을 통해 좀 더 구체적인 정보를 얻어야 한다. • 이전의 치료는 언제, 어디에서 받았나요? • 진단명은 무엇이었나요? • 어느 정도 심각한 수준이었나요? • 가장 최근에 치료받은 적은 언제인가요? • 어느 정도 수준의 치료를 받았나요(입원, 외래치료, 낮 병동, 정신보건센터 방문 등)? • 복용한 약이 있다면, 어떤 종류의 약을 처방 받았나요? • 치료의 효과는 어땠나요? 5) 사회적 지지 사회적 지지의 부재로 인한 외로움과 고립감은 자살 위험성을 높이는 결정적인 요인이 될 수 있다. 반대로 사회적 지지는 자살을 방지하는 보호요인으로 작용한다. 노인들은 은퇴, 자녀 들의 독립, 배우자나 동료들의 사망 등으로 인해서 사회적 지지 자원의 감소를 계속해서 경험 하게 된다. 연구에 따르면 외로운 노인들은 자살에 대한 위험성이 더 높으며, 젊은 층에 비해 외로움은 노인들이 자살을 고려하는 중요한 요인으로 작용한다(Kennedy & Tanenbaum, 2000). 따라서 노인의 자살 위험성을 평가할 때는 노인의 사회적 지지 자원에 대해서 구체적 으로 탐색을 해보아야 한다. 아울러, 단순히 가족 및 친척뿐 아니라, 연락 가능한 친구, 이웃, 모임, 종교 단체 등과 같은 다양한 사회적 자원들을 살펴보아야 한다. 관련 질문 • 가깝게 지내는 가족 및 친구가 있으신가요? 몇 명이나 되나요? • 얼마나 친한가요? • 얼마나 자주 연락하거나 만나시나요? • 지속적으로 참가하는 모임(동창회, 계모임, 종교 활동 등)이 있으세요? • 친구들이나 가족들과 자주 못 만나는 이유가 있으신가요?

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 31 관련 질문 • 최근에 건강상태는 어떠신가요? 신체의 상태에 변화가 있으세요? • 치료 받고 있는 질환이 있으신가요? • 지난 몇 년 간 건강검진이나 검사를 받은 적이 있나요? 있다면 검사 결과는 어땠나요? • 신체적 통증이나 손상이 있으신가요? • 어지러움, 피곤, 두통, 수면 문제, 식욕 문제, 만성 통증 같은 문제는 없으세요? 8) 음주 및 흡연 노년기의 자살에서 알코올 남용은 우울증보다는 덜 흔하고, 젊은 세대에서의 자살과 비교 했을 때는 그 비율이 매우 적은 편이다. 노인들의 자살에 대한 전향적 연구에서 자살로 죽은 사람들이 술을 더 많이 마시는 것으로 나타났다. 어떤 사람에게 음주와 관련된 문제가 있다는 것은 문제 상황에 대한 대처 기술이 빈곤함을 암시한다. 음주는 통제력의 상실 또는 충동성의 증가로 인한 행동 문제 및 기타 건강상의 문제를 야기할 수 있다. 담배와 자살의 관련에 대해서 연구된 바는 없지만 담배를 피우지 않던 사람이 피우거나 혹은 평소보다 더 많은 양을 피우는 등의 행동상의 변화는 자살의 경고신호로 해석될 수 있 기 때문에 자살위험성에 대한 탐색이 있어야 한다. 관련 질문 • 술을 하시나요? 얼마나 자주 어느 정도나 드시나요? • 담배를 피우시나요? 하루에 얼마나 피우세요? • 술과 담배를 하지 않을 때의 금단증상이 있나요? • 술과 담배로 인해서 문제가 있었던 적이 있나요? • 술이나 담배의 사용이 가족이나 친구들에게 미치는 영향은 무엇인가요? • 최근 술이나 담배를 사용하는 양상에 변화가 있나요? • 절주 및 금연을 하고 있나요? 그렇다면 그 기간은 얼마나 되었나요? • 술을 마시고 담배를 피우는 전형적인 시간과 상황은 무엇인가요? • 술과 담배를 하는 이유는 무엇인가요?

32 노인자살위기개입 매뉴얼 2. 간접적 평가 다양한 심리검사를 자살위험성 평가에 활용할 수 있다. 심리검사는 점수에 따라 위험성의 정도를 가늠할 수 있게 해주며, 평가시기에 따라 현재 상태가 어떻게 변화해 가는지를 모니터 링 할 수 있게 해 준다. 또한 내담자의 상태에 대한 객관적 근거자료로 활용될 수 있다. 심리 검사를 활용하기 위해서는 심리검사에 대한 지식과 심리평가과정에 대한 이해, 그리고 결과 를 해석할 수 있는 전문적 지식이 필요하다. 즉, 단순히 점수만을 파악하는 것이 아니라 점수 가 의미하는 바에 대한 해석을 할 수 있어야 한다. 1) 심리검사의 활용 심리검사의 시행은 단순한 기계적인 작업이 아니다. 심리검사를 시행하고 해석하는 표준화 된 지침을 따라야 하며, 심리검사 과정이 그 자체로서 평가과정일 뿐 아니라 치료 과정의 일 부에 포함된다는 사실을 명심해야 한다. 심리검사를 시행하고, 검사결과를 해석하고, 결과를 토대로 내담자에게 가장 적합한 개입방법을 제안하는 일련의 임무를 적절하게 수행하기 위해 서는 고도의 전문적 지식과 훈련, 실제의 경험을 거친 전문가에 의해 전 과정이 실시되도록 하는 것이 좋다. 자살생각척도와 절망감 척도, 그리고 대인관계 욕구 질문지, 사회적 지지척도의 경우는 점 수가 높을수록 해당척도가 측정하는 증상이 심각하다고 할 수 있지만, 우리나라의 피검자 집 단에 적용할 수 있는 절단점에 대한 추가적인 연구가 필요한 실정이다. 한국형 알코올 중독 선별 검사는 한국 실정에 맞게 타당화되어 있지만, 연령층에 따라 다소 다른 기준이 적용될 가능성이 있기 때문에 노인들을 대상으로 한 추가적인 타당화 연구가 필요하다. 2) 측정도구 및 사용방법 (1) 한국판 자살생각척도(Beck Scale For Suicide Ideation)3) BSI는 Beck, Steer와 Ranieri(1988)가 성인과 청소년들의 자살생각의 심각성을 측정하고 탐 지하기 위하여 제작한 21문항의 자기 보고식 질문지이다. BSI는 세 부분으로 나누어져 있다. 1부는 1번에서 5번까지인데, 4번이나 5번 문항에서 1점 이상에 표기한 사람만 2부인 6번에서 3) 한국판 자살생각척도 별첨 1

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 33 19번까지 계속 응답하도록 되어 있다. 3부는 20번과 21번 문항으로 모든 피검자가 표기하게 되어 있다. 20번 문항은 과거의 자살시도 경험을 확인하며, 21번 문항은 자살시도 당시의 자 살의도를 측정한다. 20번과 21번 문항은 점수에 포함시키지 않는다. 점수의 범위는 0점에서 38점까지이며, 점수가 높을수록 자살생각이 많은 것으로 간주된다(이혜선․권정혜, 2009). (2) 자살생각척도 (Scale for Suicide Ideation)4) SSI는 Beck, Kovacs와 Weissman(1979)이 개발한 척도로 원래 임상면접을 통해 임상가가 3점 척도로 평가하는 19문항의 검사지였다. 그러나 많은 피험자들을 일일이 면담하는 것이 불가능하여 박광배와 신민섭 등(1990)이 기존 질문지 문항에 충실하게 자기보고형 질문지를 변형하였다. SSI는 자살시도 전에 자살에 대한 심각성을 측정하는 도구로 자살에 대한 생각이 반드시 자살시도를 이끌지는 않지만 이후에 발생할 자살행동에 대한 중요한 예언지표가 될 수 있다(Beck et al., 1979). 본 척도는 장미희(2006)가 노인대상자에게 익숙한 용어로 어휘를 변형한 질문지이다. SSI는 현재 노인인구를 대상으로 이루어진 절단점 연구는 없으며 2008년 지역사회간호학의지에 등재된 최서희 등(2008)의 연구에서 본 척도를 활용한 가장 초근의 노 인인구 SSI 평균점수(14.88점)를 확인해 볼 수 있는 정도이다. (3) Beck 절망감 척도(Beck Hopelessness Scale, 이하 BHS)5) BHS는 Beck, Weissman, Lester와 Trexler(1974)가 개발한 척도로, 미래에 대한 부정적이고 비판적인 생각을 측정한다. 총 20문항으로 되어 있고 자신이 느끼는 바를 예/아니오 중 한 가지에 표기하도록 구성되어있다. 신민섭․박광배․오경자․김중술(1990)의 연구에서는 척도 의 내적 일관성 지수가 .81이다. Beck과 그의 동료들은 우울한 자살 환자들을 대상으로 한 임상 경험을 바탕으로 자살에 대한 절망감 이론을 제안했다(Beck, Kovacs, & Weissman, 1975). 절망감이라는 구성개념은 미래에 대한 부정적인, 긍정성이 결여된 믿음을 의미한다(Beck, 1967, 1976; Clark & Beck, 1999). 그들은 자살위기가 항상 환자들이 자신의 상황을 절망적으로 개념화하는 것과 관련이 있다고 보고했다. 사람들은 상황을 부정적으로 보거나 이 부정적인 사건들을 다룰 문제해결 능력이 부족한 경우 자살의 위험에 놓이게 된다. 절망감을 느끼고 그 문제에 대한 해답이 없다고 느끼는 사람들이 자살 위험성이 가장 높다. 4) 자살생각척도 별첨 2 5) Beck 절망감 척도 별첨 3

34 노인자살위기개입 매뉴얼 여러 종단 연구들이 성인과 노인층에서 절망감과 자살로 인한 죽음과의 연관성을 발견했다 (Beck, Brown, Berchick, Stewart, & Steer, 1990; Beck et al., 1975; Brown et al., 2000; Kuo, Gallo, & Eaton, 2004). 절망감과 노인층에서의 자살시도와의 연관성을 밝힌 연구도 있 다(Rifai, George, Stack, Mann, & Reynolds, 1994). Brown 등의 연구에서는 정신과적 치료 를 받고자 하는 노인들 중 BHS점수가 9점 이상인 사람들의 자살위험성이 9점 미만인 노인 들보다 14배 높다는 것을 발견했다. 공공시설에 수용된 노인 환자들을 대상으로 한 연구에 서도 절망감이 우울증의 수준에 따라서 자살생각과 강한 연관성이 있는 것으로 나타났다 (Uncapher, Gallagher-Thompson, Osgood, & Bongar, 1998). 즉, 우울증의 수준이 심각한 사람들에게서만 절망감이 자살생각과 관련이 있었다. Szanto 등의 연구에서는 노인들의 자살 시도력과 상관이 있는 것으로 나타났다(Szanto, Reynolds, Conwell, Begley, & Houck, 1998). 이처럼 노인층의 절망감이 자살성(suicidality)이나 우울증과 관련이 있는 것으로 나타 났기 때문에 이후의 개입은 우울증뿐만 아니라 절망감의 수준을 낮추는 것에 집중하는 것이 자살위험성을 낮추는 데 도움이 될 것이다. (4) 우울척도(Revised Korean Version of the Geriatric Depression Scale, GDS-K-R)6) GDS는 Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang과 Adey(1982)가 노인들의 우울을 측정하기 위해 개발된 척도이며, 총 30문항으로 구성되어 있다. 한국에서는 우종인(2008) 등이 타당화 하여 GDS－K－R이라 명명하였다. 그들의 연구에서 본 척도의 내적일관성 지수는 .90이었으 며, 검사－재검사 신뢰도는 .91이었다. 우울을 측정하는 다른 질문지(BDI, CES-D, SDS) 등과 달리 이 질문지에는 우울한 사람들이 흔히 보일 수 있는 신체적 증상에 대한 질문을 포함하 지 않고 있는데, 이는 노인들은 일반적으로 우울증이 아닌 다른 신체적인 장애들로 인해 신체 적인 증상을 경험하는 경우가 많기 때문이다. 우종인의 연구에서는 주요우울장애를 선별하기 위한 절단점으로 18점 이상을 제안했으며, 주요우울장애와 가벼운 우울장애를 포함하는 노년 기 우울증으로 판단할 수 있는 절단점으로 16점 이상을 제안했다. 이외에도 교육연한에 따른 절단점 등 무학이나 6년 이하의 교육연한 노인 인구가 많은 우리나라 실정에 맞춰 다양한 절단점을 제안하고 있으며 6년 이하의 교육연한 절단점을 18점으로 구분하였다. 6) 우울척도 별첨 4

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 35 (5) 사회적 지지척도7) 사회적 지지척도는 박지원(1985)이 개발한 척도이다. 총 25문항이며 Likert 5점 척도(1점 : 전혀 아니다∼5점 : 아주 그렇다)로 응답하도록 되어있으며, 네 개의 하위 척도로 구성되어 있다. 정서적 지지(7문항)는 사랑, 공감적 경청, 신뢰, 격려, 이해 등에 관한 것이며, 평가적 지지(6문항)는 공정한 평가, 인격존중, 칭찬, 소질인정, 가치고양, 의사존중 등에 관한 것이고, 정보적 지지(6문항)는 문제해결, 의사결정, 적응, 위기 등의 상황에 관한 것, 물질적 지지(6문 항)는 돈, 물건, 서비스 시간 등에 관한 것이다. 강현식(2005)의 연구에서의 일관성 지수는 .96이었다. (6) 대인관계 욕구 질문지(Interpersonal Needs Questionnaire Revised, INQ-R)8) 대인관계 욕구 질문지(INQ-R)는 개인이 다른 사람들과 얼마나 관계되어 있다고 생각하는 가와 관련된 소속감과 주변 사람들에게 얼마나 짐이 된다고 느끼는가와 관련된 짐이 되는 느낌에 대한 신념을 7점 리커트 상에 평정하도록 되어있다(1점 : 나와 전혀 다르다∼7점 : 나와 같다). INQ-R은 자기보고형 질문지로서 좌절된 소속감을 측정하는 14개의 문항(2, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22번)과, 짐이 되는 느낌을 측정하는 8개의 문항으로 구성되어 있던 기존의 질문지에(Van Orden, 2009), 짐이 되는 느낌을 측정하는 9개의 문항을 측정한 (Van Orden, in press)질문지를, 조민호(2009)가 번안하여 사용한 자료이다. 조민호(2009)의 연구에서 본 질문지의 일관성 지수는 전체 문항의 경우 .95, 좌절된 소속감 문항이 .87, 짐이 되는 느낌 문항이 .94였다. (7) 불안척도9) Zung(1971)이 개발한 자가－보고형 불안척도(SAS)를 왕성권(1978)이 번안하여 표준화한 자 기보고식 질문지이다. ‘아니다’를 1점, ‘때로 그렇다’를 2점, ‘아주 그렇다’를 3점, ‘항상 그렇다’ 를 4점으로 배점하였으며 역문항의 경우는 역산하였다. 점수가 높을수록 불안이 높은 것을 의 미하며 이 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α가 .D4였으며(이영란, 1999) .66의 신뢰도를 보였다. 7) 사회적 지지척도 별첨 5 8) 대인관계 욕구 질문지 별첨 6 9) 불안척도 별첨 7

36 노인자살위기개입 매뉴얼 (8) 한국형 알코올 중독 선별검사(National Alcoholism Screening Test)10) NAST는 김경빈, 한광수, 이정국, 이민규, 김유광, 김철규(1991)가 알코올 중독의 단계를 파 악하기 위해 개발한 자기 보고식 질문지이다. NAST는 총 12개 문항으로 구성되어 있으며, ‘그렇다’ 2점, ‘아니다’는 0점으로 처리하며 점수가 높을수록 알코올 중독 심각도가 높다는 것 을 의미한다(김경빈 등, 1991). 김경빈 등(1991)의 연구에서는 ‘그렇다’가 4개 이상인 경우 알 코올 중독으로 진단될 가능성이 높다고 제안한 바 있다. (9) 치매 검사(Mini Mental State Examination-Korean version, MMSE-K)11) MMSE-K는 권용철과 박종한(1989)이 인지기능의 장애를 나타내는 노인들을 일차적으로 선 별하고, 진단하며, 이들을 추적평가하기 위해 개발한 자기보고식 질문지이다. MMSE-K는 시 간 및 장소에 대한 지남력(각 5점), 기억등록(3점), 주의력 및 계산능력(5점), 기억회상(3점), 언어 기능(7점), 이해력 및 판단(각 1점) 등의 소척도로 구성되어 최고 30점의 점수를 받을 수 있다. 김민걸 등(1998)의 연구에서는 25점 이상을 치매유무의 구분점으로 제시한 바 있다. 3. 자살위험성의 분류 자살위험성 평가는 일차적으로는 내담자와의 면담과정에서 파악한 정보를 바탕으로 한다. 위험성 평가기록양식의 결과를 면밀히 검토하고, 가용한 심리검사 결과가 있다면 이를 참조 하며, 보호자와의 면담이나 내담자의 행동관찰을 고려하여 최종적으로 상담가가 위험수준을 판단한다. 다음에 제시된 분류표를 기준으로 자살위험성을 매우 높은 위험에서 낮은 위험까 지 4단계로 분류할 수 있다. 자살위험성의 수준을 분류하는 이유는 위험수준에 따라 취해야 할 조치와 상담가가 해야 할 역할이 다를 수 있기 때문이다. 하지만 낮은 자살위험수준에 해당된다고 판단되는 사람이 자살을 할 수도 있고, 많은 위험요소를 가지고 있다고 판단되는 사람이 죽음보다는 삶을 선택 할 수도 있다. 그러므로 낮은 위험 수준으로 분류된 사람이라도 충분한 관심을 기울일 필요가 있다. 10) 한국형 알코올 중독 선별검사 별첨 8 11) 치매 검사 별첨 9

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 37 매우 높은 위험 수준 • 강렬하며, 지속적인 자살생각을 보인다. • 분명하고 구체적인 자살계획을 갖고 있으며 자살에 사용할 수단을 확보하고 있다. • 분명한 자살의도를 가지고 있다. • 이전에 치명적인 방법으로 자살을 시도한 경험이 있다. • 정서적으로 매우 불안정하며 심한 정서적 고통을 호소하고 있다. • 폭음을 하거나 불법 약물을 복용하고 있다. • 사회적으로 고립되어 있으며 주위에 도움을 제공할 수 있는 가까운 사람이 없다. 높은 위험 수준 • 빈번하고, 지속적인 자살생각을 보인다. • 분명하고 구체적인 자살계획을 갖고 있다. • 분명한 자살의도를 보이거나, 자살의도에 대해 보고하지는 않지만, 객관적으로 보기에 자살의 도가 있음이 확인된다. 예를 들면, 자살계획에 있어서 치명적인 수단을 선택하거나, 그 수단이 이용가능하고 접근 가능한 상태이거나, 본격적으로 자살시도를 하기 전에 준비 행동들을 하고 있다. • 심한 음주나 흡연 등 자기 행동을 통제할 능력이 손상되어 있고, 충동적인 양상을 보인다. • 정서적 불안정성과 불안을 경험한다. • 여러 가지 위험요인들이 존재한다. 예를 들면, 심한 경제적 어려움을 겪고 있으며, 건강이 최근 에 악화된 경우 • 보호요인은 매우 적거나 거의 없다. 특히, 사회적 지지체계가 결여된 상태이다. 중간 위험 수준 • 자살에 대해 자주 생각한다. • 자살계획이 모호하거나 구체적인 준비를 하지 않았다. • 자살의도를 보이고 있으나 자살에 대한 양가감정이 남아 있다. • 정신장애에 대한 약간의 증거가 있을 수 있지만, 심한 불안 증상을 보이지 않는다. • 음주를 조절하지 못하는 등 충동적인 행동을 할 가능성이 있다. • 위험 요인이 존재한다. • 이용할 수 있는 사회적 지지체계를 포함하여 몇몇 보호요인이 존재한다.

38 노인자살위기개입 매뉴얼 낮은 위험 수준 • 자살에 대해 일시적으로 또는 간헐적으로 생각한다. • 구체적인 자살계획을 세우지 않았다. • 자살의도가 분명하지 않으며, 자살에 대한 양가감정을 가지고 있다. • 불안정한 심리적 상태일 수 있지만, 자기 통제가 가능하다. • 위험 요인의 수가 적고, 사회적 지지체계를 포함한 보호요인이 존재한다. 4. 자살위험성 평가양식 1) 자살위험성 평가기록지의 사용 다른 심리평가의 과정과 마찬가지로 자살위험성 평가도 반드시 충분한 교육과정을 이수한 전문가에 의해 실시되어야 한다. 다음에 제시된 자살위험성 평가기록지는 면담 중에 활용할 수 있도록 자살위험성 평가 시 확인해야 할 주요한 사항들을 포함하고 있다. 자살위험성 평가기록지는 크게 다섯 부분으로 구성되어 있다. 첫 번째 부분은 내담자와 면담자의 신상 정보가 기록된다. 비상시에 연락을 할 수 있도록 내담자의 주소와 연락처를 확보해 두는 일은 매우 중요하다. 또한 내담자를 다른 전문기관으로 의뢰하는 경우가 있을 수 있기 때문에, 자살위험성 평가양식을 작성한 평가자의 이름과 연락처를 기록해 두는 것도 치료자간 협조체계를 형성하는데 큰 도움이 된다. 두 번째 부분은 자살생각, 자살계획의 유무 및 자살계획의 치명성과 자살시도의 과거력, 정신장애의 과거력, 사회적 지지, 경제적 여건, 신체적 상태, 음주 및 흡연 여부, 그 외 위험요 인에 대해 평가하도록 되어 있다. 이 부분에서는 자살위험성을 높일 수 있는 위험요인의 평가 와 더불어, 자살위험성을 낮추는 보호요인의 존재 여부도 확인하는 것이 중요하다. 자살생각, 자살계획, 위험요인 및 보호요인의 존재 여부에 대해 기록하고 나면, 세 번째 부분에서는 자살위험성을 분류하여 표시하도록 되어 있는데, 면담 내용과 본 매뉴얼에서 제 시한 위험성 수준별 특징을 참고하여 각각 ‘매우 높은 위험’, ‘높은 위험’, ‘중간 위험’, ‘낮은 위험’ 수준으로 분류한다. 네 번째 부분에는 후속조치를 기재하도록 되어 있는데, 이 부분에서는 위험성 분류 수준에 따른 조치와 연계체계를 맺고 있는 기관에서 제공하는 서비스에 대해 기재하는 것이다. 후속

42 노인자살위기개입 매뉴얼 5. 자살위험성 평가의 실제 자살위험성 평가양식을 활용하여 자살위험성 평가 실시방법을 자살생각을 하는 어르신의 사례를 들어 예시하고자 한다. 각 사례는 실제 사례를 일부 참조하여 재구성하였으며, ‘매우 높은 위험’, ‘높은 위험’, ‘중간 위험’, ‘낮은 위험’ 수준의 사례를 각각 제시하였다. 1) 노인자살위험성 평가사례 (1) 매우 높은 위험수준 박** 씨는 69세 된 남자어르신으로 5년 동안 같이 생활하던 동거녀의 갑작스런 가출로 인한 충격과 분노를 술로 달래고 있다. 하루에 소주 3, 4병을 마시고 있으며 술을 먹은 상태에서 경찰 이나 119, 복지관에 자주 전화를 해 “죽어버리겠다, 칼을 갈아 놓았다, 제초제도 옆에 있다, 나랑 살던 여자를 찾아내라. 칼로 찔러 죽이고 나도 죽을 거다”라는 등의 협박을 했다. 어르신은 젊은 시절부터 시작되었던 몇 번의 외도로 인해 아내와 갈등이 심했고 40대 초반에 결국 아내와 갈라섰다. 아내와의 사이에 두 아들이 있으나 어르신과는 함께 살 때부터 사이가 좋지 않았고 지금은 어떻게 사는지도 모르고 지낸 지 한참 되었다. 어르신은 장사를 하면서 동거 녀를 만났는데, 동거녀는 싹싹하고 활달한 성격이어서 장사를 돕다가 함께 살게 되었다. 지난 몇 년간 장사가 점점 어려워지고, 경제적으로 어려워지면서 동거녀와 사소한 일로도 싸 우는 일이 잦아졌다. 심하게 싸우는 날이면, 간혹 폭력이 오가는 경우도 있었다. 얼마 전 어르신 이 사용한 카드빚이 500만 원이 있음을 알게 되면서 심한 말다툼이 벌어졌고 동거녀는 집을 나갔다. 어르신은 워낙 술을 많이 마시는 편이었는데, 동거녀가 가출한 이후 거의 매일 술을 마시고 있다. 어르신은 간이 좋지 않아 지속적으로 약을 복용하고 있었는데 최근에는 약을 챙겨 먹지 않을 뿐만 아니라 식사도 제때 하는 일이 별로 없다.

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 43 <자살위험성 평가 결과> 자살위험성 평가기록양식 NO. 1 1. 신상정보 내담자 이름 : 박 * * 나이 : 69세 성별 : 남 연락처 집)○○○－○○○○－○○○○ 휴대전화)○○○－○○○○－○○○○ 주소 : ******** 결혼상태 : 동거 중 가출 동거가족 : 없음 면담자 이름 : 이 * * 소속 : ******** 직위 : **** 연락처 기관)○○○－○○○○－○○○○ 휴대전화)○○○－○○○○－○○○○ 면담일 : 년 월 일 2. 자살위험성 평가 1. 자살생각 지난 일주일 간 거의 매일 자살 생각을 하고 있다. 한번 자살생각이 떠오르면 떨쳐버리기 어렵다고 느낀다. 2. 자살계획 및 치명성 어르신은 칼이나 제초제와 같은 수단과 방법을 포함하여 자살을 할 구체적인 계획을 세워놓았다. 칼이나 제초제의 사용은 치명성이 높은 자살방법이다. 3. 자살시도의 과거력 확인되지 않았다. 4. 정신장애의 과거력 확인되지 않았다. 알코올 의존이나 남용을 확인할 필요가 있다. 5. 사회적 지지 이혼한 아내나 자녀들과는 연락하지 않고 지내고 있으며 가까이에 친한 친구 나 친척들이 없는 상태이다. 유일하게 곁에 있던 동거녀마저 어르신을 떠나 사회적으로 고립된 상태이다. 6. 경제적 여건 500만원의 카드빚이 있으며, 가게가 어려워지면서 이전보다 더 심한 경제적 어려움을 겪고 있다. 7. 신체적 건강상태 간이 좋지 않아 지속적으로 치료를 받고 있으나 최근에는 처방 받은 약을 먹 지 않고 있다. 또한 식사도 제 때에 챙겨먹지 않으면서 전반적인 건강상태가 악화된 상태이다 8. 음주 및 흡연 하루에 소주 3, 4병을 마실 정도로 술을 많이 마시고 있다. 9. 그 외 위험요인 동거녀 가출로 인한 심한 배신감과 분노를 경험하고 있다

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 45 (2) 높은 위험 사례 김** 씨는 72세의 남자 어르신으로, 3달 전 아내와 사별한 후 부쩍 말수가 줄고 집에만 있으 려고 하여 이웃들에 의해 상담센터에 의뢰되었다. 어르신의 아내는 심한 관절염을 앓고 있었는데, 증세가 점점 악화되어 심한 통증을 겪었고 간단한 집안일을 하는 것도 몹시 힘들어 하였다. 아내는 우울해하고 짜증을 많이 내서 정신과에 찾아가 약을 처방 받은 적이 있었으나 꾸준히 약을 먹지는 않았다. 그러다 3개월 전 아내는 스스 로 목숨을 끊었다. 아내가 종종 죽고 싶다고 말한 적이 있었지만, 정말 죽을 것이라고는 생각하 지 못했던 탓에 어르신은 아내의 자살에 몹시 충격을 받았고, 좀 더 잘해주지 못한 것에 죄책감 을 느끼고 있다. 최근에는 잠을 잘 이루지 못하고 새벽까지 뒤척이는 일이 잦으며 잠깐 잠이 들어도 악몽에 시달리는 경우가 많다. 어르신은 당뇨병과 고혈압을 앓고 있으며, 신체적으로 점 차 쇠약해지고 있다고 느끼고 있다. 어르신은 현재 혼자 거주하고 있는데, 큰 딸과만 간간히 전화연락을 할 뿐, 아들 내외와는 왕래가 없다. 어르신의 퇴직금과 얼마 안 되는 재산은 아들이 사업을 시작하면서 자본금으로 전부 들어갔으나 사업이 어려워지면서 가산을 탕진했다. 이 일로 아들과 말다툼을 자주 하게 되었고 결국 어르신과는 사이가 멀어졌다. 어르신은 현재 보증금 2,000만 원에 월세 20여만 원인 집에 살고 있다. 국민기초생활 수급권자로 20여만 원의 보조금 과 딸에게 용돈을 받고 있으나 경제적으로 매우 어려운 형편이다. 아내가 있을 때에는 불평을 하면서도 아내가 식사 준비를 하곤 했는데, 혼자서 밥과 반찬을 해서 먹으려니 식사를 챙기는 일이 매우 버겁게 느껴진다. 최근에는 식사를 거르는 일이 잦다. 어르신은 동네 이웃들과 어울리 는 일도 거의 없고 집밖으로 잘 나가지 않는다. 이웃에 사는 박** 씨는 어르신의 오랜 친구로 어르신의 상태에 대해 매우 걱정하고 있다. 어르신은 죽고 싶은 생각에 자주 빠져들며, 이러면 안 된다고 생각하지만 한번 자살생각을 하면 떨쳐 버리기가 어렵다고 느낀다. 자살시도를 했던 적은 없으며, 제초제를 먹으면 죽을 수 있을 것이라는 생각을 하고 있다.

46 노인자살위기개입 매뉴얼 <자살위험성 평가 결과> 자살위험성 평가기록양식 NO. 2 1. 신상정보 내담자 이름 : 김 * * 나이 : 72 성별 : 남 연락처 집)○○○－○○○○－○○○○ 휴대전화)○○○－○○○○－○○○○ 주소 : ******** 결혼상태 : 사별 동거가족 : 없음 면담자 이름 : 김 * * 소속 : ****** 직위 : ***9 연락처 기관)○○○－○○○○－○○○○ 휴대전화)○○○－○○○○－○○○○ 면담일 : 년 월 일 2. 자살위험성 평가 1. 자살생각 죽고 싶다는 생각을 자주 하며, 한 번 자살생각을 하면 떨쳐버리기가 힘들다고 보고했다. 2. 자살계획 및 치명성 자살방법으로 제초제를 마시는 것을 생각하고 있다. 아직 제초제를 구입하지는 않았으나 구체적으로 자살방법을 결정한 상태이다. 3. 자살시도의 과거력 이전에 자살시도를 한 적은 없는 것으로 보고하였다. 4. 정신장애의 과거력 우울증을 포함하여 다른 정신장애를 앓았던 적은 없다고 보고하였다. 친인척 중에는 작은 아버지가 알코올 문제가 있었고 우울증이나 다른 정신장애의 가 족력은 부인하였다. 5. 사회적 지지 오랜 지인인 박** 씨가 가까이 살고 있고 어르신의 상태에 관심을 가지고 있다. 아내와 사별한 상태이다. 딸과는 가끔 전화연락을 하고 있으나 아들과는 연락 이 닿지 않고 있다. 6. 경제적 여건 보증금 2000만원에 월세 20여만 원인 집에 혼자 거주하고 있다. 국민기초생활 수급권자로 20여만 원의 보조금과 딸이 용돈을 주고 있지만 경제적으로 매우 어려운 형편이다. 7. 신체적 건강상태 당뇨병과 고혈압을 앓고 있는데, 약을 제때 복용하지 않고 식사도제대로 하지 않으면서 전반적으로 쇠약해진 상태다. 8. 음주 및 흡연 술은 거의 마시지 않으며, 담배는 하루 반 갑 정도로 이전보다 피우는 양이 많아졌다. 9. 그 외 위험요인 최근에 아내가 자살로 사망하였다. 아내의 죽음에 대해, 더 신경 써주지 못한 것에 대한 죄책감과 자신을 버리고 가버린 것에 대한 원망이 뒤섞인 감정을 느 끼고 있다.

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 47 3. 평가결과 자살위험성 낮음 중간 높음 자살위험성 매우 높음 평가사유 : 어르신은 얼마 전 아내가 자살한 후 심한 우울감과 죄책감을 경험하고 있다. 자살생각을 거의 매일하고 있으며, 한번 자살생각이 떠오르면 떨쳐버리기 어렵다고 느낀다. 자살에 사용할 도구를 구입한 것은 아니지 만 구체적인 자살방법을 생각해 둔 상태다. 이전에 자살을 시도했던 경험은 없다. 위험요인으로는 만성적인 신체적 질환이 있으며, 정상적으로 수면을 취하지 못하고 있고, 신체적으로 기 능이 저하되고 있다고 느낀다. 또한 경제적으로 어려움을 겪고 있으며, 식사와 같은 기본적인 생활의 유지가 어려운 상황이다. 어르신을 걱정하는 박 씨가 있지만 사람들과 어울리는 것을 꺼려하는 등, 사회적으로 고립 되어 있으며, 가족들과도 소원한 관계를 유지하고 있다. 어르신은 아내의 자살이라는 외상적 사건으로 인해 심한 정서적 고통을 겪고 있으며, 자살생각의 빈도가 잦고 구체적인 자살계획을 세우고 있으므로, 자살위험성이 높은 수준으로 판단된다. 정서적 고통의 완화와 더불어 긴급한 개입이 뒤따라야 할 것으로 보인다. 딸과 어르신의 곁에서 관심을 기울여주는 박**씨에게 지 속적인 관찰을 부탁하고, 응급 시 취해야 할 행동에 대해 교육할 필요성이 있다 4. 개 입 1. 상담연계 : 수면, 죄책감, 불안에 대해 상담 제공 2. 전문기관연계 : 정신과 상담 및 약물치료 권유 3. 신체적인 어려움 : 방문보건서비스 제공, 노인돌보미 서비스 제공, 재가서비스 제공 4. 경제적인 어려움 : 긴급지원서비스, 무한돌봄 서비스, 노인취업이나 일자리 사업참여 5. 대인관계문제 : 노노상담, 말벗서비스, 노인돌보미, 여가시설(복지관이나 경로당제공)이용 5. 처리결과 (계속)

48 노인자살위기개입 매뉴얼 오** 씨는 올해 79세의 여자 어르신이다. 어르신의 남편은 6년 전 뇌졸중으로 쓰러져 거동이 몹시 불편한 상태이다. 어르신이 부축을 하면 걸을 수는 있으나 잘 움직이지 않으려 하고 좀처럼 집 밖을 나가려 하지 않는다. 어르신은 오래 전부터 관절염을 앓고 있었는데, 점점 증상이 심해 지면서 계단을 오르내리거나 무거운 것을 드는 것을 힘겨워하고 있다. 그러다 보니 남편을 부축 해서 화장실에 가는 것도, 남편을 씻기는 것도 점점 힘에 부친다는 느낌을 받고 있다. 슬하에 두 자녀가 있는데, 도시에 거주해서 자주 찾아오지는 못하고 가끔 전화를 하는 것이 전부이다. 자녀들로부터 약간의 생활비를 받고 있지만, 남편과 자신의 의료비로 상당 부분이 사 용되고 있어서 경제적으로 여유가 있는 상황은 아니다. 그동안은 경로당에 가끔 나가 동네 사람들과 이야기도 하고 놀다 들어오기도 했는데, 최근에 는 사람들을 만나는 것도 편하지가 않고 부담스럽다고 느낀다. 남편은 젊어서도 별로 말이 없었 는데, 집에만 있다 보니 말수가 더 줄었고 건강이 나빠진 후로는 하루 종일 어르신과 한 두 마디 도 안하고 지나가는 경우도 있다. 어르신은 최근에 죽고 싶다는 말을 자주 한다. 아직 구체적으로 자살계획을 세운 것은 아니지 만, 남편의 건강이 앞으로 좋아질 것이라는 보장도 없고, 본인도 거동이 점점 불편해지는 상황에 서 삶을 계속 살아가는 것이 무슨 의미가 있을까라고 생각한다. 이러한 상황에 대해 누군가에게 속 시원히 이야기하고 싶지만, 남편에게도 자식들에게도 이야기할 수 있는 상황이 아니라는 것 을 어르신도 잘 알고 있다. 평소에 술을 즐기는 편은 아니었지만, 최근에는 잠자리에 들기 전에 혼자서 술을 마셔야 술기 운을 빌어 잠에 들 수 있다. 이전에는 한 번도 자살생각을 해본 적이 없지만, 요즘은 하루에도 몇 번씩 죽고 싶은 생각이 든다. 그러다가도 자식들과 손자들의 얼굴을 떠올리면 ‘그래도 살아야 지.’라는 생각을 하기도 한다. 매일 밤 잠자리에 들 때 내일 아침에 눈을 뜨지 않았으면 좋겠다고 생각한다. 젊었을 때에는 주변 사람들로부터 천성이 밝고 긍정적인 사람이라는 소리를 들었고, 정신장애 를 경험한 적도 없었다. 그러나 최근에는 아침에 잠에서 깨어날 때 또 다시 절망적인 하루를 ‘억지로 살아야’ 한다는 것에 대해서 심한 우울감과 무기력감을 느낀다. (3) 중간 위험사례

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 49 <자살위험성 평가 결과> 자살위험성 평가기록양식 NO. 3 1. 신상정보 내담자 이름 : 오 * * 나이 : 79세 성별 : 여 연락처 집)○○○－○○○○－○○○○ 휴대전화)○○○－○○○○－○○○○ 주소 : ******** 결혼상태 : 기혼 동거가족 : 남편 면담자 이름 : 박 * * 소속 : ******* 직위 : **** 연락처 기관)○○○－○○○○－○○○○ 휴대전화)○○○－○○○○－○○○○ 면담일 : 년 월 일 2. 자살위험성 평가 1. 자살생각 하루에도 몇 번씩 죽고 싶은 생각을 하는 등, 빈번하게 자살생각을 하고 있다. 2. 자살계획 및 치명성 구체적으로 자살계획을 세우지는 않았다고 보고하였다. 3. 자살시도의 과거력 이전의 자살시도 경험은 없다고 보고하였다. 4. 정신장애의 과거력 이전에 정신장애를 겪은 경험은 없지만, 최근에는 심한 우울감을 느끼고 있다. 5. 사회적 지지 경로당에서 이웃들과 함께 시간을 보내곤 했으나 요즘에는 예전과 달리 그들 을 대하기가 불편하다고 보고하였다. 자식들에게 적극적으로 의지하거나 도움 을 청하지는 않지만, 그들의 존재 자체가 오씨가 삶을 지속하도록 영향을 주고 있다. 6. 경제적 여건 자녀들로부터 약간의 생활비를 충당 받고 있지만, 상당 부분이 남편과 자신의 치료비로 지출되기 때문에 경제적으로 여유가 있는 상황은 아니다. 7. 신체적 건강상태 관절염을 앓고 있고, 이런 상황에서 자신뿐만 아니라 뇌졸중을 앓고 있는 남편을 뒷바라지하는 것에 대해 육체적으로 힘에 부친다고 느낀다. 8. 음주 및 흡연 과거에 즐기지 않던 술을 매일 밤 자기 전에 마시고, 술기운을 빌어야만 겨우 잠을 잘 수 있을 정도로 술에 의지하게 됐다. 9. 그 외 위험요인 남편의 신체적인 건강이 좋아질 것이라는 보장이 없고, 자신의 신체 또한 쇠약해지는 상황에 대해 절망감과 무기력감을 느끼고 있다.

50 노인자살위기개입 매뉴얼 3. 평가결과 자살위험성 낮음 중간 높음 자살위험성 매우 높음 평가사유 : 어르신은 오랜 기간 동안 거동이 불편한 남편을 뒷바라지해 왔는데 점차 기력이 약화되면서 신체적으로 나 정신적으로 몹시 지친 상태이다. 최근에 자살생각을 자주 하고 있으며, 남편이나 자신의 건강이 더 나아 지지는 않을 것이고 상황은 점점 악화되리라는 부정적 생각을 많이 하고 있다. 이전에 잘 마시지 않던 술에 의존해야만 잠을 이룰 수 있는 상태이며, 우울감과 절망감을 경험하고 있다. 자살계획을 구체적으로 세우지 는 않았으며, 이전에 자살시도를 한 경험은 없다고 보고했다. 위험요인으로는 신체적 건강의 악화, 우울증(정확한 진단을 받을 필요성이 있음), 경제적 어려움 등이 있 으며 사회적 지지체계가 부족하다. 그러나 낙천적이고 밝은 성격, 자녀와 손자들이 보호요인으로 기능할 수 있다. 현재 자살생각의 빈도와 우울 및 절망감 등 정서적 고통을 고려하면, 중간 수준의 자살 위험성이 있는 것 으로 평가되며 신속한 개입이 필요할 것으로 판단된다. 4. 개 입 1. 남편에 대한 신체적인 돌봄의 문제 : 장기요양서비스 제공 2. 내담자와 신체적인 문제와 남편의 간호 : 재가서비스(복지관), 방문간호 서비스(보건소) 3. 경제적 어려움 : 무한돌봄 서비스, 긴급지원 서비스 4. 음주문제 : 알코올센터나 알코올전문병원의 도움, 정신과치료 및 상담제공 5. 대인관계와 여가 : 주간보호센터(복지관), 여가프로그램(복지관, 경로당), 말벗서비스 6. 심리문제 : 절망감과 우울에 대한 심리상담, 우울증 진단 및 약물치료를 위한 정신과 방문 권유 5. 처리결과 (계속)

ⅡⅡ. 노인의 자살위험성 평가 및 분류 51 이** 씨는 66세의 남자 어르신으로, 지난해 공기업에서 은퇴하였다. 은퇴 후에는 여유 있게 노후 생활을 즐기고 싶었지만, 다달이 들어오던 급여가 끊기면서 경제적으로 부담을 느끼고 있 다. 오랜 직장생활을 하였지만 그 동안 세 자녀들을 대학 보내고 결혼시키면서 노후자금을 따로 마련하지는 못하였다. 집 한 채와 얼마간의 예금을 가지고 있긴 하지만, 다달이 필요한 생활비와 더 나이가 들어 병이라도 생기면 치료비로 들어갈 돈을 생각해 볼 때면 압박감을 느끼곤 한다. 은퇴를 할 당시에는 무슨 일이든 못하겠는가 하는 생각도 있었고, 자기 정도면 크게 욕심내지 않는다면 직장을 다시 구할 수 있을 것이라고 생각했다. 그러나 직장을 알아보기 위해 여러 군데 부탁을 해두었으나 연락이 오는 곳도 없고, 계속 거절을 당하다 보니 점점 자신감을 잃고 위축되 어가고 있다. 아내는 활달한 성격으로 사람들과 어울리기를 좋아하고 모임에 자주 참석한다. 어르신이 은퇴 한 후 아내의 잦은 외출이 신경 쓰여 뭐라고 하면 아내와 싸움으로 이어지기 일쑤였고, 며칠씩 서로 말도 안하고 지내기도 하였다. 아내는 어르신이 갓 은퇴했을 당시에는 남편에게 신경도 써주고 같이 외출도 하였으나 어르신이 점점 아내가 돈 쓰는 것과 늦게 들어오는 것에 대해 잔소리를 하면서 은퇴전보다 사이가 더 나빠졌다. 아내도 남편에게 매일 세끼 식사를 챙겨줘야 한다는 것을 부담스러워 하는 눈치다. 결혼한 세 자녀들은 가끔 찾아오기도 하고 전화도 하지만, 젊어서부터 자식들과 살가운 사이 는 아니었던 터라 만나도 거리감을 느낀다. 게다가 자녀들이 아내와 좀 더 편하게 지내는 것 같아 마음이 불편하다. 직장생활 하면서 만났던 사람들 대부분은 업무상 관계된 사람들이어서 속마음을 터놓을 사람들은 아니라고 느꼈고 은퇴 후에 따로 만난 일은 거의 없다. 이전에 정신장애를 경험한 적도 없고 한 번도 죽음에 대해 심각하게 고민을 해본 적이 없지만, 최근에 자신이 사회에서 쓸모없는 존재인 것처럼 느껴질 때면 때로 죽고 싶다는 생각을 하곤 한다. 그러나 구체적인 방법까지 생각해보지는 않았다. 아내에게 섭섭한 것이 쌓이고, 자식들에게도 원망스러운 마음이 들면서, 자신에 대한 자책이 심해지고, 부정적인 생각을 많이 하고 있다. 그런 생각이 들 때면, 대학 동창이자 입사 동기이며 어르신처럼 최근에 은퇴한 서** 씨에게 연락을 하곤 한다. 무엇보다 자신과 비슷한 처지에서 비슷한 감정을 경험하는 사람이 곁에 있다는 것이 큰 위안이 된다. 서** 씨와 만날 때면 술을 마시면서 이야기하곤 하지만, 원래 어르신은 술이나 담배를 즐기는 성격이 아닌 탓에 이전처럼 적당한 정도로만 술을 마신다. (4) 낮은 위험사례

52 노인자살위기개입 매뉴얼 <자살위험성 평가 결과> 자살위험성 평가기록양식 NO. 3 1. 신상정보 내담자 이름 : 이 * * 나이 : 66 성별 : 남 연락처 집)○○○－○○○○－○○○○ 휴대전화)○○○－○○○○－○○○○ 주소 : ******** 결혼상태 : 사별 동거가족 : 없음 면담자 이름 : 박 * * 소속 : ***** 직위 : *** 연락처 기관)○○○－○○○○－○○○○ 휴대전화)○○○－○○○○－○○○○ 면담일 : 년 월 일 2. 자살위험성 평가 1. 자살생각 때때로 세상에서 필요 없는 존재가 되어버렸다는 생각이 들 때면 죽고 싶다는 생각을 한다. 2. 자살계획 및 치명성 구체적으로 자살계획을 세우지는 않았다. 3. 자살시도의 과거력 이전에 자살을 생각하거나 시도해 본 적은 없다. 4. 정신장애의 과거력 이전에 정신장애를 겪은 경험은 없다. 5. 사회적 지지 자식들과 가끔 왕래하기는 하지만, 그들과의 소통에 단절이 있다고 느끼며, 아 내와의 갈등도 심해졌다. 비슷한 처지에 있는 서** 씨와의 관계가 어르신에게 가장 위안을 준다. 6. 경제적 여건 당장 심한 경제적 어려움을 경험하고 있지는 않지만, 은퇴 후 이전보다 빠듯하 게 생활하고 있다. 새로운 직장도 구하지 못한 상황에서 미래에 치료비 등으로 지출 비용이 더 많아질 것을 예상하며 압박감을 느끼고 있다. 7. 신체적 건강상태 현재 신체적 건강에 특별한 문제는 없다. 8. 음주 및 흡연 원래 음주나 흡연을 즐기지 않으며, 이전보다 음주량이 증가하지 않았다. 9. 그 외 위험요인 이전보다 더 많은 시간을 함께 보내야 할 아내와의 갈등이 심화되고 있으며, 재취업에 번번이 실패함에 따라 스스로가 사회에서 쓸모없는 존재로 전락해버 린 듯한 느낌을 갖고 있다. 10. 자살계획 및 치명성 구체적으로 자살계획을 세우지는 않았다고 보고하였다.

54 노인자살위기개입 매뉴얼 Ⅲ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 1. 자살예방 수준별 연계조직 및 기능 노인자살 문제 해결을 위한 상담적 개입과 연계는 노인자살을 바라보는 이론적 시각과 위 험성 수준에 따라 크게 달라진다. 이 장에서는 자살에 대한 이론적 모델인 우울증상 모델과 사회통합 모델 두 이론을 모두 통합하여 연계 서비스 및 상담적 개입에 반영하기 위해 노력 하였다. 또한 자살위험성을 포함한 자살에 영향을 줄 수 있는 주요 노인문제들의 심각성 수준 을 구분하고, 각각의 수준에 맞는 개입과 연계기관, 연계서비스를 세부적으로 제시하였다. 이는 노인자살문제를 상담할 상담가가 고려하고 연계해야 할 주요 개입들을 각각의 문제와 심각성 수준별로 정리해 놓은 것으로, 실제 노인자살상담을 진행할 때 유용한 지침이 될 것이다. 노인자살연구의 이론적 적용은 개인 심리의 내적인 특성으로 자살을 이해하는 심리학적인 입장과 개인이 접하고 있는 생활조건이 자살을 유발할 수 있다는 사회학적 입장으로 구분될 수 있다. 전자의 경우는 무기력감과 절망감이 주요 특징인 우울증상으로 자살을 이해하는 연 구가 그 대표적인 예이다. 노인자살의 대표적인 사회학적 연구는 노인 개개인을 둘러싸고 있 는 노인문제의 구조적 상황이 그들이 속한 집단으로의 결속력을 약화시켜 자살을 초래한다는 사회 통합론적 시각이다(김형수, 2002). 노인자살은 우울증상 모델과 사회통합 모델 양쪽의 입장에서 종합적인 대책과 다차원적인 개입이 필요하다고 볼 수 있다. 또한 우울증 치료와 복지적이며 정책적인 예방 활동 외에, 노년기에 어쩔 수 없이 다가오는 상실에 대해 긍정적으로 대처할 수 있는 심리적 건강을 증 진시킬 수 있는 심리상담이 강화되어야 할 것이다. 이에 경기도는 우울증상 모델 입장에서 노인 우울증 치료비를 지원하고, 사회통합모델 차 원에서 노인복지관을 중심으로 다양한 복지서비스 연계를 통해 노년기 다양한 상실을 예방하 고 보완하는 다각적 노력으로 노인자살 예방 체계를 최초로 구축하였고, 더불어 노인상담 전

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 55 문인력을 시군에 배치하여, 종합적인 자살예방 사업을 전담하여 추진하도록 하고, 상실 및 자살위기를 극복하도록 돕는 심리상담을 진행하고 있다. 또 다른 자살예방의 구분으로, Maltsberger(1991)는 일반적으로 자살을 예방하기 위한 조치 는 일차, 이차, 삼차 수준에서 시행되고 있다고 주장한다. 일차 자살예방이란 자살의도의 전개 자체를 사전에 억제하는 조치를 뜻하며(자살을 유도하 는 개인적 동기 및 사회적 조건을 원천적으로 봉쇄하려는 것이고), 이차 자살 예방이란 일단 자살을 고려하기 시작한 사람들을 확인한 후 자살과정에 개입하여 중단시키기 위해 취해지는 조치를 의미한다. 그리고 삼차 예방은 만성적인 자살위험에 처해있는 극소수의 사람(자살시 도의 경험이 있는 자)들을 대상으로 자살로 인한 손상과 자살확률을 경감하는 조치들을 지칭 한다. 일차 예방은 노후 각종 상실은 노인 사회통합을 약화시켜 결국 자살을 유발한다는 사회통 합이론에 기초한 노인복지정책 프로그램과 공공영역인 행정부의 역할과 관련이 있다. 노인들의 자살이 상당수 생활고, 신병, 가족불화 등 노인이 당면한 생활문제로 기인한다는 점을 감안할 때, 자살의 배후에 있는 노인문제가 무엇인가를 진단하여 사회적 조건의 개선, 즉 일차 예방대책으로서의 사회복지적 대응이 우선적으로 요구됨은 지극히 당연한 일이다. 노인자살의 이면에 있는 사회문제가 무엇인가를 분석하여 이에 대한 적절한 대책을 세울 때 만이, 노인자살률을 줄일 수 있을 뿐 아니라 다수의 노인들이 보다 건전한 노후생활을 보낼 수 있는 사회를 형성할 수 있는 초석을 다질 수 있을 것이다(김형수, 1998). 경기도의 경우, 일차 예방 대책으로 노인복지관의 역할과 노인돌봄서비스의 자살예방 역할 을 강화하고, 위기가정에 대한 무한돌봄사업과 노인 일자리 사업 등의 정책을 적극적으로 실 시하여 사회적 조건을 개선하고자 노력하고 있다. 이차 예방은 노후 각종 상실로 인한 우울한 정서와 자살 사고를 가지고 있는 위기 노인을 찾아내고, 개입하는 상담 및 치료와 사례관리 시스템으로서 사회복지적 대응이 중요하다. 현 재 경기도에서 설치한 노인자살예방센터는 이러한 이차 예방을 위한 전문적 개입 역할을 수 행하는 기관으로 설명할 수 있을 것이다. 노인자살예방센터에서는 다양한 노인자살예방교육 활동과 더불어 노인일자리를 활용한 노노상담 노인생명돌보미를 운영하여 게이트키퍼 역할 과 말벗서비스의 사례관리를 실시하고 있으며, 발굴된 위기 노인을 대상으로 노인전문상담원 의 전문상담 및 서비스 연계를 지원하고 있다.

56 노인자살위기개입 매뉴얼 특히 지역의 노인자살예방센터에서는 지역사회 내 다양한 자원과 네트워크를 구축하고, 노 인과 관련된 서비스 연계를 강화하는 역할에 중점을 두고 있다. 또한, 노인의 우울한 정서와 부정적인 자살관련 사고를 다룰 수 있는 전문적인 심리상담이 동시에 병행될 수 있도록 시군 자살예방센터에 상담 및 심리치료 전문가들을 배치하고 있다. 삼차 예방수준에서 시·군 자살예방센터는, 발견된 자살위험 노인에 대해 긴급 개입하여, 자살도구를 회수하는 등 자살위기를 감소시키고 전문기관 및 응급기관에 연계하는 위기 시스 템을 구축하고 있다. 또한 경기도는 24시간 자살전화상담을 수행하는 광역정신보건센터와 삼 자통화가 가능하도록 소방서와 연계가 구축되어 있다. 다음의 표는, 각 노인자살예방 수준에 따른 지역사회 내 연계 네트워크 기관과 서비스를 구분해서 설명해 보았다. 개입 종류 구 분 서비스 대상 서비스 내용 연계기관 구축방법 복 지 상 담 보 건 1차 예방 상담 센터 공공 기관 － 예방 － 인식 개선 － 교육 － 노인을 포함한 지역사회 주민 － 통·이장 (부녀회, 아파트 경비원) － 실무자 － 공무원 － 종교단체 － 자살위험 요인 예방 사업(사별, 독거, 사회 참여, 가족 갈등, 정서적 결여, 건강 악화, 경제 적 불안정, 사회적 관계 망 축소 등) － 자살에 대한 인식개선 및 교육 － 생애 스트레스에 대처할 능력 배양교육 － 긍정적인 노년의 삶에 대한 모델 제시 －정신건강 증진(알코올 중독 예방 및 우울 예방, 분노조절 취약교육 등) － 노인복지관 － 노인복지 시설 － 동사무소 － 119소방 공무원 － 경찰서 － 노인자살 전문상담원 － 노인생명 돌보미 － 대학평생 교육원 － 경기도 노인종합 상담센터 － 지역사회 캠페인 을 통한 인식 개선 － 연계기관 및 서비 스대상을 상대로 정기적인 교육필요 － 자살위험군에 대한 지속방문 － 지역복지협의체 노인실무분과 내 노인자살예방 관련팀 구성 (추진필요) <표 Ⅲ－1> 노인자살예방 수준에 따른 경기도 노인자살 대표 연계기관

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 57 개입 종류 구 분 서비스 대상 서비스 내용 연계기관 구축방법 복 지 상 담 보 건 2차 예방 시군 노인 자살 예방 센터 (복지관) － 위험군 발굴 및 적극 개입 － 심리 상담 － 사례 관리 － 우울노인 － 우울 및 자살척도 고득점자군 － 자살위기 노인 － 복합적 문제를 가지고 있는 노인 － 취약 부문 갈등 해소 (일자리, 수급권 등) － 가족과의 비상연락망 구축 － 보호요인 강화 (복지관, 통·이장, 가족, 독거 생활지도사, 노인자살 전문상담원, 지인 등) － 자살위험자 조기 발굴 및 상담 － 사회적 지지망 구축 － 가족 지지망 강화를 위한 상담 및 개입 － 위급상황에 대비한 핫라인 개설 (추진 필요) － 위기대상자 의 일시보호 를 위한 24 시간 쉼터 (추진필요) － 고위험군 리스트 확보 － 타 정신과질 환 여부 확 인 및 개입 － 정신보건 센터 － 보건소 － 경찰서 － 119소방 공무원 － 노인자살 전문상담원 － 동사무소 － 노인복지관 － 노인복지 시설 － 노인보호 전문기관 － 위기노인 쉼터 (추진필요) － 경기도 노인종합 상담센터 － 실무자 및 지역사 회 전문가로 구성 된 고위험군 솔루 션회의팀 구성(솔 루션위원회 상시 개최 필요) － 핫라인 발신자에 대한 원스톱 지원 서비스(핫라인 수 신 → 거주지 및 전화번호 확인 → 1 1 9 소 방 공 무 원 출동 → 상담진행 및 응급병원 연계 → 가족과의 비상 연락망 가동· 24시간 보호) 3차 예방 광역 정신 보건 센터, 시․군 자살 예방 센터, 정신 보건 센터 － 응급 치료 － 지속 치료 및 사후 관리 － 가족 교육 및 상담 － 자살시도 노인 － 자살시도 과거력노인 － 지속관리 필요노인 － 자살유가족 관리 － 자살시도 노인의 가족관리 및 교육 － 사회적 지지 체계강화 (여가활동, 사회적 활동, 자원봉사, 레 크 리 에 이 션) － 취약 부문의 지속적 지원 (노인돌봄 서비스, 도시락 배달, 노인 일자리 등) － 고위험군 사후관리 － 지속상담 (개인 및 집단상담) － 자살시도 노인의 가족상담 － 자살유가족 상담 － 약물 관리 － 정기 검진 － 응급 의료 처치 시행 － 노인복지관 － 노인자살 전문상담원 － 노인생명 돌보미 － 병원 － 정신보건 센터 － 보건소 － 시․군 노인자살 예방센터 － 동사무소 － 응급병원 (사회복지사) － 고위험군 리스트 공유 및 사후관리 팀 구성(대처의 적절성에 대한 평가와 이후 발생 할 취약 부문에 대한 해결책 논의) (계속)

58 노인자살위기개입 매뉴얼 <표 Ⅲ-2> 노인자살예방 수준에 따른 경기도 연계서비스 세부 내용 구 분 서비스 대상 서비스 내용 구체적 내용 1차 예방 상담센터 공공기관 － 예방 － 인식개선 － 교육 － 지역사회주민 － 통·이장 － 부녀회 － 아파트경비원 － 실무자 (사회복지사) － 공무원 － 종교단체 － 경로당 － 노인 회의 및 네트워크 구축 노인복지관 지역사회캠페인, 실무자회의 － 지역사회 네트워크 구성을 위한 회의 ‣ 월4회 캠페인 ‣ 주1회 실무자회의(일자리, 상담, 노인자 살전문상담원) ‣ 동사무소(공무원) 월1회 통반장회의 시 노인자살예방 회의 5분 정도 시간 배정 하여 네트워크 구성회의 ‣ 노인자살예방을 위한 지역복지협의체 회의 ‣ 노인자살예방을 위한 도위원회 회의 동사무소 및 시청 노인자살예방도위원회, 통반 장회의, 지역복지협의체회의 노인자살전문 상담원 실무자회의 경기도노인종 합상담센터 노인자살예방 도위원회 회의 교육 및 홍보 활동 119, 경찰서 노인자살예방교육 － 노인자살의 인식개선 및 노인자살 예방을 위한 교육 ‣ 119, 경찰서( 공문을 통한 교육협조) 분 기별 교육 ‣ 노인복지관 분기별 우울자살예방프로그 램 실시 경로당 및 홍보활동 월 4회 의무 적 실시 노인자살전문상담원와 재가 및 장기요 양시설 노인자살예방교육 수시로 실시 지역사회주민 및 종교단체 노인자살예방 교육 홍보하여 분기별 실시(신청자에 한 함) ‣ 공무원 의무교육 시 노인자살예방교육 필수과목으로 지정하여 반드시 교육 이 수하도록 조치 노인복지관 (실무자 등) 노인자살예방교육 및 홍보활 동 캠페인 활동, 우울자살예 방프로그램 실시 노인 복지시설 재가장기요양기관 대상 서비 스대상자 및 실무자 교육 경로당 노인자살예방교육 노인자살 전문상담원 노인자살예방교육 진행, 노 인자살예방상담교육 동사무소 및 시청 지역사회캠페인 및 홍보활동 종교단체 노인자살예방교육 지역사회주민 노인자살예방교육 연구 사업 경기도노인종 합상담센터 노인자살예방교육진행, 연구 사업, 매뉴얼개발 － 노인자살예방사업을 진행할 수 있 도록 매뉴얼 개발과 인식개선을 위 한 노인자살예방교육총괄 진행

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 59 구 분 서비스 대상 서비스 내용 구체적 내용 2차 예방 시·군노인 자살 예방센터 (복지관) － 위험군 발굴 및 적극개입 － 심리상담 － 사례관리 － 자살생각을 하고 있는 노인 발굴 정신보건센터 24시간 응급위기전화 － 노인자살위험군 발굴 시 노인복지 관(사업기관은 리스트작성) ‣ 노인자살위험군 발굴을 위한 지역사회 내 홍보캠페인 활동(노인자살전문상 담원 및 노인생명돌보미 참여) ‣ 보건소와 119, 지역사회주민은 노인자 살위험군 발견 시 노인복지관으로 상 담신청 ‣ 노인생명돌보미는 지역사회 내 홍보활 동으로 노인위험군 발굴하여 노인자살 전문상담원에게 연계 ‣ 노인자살전문상담원는 발굴된 대상자 에 대하여 초기상담 실시 ‣ 발굴된 대상자에게 필요한 서비스 연계 보건소 신체질환 관련하여 지속적 관리(방문간호서비스 등) 119 및 경찰서 내담자 위급 상황 발생 시 출동, 가족연락시도 지역사회주민 (통장 등) 지역사회 내 자살위험군 발굴 노인복지관 월4회 홍보캠페인을 통한 노인자살위험군 발굴 지역사회보호 리스트 구성 노인자살 전문상담원 홍보활동 및 교육을 통한 노인자살위험군 발굴 노인생명 돌보미 홍보활동(공원 및 경로당) 노인자살위험군 발굴 개입 노인자살 전문상담원 노인복지관 자살시도노인의 지속관리, 사례토의모임방문상담, 정서지원서비스 제공 노인돌봄기본서비스 및 복 지관 내 서비스 제공 －노인자살위험군 지역사회 개입 ‣ 노인자살전문상담원는 방문을 통한 상 담제공 ‣ 주1회 사례토의 모임진행 ‣ 노인생명돌보미는 지속적 방문을 통한 정서지원서비스 제공, 말벗서비스 제공 ‣ 동사무소의 경우 어르신의 지원여부 판단 － 연계된 자살위험노인 개입 ‣ 노인보호전문기관은 학대의 문제를 가 진 내담자의 경우, 보호받을 수 있도록 법률적 문제 해결 ‣ 정신보건센터는 연계 받은 대상자가 알코올문제 정신질환의 경우 약물관리 및 알코올문제에 대한 개입 실시 ⇒ 시청 및 동사무소 공무원은 위기대상 자가 발생 시 즉각 솔루션회의를 개최 하고, 위기대상자가 없을 경우 정기적 으로 솔루션회의 개최 하도록 함 노인보호 전문기관 노인학대 관련 내담자의 경우 법률적 문제 해결, 학대로부터 보호할 수 있도 록 내담자 보호 정신보건 센터 연계된 대상자에 한하여 약 물관리 및 알코올문제 관리 위기노인쉼터 자살시도노인 24시간 관리 동사무소 및 시청 솔루션 위원회 개최(지역사 회전문가), 경제적 지원 가 능여부 판별 및 지원(무한 돌봄서비스 및 국민기초생 활수급자 지정 등) (계속)

60 노인자살위기개입 매뉴얼 구 분 서비스 대상 서비스 내용 구체적 내용 지속 관리 노인 복지관 내담자별 리스트관리, 필 요서비스 확인 및 제공 － 노인자살위험군 지속관리 ‣ 노인복지관은 내담자별 리스트관리 및 상담일지 관리, 상담회기가 진행될 때 마다 필요서비스 확인하여 연계 ‣ 노인자살전문상담원은 내담자와 상담 스케줄 조정, 노인생명돌보미관리, 위 기대상자 주1회 상담 ‣ 노인생명돌보미는 위기대상자 정서지 원 및 주1회 이상 지속방문상담 ‣ 경기도노인종합상담센터는 노인자살 전문상담원 파견, 시군노인자살예상센 터 지원 노인자살 전문상담원 내담자 상담스케줄 조정, 노인생명돌보미 관리, 위 기대상자 관리 등 노인생명 돌보미 위기대상자 정서지원 및 지속 상담 경기도 노인종합 상담센터 노인자살전문상담원 파견 및 시‧군 노인자살예방사 업 지원(내담자가 많은 경 우 , 상담지원 및 사업 지 원 등) 3차 예방 광역정신 보건센터 시군자살 예방센터 정신보건센터 － 위기개입 － 응급보호 － 위기노인 사후관리 － 자살시도노인 － 지속관리필요 노인 － 자살유가족 － 자살시도 노인의 가족, － 구체적 자살 계획과 도구 를 준비한 노인 긴급 개입 노인복지관 노인자살 전문상담원 노인생명 돌보미 고위험군 리스트 작성 하 여 공유, 방문상담, 자살시 도노인관리 자살시도노인의 지속관리, 사후관리 － 노인자살위험군 긴급개입 ‣ 노인복지관 실무자(사회복지사) 고위 험군 리스트 작성하여 지역사회(119, 병원, 보건소, 경찰) 공유 ‣ 주기적인 상담진행 및 복지관서비스 제공 ‣ 시청 및 동사무소 공무원은 위기대상 자가 발생 시 즉각 솔루션회의를 개최 하고, 위기대상자가 없을 경우 정기적 으로 솔루션회의 개최 하도록 함 ‣ 알코올 문제 및 정신질환 내담자의 경 우, 지속관리는 정신보건센터로 연계 함 ‣ 응급병원 및 장례식장, 보건소에 노인 자살예방관련 긴급개입내용의 리플릿 배치 및 리스트 공유 병원, 보건소, 응급병원 자살위험대상자 치료 및 진단, 정신과 상담 신체질환 사후관리 (방문간호) 자살위기노인 응급치료 장례식장 정신보건 센터 알코올중독 또는 정신질환 시 약물관리 동사무소, 시청 자살시도노인 대상 적극적 서비스제공(지속적․경제 적 지원 가능 여부 및 병원 비지원 등) 사후 관리 경기도 노인종합 상담센터 자살시도 노인 및 자살유 가족 의 가족관리 및 교육 ‣ 자살유가족 및 자살시도 노인의 가족 지지 및 가족관리 교육진행 ‣ 자살유가족이 상담을 원할 경우 지속 적 상담제공 (계속)

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 61 2. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 1) 자살위험성 분류에 따른 연계조직 및 기능 자살위험성 평가 및 분류 기준은 본 매뉴얼의 제Ⅱ장을 참조하길 바란다. 이 장에서 경기 도노인종합상담센터(경기도노인자살예방센터)는 서비스 연계를 위하여 편의상 S1, S2, S3, S4 단계로 코드화하였으며, 이는 제Ⅱ장에서 설명한, 자살위험성 평가 및 분류단계의 매우높음 (S1), 높음(S2), 중간(S3), 낮음(S4) 단계에 해당한다. 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 자 살 위 험 성 매우 높음 (S1) ▹빈번하고 강렬하며 지속적인 자 살생각을 보이는 경우 ▹분명한 자살의도를 보이지는 않 지만 객관적으로 보기에 자살의 도가 있을 것으로 보이며 자기 행 동을 통제할 능력이 손상되고 정 서적으로 심한 불안을 경험하고 있는 경우 ▹과거 자살 시도력이 있는 경우 ▹자살 도구를 구체적으로 준비해 놓은 경우 ▹직계 존비속 중 자살시도하였거 나 자살로 사망한 가족이 있는 경 우 ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살전문상담 원의 판단으로 보아 심각한 자살 사고와 관련 있다고 여겨지는 경 우12) 정신보건 센터 24시간 핫라인 유지13) 1577－0199나 국번없이 129로 전화하면 주간은 정신보건 센터14)나 보건소15)로 연결(오전 9시∼오후 6시), 야간(오 후 6시 이후)이나 휴일의 경우 지정된 관할 국공립 정신 의료기관 및 광역정신보건센터16)로 연결된다.17) 응급입원 지원18) 정신보건법 제26조 제1항의 규정에 의하여 정신질환자로 추정되는 자에 대한 응급입원을 의뢰하고자 하는 자는 응 급입원을 동의한 의사와 국가경찰공무원(제주특별자치도 의 경우에는 자치경찰공무원을 포함한다. 이하 같다)이 서명 또는 날인한 응급입원의뢰서19)를 정신의료기관에 제출(전자문서에 의한 제출을 포함한다)하여야 한다.20) 응급입원 (72시간) 퇴원 지원 응급입원이 끝나고(72시간) 가족과의 연락망이 구축되지 않아 지속입원치료가 불가하거나 상태의 호전으로 지속 입원이 필요치 않을 경우 퇴원절차를 진행하고 기존 거주 지 및 가족 거주지로의 이동을 도와주며 외래진료에 대한 절차를 지원한다.21) 의료기관 내원 권유 및 동행 정신보건전문요원은 노인상담전문가로부터 의뢰된 대상 에게 의료기관 내원을 권유하고 초진 및 재진 시 동행한 다.22) 약물관리 주 1회 약물관리를 통해 자살도구로서의 전환을 방지하고 부작용 및 복용법에 대한 교육을 실시한다. 노인자살 예방센터 (노인자살 전문 상담원) 최소 주 1회 상담 및 안부 확인 최소 주1회 방문 상담 및 주중 안부 확인을 위한 전화상담 을 해야 하며 필요시 안전동의서23)를 받고 야간 및 공휴일 자살생각이 나거나 안전동의서 내용을 어길 상황이 생길 시, 연락처(1577－0199, 129)와 관련된 정보를 제공한다. 정신과 내원 권유 정신과 내원이 필요하다 판단되는 대상이 있을 경우, 정 신과 내원에 관한 권유를 하고 정신보건전문요원과 함께 정신과 내원할 경우 동행할 수도 있다. 12) 구체적인 면담기준 별첨 10 13) 2009년 정신보건사업 안내 설치기준 및 사업내용상(광역형 정신보건센터), 자살위기대응팀을 설치하여 365일

62 노인자살위기개입 매뉴얼 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 매우 높음 (S1) 노인생명 돌보미, 이장, 지역주민, 종교인 매일 안부 확인 전화 노인생명돌보미는 노인자살전문상담원과의 방문 및 전화 상담이 없는 날 안부전화나 방문 확인해야 하며 이외의 사람들(이장, 지역주민, 종교인) 중 대상과의 친분이 있는 사람이 부정기적으로 안부를 확인할 수 있다. 119 소방 공무원 및 경찰서, 파출소 응급시 출동 및 응급입원 지원 응급상황 발생 시 긴급하게 대상자에게 출동, 필요한 응 급조치와 지역 내 의료기관으로 이송, 응급입원을 지원한 다. 보호자 협조 시, 보호자 동의 입원을 하고 그렇지 않 을 경우 정신보건센터에서 추천한 의사와 국가경찰공무 원의 확인을 받아 응급입원을 적극 지원한다. 시청 및 동사무소 가족과의 연락망 구축 S1대상으로 확인될 경우, 가족과의 연락망을 미리 구축해 두고 위기상황 발생 시 지속적으로 가족과의 연락을 시도 하며 필요한 행정절차를 지원한다. 필요한 복지서비스 제공 일자리를 원하거나 경제적인 어려움을 호소할 경우, 필요 한 복지서비스를 최대한 지원하여야 하며 응급입원 퇴원 후, 내과적인 불편감(자살시도에 의한)을 호소할 경우 필 요한 의료비 지원 등과 같은 긴급의료지원에 적극 개입한 다.(부록참조) 노인복지관 및 종합복지관 필요한 복지서비스 제공 복지관24) 에서 제공 가능한 복지서비스를(재가서비스 등) 제공하고 관리대상으로 등록, 안부확인을 위한 전화상담 및 지속 관리한다. (부록참조) 24시간 자살위기상담함을 근거로 함. 전국 공통 전화 1577－0199, 국번없이 129(보건복지콜센터)며 주간은 정신보건센터나 보건소로 연결, 야간이나 휴일의 경우 지정된 관할 국공립 정신의료기관 및 광역정신보건 센 터로 연결됨. 14) 경기도내 정신보건센터 별첨 11 15) 경기도내 보건소 별첨 12 16) 2009년 정신보건사업 안내(보건복지가족부, 발간등록번호 11－1351000－000273－10) 시․도별 야간/일․ 휴무일 운영기관 및 휴대폰 연결전화 표 참고(p. 58). 별첨 13 17) 2009년 정신보건사업 안내(보건복지가족부, 발간등록번호 11－1351000－000273－10) 정신건강 위기상담전 화(1577－0199)운영을 근거로 함(pp. 57－58) 별첨 14 18) 2009년 정신보건사업 안내(보건복지가족부, 발간등록번호 11－1351000－000273－10) 정신건강 위기상담전화 (1577－0199)운영을 근거로 함(p. 65) 별첨 15 19) 응급입원의뢰서 별첨 16 20) 정신보건법 시행령(대통령령 제 21357호, 2009. 3.18 일부개정, 시행 2009. 3. 22) 제 7조 응급입원 항목에 의거 진행(제26조 제1항 참고). 별첨 17 21) 2009년 정신보건사업 안내(보건복지가족부, 발간등록번호 11－1351000－000273－10) 유형별 조치 자살 등 자해 내용(p.65) 및 자살시도자 사후관리서비스 및 지원체계 구축 참조(pp. 141－143). 별첨 18 22) 2009년 정신보건사업 안내(보건복지가족부, 발간등록번호 11－1351000－000273－10) 유형별 조치 자살 등 자해 내용 참조(p. 64) 별첨 19 23) 안전동의서 별첨 20 24) 경기도내 종합사회복지관 및 노인복지관 별첨 21

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 63 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 자 살 위 험 성 높음 (S2) ▹S1에 해당되지는 않으나 습관적 으로 자살에 대해 약한 언급을 하 거나 지속기간이 짧은 경우25) ▹덜 구체적인 자살계획이 있는 경우 ▹자살의도가 다소 있긴 하지만 자 기 통제가 가능하고 정서적으로 안정되어 있는 경우 ▹간헐적으로 자살에 대한 언급을 하긴 하지만 사회적 지지체계를 포함한 보호요인이 존재하는 경우 정신보건 센터 24시간 핫라인 유지 1577－0199나 국번없이 129로 전화하면 주간은 정신보건 센터나 보건소로 연결(오전 9시∼오후 6시), 야간(오후 6 시 이후)이나 휴일의 경우 지정된 관할 국공립 정신의료 기관 및 광역정신보건센터로 연결된다. S1으로 등급조정 되면 이후 지침은 S1대상 세부지침을 따른다. 약물관리 정신과 약물을 복용하고 있을 경우, 주 1회 약물관리를 통해 자살도구로서의 전환을 방지하고 부작용 및 복용법 에 대한 교육을 실시한다. 119 소방공무원 및 경찰서, 파출소 응급 시 출동 및 응급입원 지원 응급상황 발생 시 긴급하게 대상자에게 출동, 필요한 응 급조치와 지역 내 의료기관으로 이송, 응급입원을 지원한 다. 보호자 협조 시, 보호자 동의 입원을 하고 그렇지 않 을 경우 정신보건센터에서 추천한 의사와 국가경찰공무 원의 확인을 받아 응급입원을 적극 지원한다. 시청 및 동사무소 가족과의 연락망 구축 가족과의 연락망을 미리 구축해두며 S1으로 등급조정되 면 이후 지침은 S1대상 세부지침을 따른다. 필요한 복지서비스 제공 일자리를 원하거나 경제적인 어려움을 호소할 경우, 필요 한 복지서비스를 최대한 지원하여야 하며 긴급의료지원 의 필요성이 제기될 경우 지원할 수 있다. 노인복지관 및 종합복지관 안부전화 복지서비스 복지관에서 제공 가능한 복지서비스를 제공(재가서비스 등) 하고 관리대상으로 등록, 안부확인을 위한 전화상담 및 지속관리한다. (부록참조) 중간 (S3) ▹자살에 대해 일시적으로 생각하 긴 하나 자살계획이나 의도가 없 는 경우 노인자살전 문상담원 또는 노인생명 돌보미 주 1회 상담 및 안부 확인 노인자살전문상담원이나 노인생명돌보미가 주 1회 상담 및 안부확인을 위한 전화상담을 해야 한다. 자살시도가 있을 시, S1으로 바로 등급조정되며 이후 지침은 S1대상 세부지침을 따른다. 시청 및 동사무소 필요한 복지서비스 제공 일자리를 원하거나 경제적인 어려움을 호소할 경우, 필요 한 복지서비스를 최대한 지원하여야 하며 긴급의료지원 의 필요성이 제기될 경우 지원할 수 있다. (부록참조) 낮음 (S4) ▹심리적 여러 불편감은 호소하나 자살생각은 없는 경우 노인생명돌 보미 주 1회 상담 또는 전화상담 노인생명돌보미가 주 1회 방문상담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담원에게 내담자를 연계하고 재분류한다. ※ 대분류 ‘자살위험성’은 자살의도, 시도력, 계획, 언급 등 자살생각 및 표현행동만을 중심으로 한 분류이며 이하 10개 대 분류 및 기타 상황이 원인이 되어 최종적인 자살사고만을 기준으로 분류한 수준임 25) “살아 뭐해”, “이렇게 사느니 죽는 게 나아”, “그냥 내가 확 죽어야지”, “사나 죽으나 그게 그거야”, “내가 죽으 면 다 해결될 거야”, “자식들 생각하면 내가 죽어야 해” 등 자살과 직접적으로 연결된 언급이 아니라 할지라도 지속적으로 삶에 대해 부정적인 태도를 보이는 경우가 이에 해당됨.

64 노인자살위기개입 매뉴얼 2) 문제유형별 분류에 따른 연계조직 및 기능 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 우 울 정 서 상 (D1) ▹GDS－K－R(Revised Korean Version of the Geriatric Depression Scale) 점수 18점 이 상26) ▹노화를 통한 사회적 차별을 경험 하거나 경제적․사회적․가정 내 지위의 하락에 대한 좌절감을 민 감하게 보고하는 경우 ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살 전문상 담원의 판단으로 보아 심각한 우 울정서와 관련있다고 여겨지는 경우(별첨 10참조) 정신보건 센터 24시간 핫라인 유지 1577－0199나 국번없이 129로 전화하면 주간은 정신보건 센터나 보건소로 연결(오전 9시∼오후 6시), 야간(오후 6 시 이후)이나 휴일의 경우 지정된 관할 국공립 정신의료 기관 및 광역정신보건센터로 연결된다. 응급입원 지원 정신보건법 제26조 제1항의 규정에 의하여 정신질환자로 추정되는 자에 대한 응급입원을 의뢰하고자 하는 자는 응 급입원을 동의한 의사와 국가경찰공무원(제주특별자치도 의 경우에는 자치경찰공무원을 포함한다. 이하 같다)이 서명 또는 날인한 응급입원의뢰서를 정신의료기관에 제 출(전자문서에 의한 제출을 포함한다)하여야 한다. 응급입원 (72시간) 퇴원 지원 응급입원이 끝나고(72시간) 가족과의 연락망이 구축되지 않아 지속입원치료가 불가하거나 상태의 호전으로 지속 입원이 필요치 않을 경우 퇴원절차를 진행하고 기존 거주 지 및 가족 거주지로의 이동을 도와주며 지속 외래진료에 대한 절차를 지원한다. 의료기관 내원 권유 및 동행 정신보건전문요원은 노인자살전문상담원으로부터 의뢰 된 대상에게 의료기관 내원을 권유하고 초진 및 재진 시 동행한다. 약물관리 주 1회 약물관리를 통해 자살도구로서의 전환을 방지하고 부작용 및 복용법에 대한 교육을 실시한다. 노인자살예 방센터 (노인자살 전문 상담원) 최소 주 1회 상담 및 안부 확인 초기 면접상담에서 GDS－K－R척도27) 및 면담을 통해 소분류를 나눠야 하며 D1대상으로 확인될 경우, 최소 주 1회 방문 상담 및 주중 안부 확인을 위한 전화상담을 해 야 하며 필요시 안전동의서를 받고 야간 및 공휴일 자살 생각이 나거나 안전동의서 내용을 어길 상황이 생길 시, 연락처(1577－0199, 129)와 관련된 정보를 제공한다. 정신과 내원 권유 정신과 내원이 필요하다 판단되는 대상이 있을 경우, 정 신과 내원에 관한 권유를 하고 정신보건전문요원과 함께 정신과 내원할 경우 동행할 수도 있다28). 노인생명 돌보미, 이장, 지역주민, 종교인 매일 안부 확인 전화 노인생명돌보미는 노인자살전문상담원과의 방문 및 전화 상담이 없는 날 안부전화나 방문 확인해야 하며 이외의 사람들(이장, 지역주민, 종교인) 중 대상과의 친분이 있는 사람이 부정기적으로 안부를 확인할 수 있다. 119 소방공무원 및 경찰서, 파출소 응급 시 출동 및 응급입원 지원 응급상황 발생 시 긴급하게 대상자에게 출동, 필요한 응 급조치와 지역 내 의료기관으로 이송, 응급입원을 지원한 다. 보호자 협조 시, 보호자 동의 입원을 하고 그렇지 않 을 경우 정신보건센터에서 추천한 의사와 국가경찰공무 원의 확인을 받아 응급입원을 적극 지원한다.

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 65 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 시청 및 동사무소 가족과의 연락망 구축 D1대상으로 확인될 경우, 가족과의 연락망을 미리 구축 해두고 위기상황 발생 시 지속적으로 가족과의 연락을 시 도하며 필요한 행정절차를 지원한다. 필요한 복지서비스 제공 일자리를 원하거나 경제적인 어려움을 호소할 경우, 필요 한 복지서비스를 최대한 지원하여야 하며 응급입원 퇴원 후, 내과적인 불편감(자살시도에 의한)을 호소할 경우, 필 요한 의료비 지원 등과 같은 긴급의료지원에 적극 개입한 다.(부록참조) 노인복지관 및 종합복지관 재가서비스 및 노인우울증 치료비지원사업 복지관에서 제공 가능한 복지서비스를 제공(재가서비스 등) 하고 관리대상으로 등록, 안부확인을 위한 전화상담 및 지속관리하며, 노인우울증치료비지원사업 대상자인지 확인 후 절차를 밟아 서비스를 제공한다.(부록참조) 중 (D2) ▹우울한 정서를 계속적으로 호소 하거나 간단한 일상생활을 제외 한 외부활동이 거의 없고 대인관 계 또한 극소수의 주변인들과의 관계만 유지하고 있는 경우 정신보건 센터 24시간 핫라인 유지 1577－0199나 국번 없이 129로 전화하면 주간은 정신보 건센터나 보건소로 연결(오전 9시∼오후 6시), 야간(오후 6시 이후)이나 휴일의 경우 지정된 관할 국공립 정신의료 기관 및 광역정신보건센터로 연결된다. D1으로 등급조정 되면 이후 지침은 D1대상 세부지침을 따른다. 약물관리 정신과 약물을 복용하고 있을 경우, 주 1회 약물관리를 통해 자살도구로서의 전환을 방지하고 부작용 및 복용법 에 대한 교육을 실시한다. 노인자살전 문상담원 또는 노인생명 돌보미 주 1회 상담 및 안부 확인 초기 면접상담에서 GDS－K－R척도 및 면담을 통해 소 분류를 나눠야 하며 D2대상으로 확인될 경우, 노인자살 전문상담원이나 노인생명돌보미가 주 1회 상담 및 안부 확인을 위한 전화상담을 해야 한다. 자살시도가 있을 시, D1으로 바로 등급조정되며 이후 지침은 D1대상 세부지 침을 따른다. 26) Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Von Otto L(1983): Development and validation of a geriatric depression screening scale. A preliminary report. J Psychiat Res 17. 37－49 에 게재된 GDS(Geriatric Depression Scale)를 우종인 등(2008)이 Standardization of the Korean Version of the Geriatric Depression Scale: Reliability, Validity, and Factor Structure. Psychiatry Investigation, 5권 4호, 232－238을 통해 개정된 GDS－K－R(Revised Korean Version of the Geriatric Depression Scale)을 선보였으며 절단점을 연령과 학력에 따라 MDD(Major Depression Disorder) 및 MnDD(Minor Depression Disorder)로 구별하였음. 본 매뉴얼에서는 각 경우의 절단점에 해당하는 점수 중 최고 점수인 18점을 절단점으로 통일하여 단일적용코자 함. 27) GDS－K－R척도 별첨 4. 28) 정신과 내원을 통해 항우울제의 복용이나 정신과 의사의 진단 및 면담이 필요하다 판단되어지는 경우, 경기도 무한돌봄 항우울제 지원사업을 통해 경기도내에 거주하는 만 65세 이상 어르신의 경제상황 확인을 통해 대상 자 유무를 파악, 항우울제를 무료로 제공할 수 있게끔 한다. 관련 사업 안내 별첨 22.

66 노인자살위기개입 매뉴얼 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 119 소방공무원 및 경찰서, 파출소 응급시 출동 및 응급입원 지원 응급상황 발생 시 긴급하게 대상자에게 출동, 필요한 응 급조치와 지역 내 의료기관으로 이송, 응급입원을 지원한 다. 보호자 협조 시, 보호자 동의 입원을 하고 그렇지 않 을 경우 정신보건센터에서 추천한 의사와 국가경찰공무 원의 확인을 받아 응급입원을 적극 지원한다. 시청 및 동사무소 가족과의 연락망구축 가족과의 연락망을 미리 구축해두며 D1으로 등급조정되 면 이후 지침은 D1대상 세부지침을 따른다. 필요한 복지서비스 제공 일자리를 원하거나 경제적인 어려움을 호소할 경우, 필요 한 복지서비스를 최대한 지원하여야 하며 응급입원 퇴원 후, 내과적인 불편감(자살시도에 의한)을 호소할 경우, 필 요한 의료비 지원 등과 같은 긴급의료지원에 적극 개입한 다.(부록참조) 노인복지관 및 종합복지관 필요한 복지서비스 제공 복지관 프로그램(우울예방, 긍정성향상 등)에 참여하도록 하며, 대인관계 향상을 위한 자원봉사활동 등 사회참여를 위한 활동을 적극 지원한다.(부록참조) 하 (D3) ▹기본적인 일상생활 이외에도 외 부활동 가능하며 대인관계도 일 정기간 유지하고 있는 경우 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 전화상담 초기면접 상담에서 GDS－K－R척도 및 면담을 통해 소 분류를 나눠야 하며 D3대상으로 확인될 경우, 노인생명 돌보미가 주 1회 방문상담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살 전문상담원에게 내담자를 연계하고 재분류한다. 시청 및 동사무소 필요한 복지서비스 제공 일자리를 원하거나 경제적인 어려움을 호소할 경우, 필요 한 복지서비스를 최대한 지원하여야 하며 긴급의료지원 의 필요성이 제기될 경우 지원할 수 있다. (부록참조) 대 인 관 계 어 려 움 상 (I1) ▹주변인들과의 관계가 원활하지 못하고 지속적으로 관계하는 지 인이 없을 경우(보호요인 제외) ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살 전문상 담원의 판단으로 보아 심각한 대 인관계 어려움을 경험하고 있다 여겨지는 경우(별첨 10참조) 노인자살전 문상담원 또는 노인생명 돌보미 주 1회 상담 및 안부 확인 초기 면접상담에서 면담을 통해 소분류를 나눠야 하며 I1 대상으로 확인될 경우, 노인자살전문상담원이나 노인생 명돌보미가 주 1회 상담 및 안부확인을 위한 전화상담을 해야 한다. 자살시도가 있을 시, S1대상으로 바로 등급조 정되며 이후 지침은 S1대상 세부지침을 따른다. 노인복지관 및 종합복지관 프로그램참여 노인일자리사업 자원봉사 활동사업 대인관계 어려움을 호소하는 노인에게 상담을 제공하면 서, 사회참여를 할 수 있도록 적절한 서비스를 탐색한다. (부록참조) 하 (I2) ▹주변인들과의 관계가 적극적이지 는 않지만 그런대로 유지되고 있 는 경우 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 전화상담 초기면접 상담에서 면담을 통해 소분류를 나눠야 하며 I2 대상으로 확인될 경우, 노인생명돌보미가 주 1회 방문상 담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담원에게 내담자를 연계하고 재분류한다. 노인복지관 및 종합복지관 필요한서비 스제공 필요한 복지서비스를 제공하고 대인관계가 향상될 수 있 도록 하며, 사회참여를 위한 노인자원봉사활동 또는 노인 일자리사업에 참여할 수 있도록 한다 (부록참조)

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 67 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 알 코 올 의 존 상 (A1) ▹음주가 습관적이며 음주 후, 일상 적인 반응과는 다른 과격하거나 극단적인 반응을 보이고 자살충 동에 대해 언급하는 경우 ▹NAST(National Alcoholism Screening Test)점수가 4점 이상29) ▹NAST(National Alcoholism Screening Test) 10번, 11번 문항 에 한 개라도 체크한 경우30) ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살 전문상 담원의 판단으로 보아 알코올 의 존이 심각하다 여겨지는 내용을 포함하고 있는 경우(별첨 10참조) 알코올 상담 센터 방문상담 ․전화상담 및 응급입원 지원31) 초기면접 상담에서 NAST척도32) 및 면담을 통해 소분류 를 나눠야 하며 A1으로 확인될 경우, 알코올상담센터가 있는 지역의 경우에는 알코올상담센터 전문요원이 방문 상담 및 전화상담(야간의 경우 광역정신보건센터 24시간 핫라인 이용)하며 응급입원이 필요할 경우 정신보건센터 와 연계하여 지원한다. 정신보건 센터 24시간 핫라인 유지33) 1577－0199나 국번없이 129로 전화하면 주간은 정신보건 센터나 보건소로 연결(오전 9시∼오후 6시), 야간(오후 6 시 이후)이나 휴일의 경우 지정된 관할 국공립 정신의료 기관 및 광역정신보건센터로 연결된다. 응급입원 지원 정신보건법 제26조 제1항의 규정에 의하여 정신질환자로 추정되는 자에 대한 응급입원을 의뢰하고자 하는 자는 응 급입원을 동의한 의사와 국가경찰공무원(제주특별자치도 의 경우에는 자치경찰공무원을 포함한다. 이하 같다)이 서명 또는 날인한 응급입원의뢰서를 정신의료기관에 제 출(전자문서에 의한 제출을 포함한다)하여야 한다. 응급입원 (72시간) 퇴원 지원 응급입원이 끝나고(72시간) 가족과의 연락망이 구축되지 않아 지속입원치료가 불가하거나 상태의 호전으로 지속 입원이 필요치 않을 경우 퇴원절차를 진행하고 기존 거주 지 및 가족 거주지로의 이동을 도와주며 지속 외래진료에 대한 절차를 지원한다34). 약물 관리 주 1회 약물관리를 통해 자살도구로서의 전환을 방지하고 부작용 및 복용법에 대한 교육을 실시한다. 노인자살예 방센터 (노인자살 전문 상담원) 최소 주 1회 상담 및 안부확인 초기 면접상담에서 NAST척도 및 면담을 통해 소분류를 나눠야 하며 A1대상으로 확인될 경우, 최소 주1회 방문 상담 및 주중 안부 확인을 위한 전화상담을 해야 하며 필 요시 안전동의서를 받고 야간 및 공휴일 자살생각이 나거 나 안전동의서 내용을 어길 상황이 생길 시, 연락처(1577 －0199, 129)와 관련된 정보를 제공한다. 알코올상담 센터와의 연계 지역 내 알코올상담센터가 있을 경우, 알코올 상담센터와 연계해 NAST점수 및 연계서비스와 관련된 내용을 공유 한다. 노인생명 돌보미 주 1회 방문상담 또는 전화상담 노인생명돌보미는 노인자살전문상담원의 방문 및 전화상 담이 없는 날 안부전화나 방문 확인해야 하며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담 원에게 내담자를 연계하고 재분류한다. 119 소방공무원 및 경찰서, 파출소 응급시 출동 및 응급입원 지원 응급상황 발생 시 긴급하게 대상자에게 출동, 필요한 응급 조치와 지역 내 의료기관으로 이송, 응급입원을 지원한다. 보호자 협조 시, 보호자 동의 입원을 하고 그렇지 않을 경우 알코올 상담센터나 정신보건센터에서 추천한 의사와 국가 경찰공무원의 확인을 받아 응급입원을 적극 지원한다.

68 노인자살위기개입 매뉴얼 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 시청 및 동사무소 가족과의 연락망구축 A1대상으로 확인될 경우, 가족과의 연락망을 미리 구축 해둔다. 응급입원 지원 응급입원상황이 발생할 경우, 입원 이후에도 지속적으로 가족과의 연락을 시도하며 필요한 행정절차가 있을 시 이 를 지원한다. 필요한 복지서비스 제공 일자리를 원하거나 경제적인 어려움을 호소할 경우, 필요 한 복지서비스를 최대한 지원하여야 하며 응급입원 퇴원 후, 내과적인 불편감(자살시도에 의한)을 호소할 경우, 필 요한 의료비 지원 등과 같은 긴급의료지원에 적극 개입한 다.(부록참조) 노인복지관 및 종합복지관 사례회의 개최 알코올의존 자살위기노인을 정신보건센터에 연계하고 적 절한 복지서비스 제공을 위하여 정신보건센터, 보건소, 112, 119와 함께 지역사회 사례회의를 개최 한다. 필요한 복지서비스 제공 알코올 자조집단모임을 구성하도록 하고, 알코올 의존도 를 낮추도록 적절한 서비스(안부확인 및 전화상담)를 제공 한다. 중 (A2) ▹음주 후, 자살충동에 대해 언급하 긴 하나 극단적인 반응을 보이거 나 습관적이지는 않는 경우 알코올 상담센터 방문상담 전화상담 및 응급입원 지원 알코올상담센터가 있는 지역의 경우에는 알코올상담센터 전문요원이 방문상담 및 전화상담(야간의 경우 광역정신 보건센터 24시간 핫라인 이용)하며 응급입원이 필요할 경 우 정신보건센터와 연계하여 지원한다. A1으로 등급조정 되면 이후 지침은 A1대상 세부지침을 따른다. 정신보건 센터 24시간 핫라인 유지 1577－0199나 국번없이 129로 전화하면 주간은 정신보건 센터나 보건소로 연결(오전 9시∼오후 6시), 야간(오후 6시 이후)이나 휴일의 경우 지정된 관할 국공립 정신의료기관 및 광역정신보건센터로 연결된다. A1으로 등급조정되면 이후 지침은 A1대상 세부지침을 따른다. 노인자살전 문상담원 또는 노인 생명돌보미 주 1회 상담 또는 안부 확인 노인자살전문상담원이나 노인생명돌보미가 주 1회 상담 및 안부확인을 위한 전화상담을 해야 한다. 자살시도가 있을 시, A1대상으로 바로 등급조정되며 이후 지침은 A1 대상 세부지침을 따른다. 119 소방공무원 및 경찰서, 파출소 응급 시 출동 및 응급입원 지원 응급상황 발생 시 긴급하게 대상자에게 출동, 필요한 응급 조치와 지역 내 의료기관으로 이송, 응급입원을 지원한다. 보호자 협조 시, 보호자 동의 입원을 하고 그렇지 않을 경우 알코올 상담센터나 정신보건센터에서 추천한 의사와 국가 경찰공무원의 확인을 받아 응급입원을 적극 지원한다. 노인복지관 및 종합복지관 사례회의 개최 알코올의존 자살위기노인을 정신보건센터에 연계하고 적 절한 복지서비스 제공을 위하여 정신보건센터, 보건소와 함께 지역사회 사례회의를 개최한다.

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 69 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 필요한 복지서비스 제공 알코올 자조집단모임을 구성하도록 하고, 알코올 의존도 를 낮추도록 적절한 서비스(안부확인 및 전화상담)를 제공 한다. 하 (A3) ▹가끔 음주가 있기는 하나 음주 후 에도 특별한 행동양상의 변화는 없는 경우 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 전화상담 주 1회 방문상담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담 원에게 내담자를 연계하고 분류한다. 노인복지관 및 종합복지관 필요한 복지서비스 제공 프로그램 참여 및 사회적 활동을 할 수 있도록 서비스를 연계한다.(부록참조) 치 매 상 (AL1) ▹MMSE－K(Mini Mental State Examination－Korean version) 점수가 19점 이하 ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살 전문상 담원의 판단으로 보아 심각한 치 매라 여겨지는 내용을 포함하고 있는 경우(별첨 10참조) 보건소 방문상담 필요한 서비스 제공 보건소 전문요원이 방문하여 필요한 검사를 통해 대상자 를 한 번 더 확인하고 필요한 서비스를 제공하거나 시설 입소와 관련된 정보를 제공 및 검토한다,35) 노인자살 예방센터 (노인자살 전문상담원) Screening test 및 보건소연계 초기 면접상담에서 MMSE－K척도36) 및 면담을 통해 소 분류를 나눠야 하며 AL1대상으로 확인될 경우, 보건소 및 동사무소, 복지관에 연계한다. 동사무소 사회복지과 가족과의 연락망구축 AL1대상으로 확인될 경우, 가족과의 연락망을 구축하고 보건소 및 복지관 실무자와 정보를 공유한다. 노인복지관 및 종합복지관 노인장기요양 보험제도와 관련된 정보제공37) 제도와 관련된 정보를 제공하고 공단 신청과 관련된 업무 를 지원한다. (부록참조) 재가서비스 등 필요한 복지 서비스 제공 시설입소 및 노인장기요양보험제도의 지원이 제한적일 경우 제공할 수 있는 복지서비스를 찾아 제공한다. (부록참조) 중 (AL2) ▹MMSE－K(Mini Mental State Examination－Korean version) 점수가 20∼23점 사이인 경우 ▹현재로서는 일상생활이 가능하나 다소 인지적인 어려움이 있는 것 으로 판단되어 치매가 의심스러 운 경우 보건소 (치매예방 센터) 방문상담하 여 필요한 서비스제공 치매의심수준으로 분류된 대상이므로 필요한 서비스나 계속적인 관리를 통해 변화추이를 살피고 지속 관리 및 예방 차원의 프로그램을 실시한다. (부록참조) 노인자살전 문상담원 또는 노인 생명돌보미 주 1회 상담 또는 안부 확인 노인자살전문상담원이나 노인생명돌보미가 주 1회 상담 및 안부확인을 위한 전화상담을 해야 한다. 자살시도나 위험이 감지될 시, AL1대상으로 바로 등급조정되며 이후 지침은 AL1대상 세부지침을 따른다. 하 (AL3) ▹노화로 인한 인지기능의 저하 및 점진적인 기억력의 감퇴를 느끼긴 하나 일상생활 및 현재 활동에 불 편감 이상의 어려움은 없는 경우 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 전화상담 주 1회 방문상담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담 원에게 상담대상을 이양하고 재분류한다.

70 노인자살위기개입 매뉴얼 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 기 타 정 신 장 애 상 (P1) ▹정신증적인 장애(정신분열병, 술 또는 습관적 물질복용으로 인한 정신장애, 각종 기질성 정신장애, 기타 정신병적 상태를 포함한 성 격장애 등)를 경험하고 있으며 이 로 인해 정신의료기관의 진료를 받고 있거나 받아야 할 수준의 어 려움을 경험하고 있는 경우 ▹환청이나 망상을 보고하거나 있 을 것으로 여겨지는 경우 ▹현실검증력이나 본인의 병식에 대한 인식이 없는 경우 ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살 상담원 의 판단으로 보아 심각한 기타 정 신질환을 경험하고 있는 것으로 판단되어지는 경우(별첨 10참조) 정신보건 센터 24시간 핫라인 유지 1577－0199나 국번없이 129로 전화하면 주간은 정신보건 센터나 보건소로 연결(오전 9시∼오후 6시), 야간(오후 6 시 이후)이나 휴일의 경우 지정된 관할 국공립 정신의료 기관 및 광역정신보건센터로 연결된다. 응급입원 지원 정신보건법 제26조 제1항의 규정에 의하여 정신질환자로 추정되는 자에 대한 응급입원을 의뢰하고자 하는 자는 응 급입원을 동의한 의사와 국가경찰공무원(제주특별자치도 의 경우에는 자치경찰공무원을 포함한다. 이하 같다)이 서명 또는 날인한 응급입원의뢰서를 정신의료기관에 제 출(전자문서에 의한 제출을 포함한다)하여야 한다. 응급입원(7 2시간) 퇴원 지원 응급입원이 끝나고(72시간) 가족과의 연락망이 구축되지 않아 지속입원치료가 불가하거나 상태의 호전으로 지속 입원이 필요치 않을 경우 퇴원절차를 진행하고 기존 거주 지 및 가족 거주지로의 이동을 도와주며 지속 외래진료에 대한 절차를 지원한다. 의료기관 내원 권유 및 동행 정신보건전문요원은 노인자살전문상담원으로부터 의뢰 된 대상에게 의료기관 내원을 권유하고 초진 및 재진 시 동행한다. 외래치료명 령제운영38) 정신보건전문요원은 2009년 3월 개정된 정신보건법을 기 반으로 외래치료명령제의 운영이 가능한 대상인지를 확 인하고 이를 진행한다. 필요한 서비스 및 프로그램 제공 낮병동을 비롯해 필요한 프로그램 및 서비스를 제공하여 정신증적인 증상의 조정을 받거나 자․타해의 위험성이 있는지를 지속적으로 관찰한다. 약물관리를 포함한 방문 상담 및 전화상담 최소 주 1회 증상의 심각성에 대한 확인을 전화 및 방문 상담을 통해 하여야 하며 정신과약물을 복용중인 경우 주 1회 약물관리를 실시한다. 노인자살예 방센터 (노인자살 전문 상담원) 주 1회 상담 또는 전화상담 최소 주1회 방문 상담이나 주중 안부 확인을 위한 전화상 담을 해야 하며 필요시 정신증적인 증상의 강도가 심해지 거나 자․타해의 안전에 위협이 될 만한 상황이 발생될 것으로 예상되어지는 경우 정신보건전문요원과의 동행을 주선할 수 있다. 인근 정신보건센터의 위치 및 위급상황에 서의 연락처(1577－0199, 129)와 관련된 정보를 제공한다. 노인복지관 및 종합복지관 가족과의 연락망구축 P1대상으로 확인될 경우, 가족과의 연락망을 미리 구축해 둔다. 응급입원 지원 응급입원상황이 발생할 경우, 입원 이후에도 지속적으로 가족과의 연락을 시도하며 필요한 행정절차가 있을 시 이 를 지원한다.

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 71 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 중 (P2) ▹정신증적인 증상이 있기는 하나 현실검증력 및 병식이 있고 정서 적으로 불안하지 않은 경우 정신보건 센터 필요한 서비스 및 프로그램 제공 낮병동을 비롯해 필요한 프로그램 및 서비스를 제공하여 정신증적인 증상의 조정을 받거나 자․타해의 위험성이 있는지를 지속적으로 관찰한다. 방문상담 및 전화상담 증상의 심각성에 대한 확인을 전화 및 방문상담을 통해 한다. 노인자살전 문상담원 또는 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 안부 확인 노인자살전문상담원이나 노인생명돌보미가 주 1회 상담 및 안부확인을 위한 전화상담을 해야 한다. 자살시도나 위험이 감지될 시, P1대상으로 바로 등급 조정되며 이후 지침은 P1대상 세부지침을 따른다. 하 (P3) ▹과거 정신과 치료를 받은 적이 있 기는 하나 현재는 증상이 전혀 없 는 경우 정신보건 센터 사례관리 관리대상으로 등록하고 전화 상담을 통해 지속적인 사례 관리를 한다. 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 전화상담 주 1회 방문상담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담 원에게 내담자를 연계하고 재분류한다. 노인복지관 및 종합복지관 필요한 복지서비스 제공 여가활동지원 등 복지관 프로그램을 이용할 수 있도록 필 요한 복지 서비스를 제공한다(부록 참조). 건 강 상 의 어 려 움 상 (B1) ▹신체질환으로 장기적인 입원 및 외래치료를 지속하고 있는 경우 ▹신체장애등급 판정을 받았거나 판정이 가능한 수준의 장애를 경 험하고 있는 경우 ▹갑작스럽게 모르던 신체질환을 발견했거나 기존에 앓고 있는 질 환이 보다 심각하게 악화된 경우 ▹상해로 인해(교통사고 포함) 급격 한 신체기능의 저하가 일어난 경 우 ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살 전문상 담원의 판단으로 심각한 건강상 의 어려움을 포함하고 있는 것으 로 판단되어지는 경우(별첨 10참 조) 119 소방공무원 및 경찰서, 파출소 응급 시 출동 및 응급입원 지원 응급상황 발생 시 긴급하게 대상자에게 출동, 필요한 응급 조치와 지역 내 의료기관으로 이송, 응급입원을 지원한다. 의료기관 입원지원 119를 통해서 대상자를 인계받거나 대상자가 직접 응급 상황에 대한 위험을 알려올 경우, 대상자를 이송하고 필 요한 의료서비스를 실시하며 필요한 경우 입원치료도 연 계한다. 보건소 방문상담 필요한 정보 및 서비스 제공 관리대상으로 등록하고 주기적으로 신체질환의 추이를 관찰하며 필요한 정보 및 서비스를 제공한다. 입원치료가 필요할 경우, 119나 일반의료기관의 응급서비스를 통해 입원과정을 지원한다. 시청 및 동사무소 가족과의 연락망 구축 B1대상으로 확인될 경우, 가족과의 연락망을 구축하고 보 건소 및 복지관 실무자와 정보를 공유하며 경제적인 어려 움이 동반될 경우, 긴급지원과 관련한 서비스를 적극 지 원한다(부록참조). 노인복지관 및 종합복지관 노인장기요 양보험제도 와 관련된 정보 제공 제도와 관련된 정보를 제공하고 공단 신청과 관련된 업무 를 지원한다(부록참조). 필요한 복지서비스 제공 시설입소 및 노인장기요양보험제도의 지원이 제한적일 경우 제공할 수 있는 복지서비스(노인돌보미사업, 재가서 비스)를 제공한다(부록참조).

72 노인자살위기개입 매뉴얼 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 노인자살예 방센터 (노인자살 전문 상담원) 주1회 상담 및 안부확인 최소 주1회 방문 상담 및 주중 안부 확인을 위한 전화상 담을 해야 하며 필요시 안전동의서를 받고 야간 및 공휴 일 자살생각이 나거나 안전동의서 내용을 어길 상황이 생 길 시, 연락처와 관련된 정보를 제공한다. 보건소, 복지관 및 동사무소와 정보를 공유하며 원하는 서비스에 대해 정 보제공 및 연계를 돕는다. 중 (B2) ▹신체질환과 관련된 호소를 하기 는 하나 그 정도가 약하고 간헐적 인 외래치료를 하고 있는 경우 ▹근래 신체질환의 강도가 악화되 어 기능상의 어려움을 보다 더 호 소하고 있긴 하나 기본적인 일상 생활을 유지하는데 어려움이 없 는 경우 ▹상해나 만성질환으로 인해 신체 기능의 저하가 일어났긴 하나 보 호요인으로 인해 큰 불편감을 경 험하고 있지는 않은 경우 보건소 필요한 정보 및 서비스 제공 관리대상으로 등록하고 주기적으로 신체질환의 추이를 관찰하며 필요한 정보 및 서비스를 제공한다. (부록참조) 노인복지관 및 종합복지관 노인장기요 양보험제도 와 관련된 정보 제공 제도와 관련된 정보를 제공하고 공단 신청과 관련된 업무 를 지원한다. (부록참조) 필요한 복지서비스 제공 시설입소 및 노인장기요양보험제도의 지원이 제한적일 경우 제공할 수 있는 복지서비스를 찾아 제공한다. 치료 레크리에이션 및 복지관에서 시행되고 있는 프로그램 등 을 소개하여 예방 및 증상의 악화를 막을 수 있는 활동 프로그램에 대한 정보를 제공하고 활용을 유도한다. (부 록참조) 노인자살전 문상담원 주 1회 방문상담 또는 전화상담 노인자살전문상담원은 주 1회 방문상담 또는 전화상담 을 통해 안부확인 및 상담을 진행해야 하며 자살시도나 위험이 감지될 시, B1대상으로 바로 등급 조정되며 이후 지침은 B1대상 세부지침을 따른다. 시청 및 동사무소 필요한복지 정보 및 서비스제공 보건소 및 복지관 실무자와 정보 공유하고 의료비 지원 등과 같은 긴급의료지원에 적극 개입한다.(부록참조) 하 (B3) ▹노화로 인한 신체기능의 저하가 자연스럽게 일어나고 있는 경우 ▹선천적이거나 후천적이라 하여도 오랜 기간 지속되어온 신체기능 의 어려움을 자연스럽게 받아들 이고 있으며 보조기구의 도움으 로 특별한 불편감을 호소하고 있 지 않은 경우 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 전화상담 주 1회 방문상담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담 원에게 내담자를 연계하고 재분류한다. 노입복지관 및 종합복지관 필요한 복지 서비스 및 프로그램 제공 치료 레크리에이션 및 복지관에서 시행되고 있는 프로그 램 등을 소개해 활용을 유도하며, 노인주간보호센터 이용 등 필요한 정보를 제공한다. (부록참조) 경 제 적 어 려 움 상 (E1) ▹주거지 유지가 불안하거나 현재 주거지로부터 강제 퇴거 명령이 내려졌음에도 불구하고 새로운 주거지 확보가 어려운 경우 ▹일정한 수입이 없고 금융 및 부동 산 재산이 저소득층에 해당되는 경우 시청 및 동사무소 필요한 복지서비스 제공 대상자에게 제공 가능한 복지서비스의 내용 및 긴급지원 가능 여부를 살펴보고 가능한 서비스를 제공한다. 국민기초생활수급권자 가능여부, 무한돌봄대상자 가능여 부를 판단하고 지원한다. (부록참조) 희망근로 참여 희망근로사업 참여여부를 판단하고, 경제적 어려움을 해 소할 수 있도록 서비스를 제공한다. (부록참조)

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 73 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 ▹서류상 저소득층 이상의 보유자 산을 가지고 있긴 하나 실질적으 로 재산상의 권리를 행사할 수 없 고 삶의 질을 향상시키는데 전혀 도움이 되지 않는 경우 ▹일정한 수입이 있어도 수입을 집행 할 권한이 없는 경우(임금차압 등) ▹부채가 갑작스럽게 늘어난 경우 ▹갑작스럽게 경제적으로 더 어려 워졌거나 복구가 어려운 상황에 처한 경우 ▹일정한 수입이 있어도 그 수준이 미약해 생활비를 충당하기 어려 운 경우 ▹최근 일자리를 잃었거나 적극적 인 구직에도 불구하고 일자리를 못 찾고 있는 경우 ▹최근 국민기초생활수급권이 탈락 된 경우 ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살 전문상 담원의 판단으로 보아 심각한 경 제적 어려움과 관련된 내용을 포 함하고 있는 경우(별첨 10참조) 노인복지관 및 종합복지관 필요한 복지서비스 제공 대상자에게 제공 가능한 복지서비스의 내용을 살펴보고 가능한 서비스를 제공한다. (부록참조) 경제적위기로 인한 자살위기어르신의 위험도를 낮추기 위하여 적절한 일자리를 탐색하고 서비스를 제공한다. (부록참조) 노인자살예 방센터 (노인자살 전문 상담원) 주1회 상담 및 안부확인 최소 주1회 방문 상담 및 주중 안부 확인을 위한 전화상 담을 해야 하며 필요시 안전동의서를 받고 야간 및 공휴 일 자살생각이 나거나 안전동의서 내용을 어길 상황이 생 길 시, 연락처와 관련된 정보를 제공한다. 복지관 및 동사 무소와 정보를 공유하며 원하는 서비스에 대해 정보제공 및 연계를 돕는다. 법률구조 공단 파산신청 등 경제 법률 문의 파산신청 등 법적부분에 대하여 서비스를 제공하도록 한다. 중 (E2) ▹국민기초생활수급권자의 경우 ▹일정한 수입이 있긴 하나 삶의 질 이 낮다고 인지하는 경우 ▹객관적으로는 경제적으로 어려운 수준의 수입을 가지고 있긴 하나 스스로 큰 불편함은 호소하지 않 고 있는 경우 시청 및 동사무소 필요한 복지서비스 제공 노인돌봄서비스 및 노인장기요양보험제도 등을 살펴보 고 가능한 서비스를 제공한다. (부록참조) 노인복지관 및 종합복지관 복지관프로 그램 이용 복지관 프로그램을 이용하도록 하며, 경제적위기로 인한 자살위기어르신의 위험도를 낮추기 위하여 적절한 일자 리를 탐색하고 서비스를 제공한다. (부록참조) 노인자살전 문상담원 또는 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 안부 확인 노인자살전문상담원이나 노인생명돌보미가 주 1회 상담 및 안부확인을 위한 전화상담을 해야 한다. 하 (E3) ▹일정한 수입이나 경제적 보조가 있으며 경제적으로 큰 불편감을 호소하지 않는 경우 노인복지관 및 종합복지관 필요한 프로그램 제공 복지관에서 시행되고 있는 프로그램 등을 소개해 활용을 유도하며 필요한 정보를 제공한다.(부록참조) 경제적위기로 인한 자살위기어르신의 위험도를 낮추기 위하여 적절한 일자리를 탐색하고 서비스를 제공한다(부 록참조) 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 전화상담 주 1회 방문상담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담 원에게 내담자를 연계하고 재분류한다.

74 노인자살위기개입 매뉴얼 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 이 성 문 제 상 (G1) ▹성관계를 원하지만 사별이나 이 혼 등 상황적 요인으로 인하여 성 관계 대상이 없는 경우 ▹기존의 성관계 대상과 갑작스런 단절을 경험한 경우 ▹갑작스런 성기능의 감퇴가 이루 어진 경우 ▹성병 및 성과 관련된 질환으로 치 료가 필요한 경우 ▹이성관계와 관련하여 외로움이나 고독감을 표현하는 경우 ▹이성친구의 필요성에 대해 적극 적으로 요구하는 경우 ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살 전문상 담원의 판단으로 보아 심각한 성 문제의 내용을 포함하고 있다 여 겨지는 경우(별첨 10참조) 보건소 필요한 정보 및 서비스 제공 기질적인 문제나 질환이 있다고 판단되는 경우, 적절한 조치가 보건소를 통해 이루어질 수 있는지에 대한 검토가 필요하며 필요시, 적절한 의료기관으로의 치료권유 및 내 원을 적극적으로 지원한다. (부록참조) 한국노인의 전화 알찬노후를 생각하는 모임 한국노인의전화에 운영하는 알찬노후를 생각하는 모임 (알노생)에 참여하도록 한다. (부록참조) 의료기관 의료서비스 제공 질환과 관련한 필요한 의료조치를 취한다. 노인복지관 및 종합복지관 필요한 프로그램 제공 복지관에서 시행되고 있는 프로그램 등을 소개해 활용을 유도하며 필요한 정보를 제공한다. (부록참조) 시청 및 동사무소 필요한 복지서비스 제공 보건소 및 복지관 실무자와 정보 공유하고 의료비 지원 등과 같은 긴급의료지원에 적극 개입한다. (부록참조) 노인자살예 방센터 (노인자살 전문 상담원) 주1회 상담 및 안부확인 최소 주1회 방문 상담(부부상담 가능) 및 주중 안부 확인 을 위한 전화상담을 해야 하며 필요시 안전동의서를 받고 야간 및 공휴일 자살생각이 나거나 안전동의서 내용을 어 길 상황이 생길 시, 연락처와 관련된 정보를 제공한다. 보 건소 및 복지관과 정보를 공유하며 원하는 서비스에 대해 정보제공 및 연계를 돕는다. 중 (G2) ▹오랜 기간 독거 및 사별, 이혼 등 으로 인해 성관계를 유지할 만한 대상이 없는 경우 ▹이성관계 및 이성친구에 대한 관 심 및 요구가 있는 것으로 판단되 는 경우 노인복지관 및 종합복지관 필요한 프로그램 제공 복지관에서 시행되고 있는 프로그램 등을 소개해 활용을 유도하며 필요한 정보를 제공한다. (부록참조) 한국노인의 전화 알찬노후를 생각하는 모임 한국노인의전화에 운영하는 알찬노후를 생각하는모임(알 노생)에 참여하도록 한다.(부록참조) 노인자살전 문상담원 또는 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 안부 확인 노인자살전문상담원이나 노인생명돌보미가 주 1회 상담 및 안부확인을 위한 전화상담을 해야 한다. 하 (G3) ▹노화로 인한 성기능의 저하를 경 험하고 있긴 하나 성관계를 유지 할 만한 대상이 존재하고 기능의 저하를 큰 거부감 없이 받아들이 고 있는 경우 노인복지관 및 종합복지관 필요한 프로그램 제공 복지관에서 시행되고 있는 프로그램 등을 소개해 활용을 유도하며 필요한 정보를 제공한다. (부록참조) 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 전화상담 주 1회 방문상담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담 원에게 내담자를 연계하고 재분류한다. 부 부 갈 등 상 (C1) ▹부부간에 폭력이 자주 오가거나 일방적인 폭행이 있는 경우 ▹의사소통이 어렵고 서로의 입장 을 잘 이해 못하는 경우 119 소방공무원 및 경찰서, 파출소 응급 시 출동 및 지원 응급상황 발생 시 긴급하게 대상자에게 출동, 필요한 응급 조치와 지역 내 의료기관으로 이송, 응급입원을 지원한다. 적절한 조치가 필요할 시 일시적으로 폭행가해자와 피해 자와의 적절한 격리를 도우며 가족과의 만남을 통해 향후 계획이나 대안에 대한 정보 제공 및 중재역할을 한다.

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 75 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 ▹황혼이혼을 준비하고 있거나 부 부중 한명 이상의 의지로 별거생 활을 하고 있는 경우 ▹황혼이혼을 비롯해 이혼을 한 경 우 ▹거의 매일 싸우거나 잦은 다툼이 감소될 확률이 없어 보이는 경우 ▹부부관계개선에 대한 관심이 없 거나 나아지지 않을 거라고 생각 하고 있는 경우 ▹부부간의 성관계가 일방적으로 이루어지고 있는 경우 ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살 전문상 담원의 판단으로 보아 심각한 부 부갈등과 관련된 내용을 포함하 고 있다 여겨지는 경우(별첨 10참 조) 노인보호전 문기관39) 24시간 핫라인 유지 24시간 노인학대 상담 및 신고전화(1577－1389)를 운영 하고 위기상황에 대비한다. 긴급출동 및 의료기관으 로의 연계 지원이 필요한 경우 긴급출동하여 상황판단 및 적극적인 개입을 하며 필요한 경우, 일시보호하거나 적절한 처치를 위한 의료기관으로의 연계를 돕는다. 법적 조치와 관련된 정보제공 법적 대응과 관련된 정보와 도움을 받을 수 있는 기관에 적극적인 연계라인을 제공한다. 상담 및 정보제공 지속적인 상담 및 안부확인을 유지하며 관련 문제에 대한 정보를 제공한다. 시청 및 동사무소 가족과의 연락망 구축 C1대상으로 확인될 경우, 가족과의 연락망을 미리 구축 해 두고 위기상황발생시 지속적으로 가족과의 연락을 시 도하며 필요한 행정절차를 지원한다. 노인복지관 및 종합복지관 필요한 프로그램 제공 복지관에서 시행되고 있는 프로그램 등을 소개해 활용을 유도하며 필요한 정보를 제공한다.(부록참조) 노인자살예 방센터 (노인자살 전문 상담원) 주1회 상담 및 안부확인 최소 주1회 방문 상담 및 주중 안부 확인을 위한 전화상 담을 해야 하며 필요시 안전동의서를 받고 야간 및 공휴 일 자살생각이 나거나 안전동의서 내용을 어길 상황이 생 길 시, 연락처와 관련된 정보를 제공한다. 동사무소 및 복 지관과 정보를 공유하며 원하는 서비스에 대해 정보제공 및 연계를 돕는다. 부부상담 부부갈등에 대한 근본적인 해결을 위한 부부상담을 시도해볼 수 있다. 건강가정지 원센터 필요한 프로그램 및 서비스 제공 부부상담 및 부부대화 프로그램 등 부부관계 향상프로그 램에 참여하도록 정보를 제공한다.(부록참조) 법률구조공단 법적조치와 관련된 정보제공 이혼위기, 소송 등의 법률서비스를 제공한다. (부록참조)한국가정법 률상담소 중 (C2) ▹다툼이 잦긴 하지만 서로에 대해 적응하고 있는 경우 ▹악화된 부부관계에 관심을 가지 고 있거나 이를 개선시키고자 노 력하는 있는 경우 노인복지관 및 종합복지관 필요한 프로그램 제공 복지관에서 시행되고 있는 프로그램 등을 소개해 활용을 유도하며 필요한 정보를 제공한다. (부록참조) 건강가정지 원센터 필요한 프로그램 및 서비스 제공 부부상담 및 부부대화 프로그램 등 부부관계 향상프로그 램에 참여하도록 정보를 제공한다. (부록참조)

76 노인자살위기개입 매뉴얼 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 노인자살전 문상담원 또는 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 안부 확인 노인자살전문상담원이나 노인생명돌보미가 주 1회 상담 및 안부확인을 위한 전화상담을 해야 한다. 하 (C3) ▹다소간의 불만이 있긴 하나 큰 거 부감 없이 부부관계가 유지되고 있는 경우 노인복지관 및 종합복지관 필요한 프로그램 제공 복지관에서 시행되고 있는 프로그램 등을 소개해 활용을 유도하며 필요한 정보를 제공한다. 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 전화상담 주 1회 방문상담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담 원에게 내담자를 연계하고 재분류한다. 가 족 갈 등 상 (F1) ▹직계존비속으로부터 폭행을 비롯 한 학대를 받고 있는 경우 ▹적극적인 학대는 아니라 할지라 도 자녀들이 부양의 책임을 회피 하고 방치하는 경우 ▹가족끼리 경제적인 문제로 법정 공방(예 : 상속, 유산)이 있거나 이 로 인한 갈등이 심화되어 있는 경 우(예 : 생활 및 부양비, 의료비) ▹가족간의 유대감이 많이 부족하 여 서로간의 이해나 공감이 이루 어지지 않으며 왕래가 거의 없는 경우 ▹가족구성원 중 1인이나 그 이상 이 적극적인 무시나 비난을 통해 가족구성원으로서의 권리를 제한 시키는 구성원이 존재하는 경우 ▹안부전화나 방문 등 일상적인 안 부확인이 거의 이루어지지 않는 경우 ▹구체적인 면담기준을 통해 확보 된 면담내용이 노인자살 전문상 담원의 판단으로 보아 심각한 가 족갈등과 관련된 내용을 포함하 고 있다 여겨지는 경우(별첨 10참 조) 노인보호 전문기관 24시간 핫라인 유지 24시간 노인학대 상담 및 신고전화(1577－1389)를 운영 하고 위기상황에 대비한다. 긴급출동 및 의료 기관으로의 연계 지원이 필요한 경우 긴급출동하여 상황판단 및 적극적인 개입을 하며 필요한 경우, 일시보호하거나 적절한 처치를 위한 의료기관으로의 연계를 돕는다. 법적조치 와 관련된 정보제공 법적 대응과 관련된 정보와 도움을 받을 수 있는 기관에 적극적인 연계라인을 제공한다. 상담 및 정보제공 지속적인 상담 및 안부확인을 유지하며 관련 문제에 대한 정보를 제공한다. 시청 및 동사무소 필요한 복지서비스 제공 대상자에게 제공 가능한 복지서비스의 내용 및 긴급지원 가능여부를 살펴보고 가능한 서비스를 제공한다. 노인복지관 및 종합복지관 필요한 복지서비스 제공 대상자에게 제공 가능한 복지서비스의 내용을 살펴보고 가능한 서비스를 제공한다. (부록참조) 노인자살 예방센터 (노인자살 전문 상담원) 주1회 상담 및 안부확인 최소 주1회 방문 상담 및 주중 안부 확인을 위한 전화상 담을 해야 하며 필요시 안전동의서를 받고 야간 및 공휴 일 자살생각이 나거나 안전동의서 내용을 어길 상황이 생 길 시, 연락처(1577－1389)와 관련된 정보를 제공한다. 복 지관 및 동사무소와 정보를 공유하며 원하는 서비스에 대 해 정보제공 및 연계를 돕는다. 가족상담 가족갈등에 대한 근본적인 해결을 위한 가족상담을 시도해볼 수 있다. 건강가정 지원센터 필요한 가족상담 및 서비스 제공 가족갈등을 완화하기 위한 가족상담, 가족갈등해소 프로 그램을 참여하도록 정보를 제공하고 참여를 유도한다. (부록참조)

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 77 (계속) 대 분 류 소 분 류 분류기준 (각 기준에 하나 이상만 해당되면 분류가능) 연계조직 및 기능 세부지침 법률구조공단 법적조치와 관련된 정보제공 가족갈등과 관련된 법적조치 및 관련 정보를 제공한다. (부록참조)한국가정볍 률상담소 중 (F2) ▹다양한 이유로 인해 이전에 비해 가족간의 유대감이 많이 저하된 경우 ▹그 횟수가 드물고 간격이 넓어지 긴 했지만 안부전화나 방문이 가 끔씩 이루어지고 있는 경우 ▹경제적인 문제로 가족구성원간의 다툼이 있긴 하나 부양에 대한 책 임을 이행하고 있는 구성원이 있 는 경우 ▹적극적인 학대는 아니지만 노인 에 대한 부정적인 태도나 선입견 을 드러내는 행동이나 말을 하는 경우 ▹단순히 부양이 의무수준을 넘지 못하는 수동적인 형태의 부양을 받고 있다고 느끼는 경우 ▹경제적인 부양은 이루어지나 정 서적으로 지지체제가 존재한다는 느낌을 느끼지 못하는 상태 ▹가족이 보호요인으로서의 역할을 하지 못하고 있는 경우 노인보호 전문기관 24시간 핫라인 유지 24시간 노인학대 상담 및 신고전화(1577－1389)를 운영 하고 위기상황에 대비한다. 긴급출동 및 의료기관으로 의 연계 지원이 필요한 경우 긴급출동하여 상황판단 및 적극적인 개입을 하며 필요한 경우, 일시보호하거나 적절한 처치를 위한 의료기관으로의 연계를 돕는다. 상담 및 정보제공 지속적인 상담 및 안부확인을 유지하며 관련 문제에 대한 정보를 제공한다. 시청 및 동사무소 필요한복지 서비스제공 대상자에게 제공 가능한 복지서비스의 내용 및 긴급지원 가능여부를 살펴보고 가능한 서비스를 제공한다. (부록참 조) 건강가정지 원센터 필요한상담 및 서비스 제공 가족갈등을 완화하기 위한 가족상담, 가족갈등 해소프로 그램에 참여하도록 정보를 제공하고 참여를 유도한다. 노인복지관 및 종합복지관 필요한 복지서비스 제공 대상자에게 제공 가능한 복지서비스의 내용을 살펴보고 가능한 서비스를 제공한다. 노인자살전 문상담원 또는 노인생명 돌보미 주 1회 방문상담 또는 전화상담 노인자살전문상담원이나 노인생명돌보미는 주 1회 방문 상담 및 전화상담을 통해 안부확인 및 상담을 진행해야 하며 자살시도나 위험이 감지될 시, F1대상으로 바로 등 급 조정되며 이후 지침은 F1대상 세부지침을 따른다. 가족상담 가족갈등에 대한 근본적인 해결을 위한 가족상담을 시도해볼 수 있다. 하 (F3) ▹가족구성원 중 1인이나 그 이상 이 보호요인으로서의 역할을 하 고 있는 경우 ▹가족 전체는 아니지만 일정수준 이상 가족구성원사이의 유대감이 적절히 유지되고 있는 경우 ▹가끔씩 갈등이 있긴 하지만 부양 에 대한 의무나 경제적인 보조에 대해 가족구성원간의 합의가 이 루어져 있는 경우 노인복지관 및 종합복지관 필요한 프로그램 제공 복지관에서 시행되고 있는 프로그램 등을 소개해 활용을 유도하며 필요한 정보를 제공한다. (부록참조) 노인생명 돌보미 주 1회 상담 또는 전화상담 주 1회 방문상담 또는 전화상담 할 수 있으며 상담과정 중 자살에 대한 위험성이 부상될 경우 노인자살전문상담 원에게 상담대상을 이양하고 재분류한다. 29) 김경빈은 1987년∼1991년 사이에 국립서울정신병원 알코올 센터에 입원하는 환자들을 중심으로 한국 입원환 자들에게서 가장 많은 반응을 보인 질문내용을 모아 국립서울정신병원형(한국형) 알코올 중독 선별검사표 (NAST; National Alcoholism Screening Test)를 제작․명명하였고 이후 이 검사가 한국에서 널리 사용되

78 노인자살위기개입 매뉴얼 3) 면담을 통한 직접 평가 시 사용할 수 있는 구체적 질문들 노인의 경우, 자기 방어가 많고 직계가족과 관련하여 부정적인 영향을 끼칠 것으로 판단하 여 관련정보에 대한 보고가 이루어지지 않을 수도 있어 노인자살전문상담원은 면담기준을 통해 반응되는 내담자의 언어적․비언어적 보고내용을 예의주시하여 평가한다. 분류 기준 면담기준 질 문 평가 결과 우울 정서 ▹좌절감이나 고독감에 대해 반복적으로 보고하거나 스스로 심각하다고 여기고 있는 경우 ▹최근 가까운 가족이나 지인의 사별을 경험하였거나 사별 가능성을 감지하고 있는 경우 ▹낮잠을 자지 않고도 밤에 잠을 잘 못 이루는 경우 ▹절망감에 대해 반복적으로 언급하는 경우 ▹스스로 탈출구가 없다는 느낌을 가지고 있는 경우 ▹스스로 역할이 없고 할 수 있는 일이 없다는 상실 감을 느끼는 경우 ▹노화를 통한 사회적 차별을 경험하였거나 경제적· 사회적·가정 내 지위의 하락에 대한 좌절감을 민감 하게 얘기하는 경우 ▹누군가에게 내가 짐스러운 존재라는 생각이 드세요? ▹너무 슬프고 외롭다는 느낌 때문에 힘든 적이 있으신가요? ▹나이가 드니 주변 분들이 어르신을 그 전과는 다르게 대한 다는 생각이 들어본 적 있으세요? ▹현재 상황에서 더 좋아진 것 같은 느낌을 갖기가 힘드신가 요? ▹최근 가까운 가족이나 친구 분들 중에 돌아가시거나 임종 을 앞두고 계신분이 있으신가요? D1 D2 D3 고 있음. 30) NAST문항 중, 알코올 금단증상을 심각하게 드러낸다고 본 10번 문항(술에서 깨면 진땀, 손 떨림, 불안이나 좌절 혹은 불편을 경험한다), 11번 문항(술이 깨면서 공포나 몸이 심하게 떨리는 것을 경험하거나 혹은 헛것 을 보거나 헛소리를 들은 적이 있다)에 체크한 경우 알코올 의존이 심한 사례로 보았음. 31) 알코올 상담센터가 지역에 있는 경우에 한하며 경기도내 알코올 상담센터 별첨 23 32) NAST척도 별첨 8 33) 알코올 상담센터가 지역에 없는 경우 정신보건센터나 광역정신보건센터가 24시간 핫라인 유지 및 긴급입원 지원함. 34) 2009년 정신보건사업 안내(보건복지가족부, 발간등록번호 11－1351000－000273－10) 정신보건센터 설치․운 영 및 기금보조 내용 참조 별첨 24 35) 보건복지가족부 공고 제 2009－565호 노인복지법 시행규칙 일부개정령(안) 입법예고 참조 별첨 25 36) MMSE－K 척도 별첨 8 37) 2008년 7월 6일부터 시행된 노인장기요양보험제도를 설명하고(실무자 및 본인, 가족 모두 신청 가능) 방문 조사를 통해(국민건강보험공단 직원이 직접 방문하여 필요한 서비스와 정도를 조사) 등급 판정 받은 후, 시설 입소나 재가서비스 받을 수 있음. 38) 2009년 3월 개정된 정신보건법상 외래치료명령제 운영에 관한 내용 참조 별첨 26 39) 경기도 내 노인보호전문기관 별첨 27

ⅢⅢ. 위기개입 시 문제유형별 연계조직 및 기능 79 분류 기준 면담기준 질 문 평가 결과 대인 관계 어려움 ▹새로운 사람을 사귀거나 사회적 관계망 형성 및 유 지가 어렵거나 귀찮은 경우 ▹주변사람들과의 다툼이 잦거나 주변인들로부터 소 외를 경험하고 있는 경우 ▹가깝게 지내는 가족 및 친구가 있으신가요? 몇 명이나 되나요? ▹얼마나 친한가요? ▹얼마나 자구 연락하거나 만나시나요? ▹지속적으로 참가하는 모임이 있으세요? ▹친구들이나 가족들과 자주 못 만나는 이유가 있으신가요? ▹최근에 가족이나 친구들과의 관계가 변한 점이 있으세요? (예 : 이사, 사망, 이별 등) 그러한 변화로 인해 어떤 영향이 있나요? I1 I2 알코올 의존 ▹최근 기존 주량을 초과하는 과음을 하였거나 술을 자살도구로 생각하고 있는 경우 ▹지속적인 음주로 인해 1주일에 3회 이상 반주를 비 롯한 음주가 이루어지고 있는 경우 ▹술을 하시나요? 얼마나 자주 어느 정도나 드시나요? ▹담배를 피우시나요? 하루에 얼마나 피우세요? ▹술과 담배를 하지 않았을 때의 금당증상이 있나요? ▹술과 담배로 인해서 문제가 있었던 적이 있나요? ▹술이나 담배의 사용이 가족이나 친구들에게 미치는 영향 은 무엇인가요? ▹최근 술이나 담배를 사용하는 양상에 변화가 있나요? ▹절주 및 금연을 하고 있나요? 그렇다면 그 기간은 어떻게 되나요? ▹술을 마시고 담배를 피우는 전형적인 시간과 상황은 무엇 인가요? ▹술과 담배를 하는 이유는 무엇인가요? A1 A2 A3 치매 ▹인지기능의 저하를 스스로 느끼거나 주변사람들로 부터 비슷한 보고를 자주 접하게 되어 자존감이 떨 어져 있는 경우 ▹기억력이나 총명함이 예전보다 못하다는 생각이 드세요? ▹자주 잊어버려서 주변사람이 자신을 부족하게 여길 것이 라는 우려가 있으신가요? ▹하루에도 몇 번씩 내가 무엇을 하려고 했는지 기억을 못하 시는 경우가 있으신가요? ▹늘 만지거나 다루시던 물건의 이름이 아무리 생각해도 떠 오르지 않을 때가 있으세요? AL1 AL2 AL3 기타 정신 장애 ▹죽음이나 실패에 대해 망상을 갖고 있는 경우 ▹심각한 심리적 불안이나 혼란감을 표현하고 있는 경우 ▹끊임없이 반복되는 생각이 있는 경우 ▹정신장애로 치료를 받은 적 있으세요? <이 질문에 대해 그렇다고 대답했다면, 추가질문을 통해 좀더 구체적인 정보를 얻어야 한다.> ▹이전에 치료는 언제어디서 받았나요? ▹진단명은 무엇이었나요? ▹어느 정도 심각한 수준이었나요? ▹가장 최근에 치료받은 적은 언제인가요? ▹어느 정도 수준의 치료를 받았나요? ▹복용한 약이 있다면, 어떤 종류의 약을 처방 받았나요? ▹치료의 효과는 어땠나요? P1 P2 P3 건강 상의 어려움 ▹갑작스럽게 모르던 신체질환을 발견했거나 기존에 앓고 있는 질환이 보다 심각하게 악화된 경우 ▹최근에 건강상태는 어떠신가요? 신체 상태에 변화가 있으 세요? ▹치료받고 있는 질환이 있으신가요? ▹지난 몇 년 간 건강검진이나 검사를 받은 적이 있나요? 있다면 검사결과는 어땠나요? ▹신체적 통증이나 손상이 있으신가요? ▹어지러움, 피곤, 두통, 수면문제, 식욕문제, 만성통증 등의 문제는 없으세요? B1 B2 B3 (계속)

80 노인자살위기개입 매뉴얼 분류 기준 면담기준 질 문 평가 결과 경제적 어려움 ▹최근 일자리를 잃었거나 적극적인 구직에도 불구하 고 일자리를 못 찾고 있는 경우 ▹갑작스럽게 경제적으로 더 어려워졌거나 복구가 어 려운 상황에 처한 경우 ▹직계존비속 중, 경제적인 어려움에 빠진 가족이 있 거나 법적 조치에 연루되어 있는 경우 ▹가까운 가족이나 지인의 경제적인 어려움으로 인해 내담자가 불편감을 느끼고 있거나 직접적인 피해를 입고 있는 경우 ▹주거지 확보와 관련된 어려움을 지속적으로 가지고 있거나 최근 주거지와 관련된 어려움이 부상된 경 우 ▹경제적인 어려움으로 인하여 삶의 질이 저하되어 있다고 여겨지는 경우 ▹최근 국민기초생활수급권이 탈락된 경우 ▹생활비는 어떻게 충당하시나요? ▹가족들의 지원이나 연금으로 보조를 받는 부분이 있으세 요? ▹경제적 어려움이 있으신가요? ▹최근 경제적 수준이 급격하게 나빠지셨나요? ▹그 이유는 무엇인가요? E1 E2 E3 이성 문제 ▹성관계를 원하지만 대상이 없거나 최근 대상이 사 라진 경우 ▹갑작스런 성기능의 감퇴로 인해 자신감을 잃은 경 우 ▹별거나 이혼, 사별 등으로 오랜 독거생활을 유지하 였거나 최근 원하지 않는 독거를 시작한 경우 ▹이성관계 및 이성친구에 대한 욕구를 표현하는 경우 ▹성관계에 특별한 어려움이나 아쉬움은 없으신가요? ▹성욕이나 기능 때문에 위축된다는 느낌을 받지는 않나요? ▹이성친구를 만나보고 싶다는 생각을 해보신 적이 있나요? G1 G2 G3 부부 갈등 ▹황혼이혼을 경험하였거나 부부관계가 원만하지 못 한 경우 ▹남편(혹은 아내)없이 혼자 살면 더 편할 것 같다는 생각을 해본 적 있으세요? ▹부부지만 남 같다는 생각해 본 적 있으세요? ▹최근에 남편(혹은 아내)을 때리거나 맞아 본적 있으세요? C1 C2 C3 가족 갈등 ▹부부를 비롯한 가족 간에 폭력이 자주 오가거나 일 방적인 폭행이 있는 경우 ▹부부를 비롯한 가족구성원간의 의사소통이 어렵고 서로의 입장을 잘 이해 못하는 경우 ▹직계존비속으로부터 폭행을 비롯한 학대를 받고 있 는 경우 ▹적극적인 학대는 아니라 할지라도 자녀들이 부양의 책임을 회피하고 방치하는 경우 ▹가족끼리 경제적인 문제로 법정 공방(예 : 상속, 유 산)이 있거나 이로 인한 갈등이 심화되어 있는 경 우(예 : 생활 및 부양비, 의료비) ▹가족의 신체적, 정서적 어려움으로 인해 내담자의 생활에서도 부정적인 영향을 받고 있는 경 ▹가족지지 체계에 변화가 생겼거나 보호요인의 영향 력이 약화된 경우 ▹집안분위기가 좋으세요? ▹가족들 중에 서로 사이가 안 좋은 구성원이 있으신가요? ▹자녀분들이 어르신 부양에 부담을 느끼시는 것 같아요? ▹가족 중에 너무 힘든 사람이 있어서 어르신까지 답답하고 힘들다는 느낌을 주는 사람이 있나요? ▹가족 중에 있으니 보다 없었으면 좋겠다 싶은 사람이 있나 요? ▹혹시 가족들과 얘기하다 지나치게 언성이 높아져 폭행이 오가는 경우가 있나요? F1 F2 F3 (계속)

82 노인자살위기개입 매뉴얼 하여, 긴급한 위기인 경우 자살위기개입 단계로 곧바로 넘어가게 되며, 긴급한 위기상황이 아닌 경우, 면담평가를 통해 자살위험성의 평가 및 분류를 실시한다. 경우에 따라서, 함께 제시된 간접평가 도구들은 활용할 수도 있다. 자살위험성의 평가 및 분류가 이루어지면, 위험 성 분류 수준에 따라 자살의 위험성을 제거하기 위한 위기개입이 반드시 이루어져야 한다. 세 번째 단계인 위기개입 단계에서는 가족 또는 보호자에게 연락, 안전동의서 작성, 자살도 구 제거, 정신의료기관에 연계 등의 개입활동이 이루어져야 한다. 네 번째와 다섯 번째 단계인 심리상담과 서비스연계는 자살위기개입으로 자살위험성 수준 이 떨어진 내담자의 복합적인 문제들을 찾아내고 적절한 서비스를 연계함과 동시에, 심리적 안정감을 회복할 수 있는 심리상담을 병행하는 것이다. 여섯 번째 단계인 사후평가는 상담 및 개입이 진행되고 있더라도, 정기적으로 자살위험성 에 대해 사후평가를 실시하여, 내담자의 자살위험성 수준을 객관적으로 다시 점검하도록 하 는 단계이다. 상담이 지속적으로 진행되어 안정되었던 내담자라도 자살위험성 사후평가에 의 해 다시 자살위험수준이 상승되었다고 판단된 경우, 상담가는 자살위기개입 단계로 돌아가야 한다. 일곱 번째 단계인 상담종결에서 자살위험성 사후평가 결과와 상담 장면에서의 내담자의 반응이 긍정적일 경우, 상담가는 상담을 종결할 수 있다. 종결 시 추수상담 및 노인생명돌보 미의 사례관리를 병행하도록 권유하여, 내담자를 지속적으로 관리할 수 있도록 한다. 여덟 번째 단계인 추수상담 단계에서 특히 자살위험수준이 매우 높았던 내담자의 경우, 현 재 안정된 상태일지라도, 지속적으로 추수상담 및 자살위험성 평가를 진행하여 자살위험성 수준의 변동여부를 확인하여야 한다. 추가로 사후관리 단계에서는 긴급한 자살 응급개입 이후, 자살관련 행동을 했던 노인들을 위한 지지집단, 자살유가족에 대한 교육 등의 활동이 포함된다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 85 자살위기에 처한 노인과 라포 형성하기 1) 자살위기에 처한 노인은 삶의 중대한 위기에 놓여있지만 그 동안의 풍부한 관계의 경험을 통해 상담가가 자기를 진정으로 도우려하는지 아니면, 행정적으로 문제를 처리하고 있는가에 대해 잘 파악한다. 따라서 상담가는 노인과의 만남 속에서 상담가는 내담자의 문제를 해결시키 기 위해 무조건적인 존중, 수용, 진실한 자세를 가져야한다. 상담가가 노인 내담자에게 진실해 지기 위해서는 어느 정도의 겸손한 모습을 필요로 한다. 2) 자살신호를 드러내는 노인에 대한 접근은 그를 설득시키려는 것이 아닌 공감적 경청을 통해 서이다. 가능한 한 조금씩 끼어들면서 노인 내담자의 이야기를 경청해야 한다. 노인은 누군가 자신의 이야기를 깊이 들어 주는 것을 무엇보다도 절실히 원한다. 경청은 계속 대화를 할 수 있게 하며 그 사이에 신뢰감을 형성한다. 상담가가 노인의 과거, 그가 좋아하는 것(예를 들어, 애완동물)에 대해 관심을 보여 주고 경청하면 노인 내담자는 좋아한다. 3) 상담가는 노인을 만나기전 또는 만나서 면담을 하는 동안 노인 내담자의 세계관을 바라보아 자살상담의 성공원인은 상담가와 내담자가 라포(rapport)를 형성하였는가에 달려있다. rapport라는 프랑스어는 영어로 relationship을 뜻하는 단어로 상담가와 내담자와의 치료적 관계를 의미한다. 대부분의 상담모델에서는 라포에 대해서 자기 나름대로의 개념을 사용하여 표현하고 있다. 정신분석상담에서는 작업동맹(working alliance) 또는 전이로, 내담자중심상 담에서는 공감(Empathy)으로, 가족치료에서는 합류(joining)로, 신경언어프로그래밍에서는 보조맞추기(pacing) 등으로 표현하고 있다. 라포는 내담자와의 만남 속에서 내담자의 세계 안에서 만나는 것을 의미한다. 우리들은 각기 다른 환경과 삶의 배경 속에서 서로 다른 인생의 경험과 시각을 갖고 있다. 여기서 우리 들은 다른 사람과 구별이 되는 나름대로의 독특성을 갖고 살아가면서 자기의 세계관을 통해 바라보게 된다. 내담자와 라포를 형성한다는 것은 그의 세계관을 인정하고 함께 바라본다는 것을 의미한다. 그러나 이 말은 반드시 치료사가 내담자의 세계관에 동의 한다는 말은 아니 다. 내담자의 세계관을 인정하고 존중해준다는 말로써, 이를 위해 필요한 작업이 그에게 주파 수를 맞추는 작업이다. 위기에 처한 노인의 시각 속에서 보기 위해서는 상담가가 내담자를 존중하고 수용하는 자세가 필요하다. 노인 내담자는 상담가가 자신에게 관심을 가지고 있다 고 볼 때에 치료관계에서 보다 협력적이며 변화가 가능할 수 있다. 따라서 라포를 통해 궁극 적으로 이득을 얻는 사람은 노인 내담자 자신이다.

86 노인자살위기개입 매뉴얼 공감적 경청 • 노인 내담자와의 상담은 모든 주의를 집중시켜 경청하는 것에서부터 시작된다. 공감적인 경청 은 상담가가 내담자가 말하는 것에 대해 진심으로 자기 관심을 나타낼 때 일어난다. Sanford (1994)에 의하면 공감적인 경청은 그 스스로 치료하는 힘이 있다고 한다. 상담가의 적극적인 경청은 내담자의 자연치유력을 활성화시켜 치료시킬 수 있다고 한다. • 상담현장 속에서 많은 새내기 상담가들이 매번하는 실수는 내담자가 말을 할 때 경청하지 않고 다음에 무엇을 질문할 것인가를 생각한다는 것이다. 이러한 경우 상담과정은 더 이상 진전되지 못하고 지루하고 힘든 상담이 될 수 있다. 공감적 경청은 상담가가 무엇 보다 내담자 에게 호기심을 갖고 말하려는 것을 듣고 싶어 해야 한다. 상담가가 내담자를 향해 주의를 집중시키는 공감적 경청에는 다음과 같은 지침이 있다. (1) 내담자를 정면으로 바라보라. 야 한다. 이를 위해 노인 내담자의 위치(position)에 자신을 놓아야 한다. 4) 노인 내담자와의 대화 속에서 전문적인 용어 사용을 피해야 한다. ‘가해자’ ‘학대’ ‘인식하다’ ‘수용하다’ ‘소송’ 등과 같은 전문적, 선동적 또는 법률적 용어의 사용을 자제해야 한다. 5) 최초의 만남의 분위기는 친밀관계 형성에 크게 작용을 한다. 상담가는 첫 만남 속에서 친절하 고, 따뜻하게 분위기를 만들며, 부정적 용어 보다는 긍정적 단어를 사용하여야 한다. 6) 상담가는 노인 내담자의 행동양식을 받아들이도록 노력한다. 노인의 행동양식이 상담가에게 는 논리적이거나 현실적이지 못한 것으로 인식된다고 하더라도 그에게는 소중한 것이다. 7) 노인 내담자가 방어적일 때 직접적인 직면이나 논쟁은 피해야 한다. 8) 노인 내담자가 상담가의 사고방식이나 행동양식을 수용해 주기를 기대하는 대신에 상담가 스스로 내담자의 사고방식이나 행동양식에 적응하도록 한다. 그렇게 하는 것이 상담가에게 덜 부담이 되며 보다 순조롭게 상담을 하는데 도움이 된다. 9) 초기단계 동안에 노인 내담자가 한 긍정적인 일은 무엇이나 자주 칭찬을 한다. 자살위기에 처한 노인을 위한 상담의 시작은 어떤 치료적 기법을 사용하는가 보다는 상담 가의 따뜻한 공감, 존중, 온정, 조력, 보살핌 그리고 치료적 진실성을 통해 형성된 라포가 무 엇 보다 중요하다. 이러한 상담가와 내담자와의 라포형성을 위해 필요한 도구로 공감적 경청 이 있다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 89 1) 긴급 자살위기 개입 및 긴급구조기관 연계 자살위험성 평가의 수준에 따라 제Ⅲ장의 노인상담 위기개입시 상황별 연계조직 및 기능 분류표를 기준으로 필요한 연계서비스를 제공한다. 특히, 자살위험성 수준이 매우 긴급한 경 우에는 지체없이 제시된 긴급구조기관(119, 112, 응급의료기관 등)에 연계하여야 한다. 또한 응급시 연락할 수 있는 긴급 연락처를 알려주고, 위기 시 행동지침을 자세하게 설명한다. 2) 위기상황 명료화와 상황 통제 자살할 가능성이 있는 노인 내담자에게 상담가는 직접적인 행동을 취할 수 있다. 내담자는 자신의 위기를 통제할 희망이 없다고 포기한 상태일 것이다. 상담가는 내담자에게 현재의 상 황을 보다 명료화 시켜주고, 적극적으로 상담이 도움이 될 수 있으며, 해결의 가능성을 갖고 있다고 설득해야 한다. 여기서 상담가는 내담자를 비난하고 책망하는 어조이기 보다 상담가 본인이 내담자에게 관심 있음을 설득시켜야 한다. 정서적으로 불안하거나 분노에 찬 절망적 인 내담자가 정서적으로 안정을 되찾을 수 있도록 옆에서 내담자를 지지하며, 도와야 한다. 이때는 자살생각과 행동에 대한 직접적인 대화를 시도하며, 내담자를 고통스럽게 만드는 문 제를 명료화하고 문제해결에의 희망을 갖도록 함으로써 내담자를 안정시키고 위기상황을 통 제하기 위해 노력한다. 3) 상담에 대한 기대 갖게 하기 상담가는 라포관계 형성하기를 통해 상담의 가능성에 대해 호기심을 유발시키며 내담자의 관심을 자극해야 한다. 노인 내담자에게 지금 무엇을 했으며 앞으로 어디를 향해갈 것이라는 상담의 과정에 대해 알려줌으로써 노인 내담자가 좀 더 상담과정에 호기심을 갖고 몰입할 수 있도록 유도한다. 이러한 과정에서 중요한 요인은 바로 희망과 기대이다. 오늘날 상담의 다양한 연구를 통해 플라시보 효과(placebo, 치료 자체이기보다 암시효과로 작용된 경우)로 상담 결과의 15%가 영향을 받는다고 본다(Lambert, 1992). 기대와 희망은 자살하려는 노인과 의 상담에서 플라시보요인이 된다. 노인 내담자에게 해결과 변화에 대한 희망과 긍정적 기대 를 갖게 하는 것은 상담의 성공 가능성을 높일 뿐 아니라 시간을 연장시킬 수 있게 한다. 플라시보 효과는 상담가가 상담이 노인 내담자에게 효과가 있을 것이라는 믿음을 갖고 있을 때 가장 성공적으로 발생할 수 있다. 희망은 상담가가 상담을 통해 좋은 성과를 얻게 될 것이

90 노인자살위기개입 매뉴얼 라는 노인 내담자에 대한 기대가 높아질 때 더욱 고무될 수 있다. 상담에 대한 기대를 갖게 하기의 예시 • 어르신, 지금 저에게 아주 조금의 시간을 주십시오. 저는 어르신처럼 어려움에 처한 분들을 돕는 사람입니다. 어르신을 돕는 것은 제 일입니다. 어르신이 무엇 때문에 그렇게 힘들어하시 는지 알아보고 싶어요. • 어르신이 자살하시겠다는 생각을 잠시 멈춘다면, 제가 상담가가 되어 어르신을 도울 수 있습 니다. • 어르신은 인생을 최선을 다해 살아오셨습니다. 젊은 시절 가족들을 위해 일을 하면서 열심히 가장으로써 책임을 다하셨어요. 인생을 성실하게 사신 어르신을 그냥 내버려둘 수 없습니다. • 어르신은 70평생 사시면서 수많은 어려움들을 이겨내시며 지금까지 살아오신 분입니다. 4) 안전동의서 작성 자살 위험이 있는 노인 내담자에게 결코 자살을 하지 않겠다는 다짐을 받는 것은 큰 효과 가 없다. 그러나 (삭제) 상담의 과정을 시작하기 전에 자살시도를 하지 않겠다고 약속하는 것은 상담계약을 하기 위한 전제 조건이 된다. 노인 내담자가 이것을 수행해야지만 다음 회기 에서 상담가와 내담자가 만날 수 있기 때문이다(Plitt, 2006). 노인 내담자가 쉽게 자살시도를 하지 않겠다고 약속을 말하지 않더라도 상담가는 인내심을 갖고 약속을 만들어가야 한다. 노 인 내담자의 자살결심은 이미 건너서는 안 될 강을 건너간 것이 아니라 살고자하는 소망과 죽고자 하는 소망 사이의 갈등의 결과로 파악해야 한다. 따라서 상담가의 노력은 사는 쪽으로 선택하도록 해야 한다. 5) 자살도구 제거 자살위험성 평가를 통해 내담자가 구체적 자살도구를 준비하였다는 것을 알게 되었다면, 상담가는 안전동의서 작성과 함께 자살도구를 제거하기 위해 노력해야 한다. 내담자의 동의 를 얻어 자살도구가 될 수 있는 줄, 약물, 농약 등을 제거하는 것으로, 내담자가 거부하는 경우에는 꾸준히 설득하여 동의를 얻은 후 제거하여야 한다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 91 6) 외부의료기관 연계 자살위험성을 가진 내담자가 심각한 우울증상을 보이거나 알코올 중독 등의 기타 다른 정 신과적 질환을 가지고 있다면, 정신과 병원 등의 약물치료를 병행하도록 내담자에게 권유한 다. 노인의 경우 정신과에 대한 거부감이 있는 경우가 많으므로, 충분히 설명하고 이해시켜야 한다. 조건에 해당된다면 경기도의 우울증 치료비 지원사업에 신청하여 우울치료비와 심리검 사비도 지원 가능하다. 7) 심리상담 실시 자살위험성 평가에서 중간이상의 평가를 받은 모든 내담자에게는 심리상담을 권유하여, 시 군 노인자살예방센터의 노인자살전문상담원에게 심리상담 및 서비스 연계를 지원받도록 해 야 한다. 자살위험성이 높음이상인 내담자는 내담자가 상담이나 사례관리를 거부하는 경우에 도, 꾸준히 관리하며, 상담에 참여시켜야 한다. 8) 가족 및 지지망 구축 가족이나 친구 또는 주변 사람들 중에서 위기에 놓인 노인 내담자에게 도움을 줄 수 있는 사람이 있는지를 파악하여, 이들에게 노인 내담자의 자살위험성에 대해 알리고 안전확보에 대한 도움을 받는다. 가족 및 지지망 구축의 예시 내담자 : 내 아내와 자식들은 저에게 아무런 관심이 없습니다. 근데 한 사람, 작은 딸은 예외인 데 그래도 저에게 힘이 되지요. 상담가 : 작은 따님에 대해서 말씀해주시겠어요? 내담자 : 그래도 가족 중에서 가장 제 속마음을 이야기를 하는 사이이지요. • 상담가는 내담자와의 이야기를 통해 내담자의 사회적 지지망이 되는 사람을 발견하고 여기에 대한 질문을 통해 내담자에게 자신은 결코 외로운 사람이 아님을 인식시켜준다. 또한 작은 딸의 연락처를 확보하여 직접적인 지지망을 구성한다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 93 은 효과적이지 못하다. 상담가의 상담적 개입은 항상 내담자를 지지하고 지원하는 방식이어 야 하며 구체적인 자살위기로부터 내담자를 보호하는 것에 초점을 맞추어야 한다. 상담을 통해 내담자가 자살의 가능성이 없어졌다고 하더라도 상담은 지속되어야 한다. 내 담자가 다시 위기에 처하게 되면 이미 과거에 사용하려고 했던 자살이라는 도구를 사용하려 는 충동을 가질 수 있기 때문이다. 1) 상담계약하기 상담가는 신뢰를 쌓고 의심을 극복하기 위해 적절한 일대일 상담 시간을 확보하는 것이 필요하다. 상담 장소는 가능한 일정한 장소에서 이루어질 수 있어야 한다. 반드시 일정한 상 담실에서 상담을 진행할 필요는 없지만 복지시설에서 만나서 복도를 걸어가면서 하는 것 같이 불규칙적 장소에서 하지 말자는 의미이다. 노인 내담자와 계약을 작성할 때, 노인 내담자가 자살하고 싶을 때 연락 할 수 있는 사람의 이름과 전화번호 그리고 상담가가 내담자와 연락 할 수 있는 방법을 적어 놓는다. 상담계약을 맺는다는 것은 상담의 시간, 장소, 규칙을 정하는 것으로 이를 통해 상담가－내 담자의 관계를 가능하게해주는 절차이다. 자살하려는 노인과의 상담에서 상담계약은 너무 세 분화되거나 고정되지 않아야 한다. 대부분 상담의 의지가 부족한 노인 내담자를 당황하게 하 거나 어리둥절하게 하지 않으면서 상담가－내담자 관계를 가능하게 할 수 있어야 한다. 자살하려는 노인과의 상담의 현장은 노인종합상담센터, 노인복지시설, 의료기관, 정신보건 센터 등 다양한 공간 속에서 이루어질 수 있다. 상담계약의 원칙 • 상담계약은 노인 내담자를 당황하게 하지 않는 범위에서 이루어져야 한다. • 일방적으로 명령되는 것이 아닌 상담가와 노인 내담자 간에 협정되어야 한다. • 상담계약은 노인 내담자와 그의 주변 가족과 같은 모든 당사자들에게도 알려져야 한다. • 구두나 글로 계약을 맺는다. • 상담계약은 상담의 진행과정 속에서 필요에 따라 재수정될 수 있다.

94 노인자살위기개입 매뉴얼 2) 내담자 유형 파악하기 상담가는 노인상담현장 속에서 다양한 내담자의 유형을 만날 수 있다. 내담자들은 노년기 삶의 위기에 처했다는 공통점을 갖지만 이러한 위기 속에서 상담가에게 임하는 자세는 너무 나 다르다. 따라서 상담가는 치료적 접근을 하기 전에 먼저 지금 내 앞에 있는 노인 내담자가 어떤 유형의 내담자인가를 파악하고 여기에 맞는 접근방식을 준비하는 것이 필요하다. 노인상담현장 속에서 만날 수 있는 내담자의 유형을 크게 네 가지로 분류할 수 있다. 내담자 유형을 파악하기 위한 예시 • 어르신 지금 저와 함께 상담을 하는 것이 어떠세요? • 문제해결을 위해 제가 어떻게 도와드리면 좋겠나요? • 어르신은 ……… 문제를 어떻게 보세요? • 얼마나 ……… 문제를 없애기를 원하세요? (1) 준비된 내담자 준비된 내담자는 위기문제의 변화를 위해 적극적이며 자신의 책임과 문제에 대해서 잘 알고 있으며 상담가의 치료적 개입을 수용할 준비가 되어 있다. 이러한 경우 상담의 성공률은 매우 높아진다. 노인상담에서 이러한 준비된 내담자를 만나게 되는 경우 보다 비자발적인 내 담자와 불평형의 내담자를 만나게 되는 경우가 더 높을 것이다. 상담가는 준비되지 못한 내담 자를 적절한 치료적인 접근을 통해 준비된 내담자로 변화시켜야 한다. 준비된 내담자의 특징 • “내 생활은 이제 막바지에 왔어요. 무엇이든 이제 변화되어야 해요.” • “이제 우리도(나도) 변화되어야 해요. 그러나 저 혼자서는 할 수가 없어요. 저를 도와주세요.” • “이 문제를 변화시키려면 무엇을 해야 하는지 말씀해 주세요.” 이러한 말을 하거나 암시하는 경우 내담자가 이제 준비된 내담자가 되었음을 알 수 있다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 95 준비된 내담자에 대한 상담가의 치료적 접근 • 상담가는 내담자와 긍정적이고 협력적인 치료관계를 형성하면서 상담 목표를 세우면서 치료개 입을 진행한다. (2) 불평형 내담자 내담자가 비자발적인 내담자 보다는 적극적으로 상담에 임하며 자신의 문제를 상담가에게 호소하지만 정작 문제가 변할 수 있다는 기대가 부족하다. 이러한 내담자는 자신의 문제에 대해서 불평만하지 정작 변화에 대한 동기가 부족하다. 불평형 내담자의 특징 • 내담자는 주로 상담가에게 문제의 어려움을 호소하고 불평을 말한다. • 내담자는 상담가가 자신의 문제를 변화시키는데 도움이 될 수 있다는 것을 믿지 않는다. • 내담자는 위기의 문제에 대해 남의 탓을 말하며 자기는 거의 상관이 없고 타인의 책임으로 돌리고 원망한다. • 반대로, 내담자는 지나치게 자신의 책임을 받아들여서 모든 것이 자신 때문에 생긴 것이고 자신만 죽으면 다 해결될 수 있다고 말한다. 그러면서 상담가의 도움이 별로 의미가 없을 것이 라고 믿는다. 불평형에 대한 상담가의 치료적 접근 • 내담자가 문제의 변화에 대해 남을 비난하고 누군가가 변화되어야 해결될 수 있다고 본다면, 상담가는 우선적으로 내담자의 편에서 공감을 하고 문제를 해결하기 위하여 지금까지와는 다 르게 내담자가 할 수 있는 것이 무엇인지를 찾는다. • 직접적인 토론은 피하면서 내담자가 해결책을 찾도록 도와준다. • 내담자가 자신도 문제가 있을 수 있음을 깨닫기 전에는 해결책을 제시하는 것을 삼간다. • 상담가는 지나치게 자신의 책임으로 돌리는 내담자에 대해서 책임을 지려는 태도를 긍정적 의미전환의 기법과 칭찬하기를 통해 지지해준다.

96 노인자살위기개입 매뉴얼 (3) 비자발적인 내담자 자살하려는 노인과의 상담의 경우 방문형의 내담자들이 많이 있다. 자살의 위기 속에 있는 노인의 경우 자발적으로 상담을 받기 보다는 주변 사람들에 의해 강제적으로 상담을 받게 되는 경우가 많기 때문이다. 따라서 상담가는 상담의 동기가 부족한 노인을 어떻게 적극적인 자세로 상담에 임하는 내담자로 변화시킬 것인가는 중요한 과제이다. 비자발적인 내담자의 특징 • 자신의 의사와는 상관없이 강제적으로 상담을 받으러 온 내담자이다. 본인의 의지가 아닌 가족 이나 주변 사람들의 강제적 행위로 상담을 하게 된 내담자이다. • 내담자는 문제를 해결하려는 의지가 빈약하며 상담에서 적극적인 자세를 취하지 않고 마지못 해 수동적으로 상담에 임한다. • 내담자의 주요 목적은 빨리 상담가와의 관계를 끝내는 것이다. • 내담자의 수동적 자세로 상담의 목표를 발견하기가 어렵다. 비자발적인 내담자에 대한 상담가의 치료적 접근 • 상담가는 내담자와 라포관계를 형성하며 칭찬하기를 한다. • 내담자가 원하는 것을 발견한다. • 상담의 목적을 설정하는 데 내담자의 결심을 존중하고 내담자가 자신에게 좋은 점이 무엇인지 를 아는 지적 능력을 갖고 있음을 믿어준다. • 내담자의 목적에 동의하며 그의 문제에 공감적이다. • 상담의뢰자의 요구에 대한 내담자의 관점을 물어본다. (4) 화내고 적대적인 내담자 노인상담 현장 속에서 비자발적인 내담자, 불평형의 내담자, 준비된 내담자 외에도 상담가 에게 화내고 적대적인 자세를 취하는 내담자를 만날 수 있다. 자살 시도 노인들이 반드시 우울감이나 절망감에 압도되어 있지 않고 오히려 분노와 적개심의 감정을 갖고 있는 경우가 있다. 비자발적인 상황 속에서 상담가에게 자신의 불편함을 표현하거나 또는 자살을 기도한 노인을 살려주거나 자살을 미리 알고 방지하면 “왜 살려냈느냐?” “왜 방해 하냐!”며 화를 내거

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 97 노인상담의 목표세우기의 전제사항 • 노년기의 변화된 생활환경에 적응될 수 있는 의사소통의 기술과 인간관계의 기술을 익힌다. • 노년기의 변화된 상황 속에서 느끼는 불안을 객관적으로 인식하며 노년기의 삶에 대해 자기 이해를 높인다. • 의존적인 삶의 방식 보다는 자율적이며 독립된 정서 및 행동을 갖는다. 그러나 어쩔 수 없이 나 적의를 드러내는 경우가 있다. 이러한 내담자의 적대감은 내담자의 좌절된 현재의 상황에 서 기인하는 것이다. 화내고 적대적인 내담자에 대한 상담가의 치료적 접근 • 상담가는 내담자의 분노와 적개감을 당연한 것으로 받아들인다. 내담자가 자신의 분노, 실망, 수치심 등을 드러낼 때가지 가만히 인내심을 갖고 기다린다. 내담자의 불평을 인정해주며 분노를 비정상적인 행동이 아닌 정상적인 것으로 받아들이며 화 를 내는 내담자를 비난하지 않는다. • 내담자가 잠시 동안 화나고 좌절된 감정을 발산하도록 인내심을 갖고 기다린다. 이 때 내담자 에 대한 공감적 자세 속에서 진지한 호기심을 가지고 조용히 내담자의 말을 경청한다. • 내담자의 감정이 진정되었을 경우 상담가는 부드럽고, 조용한 목소리로 상담을 진행한다. 3) 목표세우기 상담에서 명확한 목표는 상담의 성공에 중요한 영향을 주는 작업단계이다. 상담가가 상담 과정 속에서 곤경에 빠지고 상담의 방향을 잡지 못하고 힘들어하는 대표적인 경우가 불분명 한 목표설정을 하였을 때이다. 일반상담과 달리 노인상담에서는 목표세우기를 할 경우 노인 의 발달단계와 특수적인 상황을 고려해야 한다. 노인 내담자들을 위한 상담목표는 노인들의 발달상태, 신체적 질환, 삶의 문제, 일정한 심리사회적 갈등상황, 정신적 외상 등에 대한 이해 를 전제한다. 따라서 노인상담은 노년기에 동반되어 나타나는 위기의 요인들을 근거로 노인 상담의 목표를 다음과 같이 열거할 수 있다(서혜경․정순돌․최광현, 2006).

98 노인자살위기개입 매뉴얼 다른 사람의 도움을 필요로 하는 경우 다른 사람에게 의존할 수 있도록 자신을 허용하는 것을 배운다. • 퇴직과 사별과 같은 노년기에 직면하는 위기의 대응에 필요한 문제해결의 태도와 기술을 익히 며 발전시킨다. • 노년기의 변화된 생활환경에 대해 실천할 수 있는 적극적인 대처방식을 개발한다. • 가까운 사람의 죽음과 상실을 건강하게 수용하며 변화된 가족관계를 재조정하도록 한다. 노인상담에서는 기본적으로 위의 사항을 전제로 다음과 같은 목표세우기의 특성이 존재한 다. 상담에서 상담가와 내담자와의 관계는 분명한 목적으로 이루어진 것이다. 이 두 사람은 일정한 목표를 수행하기 위해서 이루어진 관계이다. 상담의 성공과 실패는 상담가가 어떤 목 표를 세우는가에 달려있다. 따라서 목표를 위해서 무엇을 어떻게 해야 하는가? 중요하다. 다음은 이러한 것을 위한 특성이다. 목표세우기를 위한 지침서 • 목표는 작고 간단하며 현실적으로 성취할 수 있어야 한다. 목표가 구체적이면 그만큼 내담자에게 보다 강력한 치료적 영향력을 발휘하게 된다. “이제 다시는 아들집 일에 간섭하지 않겠습니다.” “더 이상 우울해하지 않겠습니다.” 등과 같은 말 을 목표로 세우는 것은 적절하지 않다. 이러한 목표가 너무나 크고 원론적인 것이기 때문이다. • 목표는 긍정적인 행동으로 바뀔 수 있는 것이어야 한다. 목표는 부정적이고 바람직하지 않은 행동을 하지 않게 하는 것 보다 긍정적인 행동을 증가시 키는 것이어야 한다. “다시는 그런 일을 하지 않기” 와 같은 목표설정은 적절하지 못하다. 내담자가 화가 나고 좌정된 상황에서 이러한 목표를 기억할 수 없으며 또한 전혀 하지 않는다 는 것 자체가 비현실적이기 때문이다. • 목표는 내담자의 입장에서 만들어져야 한다. 목표세우기는 상담가의 일방적인 전문적인 영역이 아닌 내담자와의 상호협력이 필요한 과정 이다. 상담가는 아무리 내담자에게 필요한 것이라고 하더라도 내담자의 생각과 행동에 반하는 것을 목표로 세워서는 안 된다. 결국 세워진 목표를 실천할 사람은 내담자 본인이기 때문이다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 99 • 목표는 다양한 차원의 목표를 세워야 한다. 상담가는 목표세우기 작업에서 처음부터 치료적 개입을 위해 적절하면서 동시에 명확한 목표 세우기를 만들기 어렵다. 먼저, 내담자의 위기문제를 변화 시킬 수 있는 다양한 목표들을 설정 하고, 이러한 목표들을 다음 회기 때 검증하여 정한 목표가 타당한지를 살펴보며 가장 명확한 상담목표로 접근할 수 있다. • 목표는 내담자가 실천 가능한 범위 속에서 세워져야 한다. 내담자의 문제가 부부문제, 고부문제, 대인갈등, 경제, 건강문제 등과 같이 가족과 주변사람들 또는 환경과의 상호작용과 연결된 문제일 경우 문제변화를 위해 상대편이 달라질 것을 호소한 다. 그 목표가 무엇이 또는 누군가가 변화되는 것을 조건으로 하게 되면, 이것은 상담목표로 적절하지 못한 선택이 된다. 목표는 내담자가 스스로 통제할 수 있으며 행동을 통해 변화 가능 한 범위 속에 이루어져야 한다. 목표 세우기의 예시 • 어르신, 어떻게 도와드리면 좋겠습니까? 내담자가 무엇을 도움 받고 싶은 것인지를 파악한다. • 어르신, 문제가 얼마나 지속되었는가요? 많은 내담자의 문제가 최근에 발생한 것이기 보다는 과거부터 지속된 문제일 수 있다. 상담가 는 과거의 경험을 파악하여 문제를 명확하게 한다. • 어르신에게 이것이 어떻게 문제가 되고 있습니까? 상담가는 문제에 대한 내담자의 설명을 이끌어내야 한다. 위기문제가 두 개 이상인 경우 가장 우선적으로 다루어야 할 문제가 무엇인지를 파악한다. • 어르신 그동안 이 위기문제를 변화시키려고 어떤 시도를 해보았나요? 상담가는 그러한 시도가 효과가 있었는가를 파악한다. 사 례 김 할머니(70)는 남편과 사별하고 아들, 며느리, 손자와 함께 거주하고 있으며 경제적으로 넉넉한 환경 속에서 최근에 심각한 우울증을 호소하였다. 김 할머니는 무엇보다 딸들과의 갈등 을 호소하였으며 인생을 성실하게 살았지만 세 딸들에게 인정받지 못하고 아들만 자신의 편을 들어주어 서운한 상태에 있다. 딸들의 방문이 적으며, 자신은 늘 외롭다고 호소하며 빨리 죽고 싶다고 입버릇처럼 말을 하였다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 101 대한 좋은 부분과 나쁜 부분을 써보도록 하겠습니다. • 내가 죽어야할 모든 이유와 내가 살아야할 모든 이유를 적어 보도록 하겠습니다. 살아야할 이유 죽어야할 이유 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. • 노인 내담자에게 목록을 만들게 하면 다양한 이유와 동기를 말한다. 서술한 자살의 동기와 이유들에 대해 이야기를 나누고 상담가는 다음과 같이 제안할 수 있다. • 인생에서 가장 중요한 결정을 하시기전에 자살(또는 죽음)에 대한 장점과 단점을 동시에 심사 숙고하는 것이 중요합니다. 보다 신중한 결정을 하기 위해서는 더 이상 포기하지 마시고 좀 더 시간을 가지시기를 바랍니다. • 상담가는 장단점 목록 만들기를 통해 ‘살 이유’ ‘죽을 이유’를 이끌어낸다. 처음에는 살 이유를 발견하는데 어려움이 있지만 점차 이전의 행복했던 시절의 살 이유를 회상할 수 있게 된다. 상담가는 과거에 타당했던 살 이유 중에 현재에도 타당한 이유들을 추린다. 자살위기에 처한 노인들은 자기 삶의 긍정적 요인을 무시하거니 잊고 살아왔을 가능성이 높다. 상담가는 장단점 목로 만들기 기법을 통해 노인 내담자로 하여금 죽어야 할 이유를 미루고 시간을 확보하게 해줄 수 있다. 자살의 장단점에 대한 분석은 먼저 노인 내담자에게 자살에 대한 계획을 다시 생각할 수 있도록 자극하며 다음으로, 자살의 동기를 정확하게 인지하도록 돕는다. 아울러 이러한 자살 의 장단점 목록은 앞으로의 상담과정 속에서 유용하게 사용할 수 있는 노인 내담자의 개인적 가치체계에 관한 정보를 제공해준다. 또한 상담가는 노인 내담자에게 어떤 이유가 삶을 살 가치가 있게 해주는가에 대해 물어봄으로써 내담자가 가진 자원을 탐색 할 수 있게 한다. (2) 이완기법 자살의 위기에 놓인 노인은 삶의 긴장과 불안 그리고 무기력을 통해 모든 희망을 잃어버린 사람이다. 이러한 상황 속에서 죽음이 노인에게는 가장 쉬운 선택으로 여겨질 수 있다. 서화정(2005)은 한국 노인들이 자살하는 가장 큰 동기는 건강문제였다고 보고한다. 따라서 신체적 건강 문제와 심리적 무기력과 불안은 상호 연결되어 있다. 노인 내담자의 자살위기를

102 노인자살위기개입 매뉴얼 이완기법을 위한 지침(서혜경․정순돌․최광현, 2006) • 눈을 가볍게 감거나 실눈을 뜨시고 가장 편안 자세를 취하세요. 어르신의 속도로 편하게 쉬십 시오. 만일 마음속에 다른 생각이 든다면 염려하지 마시고, 부드럽게 그것들이 지나가도록 하 고 조용히 다시 돌아와서 훈련에 집중하십시오. • 이제 신체를 느껴 보십시오. 어떻게 느껴지는지 주목하십시오. • 오른팔과 손을 느끼십시오. 그것들이 어떻게 느껴지는지 주목하십시오. 신체의 다른 근육의 긴장을 푸시고, 팔목을 당신 쪽으로 잡아당기며 오른손을 당신 앞에 힘껏 뻗으십시오. 그것을 유지하십시오. 긴장이 생기는 것을 느끼십시오. 이제 손의 긴장을 풀고, 긴장이 밖으로 나가고 긴장완화가 들어오는 것을 상상하고 느끼는 동안 팔을 천천히 내리십시오. 팔과 손을 축 늘어 뜨리고 긴장완화를 하십시오. 긴장이 풀어지는 것을 느끼십시오. • 이제 관심을 왼팔과 손으로 옮기십시오. 그것들이 어떻게 느껴지는지 주목하십시오. • 신체의 다른 근육에는 긴장이 풀리도록 하십시오. 그것들이 어떻게 느껴지는지 주목하십시오. 신체에 다른 근육이 긴장완화 되도록 하고, 손목은 당신 쪽으로 잡아당기며 왼팔을 당신 앞에 서 힘껏 뻗으십시오. 그것을 유지하십시오. 긴장이 생기는 것을 느끼십시오. 이제 손의 긴장을 풀고, 긴장이 밖으로 나가고 긴장이 풀어지는 것을 상상하고 느끼며 당신의 팔을 천천히 내리 십시오. 팔과 손을 축 늘어뜨리시고 긴장을 푸십시오. • 이번에는 오른쪽 다리와 발로 옮기십시오. 그것들이 어떻게 느껴지는지 주목하십시오. 신체에 다른 근육이 긴장이 풀어지도록 하고, 오른발을 당신 앞에 뻗고 오른발과 발가락을 당신 쪽으 로 당기십시오. 그것을 유지하십시오. 긴장이 생기는지 느끼십시오. • 이제 오른쪽 발과 발가락에 긴장을 푸시고 긴장이 나간다는 것을 생각하고 느끼며 발을 내리 십시오. 오른쪽 다리와 발을 푹 늘어뜨리고 긴장을 푸십시오. 긴장이 풀어지는 것이 느껴지십 니까. • 이제 왼쪽 다리와 발을 느끼십시오. 그것들이 어떻게 느껴지는지 주목하십시오. 신체에 다른 근육이 풀어지도록 하고, 왼쪽 발을 당신 앞에 뻗고 왼쪽 발과 발가락을 당신 쪽으로 당기십시 오. 그것을 유지하십시오. 긴장이 생기는지 느끼십시오. 이제 왼쪽 발과 발가락의 긴장을 푸시 고 긴장이 풀어진다는 것을 생각하시며 발을 내리십시오. 왼쪽 다리와 발을 푹 늘어뜨리고 축소하고 상담계약을 이끌기 위해 약간의 신체적 움직임을 통한 이 기법은 내담자로 하여금 마음을 가볍게 만들고 신체의 근육을 편안하게 만들어 심리적 안정을 가져오게 할 수 있다. 노인 내담자는 이 기법의 도움으로 근육의 긴장 완화를 통해 근심을 덜 수 있으며 문제 자체 를 해결 해 줄 수 없지만 상당한 마음의 자유와 여유를 갖게 한다. 이러한 효과는 상담과정을 더욱 촉진시키게 한다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 103 긴장완화를 하십시오. 긴장이 풀어진 것을 느끼십시오(Stone, 1994). • 이제 주의를 두 발과 두 다리로 옮기십시오. 그것들이 어떻게 느껴지는지 주목하십시오. 신체 에 다른 근육이 풀어지도록 하고 발과 발가락을 앞쪽으로 누를 동안 두 다리를 당신 앞에 뻗으 십시오. 그것을 유지하십시오. 긴장이 생기는지 느끼십시오. 이제 발과 발가락을… 직면하기를 위한 예시 • 저는 어르신에게 다른 선택을 할 수 있다는 것을 알려드리고 싶어서, 어르신의 말씀에 동의만 하지 않겠습니다. 그리고 저는 지금 몇 말씀을 드리려고 합니다. • 어르신이 그동안 문제를 변화시키려고 얼마나 노력했는가를 잘 알겠습니다. 그 동안 많은 것을 (3) 직면하기 노인 내담자가 자살하지 않겠다는 약속을 하지 않고 계속적으로 상담에 비협조적인 자세를 유지하는 경우 상담가는 내담자의 자살에 대한 비합리적 생각과 모순을 직면시킨다. 자살하 려는 노인과의 상담에서 공감과 지지는 필수적인 요소이지만 때로는 그 반대적인 대처기법이 효과를 발휘할 수 있다. 직면하기는 자살을 생각하고 있는 노인 내담자의 왜곡된 사고, 비합 리적인 생각, 자기 패배적인 사고 그리고 협소한 시각을 교정시키는데 기여할 수 있다. 직면 하기는 노인 내담자에게 흥분이나 또는 격분과 같은 감정적 에너지를 불러일으키는데 이것이 변화를 위한 가능성을 제공할 수 있다. 만일 직면하기가 노인 내담자에게 약하게 작동되었다 면 감정적 에너지 역시 약하게 일어난다. 이러한 직면하기에는 기본 전제가 있다. 직면하기는 무엇보다 노인 내담자에 대한 충분한 공감과 지지를 통해 형성된 라포 형성하 기가 이루어졌을 때 가능하다(Thomas, 1987). 에간(Egan, 1973)은 다음과 같은 말로 표현한 다. 공감과 지지가 없는 직면은 재난을 불러오고, 직면이 없는 공감과 지지는 빈혈증적이다. 상담가는 노인 내담자와의 만남 속에서 경청, 공감 그리고 지지를 통해 라포를 형성하고서 여전히 자살에 대한 생각을 바꾸지 않는 노인 내담자에게 다음과 같이 말한다. 상담가가 노인 내담자에게 사용하는 직면하기에서 무엇보다 중요한 것은 얼마나 내담자의 자살에 대한 인지변화를 이끌어낼 것인가이다. 이러한 변화를 위한 접근은 위기의 현실을 분 명하게 이해하도록 도와줌으로써 인지의 변화를 유도한다.

104 노인자살위기개입 매뉴얼 시도하시고 충분히 생각하셨습니다. 그러나 어르신이 문제를 변화시키기 위해서 모든 해결 가 능한 방법을 사용하신 것은 아닙니다. 어르신은 지금까지 상담가의 도움 없이 오직 혼자의 힘만으로 다 시도하셨던 것입니다. 이 시간 상담가인 저를 통해 그 동안 미처 사용하지 못한 문제의 해결책을 찾아보지 않겠어요? • 어르신 무엇 때문에 그렇게 생각하세요? 사 례 76세인 김수영(가명) 할아버지는 10년 동안 아내의 병간호를 해왔으며 최근 아내의 병이 악 화되어 더욱 아내의 병간호에 매달려야 했다. 김 할아버지는 지치고 매사에 의욕을 상실한 상 태였으며, 우울증을 진단 받고 약을 처방받은 상태에서 상담가에게 죽고 싶다고 호소하였다. 대부분의 사람들은 삶의 위기와 문제에 처하게 되면 필요 이상으로 비관적이 된다. 김 할아 버지의 자살충동의 호소는 문제의 현실을 지나치게 부정적으로 보고 있는 것이다. 김 할아버지 는 장기간의 병간호로 지쳐있으며, 아내를 돌보냐고 경로당을 방문하는 등 개인적 활동이 방해 받아왔다. 또한 병간호도 힘들지만 50년을 함께 산 아내를 잃을 수도 있다는 두려움과 불안감 이 우울감을 더욱 발생시켰다. 상담가는 내담자의 위기에 대한 인지의 오류를 변화시키기 위해 노인 내담자를 억지로 설득 하려 하거나 언성을 높여 주장을 설명하지 않는다. 상담가는 내담자의 두려움과 슬픔을 이해해 주는 한편, 현재의 상태를 현실적으로 받아들이도록 도와준다. 김 할아버지는 분명히 힘든 삶 의 위기 한 가운데 놓여있지만 절대적으로 절망적인 상황은 아니다. 경미한 정도의 우울증을 가진 노인은 자신의 부정적 사고를 어느 정도 객관적으로 바라볼 수 있다. 그러나 우울증이 더 심해진 노인은 부정적 해석 간의 논리적 관련성이 결여되어 있음에도 불구하고 그의 사고는 점차로 부정적 생각들에 지배를 받게 된다. 자신의 부정적 해석이 잘못되었다는 생각을 받아들 이기 힘들어한다. 상담가는 김 할아버지가 느끼는 불안과 슬픔을 말함으로써 자신이 정작 힘든 것은 아내를 위해 많은 일을 해야 한다는 현실의 문제가 아닌 아내를 잃을지도 모른다는 불안 이라는 것을 알게 되었다. 상담가는 사랑하는 아내에게 필요한 사람이 남편이며 아내는 상태가 과거 보다 안 좋아진 것이지(과거에는 부부가 산책도 했지만, 휠체어 없이는 거동이 불가능한 상태) 심각하지 않음을 인식시켜주었다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 105 감정반영 • 감정반영은 상담가가 노인 내담자의 감정을 알아차리고 그 감정을 거울처럼 비춰주는 것을 의미 한다. 감정반영을 통해 내담자의 생각과 감정에 합의함으로써 상담가와 내담자 간에 관계 를 발달시킬 수 있게 된다. 내담자 : 전 너무나 아들에 대해서 화가 나서 그냥 일어나서 집을 나왔어요. 상담가 : 어르신, 아드님에게 정말 화가 나셨군요. 내담자 : 네, 정말 화가 났어요. 지금까지도 아들 생각하면 화가 나요. • 여기서 상담가는 내담자의 화가 난 감정을 간략하게 재 언급함으로써 내담자를 따라가고 있다. 내담자가 말한 것에 아무것도 더해진 것이 없다. 이러한 기법을 통해 상담가는 내담자의 감정 을 구체화 할 수 있다. (4) 감정 다루기 자살하려는 노인과의 상담에 대해 적은 경험을 가진 상담가는 노인 내담자와 상담을 하면 서 자살의 위기 속에서 노인 내담자가 보이는 절망적인 모습을 보면서 “나의 내담자는 지금 깊은 절망에 빠져 있다”고 종종 생각한다. 이러한 상담가의 인식은 상담을 방해 할 수 있으며 또한 내담자가 가진 해결의 가능성과 치료의 성과를 회의적으로 여기게 되면서 무기력한 상담 을 진행 할 수 있다. 여기서 상담가는 도발적 치료의 선구자인 Frank Farrelly가 “나의 내담자 는 마음 문을 열거야!”라고 자기표현을 하는 방식을 배울 필요가 있다(Farrelly & Brandsma, 1986). 상담가는 가능한 긍정의 확신을 갖고서 내담자와 더불어 내담자의 고통의 원인이 있 는 곳을 발견하기 위해서 가장 깊은 절망 속으로 들어가야 한다. 노인 내담자가 가진 절망에 다가가기 위해서는 내담자의 감정을 다루어야 한다. 노인 내담자가 자살의 가능성을 말할 때 상담가는 “그렇게 생각하시면 안 돼요!”, “모든 것 들은 보기보다 나쁘지 않아요!” 등으로 잘라서 말해서는 안 된다. 이런 말들은 노인 내담자에 게 거부감을 야기하며, 실제로 별로 도움을 주지 못한다. 상담가는 노인 내담자가 느끼는 감 정에 집중시키고 그가 자신의 감정을 분명히 하도록 돕는다. 노인 내담자가 자신의 감정을 표현하는 데 어려움을 갖는다면 그것에 대해서 이야기를 할 수 있도록 도와주어야 한다. 상담가가 노인 내담자의 감정을 효과적으로 다룰 수 있는 기법으로 감정반영기법이 있다.

106 노인자살위기개입 매뉴얼 감정반영의 예시 • 어르신의 감정은 ……… 한 것 같군요. • 그래서 어르신이 느낀 감정은 일종의 ……… 이군요. • 어르신에게는 아직도 ……… 한 감정이 남아 있군요. 상담가는 문제해결을 위해 노인 내담자를 상담가의 도움으로 치료받을 수밖에 얻는 존재로 인식하기보다는 오히려 책임 있는 동료로서 보아야 한다. 상담가는 내담자의 감정을 변화시 킴으로써 강점을 활성화하고 그의 자기책임성을 일깨워준다. 내담자가 보다 긍정적인 자세에 서 위기에 대처하기 위해서는 무엇보다 부정적 감정의 배출이 필요하다. 감정 배출 • 부정적인 감정은 문제해결과 변화의 장애물이다. 이러한 장애물을 축소시키지 못하면 상담의 진행이 원활하지 못한다. 내담자가 마음속에 짜증이나 분노에 휩싸여 있고 우울과 원망의 감정이 많을수록 올바른 선택이 어렵고 홧김에 일을 저지를 수 있다. 그러나 부정적인 감정이 배출되어 축소되면 내담자는 위기상황이 여전히 존재하더라도 예측 가능한 선택을 할 수 있 게 된다. • Rogers는 공감, 진실성, 무조건적인 존중이 내담자의 부정적 감정의 배출에 도움이 된다고 말한다. 상담가는 이러한 세 가지 자세를 유지하면서 다음과 같은 과정을 진행한다. ① 내담자가 지금 느끼는 감정을 인정한다. 내담자는 중압감에 시달릴 때 방어적이 될 수 있다. 상담가는 공감적 이해를 통해 내담 자의 부정적 감정을 수용한다. ② 내담자의 감정을 명명한다. 감정반영기법의 도움을 통해 상담가는 내담자의 부정적 감정을 무엇이라고 명명한다. 비록 내담자는 부정적 감정이 당장 해소되지 못한다고 하더라도 자신이 느끼는 감정이 무엇인지를 말하고 여기에 명명을 하게 되면 한결 마음이 가벼워진다. ③ 내담자가 호소하는 부정적인 감정이 암시하는 의도를 파악한다. “나는 무척 화가 나서 며느리와 한바탕 싸웠어요. 그리고는 싸운 것이 너무 속상해서 방에 들어가서 한참을 울었지요.” 여기서 내담자는 며느리에 대해 화가 나있지만 이러한 분노의 뒷부분에 죄책감을 갖고 있음을 나타낸다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 107 (5) 가족들에 대한 개입 Dorrmann(2009)은 자살을 시도하는 노인들의 50%는 가족과 대인관계의 문제로 인해 자살 을 시도한다고 말한다. 자살의 직접적인 원인이 비록 가족과 대인관계의 문제가 아니더라도 분명히 가족과 대인관계의 문제는 매우 중요한 요소이다. 노인자살자 또는 시도자들의 대부 분이 가족, 친구, 친척과 같은 사회적 지지체계의 도움이 부족하며 위기상황 속에서 어려운 문제를 같이 애기를 나눌 지지체계가 없는 경우가 많은 반면에, 자살과 무관한 노인들은 가족 과 주변에서 이런 도움을 받고 있다. 따라서 서화정(2005)은 노인들이 자살을 느끼는 주요동 기가 가족관련 갈등이라고 보고한다. 노인에게 가족은 매우 중요한 정서적, 심리적, 사회적 지지집단이다. 노인에게 가족은 젊은 성인의 경우 보다 더 크게 작용한다. 젊은 성인들의 경 우 가족 외의 집단 속에서 새로이 정서적, 사회적 관계를 형성할 기회를 가질 수 있지만 노인 들의 경우 새로운 관계집단을 형성할 가능성은 매우 제한 되어있기 때문이다. 따라서 Paul Federn(1929)는 “누군가 죽기를 바라지 않는 한 사람을 가진 사람은 스스로 자살하려고 하지 않는다.”고 말하였다. 가족의 갈등과 문제는 노인으로 하여금 고립을 발생시키며, 사회적 지 지를 감소시키고, 자아존중감을 저하시키게 된다. 이러한 사회적 관계에서의 고립은 노인이 스트레스와 위기에 처하였을 경우 여기에 대처하는 기술을 감소시키며 자신이 이러한 어려움 을 해결 할 수 있을 것이라는 희망을 상실하게 함으로써 자살을 시도하게 할 수 있다. 따라서 노인 내담자에 대한 가족체계에 대한 개입은 매우 중요한 과제가 된다. 특히, 상담가의 치료 적 개입이 실패하였을 경우 더욱 중요한 요소가 된다. 가족체계와 자살위기 • 가족체계와 같은 지지체계는 노인으로 하여금 노년기의 위기 속에서 발달과업을 잘 성취 할 수 있도록 돕는다. 따라서 가족의 정서적, 사회적 지지는 노인의 현 상태를 평가할 수 있는 중요한 요인이다. 노인으로서 존경과 존엄성을 가지고 가족과 주변사람들에게 이러한 대우를 받는 노인은 거의 문제가 되지 않는다. 노인 문제의 대부분은 그렇지 않은 노인으로 적절한 지지체계를 갖지 못한 경우이다(Petzold, 2005). 행복하지 않은 결혼생활을 하는 노인이나 사 회적 지지망이 좁은 과부나 홀아비는 그렇지 않은 노인들 보다 더 자살의 위험에 노출된다. 특히, 별거와 이혼과 같은 경우를 통해 지지체계를 상실한 노인은 스트레스로 인해 위험에 그만큼 노출되어 있다.

108 노인자살위기개입 매뉴얼 ① 세대전수를 관찰하기 원가족(family of origin)은 한 개인이 출생하여 양육되어진 가족을 의미한다. 즉 개인이 신체적, 심리적, 그리고 정서적인 소속감을 가지는 가족으로 어린 시절의 대부분을 보낸 가족 이며 결혼을 통해 새로운 가족을 형성하기 이전까지 사회적, 심리적, 정서적 소속감을 가져온 가족이다(Hovestadt, Anderson, Piercy, Cochran, & Fine, 1985). 한 개인은 원가족 체계 안 에서 관계유형과 의사소통방식을 형성하며, 이것은 대인관계와 새로운 가족관계 속에서 깊은 영향을 미친다. 생애 속에서 청사진으로의 원가족 경험은 노인 내담자에게 의사소통의 방법 과 관계유형, 자녀의 성장과 발달을 위한 부모의 역할, 부부의 서로의 역할에 대한 기대감, 부부의 친밀감의 표현방식, 가족의 내부적, 외부적 스트레스에 대한 대처방식, 갈등의 대응 방법 등, 다양한 영역에서 영향을 미쳤다. 다세대 가족치료의 Bowen(1976)은 자아분화의 개 념을 통해 원가족의 영향을 설명하는데, 자살과 같은 극단적 위기대처기제는 원가족으로부터 세대 전수된다고 말한다. 이러한 세대전수를 파악하기 위해 가족의 적어도 삼 세대 이상을 도식적으로 표시하는 가계도가 활용된다. 가계도를 통해 다세대에 걸쳐 내려오는 가족체계의 문제, 가족 내 역동, 가족역할, 등에 관한 주요 정보를 얻을 수 있다. 세대전수를 관찰하기의 예시 • 어르신 가족 중에 자살을 시도한 분이 있었나요? • 가족 안에서 힘든 운명이나 비극적인 삶을 살았던 분이 있나요? 사 례 송 할머니(73)는 현재 큰 아들 내외와 손자들과 함께 살고 있으며 젊은 시절 장사로 큰돈을 벌었으며 경제적으로 여유 있는 상태이다. 현재 우울증 약을 복용하고 있으며 자살 충동을 심 각하게 느끼고 있다. 송 할머니는 아들내외를 착한 아들과 며느리로 표현하며 현 가족 안에서 별다른 갈등 요소를 발견하기 어려웠으며, 외로움을 주로 호소하였다. 상담을 통해 송 할머니 의 친정어머니와 오빠 둘이 자살 하였다는 사실을 알게 되었다. 특히 이들의 자살 시기는 주로 노년기에 이루어졌다. Bowen(1976)은 자살과 같은 위기에 대한 대처방식이 가족 안에서 세대를 통해 전수되는데 이러한 세대전수의 메커니즘은 낮은 자아분화로 인해 원가족에서의 경험과 갈등을 재연하려는

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 109 무의식적의 시도라고 말한다. 상담가는 친정어머니와 오빠 둘의 비극적인 선택과 불행을 상담 을 통해 다루면서 그들에게 내담자가 갖고 있는 죄책감과 수치감을 다루어주면서 그들의 불행 한 선택을 무의식적으로 재연하려는 충동이 있음을 내담자가 알 수 있게 하였다. 즉, 원가족과 자신을 분리시키는 경험을 통해 “친정어머니와 오빠 둘이 비극적인 죽음을 선택하였지만 이것 은 나의 인생이 아니야!”라는 것을 인식하게 하였다. ② 가족관계의 경계선 관찰하기 Minuchin(1987)은 가족은 가족구성원들이 상호작용하는 방식을 조직화하는 가족구조를 가 진다고 말한다. 가족체계는 하위체계(subsystem)로 분화되어지고, 분화된 하위체계를 통해 가족체계의 기능을 수행한다. 가족구성원은 가족 내의 하위체계에 속하게 되고 상호교류를 유지한다. 가족에는 부부, 부모－자녀, 형제 하위체계가 존재하고, 하위체계 간 경계가 불분명 하여 서로 깊이 밀착되거나, 반대로 너무 경직될 경우에는 가족 안에서 의사소통이 어렵고, 가족의 보호기능이 손상되면서 역기능이 발생한다고 하였다. 가족이 적절하게 기능하기 위해 서는 하위체계의 경계선이 분명해야만 한다. 경계선은 가족에게는 울타리가 된다. 하위체계 간 분명한 경계선을 가진 가족은 서로 적절한 친밀감과 자율성을 갖고 있으며 가족의 문제와 변화에 융통성 있게 대응할 수 있다. • 경직된 경계선(rigid boundary) : 지나치게 엄격하고 외부의 접촉을 거의 허용하지 않기 때문 에 격리된 관계를 만들어 낸다. 가족구성원들은 서로 분리 되어있으며 정서적으로 거의 관여 하지 않으며 가족은 서로에 대해 무관심하다. • 밀착된 경계선(diffused boundary) : 가족들 간에 밀착된 관계를 만들어 내어 사로간의 간섭과 문제에 지나치게 개입되어있다. 매우 높은 수준의 상호 지지를 보이지만 개개인의 독립과 자율 성이 손상을 입는다. • 명확한 경계선(clear boundary) : 안정되고 융통성 있는 것을 의미하며, 가족들 간의 분명한 경계선은 가족들로 하여금 자신의 역할이 무엇인지 또는 가족 내에서 자신의 위치가 얼마 만큼 인지 알려주는 역할을 하여 서로 지지적이며, 상호간의 자율성을 존중한다. 따라서 하위체계 내에서 명확한 경계선을 가진 가족은 가족관계 안에서 친밀감과 자율성을

110 노인자살위기개입 매뉴얼 경험할 수 있으며, 행복한 노년기 가족생활을 유지할 수 있다. 대부분의 자살충동을 경험하는 노인들은 대부분 경계선에서 장애를 가진 노인들이다. 가족 경계선이 지나치게 경직 되어있 어서 가족 간의 유대와 친밀감이 부족한 가족이거나 반면에 지나치게 밀착되어 가족구성원들 이 서로 애증관계를 형성하며 고부갈등이나 옹서갈등을 유발할 수 있다. 이러한 갈등에는 위 계질서의 갈등과 혼란이 내포되어 있다. 가족체계 안에서의 위계질서의 혼란은 가족갈등과 증상의 원인이라고 말한다. 가족의 증상을 일으키는 위계질서의 혼란은 종종 경계선의 침해 를 통해 발생한다고 말한다. 가족관계의 경계선 관찰하기의 예시 • 어르신 가족 중에서 가장 가까운 분이 누구인가요? • 가족 내에서 가장 불편한 분이 누구세요? • 어르신 ……… 하고는 어떻게 지내세요? • 가족 내의 주요 결정을 누가하나요? 사 례 75세인 이 할머니는 지나치게 참견하고 간섭하였던 시어머니 밑에서 어려움을 당하다가 과 부가 되어 두 남매를 키웠으며 현재 아들집에서 살고 있다. 할머니는 현재 다리가 불편해서 힘 들어 하면서 아들집의 거의 모든 살림을 담당하고 있다. 아들 부부는 현재 결혼생활 13년째로 두 남매를 두고 있다. 아들은 어머니에 대한 책임감으로 언제나 어머니 편을 들며 어머니의 모 든 뜻을 따르고 있다. 반면에 며느리는 지나치게 살림에 간섭하고 자녀양육 방식에까지 참견을 하는 시어머니에 대해 처음에는 갈등을 표현하며 자신의 뜻대로 살림과 자녀양육을 하려고 시 도하였다. 그러나 남편이 언제나 어머니 편만을 일방적으로 따르는 것을 보고 실망하고 어머니 에게 모든 가정살림과 자녀교육의 책임마저 넘겨주고 교회 일에 몰두하였다. 살림과 자녀교육 을 넘겨받은 이 할머니는 이들 손자들에게 할머니가 아닌 양육자로서 역할을 했으며 이것은 두 손자에게 반발을 일으키게 했다. 어머니가 아닌 할머니의 잔소리와 참견, 공부에 대한 충고 는 이들에게 스트레스가 되었으며 할머니와 두 손자와의 갈등은 심각하게 진행되어 두 손자는 할머니를 보려고 하지 않고, 할머니 역시 자신의 수고와 노력을 몰라주는 손자들에게 서운함을 느꼈다. 마침 다리의 통증이 심해지면서 신체적증상의 호소와 더불어 우울증과 자살충동을 호 소하였다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 111 상담가는 가족면담을 통해 드러난 이 할머니의 신체적 증상과 가족의 문제에 대한 관찰을 면밀히 하였다. 상담가는 노인상담의 특징인 기본적인 공감과 지지를 유지하면서 노인 내담자 에 대한 기본개입전략개념을 바탕으로 치료적 개입을 시도하였다. 아울러 상담가는 가족체계 의 위계질서와 경계선의 변화를 통한 새로운 상호작용의 패턴을 갖게 하여 가족체계 안에서의 새로운 역할의 수용을 시도하였다. 할머니와 손주들 사이의 악순환의 역기능을 변화시키기 위 해서는 체계의 변화가 필요하였다. 할머니와 손자들과의 갈등은 단순히 개인적 차원의 문제가 아닌 체계의 역기능에서 기인하는 것이다. 할머니는 아들과 지나치게 밀착되어 있으며, 반대로 며느리와 손자들과는 너무나 떨어져 있다. 이러한 관계체계를 변화 시키고 위계질서를 회복하 여 문제를 해결하게 할 수 있는 것은 경계선의 재구조화에 있다. 이 할머니와 아들 사이에 밀 접한 경계선을 가지며 경계선이 너무 산만해서 지나치게 어머니에 밀착되어 있다. 아마도 이 점에서 개입전략은 가족 항상성의 상호과정을 서로 이해하도록 해주는데 있다. 이러한 인식을 통해 최소한의 행동변화를 가능하게 해줄 구체적 행동패턴을 실천하도록 하여 위계질서를 회 복시키는데 있다. 이를 위해 상담가는 할머니와 아들 사이의 경계선의 변화에 초점을 두었다. 할머니와 아들은 너무나 강하게 밀착되어 있는 반면에 며느리와 손자들은 할머니와 지나치게 경직된 경계선을 가지며 할머니로부터 정서적으로 분리되어있었다. 이 할머니의 가족은 극단 적으로 산만한 경계선과 경직된 경계선이 양극단으로 연속선상에 놓여있다. 그러나 여기에서 의 접근방식은 내담자가 노인이라는 심리적, 정서적 이해가 고려되어야 한다. 상담가는 위계질서를 회복시키기 위해 밀접, 경직된 경계선을 명확한 경계선으로 재구조화 하는 작업을 시도하였다. 할머니가 갖는 과도한 부담을 감소시키기 위해 외부활동에만 전념한 며느리에게 자녀에 대한 양육의 책임을 갖게 하였다. 할머니의 힘의 상실에 대한 불안을 희석 시키기 위해 가정살림에 대한 책임을 계속해서 인정하면서 경계선의 재구조화를 통한 위계질 서의 회복에 초점을 두었다. 아들에게는 가족 안에서 일어난 갈등이 남편의 부재와 아버지 기 능의 부재에서 기인한 것을 인식 시켜주면서 자녀 양육의 문제에 개입하게 유도하였다. 손자들 은 할머니의 간섭이 줄면서 어머니와 아버지가 본래의 역할을 수행하는 것을 보고 점차 가족 에 대한 반발과 저항이 감소하기 시작하였다. 이러한 체계변화의 과정 속에서 점차 아들은 이 할머니와 가졌던 밀접한 경계선이 완화되었으며 이와 동시에 아내와 자녀 사이에 존재하던 경 직된 경계선이 명확한 경계선까지는 아니지만 상당히 변화되었다. 아들들과 어머니 사이에 존재하던 밀접한 경계선은 어머니가 자녀교육에 참여함으로 여기서 발생하는 간섭과 통제로 인해 변화되기 시작하였다. 이로써 가족체계 내에 불안과 긴장이 줄어들게 되었고 그 동안 갈등 관계이었던 이 할머니 와 손자들 사이에 과거 보다 더 만족스러운 감정을 갖게 되었다. 이러한 가족체계의 변화에 이 할머니는 자녀양육이라는 책임감에서 벗어나 교회에서 운영하는 노인대학에 참여하는 등 활동 영역이 넓어졌다.

112 노인자살위기개입 매뉴얼 ③ 가족의 의사소통유형 파악과 변화시키기 가족 간의 의사소통은 가족관계와 상호작용을 드러내는 것으로서 상담가는 가족들 간에 얼마나 개방적인 대화를 하는가, 명확한 의사소통을 하는가? 등을 면밀히 평가해야 한다. 의 사소통의 평가는 언어적 의사소통만이 아닌 목소리의 억양, 얼굴의 표정, 시선, 신체언어, 어 휘의 선택에서 나타나는 비언어적 부분을 포함한다. 상담가는 각 가족구성원들이 이러한 의 사소통을 촉진 혹은 방해하는 행동들을 얼마나 보이는지를 평가한다. 이를 위해 상담가는 다음과 같은 요소들을 살펴야 한다. □ 가족을 하나의 상호작용 체계로 보아야 한다. □ 가족 간의 의사소통의 패턴은 무엇인가를 보아야 한다. □ 의사소통의 패턴이 가족관계에 어떤 영향을 미치는가를 보아야 한다. □ 가족관계 안에서 기능적인 의사소통과 역기능적인 의사소통의 특징을 이해하여야 한다. 가족의 의사소통유형을 파악하기 위한 예시 • 어르신 가족 내에서 마음이 불편할 때 어떻게 이것을 표현하세요? • 회유하여 다른 사람이 화를 내지 못하게 하나요? • 먼저 비난하여 다른 사람에게 자신이 강하다고 느끼게 하나요? • 논리적으로 늘 계산하여 자기의 가치를 지적으로 표현하나요? • 주변사람을 혼란스럽게 하고 정신없게 하나요? 사 례 강 할머니(69)는 남편과 같이 살고 있으며 한명의 아들과 두 딸을 두고 있으며 모든 자녀들 은 결혼을 하였다. 할머니는 1년 전에 며느리와의 불편한 관계로 아들 부부를 분가시켰다. 주 요 호소 내용은 며느리와 좋은 관계를 가지고 싶으나 방법을 잘 모르겠으며 두 딸들과도 관계 가 소원한 것이 힘들다고 호소하였다. 상담가는 상담을 통해 강 할머니는 며느리와 딸과 같이 지내고 싶고 딸들과도 친밀한 관계 를 유지하고 싶은 바램을 갖고 있음을 알 수 있었다. 그러나 이러한 바람을 실천했던 방식은 역기능적 의사소통방식이었다. Satir(1979)는 사람에게는 5가지의 의사소통의 유형이 있다고 말한다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 113 회유형 의사소통 상대방의 의견에 무조건 동의하고 상대방이 원하는 대로 행동하며, 자기 탓을 많이 하여 상대방에게 죄의식을 갖게 함으로써 상대방으로부터 거부 되는 것을 방어하는 의사소통유형이다. 회유형 의사소통을 많이 사용하는 사람들은 자신의 바람을 분명히 표현하지 못하며 희생적으로 행동한다. 비난형 의사소통 지시적이며, 독선적이며 잘못을 남의 탓으로 돌린다. 이 유형은 상대방의 결점을 발견하며, 목소리는 딱딱하고 긴장되어 있으며 큰 소리를 지르고, 상대방의 의견을 경청하거나 적절하게 행동할 수 있는 능력이 부족하다. 초이성형 의사소통 매사에 분석적이며 평가하는 반응을 많이 하는 의사소통 유형이다. 지나치 게 이성적이고 논리적이며 부정적인 측면을 잘 지적하지만 자신의 감정을 잘 표현하지 않으며 실수하지 않으려고 노력한다. 혼란형 의사소통 정신이 없고 늘 안절부절못하며 타인의 말이나 행동과는 상관없는 의사소 통을 함으로써 적절하게 반응하지 못하고, 의사 표현에 초점이 없고 요점 이 없다. 일치형 의사소통 언어적, 비언어적 메시지 의사소통이 일치하는 유형으로, 따듯하고 원만 하며 책임감 있고 현실적인 문제해결 능력이 있는 사람이 많이 사용한다. 의사소통이 분명하고 직접적이며, 사람을 비난하지 않으면서 방향 제시를 할 수 있다. 할머니는 상담가의 대화를 통해 자신이 그 동안 비난형의 의사소통을 했음을 발견하게 되었 다. 가족들과 잘 지내고 싶은 표현이 비난과 원망, 한탄하기로 표현되었음을 알 수 있었다. 본 인이 친밀하게 지내자고 표현한 비난과 원망의 말에 오히려 가족들이 상처받고 더 멀어지게 하는 결과를 가져왔음을 알게 되었다. 상담가는 할머니에게 일치형의 의사소통과 아이(I)메시 지를 알려줌으로써 가족갈등의 문제를 해결하였다. 가족들에 대한 치료적 개입 • 중립적인 자세 속에서 호기심을 갖고 각 가족구성원의 관점을 듣는다. • 가계도는 원가족에 개입하기 위한 공식적이고도 구조화된 수단으로 이것을 통해 가족의 관계 지도와 상호작용을 파악한다. • 갈등은 순환과정의 패턴임을 인식하고 관계패턴의 시작부분인 과거의 가족관계를 가족들이 적극적으로 말 할 수 있게 한다. 과거는 다 지나간 과거일 뿐이 아닌 지금 여전히 영향을 미치 고 있는 것임을 전제한다. • 가족이 갈등을 회피하기 위해 가족희생양을 끌어들여 삼각관계를 형성하지 않고도 기능하도록 가족체계를 객관적으로 인식하도록 돕는다. • 세대 전수되는 역기능적 관계패턴으로 발생된 관계의 역동에 대해 긍정적 피드백을 시도하여 가족구성원들이 긍정의 시각 속에서 문제를 보게 촉진한다.

114 노인자살위기개입 매뉴얼 • 남편이나 자녀의 상실로 인한 충격과 정신적 외상에 적응하고, 사망한 가족의 부재와 슬픔에 효과적으로 대처하는 것을 배운다. • 부모나 가족의 자살 또는 비극적인 죽음이 있었다면 슬픔의 여러 단계를 인식하고 각 단계에 수반되는 감정들을 처리할 수 있도록 촉진한다. • 가족구성원들이 주요 호소 문제를 드러내도록 촉진한다. • 가족들 간의 상호작용의 의사소통 패턴을 파악하고 일치형의 의사소통이 될 수 있도록 이끈다. • 건강한 일치형의 의사소통을 위해 상담가 자신이 가족들에게 모델링 할 수 있는 기회 제공해 야 한다. • 가족의 경계선은 어떻게 정의 될 수 있는지를 파악한다. 이를 통해 가족 간의 결탁과 소외현상 을 이해할 수 있으며 가족 내의 세대 간의 결탁이 존재하는가를 파악한다. 가족이 없는 독거노인의 경우 • 혼자 사는 독거노인은 가족이 과거에 있었지만 상실하였거나 자녀들이 있지만 연락이 안 되고 있는 경우로서 이들 노인들에 대한 치료적 접근은 어떠해야 하는가? • 상담가는 이들 독거노인들이 현재 가족이 없다는 전제 속에서 내담자 한 명에게만 초점을 맞추기 보다는 비록 실제 가족은 아니지만 정서적, 사회적, 종교적인 대리 가족이 있다고 보아 야 한다. 독거노인에게 마치 가족과 같은 친밀감과 정서적 유대를 나누는 사람들을 통해 가족 상담적 접근이 가능하다. 상담가는 이들 대리 가족들과 내담자와의 상호관계와 의사소통의 작 용을 파악하고 변화시킴으로써 도움을 줄 수 있다. (6) 문제 해결 자원 찾기 상담가는 내담자에게 숫자를 생각해서 내담자가 어느 정도 심각하거나 호전 되었는지, 문 제해결을 위한 자원에는 무엇이 있는지, 변화에 대한 확신, 변화에 대한 의지는 어느 정도인 지 등을 표현하게 한다. 이것을 통해 상담가는 내담자의 상태를 더욱 정확하게 알 수 있으며 내담자의 변화를 격려하고 강화해 주는 사람과 상황에 대한 구체적인 정보도 얻을 수 있다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 115 문제 해결 자원 찾기의 예시 • 1부터 10까지의 척도에서 1은 문제가 가장 심각할 때이고, 10은 문제가 다 해결되었을 때라면 지금은 몇 점인가요? (예를 들어 6이라고 대답을 했을 경우) 6점에서 7점으로 올라가려면 무엇이 필요할까요? 사 례 김 할아버지(69)는 공무원으로 퇴직한 후 오랜 동안 우울증을 갖고 있었으며 최근에 우울감 이 얼마 전에 비해 지금 많이 좋아졌다고 진술하였다. 상담가는 과연 김 할아버지의 상태가 얼 마나 호전 되었으며 또한 호전되게 한 변화의 요인이 무엇이었는가를 탐색할 수 있다. 내담자 에게 척도질문을 통해 구체화 시킨다. 상담가 : 어르신, 얼마 전에 비해 우울감이 좋아졌다고 하셨는데, 가장 낮아진 것이 적은 상태 를 1이라고 하고 가장 좋아진 상태를 10이라고 하였을 때 얼마 전에 비해 나는 얼마 나 좋아졌나요? 내담자 : 약 5 정도 되는 것 같아요. 상담가 : 지금 얼마 전에 비해 5가 된다고 말씀하셨는데, 5가 되도록 한 요인이 있다면 무엇일 까요? 내담자 : 아들과 며느리가 저를 오랜만에 찾아왔어요. 그리고 교회성도들이 목사님과 함께 찾 아주어서 좋아 졌나 봐요. 상담가 : 얼마 전에 비해 5가 되도록 좋아진 이유는 가족과 교회성도들이 찾아주었기 때문인 가요? 내담자 : 네, 그런가 봐요. 문제 해결 자원을 찾기 위한 질문을 통해 상담가는 내담자의 회복의 자원이 가족과 주변 사 람의 방문이며 이들의 방문으로 내담자의 상태가 호전되었음을 분명히 파악 할 수 있었다. 이 러한 질문은 내담자의 자원을 파악하기 위해 더 활용될 수 있다. 상담가 : 어르신, 지금은 얼마 전의 힘든 상태에 비해 5정도나 좋아졌다고 말씀하셨는데, 5에 서 6으로 조금만 더 좋아지려고 한다면 어떻게 하면 될까요? 내담자 : 글쎄요? 내가 더 이상 우울해하지 않고 옛날처럼 밖에 나가기도 하고 밝게 살아가는 거겠죠? 상담가 : 네. 어르신 그 정도의 변화는 아마도 10 정도가 아닐까요? 그렇게 많이 변화 되지 않 고 5에서 6정도의 아주 작은 변화가 일어나려면 어떤 것이 필요할까요?

116 노인자살위기개입 매뉴얼 내담자 : ……… 음(내담자가 미처 대답하지 못하는 경우가 있다. 이런 경우 상담가가 도와 줄 수 있다) 상담가 : 조금 전 5가 된 것은 가족과 주변사람들의 방문이라고 말씀하셨는데, 혹시 6이 되는 데도 마찬가지인가요? 내담자 : 네, 그런 것 같아요. 아들이 방문을 하지 않더라도 자주 전화만 해주어도 한결 마음이 좋을 것 같아요. 상담가는 문제 해결 자원을 찾기 위한 질문을 통해 내담자의 위기해결의 자원을 구체화시 킬 수 있는 가능성을 얻게 된다. 사례의 경우처럼 문제 해결 자원을 찾기 위한 질문은 내담자 의 상태와 문제해결의 자원 등을 파악 할 수 있게 한다. (7) 과거 성공 찾기 상담가는 상담과정을 통해 내담자의 과거 속에서 위기로부터 성공한 경험을 찾는다. 노인 내담자가 지금은 삶의 위기로부터 자살의 충동을 느끼는 패배적인 상황을 갖고 있지만, 과거 에도 언제나 실패하고 절망하기만 한 것은 아니었다. 노인 내담자는 과거에 자신이 위기를 잘 대처했었다는 것을 쉽게 잊어버리고 절망과 무기력에 빠져있는 것이다. 이러한 성공의 경 험을 기억나게 해주고 한 때 잊었거나 사용하지 않았던 문제해결의 방법을 발견한다면 내담 자는 자기 자신을 다시 평가할 수 있게 된다. 노인 내담자들은 이러한 상담가의 질문에 처음에는 당황해 한다. 위기에 놓인 노인 내담자가 예기치 않은 질문이다. 대부분의 노인 내담자들은 이러한 질문에 기분이 밝아진다. 비록 지금 은 문제 속에 있지만 과거 성공했던 기억을 떠올리며 잠시 좋은 감정을 갖는다. 노인들의 대부 분은 사실 과거에 좋았던 시절을 이야기 하는 것을 좋아하기에 과거 성공의 기억을 일깨우고 그리고 자기 스스로 그러한 성공을 했다는 것을 재인식하면서 자신에 대해 희망을 갖기 쉽다. 과거 성공 찾기의 예시 • 그 때 어떻게 ……… 을 해결하셨나요?

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 117 • 과거에는 어떻게 ……… 을 대처하셨어요? • 어떻게 ……… 을 해내셨어요? • 어떻게 그런 힘이 있으셨어요? • “어르신이 이렇게 우울해 하신 적은 과거에도 있었다고 하셨는데 그 때 어떻게 우울증을 해결 하셨나요?” • “남편께서 지금까지 어르신에게 함부로 말하고 손찌검까지 하시는데 과거에는 어떻게 대처하 셨어요?” • “혼자의 몸으로 두 아이를 기른다는 것은 쉬운 일이 아닌데 어떻게 어르신은 그것을 해내셨어 요?” • “젊은 시절 힘들게 독학으로 대학까지 졸업하셨는데 어떻게 그런 힘이 있으셨어요?” 사 례 송 할머니(72)는 두 번째 남편과 사별을 하고 자신의 집에서 아들 부부와 함께 거주하고 있 다. 송 할머니는 두 번째 남편을 사별하고 제초제를 통해 1번의 자살을 시도하였다. 아들과 두 딸이 어머니가 다시 자살시도를 할 것을 염려하고 있으며 상담은 할머니 스스로가 우울증을 호소하여 상담을 하게 되었다. 할머니의 주요 호소는 남편에 대한 그리움과 외로움이었다. 내담자 : 만사가 재미없고 그저 우울한 생각만 들고 슬퍼집니다. 상담가 : 어르신, 나를 이렇게 힘들게 하는 것이 있다면 무엇일까요? 내담자 : 남편이 그립습니다. 그 때는 그렇게 남편을 미워하고 죽고 싶었는데 막상 남편이 없 으니까 너무나 힘들어요. 상담가 : 할아버지가 생각나서 외로우시군요. 내담자 : 네, 맞아요. 남편을 생각하니 마음 나눌 친구가 없다는 것이 슬퍼집니다. 상담가 : 어르신이 첫 남편과도 사별하셨다고 하셨는데 그 때 어떻게 우울증을 해결하셨나요? 내담자 : 그 때는 외로움을 이기려고 무언가 열심히 했던 것 같아요. 자식도 있고 하니 열심히 일하면서 잊었지요. 상담가 : 어르신은 외롭고 힘들 때 무언가를 열심히 하면서 문제를 풀어가셨네요. 내담자 : 네, 그런 것 같아요.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 119 으로 자기 자신이나 질병, 문제에 대해 지나치게 부정적인 사고를 갖게 되면 사기가 저하되고 우울감과 무기력을 유발시킨다. 이러한 부정적 사고는 어떤 일을 하려는 동기를 감소시키고 일을 해야겠다는 동기를 잃게 하며, 결국은 자신은 쓸모없는 존재라는 느낌을 강화시키어 악 순환에 빠지게 된다. 이러한 부정적인 사고는 왜곡되어 있기 때문에 현실을 제대로 볼 수 없게 만든다. 현실을 왜곡시키는 부정적 사고는 노인들에게 꽤 설득력이 있게 작용한다. 예를 들면, 두통이나 통증을 느끼면 그것을 암이 재발했다고 믿거나 질병증상이 전혀 없는 상태에 서 만성질환으로 죽게 될 것이라고 믿는다. 부정적인 사고를 변화시키기 위해서는 사고가 어 떻게 왜곡되어 있는지를 살펴보아야 한다. 사고의 오류가 있다는 것이 확인되면 내담자가 어 떻게 부정적이고 비현실적인 사고에 도전할 것인가? 어떻게 부정적인 사고를 긍정적 사고로 변화시킬 것인가? 등을 살펴보아야 한다. 부정적인 사고를 파악하기의 예시 • 고통을 주는 사고 오류가 무엇인가? • 내담자가 전형적으로 보이고 있는 사고의 오류나 왜곡의 형태는 무엇인가? • 내담자가 사고 오류를 인식하도록 하려면 어떻게 상담을 해야 하는가? • 어르신 문제가 어디에서 왔다고 생각하세요? • 늘 그런 방식으로 생각하셨나요? • ……… 라고 생각하시는 것을 어디에서 아셨나요? • 다른 가족들이나 주변 분들도 어르신이 그렇게 생각하는 것에 동의하시나요? 내담자가 가진 부정적인 사고를 찾고, 그의 인지 오류를 변화시키기 위한 개입기법으로 Ellis가 제시한 부정적 사고 변환기법이 있다. 부정적 사고 변환기법 내담자의 감정 상태는 사고 내용과 밀접하게 연관되어 있으며 부정적이고 비관적인 생각은 내담자를 절망하고 무기력하게 만든다. 따라서 부정적 사고를 극복하는 주요한 한 가지 방법은 우울한 기분을 유발하는 부정적인 생각을 자각하고 변화시키는 것이다. 여기서 A는 선행사건

120 노인자살위기개입 매뉴얼 (Antecedent events)이고, B는 선행사건에 대한 사고 내용(Beliefs)을 뜻하며, C는 결과적 감 정(Consequent emotion)을 의미한다(Cynthia & Hersen, 2000). A. 선행사건 B. 개입된 생각/ 비합리적 신념 C. 결과적 감정 만성질환 이렇게 힘들게 질병으로 고통 받으니 너무나 힘 들고 가족들에게 미안하다. 내 인생은 이제 더 이상 가망이 없다. 우울증 두려움 슬픔 무기력 아들의 실직 아들이 변변한 직업 없이 놀고 있는 것은 내가 아들을 잘못 키웠기 때문이다. 내가 부모노릇 잘못해서 아들을 망쳤다. 내 인생은 더 이상 걸 기대가 없다. 우울증 좌절감 분노 남편의 상실 남편이 먼저 저세상으로 갔으니 이제 나도 가야 겠군. 너무나 외롭고 이제 더 이상 사는 것이 의미가 없고 죽고 싶은 생각뿐이다. 우울증 외로움 그리움 부정적 사고 변환기법에서 우울증을 비롯한 부정적 감정을 만드는 부정적 생각이 과연 올 바른 것인지를 반문해보면서 인지의 오류를 탐색한다(Moorey & Greer, 1989). ① 인지의 오류 탐색 □ 흑백논리적 사고(All or Nothing Thinking) : 사건을 완전히 정반대적인 양극단으로 해 석을 한다. 모든 것을 마치 흑과 백으로 보는 것처럼 중간 지대를 보지 못한다. 예를 들어, “만일 내가 병에서 낮지 않는다면 차라리 지금 죽는 것이 낫다.”라는 식으로 극단 적으로 보는 사고이다. □ 개인화적 사고(personalization) : 일정한 상황과 사건과 자기 자신 사이의 연결성을 구 분하지 못하고 무조건적으로 관련성을 과장하거나 연결 짓는 사고이다. □ 선택적 주의적 사고(Selection Attention) : 일정한 상황과 사건이 발생했을 경우 전체 틀을 보지 못하고 사소한 부분에 과도하게 초점을 맞추어 의미를 왜곡하는 사고이다. 대부분의 경우 여러 가지 가능성 중에 오로지 부정적인 측면만을 보려는 사고이다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 121 □ 파국적 사고(Catastrophizing Thinking) : 아직 불확실한데도 앞으로 일어날 수 있는 최 악의 경우만을 예측하려는 사고이다. 예를 들어, 병의 진단결과가 아직 나오지 않았음에도 최악의 상황을 가정한다. □ 당위적 사고(Shoulds and Oughts) : “나는 무엇을 꼭해야만 한다”는 일련의 생각을 확 고하게 유지하는 사고이다. 생각의 융통성이 부족하며 자신이 규정한 생각에 자신을 기어 맞추려고 한다. 상담가는 위의 내용과 같은 내담자의 인지의 오류를 찾아내고 위기의 문제에 대해 객관적 으로 볼 수 있도록 돕고, 여기서 부정적 사고의 정당성을 살펴본다. ② 유용성 탐색 상담가는 내담자에게 부정적 사고에 대해 ‘이런 생각이 과연 나에게 어떤 도움이 되나?’, ‘이런 생각이 나의 목표를 추구하는 데에, 나를 기분 좋고 활기차게 만드는 데에 어떤 도움이 되나?’ 등을 반문해 보는 것을 통해, 긍정적인 영향을 줄 수 있는 유용한 생각을 유도한다. ③ 대안적 사고 발견하기 노인 내담자는 위기상태 속에서 긍정적인 면은 축소되어지고, 부정적인 면이 확대되어 보 이게 된다. 따라서 부정적 사고를 해결하기 위한 중요한 과제는 부정적으로 편향된 위기에 대한 인식을 전환하는 것이다. 대안적 사고는 주어진 상황의 긍정적 측면과 부정적 측면 모두 를 균형 있게 고려한 생각으로 내담자 자신이 수긍할 수 있는 것이어야 한다. □ 대안적 사고의 사례 A. 선행사건 B. 개입된 생각/ 비합리적 신념 C. 결과적 감정 만성질환 이렇게 힘들게 질병으로 고통 받으니 너무나 힘들고 가족들에게 미안하다. 내 인생은 이제 더 이상 가망이 없다. 우울증 두려움 슬픔 무기력

122 노인자살위기개입 매뉴얼 B. 개입된 생각/ 비합리적 신념 가슴에 통증이 있어 하루하루가 힘든 것은 사실이다. 만성적인 고통인 가슴의 통증은 어제 오 늘의 고통이 아니었다. 과거에도 늘 겪어왔던 질병이다. 나는 오랜 동안 이 질병과 함께하여왔 다. 지금까지 살아있다는 것은 그 동안 이 질병을 성공적으로 다스려왔다는 것이다. 질병이 있 다는 것은 힘든 일이지만 그렇다고 반드시 절망적인 것은 아니다. C. 결과적 감정 긍정적 자세 삶에 대한 활력 상담가와 더불어 내담자가 자신이 받아들일 수 있는 긍정적인 대안적 사고를 발견했다면, 부정적 사고를 대안적 사고로 대체해야 한다. 우울증을 비롯한 부정적 감정을 느끼게 했던 부정적 사고를 대안적 사고로 바뀌게 되면 침체되었던 의욕이 다시 살아나고 삶에 대한 새로 운 희망이 생기게 될 것이다. (9) 대처방식 찾기 노인 내담자가 자신이 처한 현실과 미래가 너무 절망적이어서 아무 희망이 없다고 생각하 는 경우에 사용할 수 있는 개입기법이다. 대처방식 찾기는 질문의 형태를 통해 노인 내담자가 자신의 불행하고, 힘들다고 여겨지는 상황으로부터 벗어나기 위해 자신이 그동안 위기에 대 처해 온 방법을 상담가와 함께 찾아간다. 그런 다음에 자신의 강점과 자원을 발견하여 인식하 도록 도우며, 인정과 칭찬을 통해 위기관리능력을 회복하도록 돕는다. 대처방식 찾기의 예시 • 그와 같이 대처하면 도움이 될 것이라는 사실을 어떻게 아셨나요? • 어르신을 지금까지 유지하도록 한 것이 무엇인가요? • 어떻게 모든 것을 포기하지 않고 오늘까지 지탱해오셨어요? • 계속 술을 마시고 자녀분들에게 전화를 한 것이 얼마나 도움이 되었나요? • 어떻게 해서 상황이 더 나빠지지 않을 수 있을까요?

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 123 사 례 김 할아버지(74)는 젊은 시절 대학까지 나왔지만 계획성 없이 인생을 살아오면서 가족들의 배척을 받고 있는 상태이다. 공직생활에서 쫓겨났으며 외도와 경제적 무능으로 아내와 자식들 로부터 원성을 받고 있다. 술을 마실 때 마다 자녀들에게 전화를 하여 평소에 말하지 못하던 원망을 말함으로써 더욱 자녀와의 갈등은 증폭되었으며 최근 가족들이 자신을 왕따 한다고 자 살을 호소하였다. 김 할아버지 : 이제 아무 소용없어요. 내 인생은 후회뿐입니다. 이제 빨리 죽고 싶어요. 1) 내담자에게 무엇이 일어났는지 살피며 다른 긍정적인 부분을 보도록 돕는다. 2) 내담자가 여전히 부정적 감정 속에서 말을 할 경우 주제를 바꾸어 다른 이야기를 해본다. 3) 내담자의 대처방식을 질문하면서 기존의 대처방식에 대한 오류를 발견하고 새로운 대처 방식을 찾을 수 있도록 한다. (10) 긍정적 의미전환하기 Frankl(2007)은 노인들이 삶의 목적과 존재의 의미를 찾고자 하는 노력이 무산되면 감정적 영역에서만 공허에 시달리는 것이 아닌 삶의 전체적 토대가 흔들리게 된다고 말한다. 은퇴 후 이전 직업만한 심리적 가치를 주는 대체활동을 찾지 못한 노인들이 대체적으로 병에 걸려 시들어가거나 조기사망과 자살에 이르게 된다고 말한다. 생명연장과 삶의 의미 • 독일의 대문호 괴테는 고령에 파우스트 2부를 완성하기 위해 일을 하였고 7년 간 작업에 몰두 하였다. 그가 원고를 탈고한 후 두 달 후에 사망하였다. Frankl은 자신이 해야 할 사명과 삶의 의미를 갖고 있었을 때 생물학적 조건을 뛰어넘어 죽음을 연기할 수 있었다고 본다. 또한 서커 스에 출연하기 위해 훈련받은 동물들은, 즉 특정한 사명까지는 아니더라도 적어도 특정한 임무 를 수행해야 하는 동물들은 동물원에서 사육되는 즉 할 일이 없는 동물들 보다 평균적으로 오래 산다(Frankl, 2007). 노인들이 고령에도 불구하고 무언가 일을 한다는 것은 자신들이 의미 있는 존재라는 느낌

124 노인자살위기개입 매뉴얼 을 주며 이것은 자신이 쓸모 있고 살만한 가치가 있다는 인식으로 이어질 수 있다. Frankl(2007)은 노인들이 우울한 상태에 있는 경우 돈을 받지 않는 자원봉사에 참여하게 되면 사라진다고 말한다. 아무리 나이가 먹었더라도 인간이 그 활동을 통해 자신이 무언가 또는 누군가를 위해 존재한다는 느낌을 얻을 수 있는 것이다. 젊은 성인들과는 달리 무언가 일을 통해 자신의 의미를 발견하기 어려운 노인들은 어떻게 자신을 긍정하고 자신을 살만한 가치 있는 존재로 여길 수 있을까? 현실치료의 선구자 Glasser(1976)는 긍정적 의미를 가능하게 하는 것을 “선택하기”에 달려 있다고 본다. 즉 실제 상황 보다 더 중요한 것은 그 상황을 어떻게 평가하는가에 달려있는 것이다. 절박한 문제와 갈등을 갖고 있으며 이로 인해 우울증과 같은 증상을 갖고 있는 노인 내담자들의 대부분은 부정적 사고 안에서 자신이 처한 상황의 부정적인 면만을 바라본다 (Glasser, 1976). 이러한 부정적 사고는 내담자로 하여금 낙심하게하며 문제해결을 포기하게 할 것이다. Glasser(1976)는 문제와 갈등을 해결할 가능성은 바로 긍정의 힘에서 올 수 있다 고 말한다. 감정은 자연적으로 발생하는 정서가 아니라, 감정은 선택되는 것이다. 상대방이 나의 자존심을 건드리는 말을 했을 때 무조건적으로 분노를 느끼는 것은 아니다. 다른 다양한 감정을 느낄 수 있다. 즉 모든 사람이 일정한 사건에서 똑같은 무조건적인 감정을 경험하는 것이 아니다. 어린 시절부터 익숙한 패턴 속에서 자신도 모르게 일정한 감정을 선택한다. 어 린 시절부터 무수히 해왔던 패턴 속에서 감정의 원인을 외부에서 찾거나 아니면 자기 자신에 게 돌린다. 부정적 사고는 바로 이러한 과정을 통해 형성된다. 매사에 부정적인 사람은 너무 나 부정적 사고를 선택하는데 익숙해진 것이다. 따라서 다른 긍정적 사고를 선택할 줄을 모르 게 된다(Hartmann, 1972). 내담자가 선택을 다르게 하고, 생각을 바꾼다는 것은 어려운 일이 다. 내담자는 오랜 동안 일련의 이러한 사고방식과 그에 따른 기운 빠지게 하는 생각들에 익숙해져 있다. 따라서 여태껏 몸에 배여 있던 습관적인 생각들을 떨쳐내는 데에는 엄청난

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 125 노력이 필요하다. 노인들의 경우 익숙한 생각의 틀을 바꾼다는 것은 힘들지만 위기를 해결하 기 위해서는 다른 생각의 틀을 배워야 한다. 행복과 불행은 선택이다 • 베스트셀러인 󰡔행복한 이기주의자󰡕를 쓴 W. W. Dyer(2006)는 행복과 불행 역시 선택되는 것이라고 한다. 따라서 생각을 바꾸고 긍정적으로 선택하는 사고의 전환은 행복을 가져온다고 말한다. 불행하다고 느끼게 되는 상태 중에 대표적인 상황이 우울증에 빠져있을 경우이다. 이 우울증에서 벗어나는 길은 감정을 긍정적으로 변화시키는 것이다. 부정적 사고는 별 노력하지 않아도 자연적으로 이루어진다. 그러나 긍정적 사고는 우리가 노력해야지 얻을 수 있는 사고 이다. 내담자가 자신이 처한 위기 속에서 부정적으로 상황을 인식한다면 문제를 해결할 가능성은 그만큼 줄어든다. 내담자로 하여금 긍정적 사고를 갖게 할 수 있는 기법으로 긍정적 의미 전환하기가 있다. 이 기법은 내담자가 자신의 곤경과 어려움을 새로운 긍정적 시각으로 볼 수 있게 해 주는 기법이다. 상담가는 이 기법을 통해 일정한 행동이나 사건이 지니는 부정적 의미와 사고를 변화시킴으로써 비록 사실이 변화하지 않는 상태이지만 내담자의 문제의 의미 와 가치판단을 변화하게 할 수 있다. 즉, “잔에 물이 반 밖에 안 남았네”보다는 “반이나 남았 네”를 부각시킨다. 긍정적 의미 전환하기는 긍정적으로 틀을 바꾸어 보는 것이다. 즉, 문제에 대한 관점의 시각을 바꾸면 새로운 가능성을 얻게 되기 때문이다. 긍정적 의미로 전환하기의 예시 • 부정적인 사고 “늙어서도 아내의 전소리가 너무나 심해.” • 긍정적 의미전환하기 “부인께서 어르신을 변화시키려고 지금까지 노력하고 있네요. 비록 힘드시겠지만 여기에는 좀 더 금술이 좋은 부부가 되기를 원하는 부인의 마음이 있네요.”

126 노인자살위기개입 매뉴얼 긍정적 의미 전환하기 사례 이러한 기법은 단순히 내담자에게 “기운 차리세요.” “곧 회복되실 겁니다.” “모든 것이 다 잘될 것입니다.”라는 막연한 긍정적 피드백을 하는 것이 아닌 내담자의 현실 속에서 긍정의 자 원을 발견하고 자기의 환경에 대해 새로운 의미를 갖게 하는 것이다. 내담자에게 긍정적 의미 전환하기는 내담자의 문제 속에 있는 긍정의 자원을 일깨워주는 역할을 한다. 박 할아버지(68)는 젊은 시절 잠시 사업을 하다가 접고 거의 평생을 변변한 직업 없이 생활 력이 없이 살아왔으며 모든 가정경제는 아내와 큰 아들이 책임져왔다. 현재 아내는 여전히 경 제활동을 하며 생활을 책임지고 있으며, 할아버지는 노인복지관에서 대부분의 시간을 보내고 있다. 아내가 큰 아들 내외와 함께 외국여행을 떠나면서 본인에게 여행의 의사도 물어보지 않 고 간 것에 대해 깊은 상처를 받았다. 생활력은 있지만 자신을 무시하는 아내와 어머니와 똑같 이 자신을 무시하는 아들과 딸에 대해 원망을 하였다. 아들이 게으르다 아들이 부드러우시고, 서두르지 않으시네요. 아내가 잔소리가 심하다 남편에 대한 관심을 보이며 최선을 다하고 있다. 남편이 풀죽어있다 남편이 늘 조용하시네요. 남편이 공격적이다 남편이 자신의 힘을 잘 모르시네요. 상담가 : 아드님은 한 달에 한 번씩 늘 어르신에게 용돈을 드리고 있네요. 따님에게 공부도 못 시키고 해 준 것이 없다고 하셨는데 따님은 어르신에게 반찬을 여섯 가지나 만들어 주고 있네요? 따님은 분명히 아버지에게 서운한 것이 있지만 아버지에게 잘하려고 애 를 쓰네요. 아드님 역시 매달 아버지를 위해 애를 쓰고 계시는데요. 박 할아버지 : … 정말 그러네요. 상담가는 긍정적 의미전환하기를 통해 긍정적인 측면에서 행동의 의미를 발견함으로써 내 담자가 새로운 긍정적인 차원에서 자신과 상대방의 행위를 볼 수 있도록 할 수 있다. 또한 증상에 대하여 긍정적인 재구성을 하게 된 내담자는 긍정적인 변화에 대한 기대감정을 갖게 된다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 127 긍정적 사고 향상 기법 • 노트를 꺼내서 자신이 즐겁게 할 일들을 4∼5가지 적는다. • 즐거운 사건 밑에는 각각 2∼3가지 자신의 관심을 끌만한 것이나 자신을 사로잡을 만한 생각 을 적는다. • 이 노트를 항상 소지하고 하루에 최소 5회 이상 꺼내서 한 읽으며, 즐거운 한 사건을 생각해본다. (11) 대안찾기 노인의 위기상담 속에서 내담자의 대처(coping)를 파악하는 것은 중요한 주제이다. 대처는 위기 속에서 내담자가 생각하거나 느끼는 방법, 행동을 취함으로써 스트레스를 피하려고 하 거나 감소시키려하는 시도를 말한다. 내담자가 지금 위기라고 느끼는 것은 내담자의 대처기 제가 제대로 작동되지 못한다는 것을 의미한다. 내담자는 기존의 대처방식으로 더 이상 대응 할 수 없다고 느껴진다면 ‘무력감(Helplessness)’을 갖게 되며 이것은 내담자의 심리적 고통을 더욱 증가시킨다(Everson, 1996). 노인 내담자가 자살을 시도하거나 자살할 계획을 갖고 있다 는 것은 자신이 아무런 도피처도 없고 궁지에 몰려 더 이상 아무것도 대처할 수 있는 것이 없다고 생각한다는 것을 의미한다. 상담가는 노인 내담자에게 위기에 대한 새로운 또는 과거 에 이미 사용하고 있었지만 잊고 있던 대처방식을 찾도록 돕는 것이 필요하며 이것을 위한 기법으로 대안 찾기가 있다. 대안 찾기를 위한 요령 먼저, 상담가는 효과와는 상관없이 가능한 많은 대안들을 찾아낸다. 상담가와 내담자 모두 어떤 생각이든 부정적으로 보지 말고 모든 가능성을 열어두어야 한다. 이렇게 찾아낸 다양한 문제해결의 대안 중에서 실현가능성이 없는 대안들을 먼저 제외시켜 마지막으로 남은 대안을 통해 변화를 시도한다. 이 기법은 상담가가 얼마나 내담자의 창조력을 자극하여 많은 방법과 의견을 끄집어내는가에 달려있다. 상담가는 가능한 적극적인 참여를 통 해 내담자가 대안을 말하도록 지지해주며 무의미한 대안이라도 수용적으로 지지해준다.

128 노인자살위기개입 매뉴얼 대안 찾기의 예시 • 어르신 위기를 해결할 대안의 목록을 저와 함께 찾아볼까요? • 선택된 대안 중에서 무엇이 가장 실행가능한가요? • 이 중에서 제일 먼저 시도할 수 있는 대안은 무엇인가요? • 여기서 기대되는 결과는 무엇인가요? 사 례 이 할머니(76)는 남편을 5년 전에 사별하고 혼자서 임대아파트에서 살고 있으며 자녀로 2남 2녀를 두고 있다. 이 할머니는 젊은 시절 남편이 사업으로 성공하여 부유하게 살았으며 많은 재산을 갖고 있었지만, 아들들이 함께 사업을 하면서 거의 탕진한 상태이며 2남 모두 외국으로 도피성 이민을 떠난 상태이다. 아들들은 어머니를 방문하지 못하며 두 딸이 근처에서 살면서 돌보아 주고 있다. 이 할머니는 자살 도구인 줄을 준비해놓은 것을 보듬이가 발견하여 상담에 의뢰하였다. 주요 호소 내용은 “너무 외로워서 못살겠다.”이다. 아들들에 대한 그리움을 갖고 있으며, 두 딸이 아들들에 비해 해준 것이 무엇이 있냐고 원망하였다. 이 할머니는 2남을 외국으 로 보내고 힘든 상태이지만 생활비를 두 딸이 제공하고 있으며 주변에 친구들이 비교적 많이 있고 복지관의 각종 프로그램에 참여하고 있으며, 최근에는 노래교실에서 노래를 배우고 있다. 이 할머니는 상담을 통해 라포 형성을 하였으며 문제 변화를 위한 대안 찾기를 하게 되었 다. 내담자는 상담가와 함께 대안 찾기를 통해 다음과 같은 대안을 작성하였다. • 복지관의 프로그램에 적극적으로 참여하며 자원봉사자로도 활동을 한다. • 최근까지 교회를 다녔지만 교회의 분위기가 맞지 않아서 교회를 쉬고 있었는데 집 근처의 다른 교회에 참여한다. • 아들들이 보고 싶을 땐 전화를 기다리지 말고 내가 전화를 한다. • 남편이 살아있던 시절의 부유했던 생활이 떠오르면, 과거처럼 향수에 젖기 보다는 남편이 살아 있던 시절 남편이 늘 외도로 문제를 일으켜서 마음을 힘들게 했던 것을 떠올린다. • 두 딸이 “엄마, 우리에게 해준 것이 뭐있어”라고 원망한 두 딸에게 서운한 마음이 들면 그래도 유일하게 생활비를 주는 사람은 두 딸들임을 생각한다. • 공공근로나 노인 일자리를 찾기를 통해 생활비에 대한 부담감에서 벗어난다. 상담가는 내담자와 더불어 파악한 여러 대안들 중에서 내담자가 일상생활 속에서 실제로 적용할 수 있는, 주로 실현 가능한 구체적 대안을 찾아낸다. 상담가는 찾아낸 대안들 중에서

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 129 이러한 대안들을 어떻게 적용할 것인가를 논의한다. 상담가는 찾아낸 대안을 모두 적용할 필 요는 없으며 그 중에서 가장 적용 가능성이 높은 대안을 선택하여 일상 속에서 적용하도록 돕는다. 상담가가 대안 찾기를 할 경우 흔히 범하기 쉬운 실수는 빨리 내담자의 문제를 해결 하겠다는 생각에 너무 성급하게 대안을 결정하고, 급하게 충고하고 지지한다는 것이다. 특히, 노인 내담자들은 오랜 삶의 습관으로 인해 젊은 성인의 경우 보다 더욱 대안을 실천하기가 어렵다. 상담가는 대안의 적용과 실천에서 현실적인 제약과 어려움을 면밀하게 살펴보고 이 것을 고려하여 대안의 실천을 촉진해야 한다. 종종 상담가는 내담자가 결정된 대안을 따르지 않으면 문제를 변화시킬 수 없다는 생각에서 대안을 실천하는데 소극적인 내담자를 부정적으 로 보고 좌절하게 된다. 이 기법에서 중요한 사실은 결정된 대안이 과연 내담자의 심리사회적 정황에 합당하고, 실현 가능한 것인가를 숙고하고, 재결정된 대안을 통해 변화를 시도한다(서 혜경․정순돌․최광현, 2006). 상담가와의 협력 작업을 통해 찾은 대안을 내담자가 쉽게 따를 수 있도록 하기위해서는 무엇보다도 상담가의 인내가 필요하다. 대안 실천하기 선택된 대안을 일상생활 속에서 적용하여 문제변화를 이끄는 사람은 내담자 자신이다. 여기 서 상담가는 내담자가 보다 효과적으로 실천하도록 촉진하는 역할을 한다. 내담자가 선택된 대 안들 중 일부라도 실천하였다면 상담가는 내담자를 적극적으로 칭찬해야 한다. 상담가는 수동 적인 입장에서 내담자의 변화를 기다리기보다는 적극적인 칭찬과 격려로 내담자가 새로운 행 동을 하도록 이끌어야 한다. 대안의 실천을 위한 적극적 칭찬 • 내담자에 대한 칭찬거리는 상담가가 애써 발견해야 하는 보물이다. • 내담자의 수준으로 눈높이를 낮추어 칭찬을 찾는다. • 내담자가 수행한 결과를 기다리지 말고 과정을 칭찬한다. • 작은 일부터 칭찬을 한다. 만일 선택한 대안을 내담자가 실천하여도 별로 문제변화에 도움이 안 되었다면, 상담가는 흔히 이러한 상황 속에서 실망하게 되고 자기 자신의 상담능력과 내담자의 문제변화의 의지에 대해 회의를 갖게 된다. 그러나 상담가는 인내심을 갖고 재차 대안이 노인 내담자의 심리사회 적 발달단계를 고려하는 것이었는지를 탐색하고 그리고 내담자와 함께 대안 찾기 단계에서 발 견하지 못한 부분들을 찾아내고 다시금 실천 가능한 대안들을 이끌어낸다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 133 상담가 : 후련해지시고 좋아졌다고 하시니 저도 기분이 좋아요. 우리 어르신 상황이 구체적 으로 어떻게 나아지신 것 같아요? 내담자 : 처음 선생님 만났을 때랑 비교하면 지금 훨씬 마음이 편해졌어요. 처음엔 참 어렵 고 답답하고 죽고 싶은 맘밖에 안 들었었는데 지금은 그런 생각 안 해. 지금부터 라도 잘 살아보자 하는 맘이 들고. 너무 고마워. 상담가 : 고맙기는요. 어르신이 그만큼 자녀들과 잘 지내기 위해서 하기 어려운 일들을 해 주셨기 때문에 지금 어르신 마음이 편안해지신 것 같아요. 내담자 : 그래요 앞으로도 잘 살아보자 하면서도 쉽지는 않겠지만. 그래도 힘내서 이제 할 수 있을 것 같아요. 상담가 : 네. 지금껏 아주 잘 하셨잖아요. 오늘까지가 어르신이랑 제가 만나기로 정한 마지 막 날이긴 하지만 앞으로도 힘든 점 있으시면 언제라도 연락주세요. 내담자 : 그래요, 우리 선생님이 그렇게 얘기해주니까 내가 마음이 더 든든하네요. 노인위기상담에서 종결의 기준 • 내담자의 문제에 비록 아주 작더라도 긍정적인 변화가 일어났는가? • 일어난 변화가 내담자에게 계속 생길 것인가? • 내담자가 상담가 없이 앞으로 문제를 해결할 능력이 있는가? 상담의 종결은 상담과정을 마무리하며 내담자와 이별을 나누는 단계이다. 상담종결에 대한 내담자의 예외적 행동 종종 노인 내담자 가운데 종결 시에 과일을 사온다든가 하며 고마움을 표시하기도 한다. 이 때 상담가는 거절하지 않고, 받으며 상담을 도와준 다른 동료들과 함께 나누어 먹는 모습을 보 이는 것은 내담자의 마음을 편하게 해줄 수 있다. 노인 상담 현장 속에서 가끔씩 상담을 잘 마 쳤다는 상담가의 증명서 또는 사인을 요구하는 노인들이 있다. 이들에게 간단하게 증명서를 써 주면 노인 내담자들은 매우 흡족해 한다.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 135 마무리 되어야 한다. 추수상담은 노인의 안전 유지 및 자살재발 가능성 방지를 목적으로 종결 된 사례를 일정기간 정기적으로 관리하여 자살위기 문제의 재발 여부를 확인한다. 정기적(3 개월 동안 매월 1회 삭제)으로 직접 방문 또는 전화 등을 통하여 재발여부를 확인하며, 노인 또는 가족이 도움을 필요로 할 때에는 언제든지 상담가를 통해 노인과 가족이 필요로 하는 도움과 서비스를 제공받을 수 있음을 상기시킨다. 위기상담적 개입을 시도하였지만 여전히 자살 위험을 높게 갖고 있는 내담자의 경우라면, 위기를 다루기 위해 상담가는 지속적인 만남을 이어 갈 수 있게 이끌어야 한다. 노인자살위기 상담에서는 실패 속에서 이루어지는 상담종결은 없다. 이제 상담가와 내담자와의 관계가 아 닌, 마치 이웃관계처럼 자주 만나고 안부를 물어보면서 적절한 친교를 나눌 수 있는 관계로 인식되어도 좋다. 적어도 지속적인 만남을 통해 상담가는 노인 내담자의 위기상황을 지속적 으로 관찰할 수 있으며 더 심각한 상황에 다다르게 되면 응급연계체계를 통해 적극적인 위 기개입을 시도할 수 있다. 상담가가 노인 내담자를 위한 지지체계가 될 수 있음과 동시에 위기상황을 파악하고 개입할 수 있는 자원이 될 수 있다. 9. 노인자살 심리상담의 사례 예시 1) 사례개요 (1) 내담자 인적사항 □ 이름 : 김복순(가명) □ 나이 : 73세 (여) □ 종교 : 기독교 □ 건강상태 : 우울증약 복용 중, 경미한 심혈관 질환, 허리 디스크외 건강한 편 □ 가족사항 • 남편과 사별(2004) • 아들(53세, 자영업)과 며느리, 손자와 아파트에서 동거 • 큰딸(52세)과 둘째딸 (47세) : 내담자와 갈등관계 • 막내딸(43세) : 가장 지지적이며 친밀한 관계

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 137 • 딸들과의 관계가 힘들다. 젊은 시절 자녀양육에서 아들에게만 집중했지 딸들에게는 상대적으로 부족했으며 여기에 딸들이 많이 서운해 한다. 4) 상담진행 (1) 라포형성 상담가 : 어르신, 죽고 싶은 마음이 드는 것은 그만큼 힘드시기 때문인 것 같네요. 내담자 : 맞아요. 너무 마음이 힘들어요. 자꾸 마음이 우울해져서 병원에 가도 약만 주고 내 말을 들으려 하지 않아요. 이번 달에만 병원에를 4번이나 갔는데도 안 들어요. 그래서 안 갈려 고해요. 약을 먹어도 안 드는데 뭐 가면 뭘 해. 낫지를 않는데. 상담가 : 그래요? 병원에 가고, 약도 먹는데 별 차도가 없으니 속상하신 거군요. 내담자 : 그래요. 그래서 상담을 받아야겠다고 생각했어요. (2) 노인자살 관련 행동 파악하기 상담가 : ○○○ 선생님(상담을 의뢰한 사회복지사)에게 어르신에 대해서 말씀을 들었어 요. 어르신, 요즘도 마음이 많이 힘들고 우울하세요? 내담자 : 그래요. 사는 것이 재미가 없어. 뭔가가 신나는 일이 있었으면 좋겠는데 … 몸이 아프고 재미없다고 생각하니까 다 재미가 없어. 지금 몸이 아프니까 다 귀찮고 별루인 것 같아요. 지금도 죽고 싶다는 생각뿐이에요. 상담가 : 마음이 여전히 힘드신 거군요. 어르신, 혹시, 구체적으로 죽고 싶다는 것을 생각 해 본적 있으세요? 내담자 : 남편이 하늘나라에 가고서 제초제로 자살을 시도한 적은 있지만 지금은 그 정도 는 아니에요. 상담가 : 어르신은 언제 마음이 우울해지고 죽고 싶다는 생각이 드세요? 내담자 : 남편이 자꾸 생각이 나면 외로워지고 내 신세가 …(말을 멈춤). 상담가 : 어르신은 외롭다고 느껴지실 때 더 마음이 힘드신 거군요? 내담자 : 네, 그런 것 같아요. 상담가 : 어르신 가족이나 가까운 사람들 중에 자살을 한 사람이 있으세요? 내담자 : 친정어머니와 오빠 한 명이 스스로 목숨을 끊어서 세상을 떠났어요. 상담가 : 어르신 무척 힘드셨겠어요. 내담자 : 다 지난일이지요. 그 때는 많이 힘들고 원망도 되었지만 … (말을 멈춤). 나도 친정어머니나 오빠처럼 죽지 않을까라는 생각이 들어요.

138 노인자살위기개입 매뉴얼 (3) 자살위험성 평가 및 분류 □ 자살위험성 평가결과 : 매우 높은 수준 □ 평가사유 : 자살 충동, 자살 가족력, 자살시도 경험, 사별, 가족갈등 등 (4) 상담계약 상담가 : 어르신, 상담으로부터 가장 원하는 것은 무엇인가요? 내담자 : 지금 현재의 우울하고 슬픈 생각이 좀 없어졌으면 좋겠어요. 상담가 : 이제 어르신 말씀하신 우울하고 슬픈 생각을 없애기 위해 상담을 하겠어요. 앞으 로 상담을 하려면 일종의 계약이 필요합니다. 상담의 시간, 장소를 정하고 가족 들에게도 상담을 하는 것을 알려야 합니다. 상담계약은 구두나 서면으로 할 수 있습니다. (5) 내담자 유형 파악하기 상담가 : 어르신 지금 저와 함께 상담을 하는 것이 어떠세요? 내담자 : 그래도 젊은 사람하고 같이 대화를 나누니까 내가 많이 도움이 되어요. 아들과 딸들도 이렇게 생각하겠구나 하니 많이 도움이 되네요. 상담가 : 얼마나 우울하고 슬픈 생각을 없애기를 원하세요? 내담자 : 젊은 시절 악착같이 무능한 남편과 함께 자식들 다 키우고 이만큼 살 수 있게 살 아왔는데, 사는 것이 나에게는 너무 힘들어요. 무엇이든 이제 변화되었으면 해요. (6) 상담목표 세우기 상담가 : 어르신, 우울과 슬픔이 얼마나 지속되었나요? 내담자 : 남편이 하늘나라에 가고서 지금까지 지속된 것 같아요. 남편도 없고 딸자식들은 나를 원망하고 하니 살고 싶지 않더라고요. 상담가 : 남편을 떠나보내시고 힘든데, 따님들과 불편한 관계를 갖는 것 때문에 힘드셨네요. 내담자 : 그런 것 같아요. 내가 우울해지기 시작한 것은 남편이 하늘나라에 가고 얼마 후 딸들이 내게 원망의 소리를 하면서인 것 같아요. 나는 열심히 자식들을 위해 살 아왔다고 생각했는데 딸들의 원망이 나를 더 힘들게 했어요. 상담가 : 어르신 그동안 이 문제를 변화시키려고 어떤 시도를 해보았나요? 내담자 : 그냥 더 우울해하거나 딸들에게 화를 내었던 것 같아요.

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 139 세워진 목표 • 남편과의 사별은 힘들 일이지만 내담자가 아직 살날이 많이 남아있음을 인식시키기 • 노년에 자신이 느끼는 외로움은 자녀들이 해결해주는 것이 아닌 본인의 과제임을 인식시켜주 기 • 딸들의 방문이 결코 적은 횟수가 아님을 인식시켜주기 • 딸들이 과거의 차별에 대해 원망하는 말에 화를 내기 보다는 들어주기 • 자신을 슬프게 하는 감정을 상담가에게 솔직하게 다 털어놓기 • 경로당활동이나 노인복지관 등의 프로그램에 참여하여 여가활동을 촉진하기 • 우울함을 느낄 때 보다 긍정적인 선택을 하도록 촉진하기 (7) 기법을 적용한 상담진행 ① 시간확보하기 상담가 : 어르신은 그동안 살아오시면서 수많은 결정을 하셨어요. 제가 결정을 잘하도록 도와 드리고 싶어요. 어르신 그동안 사시면서 가장 좋았던 시절에 대해 말씀을 해주시겠어요? 내담자 : 남편하고 고생하고 살 때이지요. 그 때는 남편이 무능하고 보기 싫어서 너무 미 워했는데, 지금은 그 시절이 너무나 그립네요. 상담가 : 어르신 남편 분은 어떤 분이셨어요? 내담자 : 잘생겼고, 젊은 시절 여자들이 많이 따라다녔어요. 인기가 최고였어요. 남편이 나를 좋아한다고 했을 때 다른 여자들이 얼마나 나를 시기하는지… (중략). 상담가 : 어르신 남편분이 여기에 계시다면 이렇게 힘들어하고 외로워하는 아내에게 무엇 이라고 말할까요? 내담자 : 그만 힘들어하는 척 하지 말고 아들, 딸, 손자들보고 잘살라고 하겠지요. 친정어머니가 자살한 것은 나 하나로 족하다고 말할 거예요. ② 가족들에 대한 개입 상담가 : 어르신 가족 중에서 가장 가까운 분이 누구인가요? 내담자 : 아들이지요. 나와 함께 살고 있어요. 아들은 어릴 때부터 딸들에 비해 약해서 내 가 많이 신경을 썼지요. 당시 힘들 때에도 개구리를 잡아서 몸을 회복시키려고 내가 많이 고생했어요. 상담가 : 어르신이 아드님을 정성을 다해 키우셨네요.

140 노인자살위기개입 매뉴얼 내담자 : 그렇지요. 하나인 아들을 위해 애를 많이 썼어요. 다른 딸들에게는 과외도 안 시 켰는데 아들에게는 했지요. 그래서 지금도 딸들은 나를 많이 원망해요. 상담가 : 어르신 그러면 따님들하고는 어떻게 지내세요? 내담자 : 셋째 딸은 그래도 나를 위해줘요. 명절 때 꼬박꼬박 용돈도 주고 늘 전화를 주지 요. 그런데 첫째와 둘째는 무슨 일이 있을 때 겨우 전화를 하고 주로 돈 필요할 때 연락을 하지, 엄마 마음을 모르고 있어요. 상담가 : 어르신 따님들 때문에 마음이 불편하시군요? 내담자 : 맞아요. 좀 어릴 때 서운한 것이 있더라도 지가 좀 엄마 마음을 알아주어야 하는 데 그렇지 못해요. 상담가 : 어르신 따님들에서 마음이 불편할 때 어떻게 이것을 표현하세요? 내담자 : 명절 때 찾아오면 내가 좀 화를 많이 내요. 왜 전화 안하냐! 연락을 좀 하고 살 아라!라고 훈계를 하는데 말을 안 들어요. 자기들도 이제 손자를 볼 나이라고 하 면서 오히려 화를 내더라고요. ③ 문제해결 자원 찾기 상담가 : 어르신, 얼마 전에 비해 우울감이 좋아졌다고 하셨는데, 가장 낮아진 상태를 1이 라고 하고 가장 좋아진 상태를 10이라고 하였을 때 얼마 전에 비해 나는 얼마나 좋아졌나요? 내담자 : 약 5 정도 되는 것 같아요. 상담가 : 얼마 전에 비해 5가 된다고 말씀하셨는데, 5가 되도록 한 요인이 있다면 무엇일 까요? 내담자 : 오랜만에 노인정에 나가 노인들과 화투 놀이를 하고 그리고 교회성도들이 목사님 과 함께 저를 오랜만에 찾아왔어요. 상담가 : 얼마 전에 비해 5가 되도록 좋아진 이유는 어르신이 노인정에 가서 친구 분들과 어울리시고, 교회성도들이 찾아주었기 때문인가요? 내담자 : 네, 그런가 봐요. 상담가 : 어르신 지금사시는 집을 아드님에게 사주셨다면서요? 내담자 : 아들이 사업을 하다가 집을 팔아먹어서 힘들게 사는 것을 보고 사주었어요. 상담가 : 어르신은 젊은 시절 참 열심히 사셨나보죠? 내담자 : 그럼요. 내가 우리 집안을 다 일으킨 거예요. 호랑이 같은 시어머니를 모시면서 남편을 나는 하늘처럼 모셔야 하는 줄 알고 남편에게는 잘하고 했어요. 살림살이 와 아이들 교육 모든 것을 내가 장사하면서 다 책임을 졌어요. 상담가 : 어르신은, 며느리, 엄마, 아내, 가장의 역할 모든 것을 두 어깨에 짊어지고 열심

ⅣⅣ. 자살관련 행동을 하는 노인에 대한 상담 141 히 살아오셨네요. 내담자 : (웃으면서) 그래, 맞아요. 저는 악착같이 무능한 남편 대신에 우리 집을 이만큼 세웠어요. ④ 과거 성공 찾기 상담가 : 어르신은 그 때 어떻게 그 많은 일을 해내셨나요? 내담자 : 내가 우리 가정을 포기하면 안 된다고 생각하고 참고 살았어요 … (중략). ⑤ 부정적 사고 파악 및 변환하기 상담가 : 어르신께서는 젊은 시절부터 가정을 위해 많은 고생을 하셨는데, 특히 따님들에 게 인정받고 싶은데 딸들에게 돌아오는 반응이 흡족하지 못해서 억울하고 그래 서 우울하고 슬퍼지신다고 하셨어요. 따님들이 엄마를 인정하지 않는다는 것을 어디에서 아셨나요? 내담자 : 딸들이 나에게 “엄마가 우리에게 해준 것이 무엇이야!”라고 말할 때였어요. 내가 인생을 헛산 것 같았어요. 상담가 : 다른 가족들도 어르신이 인생을 헛살았다는데 동의하나요? 내담자 : 그렇지는 않을 거예요. 자기들도 내가 얼마나 고생했는지 아니까요. 상담가 : 그러면, 어르신, 엄마가 인생을 헛살았다는데, 두 따님들은 어떻게 생각할까요? 내담자 : ……(침묵) 나를 원망은 하지만 엄마가 인생을 헛살았다고 여기지는 않아요. 얼마 전에 둘째 딸이 엄마 아니었으면 우리가 길거리에 나가앉았을 거라고 말하더라고요. 상담가 : 따님들이 엄마에게 원망은 한 것은 오빠와의 차별 대우에 대해서이지 엄마가 인 생을 헛살았다거나 잘못했다는 말이 아니네요. 그러면 따님들이 엄마에게 원망 한 것은 엄마가 잘못 살았다는 말이 아닌 단지 불평일 수 있겠네요. 내담자 : 그래요. 나는 딸들에게 인정받고 싶은데 딸들이 나에게 단지 불평을 한 것을 내 가 인생을 헛살았고 젊은 시절의 고생을 아무도 몰라주는구나 라고 생각했어요. 상담가 : 어르신께서는 그런 생각이 들 때마다 우울하고 슬퍼지셨네요. 내담자 : 그래서 내가 우울하고 더 외로웠군요. 내가 젊은 시절 가장노릇을 하면서 열심히 살았지만 이제 살만하니까 남편을 먼저 떠나보내고, 딸들의 불평의 소리에 너무 빠져있었어요. 아이들도 나를 인정하고 있는데, 내가 너무 함부로 막말을 하고 나에게 잘하려는 것을 보지 않았어요. 내가 다 잘한 것은 아니니까 딸들의 말도 틀린 것이 아닌데…(중략).

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 147 우울증이나 다른 정신장애의 가족력은 부인하였다. 5. 사회적 관계 : 오랜 지인인 박** 씨가 가까이 살고 있고 내담자의 상태에 관심을 가지고 있다. 아내와 사별한 상태이다. 딸이 아침, 저녁 하루 2회씩 전화연락을 하고 있으나 아들과는 연락이 닿지 않고 있다. 교회에 열심히 다니셨으나 최근엔 교회에도 나가지 않는다. 6. 경제적 여건 : 임대아파트에 거주하고 있었으나, 임대기간 만료로 주택보유자가 되었다. 주택보유로 인해 국민기초생활수급권에서, 살길이 막막하다. 딸이 가끔 용돈을 보내주 고 있으나 딸도 경제적으로 어려운 상황이다. 7. 신체적 건강상태 : 당뇨병과 고혈압, 관절염을 앓고 있는데, 약을 제때 복용하지 않고 식사도 제대로 하지 않아 전반적으로 쇠약해진 상태다. 당뇨병이 심해지면서 우측 팔과 다리에 마비증세가 오고 있다. 불면증이 심해 밤에 잠을 잘 수가 없어서 의욕이 없다. 8. 음주 및 흡연 : 교회에 다니시기 때문에 술은 거의 마시지 않으며, 담배는 하루 반 갑 정도로 이전보다 피우는 양이 많아졌다. 9. 그 외 위험요인 : 아내를 잃은 지 몇 개월 . 아내의 죽음에 대해 더 신경 써주지 못한 것에 대한 죄책감과 자신을 버리고 가버린 것에 대한 원망이 뒤섞여 있다. 딸에게 부담 을 주는 것 같아 미안한 마음이 있다. 혼자 생활하는 것에 외로움을 많이 느끼고 있다. □ 자살 보호 요인 평가 • 인지능력이 뛰어나고 규칙적인 생활을 한다. • 문제해결을 위해 적극적으로 도움을 요청하고, 정보를 찾아 활용한다. • 자신의 감정을 충분히 표현하며, 고통을 극복하고 변화하려는 의지가 강하다. • 신앙심이 깊고 종교생활을 열심히 한다. • 지지해주는 주변인들이 많다(딸과 사위, 친동생). (4) 자살 위험성 평가 결과 □ 자살 위험성 평가결과 : 매우 높은 자살 위험성(S1) □ 자살 위험성 평가 사유 • 1년 전 부인 자살, 최근 조카 자살로 인한 상실감 • 공포와 불안, 우울, 불면증

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 151 코드 구 분 연계조직 연계내용 세부내용 S1 자살 위험성 자살예방센터 전문상담원 긴급 자살위기 상담 안전동의서 받기, 자살도구 회수, 위기 시 긴급 연락처 제 공 및 위기 시 행동지침 설명, 가족연락망 구축, 정신의료기관 내원 권유 및 동행(경기도 우울증 약물 지원 사업) 자살예방센터 노인생명돌보미 매일 사례관리 매일 안부확인(전화상담 또는 방문상담) 이웃이나 주변사람들을 통해 안부확인 D1 우울 정서 자살예방센터 전문상담원 주1회 심리상담 우울정서 개선을 위한 심리상담 실시 정신의료기관 내원 권유 및 동행 (경기도 우울증 약물 지원 사업) 자살예방센터 노인생명돌보미 매일 사례관리 매일 안부확인(전화상담 또는 방문상담) 정신의료기관 약물치료 경기도 우울증 약물 지원 사업 I1 대인관계 어려움 자살예방센터 전문상담원 주1회 심리상담 우울정서 개선을 위한 심리상담 실시 정신의료기관 내원 권유 및 동행 (경기도 우울증 약물 지원 사업) 자살예방센터 노인생명돌보미 주1회 동료상담 매주 방문하여, 동료상담 실시 복지관 사회복지사 사회교육 노래교실, 스포츠댄스 등 취미 동아리 활동 A3 알코올 의존 자살예방센터 노인생명돌보미 주1회 동료상담 동료상담을 통해 정서적 안정성 유지 AL3 치매 자살예방센터노인생명돌보미 주1회 동료상담 동료상담을 통해 인지기능의 변화 확인 P3 기타정신장애 자살예방센터 노인생명돌보미 주1회 동료상담 동료상담을 통해 우울정서의 변화 확인 B2 건강상의 어려움 자살예방센터 전문상담원 주1회 심리상담 건강악화에 대한 불안감 감소, 건강에 대한 자신감 회복 보건소 방문간호사 월1회 방문간호 대상자로 등록하고, 정기적으로 간호사가 방문하여 건강상 태 확인 및 건강정보제공 재가복지서비스 기관 노인돌보미 주1회 방문 안부확인 및 서비스 연계, 재가서비스 연계 재가서비스 – 도시락, 반찬배달, 청소, 세탁 등 E1 경제적 어려움 자살예방센터 전문상담원 주1회 심리상담 수급권 탈락의 상실감 극복, 현실 수용, 다른 대안을 찾도 록 도움, 무한돌봄사업 지원 신청, 긴급지원이나 재가지원 사업 정보제공 및 연계 자살예방센터 노인생명돌보미 매일 사례관리 매일 안부확인(전화상담 또는 방문상담) 동사무소 사회복지사 경제적 지원 방법 검토 수급권자 재신청 지원, 무한돌봄사업 해당여부 확인, 긴급 지원서비스 지원, 기타 재정적 지원 서비스 검토 복지관 재가 복지 담당자 경제적 지원 및 후원 연계 복지관 내 재가 서비스 중 경제적으로 도움이 될만한 서비 스 연계, 후원 연계 등 종교단체 사회사업담당 경제적 지원 및 후원연계 종교단체에서 개별적으로 운영하는 무료급식 사업이나 후 원물품 및 후원자 연계 등

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 155 • 딸과 사위 등 가족들과의 관계 강화를 위한 지지 • 혼자 사는 외로움에 대해 공감하고 사회적 관계 강화를 지원 • 향후 이성교제 후 재혼도 고려할 수 있도록 함 2. 문제유형별 자살상담 및 연계사례 사례 1. 우울정서 5년 전에 부인과 사별하였고, 혼자 살다가 2년 반 전에 큰아들 집으로 들어갔다. 자녀는 아 들 둘과 딸이 있다. 현재 큰아들, 며느리, 손녀 2, 손자와 함께 살고 있다(손자와 한방 사용). 30년 전부터 올해 초까지 복덕방을 운영해오다가 지금은 며느리(공인중개사자격증취득)가 운 영하고 있으며 내담자는 아침 청소 정도만을 도우고 있다. 평소 누구하고 말하는 것을 좋아하 지 않아 꼭 필요한 말만하지 세밀하게 물으면 싫다고 하고, 한방 쓰는 손자와는 말을 좀 하는 편이라 한다. 3달 전부터 정신과에서 우울, 불안 증상으로 약물을 처방받아 복용중이다. 상담가 : 지난주에는 어떻게 지내셨어요? 내담자 : 뭐 그냥 지냈어요. 2∼3일전인가 조급증이 나서 돌아다니다가 아는 사람한테 말도 걸어보 고 하다 죽으나 사나 집에 들어가 보자하고 들어갔지요. 상담가 : 왜 조급증이 나셨을까요? 어떤 조급증이 나셨어요? 내담자 : 죽는 거에 대해서 조급증이 나요. 이 상태로 끝이 나나 보다 생각이 들지요. 세상 더 살아 야 낙도 없어, 고통 속에 사는 데, 투신자살 하는 거 나는 이해가 가지, 우울병이라는 게 이게 무지무지 무서운 병인지를 내가 알지, 한번만 결단하면 끝나니 사람들이 세상 하직 하는 거 내가 이해가 가요. 상담가 : 그 말씀은 자살에 대해서 계속 생각이 드신다는 말씀이시죠? 내담자 : 순간적으로, 보통 사람들은 마음이 조금 풀리면 해소가 되는데 우리는 지속이 되고 풀리지 않으니까, 내 입장에서는 이 고통을 말로 다 할 수가 없네요. 멀쩡한 사람들은 잘 모르겠 지만 내가 현재 우울증 환자니까 그 마음 내가 알지요. 상담가 : 그런 생각들이 계속 들면 진짜 삶이 고통스럽고 죽음에 대한 생각들 때문에 괴로우실 것 같아요. 그런 생각이 계속 들 때 죽음에 대한 계획도 세워보셨나요?

156 노인자살위기개입 매뉴얼 <문제해결> ▪ 내담자를 힘들게 하는 원인들에 대해 보다 구체화해서 적극적인 해결책을 함께 모색해본다. ▪ 우울이 반드시 자살로 이어지는 것은 아니며 우울증이 치유될 수 있는 질환임을 인식시킨다. ▪ 연계 서비스 구분 자살위험성 우울 정서 대인관계 어려움 알코올 의존 치매 기타 정신장애 건강상 어려움 경제적 어려움 이성 문제 부부 갈등 가족 갈등 코드 S1 D1 I1 A3 AL3 P3 B3 E3 G3 C3 F1 <위기상담개입 시 상황별 연개개입을 위한 분류기준> － 정신보건센터 － 정신과 의료기관 (자세한 사항은 부록참조) 사례 2. 대인관계 母와 성격 마찰로 12살에 가출, 19세에 남편을 만나 22세에 결혼하였으나 아이가 없어 28세 에 별거, 32세에는 남편외도로 이혼하였으며 이혼 후, 연탄가스로 자살시도 1회, 지인에게 돈을 떼여 2회 자살시도 하였다. 40대 초에는 미혼인 연하와 동거했다 헤어지고, 댄스 교습으로 생활 하였으며 댄스교습에 대해 스스로 부끄럽게 여기고 있고, 결혼실패와 동거에 대한 자책감이 크 다. 주변 사람들이 이혼이나 동거, 댄스교습과 관련된 이력에 대해 손가락질하고 수군대는 것 같아서 사람만나기가 어렵다. 내담자 : 나 생전 누구하고 대화를 안 해. 우리 상담 선생님 하고나 하지. 근데 뭐 별 얘기 안 해 그냥 물으면 지나치는 말로 해버리지. 속에 있는 말은 하지 않아. 상담가 : 저한테는 이렇게 말씀을 잘하시는데 다른 분들과 얘기하시는 건 어떠세요? 내담자 : 그게 그렇더라고. 내가 살아나온 환경이, 아휴 내가 걸어 가면은 내 뒤에다 대고 저, 저거 서방하고 이혼했어. 이 소리가 참 안 좋더라고 나는. 그러니까 그게 내 귀에 안 들어오면 되는데. 허허허허 나는 이제 마음 아플 시간이 다 지나갔어. 상담가 : 정말 마음이 많이 아프셨겠어요. 그런데 이제 마음 아플 시간이 지나갔다는 그 말에 제가 더 마음이 아파요. 그만큼 그런 시간을 오래 가지셨다는 얘기잖아요. 내담자 : 글쎄. 그래서 그랬는지 내가 우울증이 닥쳤어. 멀쩡한 것 같더니 사람이 그때 가서는 어떻 게 뭐 쓰러져야 되겠다, 이런 마음밖에 안 들더라고 사실은 내가 약을 두 번을 먹었어. 내가 이 얘기를 언젠가 해줬을 거야. 내가 요 근래에 와가지고 진통제하고 우울증 약을

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 157 67세 된 남자 어르신이 7, 8년 동안 같이 생활하던 동거녀의 갑작스런 가출로 인해 충격과 분노감을 술로 달래고 있다. 하루에 소주 3,4병을 마시고 있으며 술을 먹은 상태에서 경찰이나 119, 복지관에 자주 전화를 해 “죽어버리겠다, 칼을 갈아놓았다, 제초제도 옆에 있다, 나랑 살던 달고 살아. 자꾸 우니까 막 골이 빠개지게 아프고. 상담가 : 두 번씩이나 자살시도를 하실 만큼 오랫동안 어려움을 겪고 있으셨네요. 누구한테 말도 못하고. 내담자 : 그래 어디 가서 그럼 말을 해. 혼자 속으로만 삭히고 살았지. 상담가 : 그러니 그 속이 얼마나 답답하셨겠어요. 우울증도 생기고, 2번씩이나 죽으려고 하시고. 지 금은 그런 생각 안 드세요? 내담자 : 그런데 지금은 이렇게 선생님 만나고 마음속에 얘기를 하고 나니까 가슴이 뻥 뚫리는 것 같고 속이 후련해. 세상에 내 처지 이해해주는 사람도 있구나 싶은 생각이 들어서 의지도 되고. 선생님은 내 처지를 다 알아도 내 뒷말 할 것 같지 않고 다 나 잘되라고 하는 말 같아 내가 안심이 돼. 그래서 이제는 내가 새 마음 새 삶을 선택해야 되겠구나 싶은 마음 이 생겨. 선생님 말대로 복지관도 다니고 아주 부지런하고 재밌게 살 거야. 상담가 : 맞아요. 복지관 다니시면서 프로그램 참여도 해보시고 거기 나오는 어르신들이랑 재밌게 얘기도 나눠보시고 하세요. 그런 다음에 다음번에는 저랑 어떠셨는지 또 얘기 나눠요. <문제해결> ▪ 상담가와의 깊이 있는 관계를 통해 타인에 대한 신뢰감을 형성할 수 있게 해준다. ▪ 자신의 과거경험들이나 선택이 부정적이지 않으며 최선의 선택이었음을 재평가하게 도와 자아존중 감을 향상시킬 수 있도록 한다. ▪ 새로운 대인관계의 형성 및 유지와 관련된 경험을 하게 한다. ▪ 연계 서비스 구분 자살위험성 우울 정서 대인관계 어려움 알코올 의존 치매 기타 정신장애 건강상 어려움 경제적 어려움 이성 문제 부부 갈등 가족 갈등 코드 S1 D1 I1 A3 AL3 P3 B3 E2 G3 C3 F3 <위기상담개입 시 상황별 연개개입을 위한 분류기준> － 말벗서비스 － 새로운 관계형성을 위한 노인복지관 프로그램 안내 및 참여유도(자세한 사항은 부록참조) 사례 3. 알코올 의존

158 노인자살위기개입 매뉴얼 여자 찾아내라. 칼로 찔러죽이고 나도 죽을 거다”는 등의 협박을 한다. 그러다 술이 깨면 협박한 내용들에 대해 “미안합니다, 내가 왜 그랬는지 몰라요. 이제 술도 안 먹고 병원에 다닐게요, 찾아 와주셔서 고맙습니다”라며 깍듯이 사과한다. 내담자 : 내가 혼자 사는 게 너무 힘들어요. 아 글쎄 내가 다섯 병 정도는 먹어도 끄떡없었어요. 그런데 어제 소주를 11병을 먹었더니 속이 쓰려 밥을 먹을 수가 없어요. 상담가 : 어유, 술을 그렇게 많이 드셨어요? 무슨 일 때문에 그렇게 많이 드셨어요, 다른 데 몸은 괜찮으세요? 내담자 : 다른 데는 끄떡없어요. 내가 어제 선생님께 전화를 해서 또 험한 말을 했지요. 미안합니 다. 내가 왜 그랬는지 몰라요. 그저 적적하고 혼자 있는 게 힘이 드니까 자꾸 술을 찾게 돼요. 그래도 이렇게 선생님이 찾아와주시니까 미안하기도 하고 고맙기도 하고 맘이 그러 네요. 상담가 : 어르신 혼자 사시는 게 진짜 많이 힘이 드시나 봐요. 안 그러겠다고 여러 번 말씀하셨어도 또 술을 과하게 드시는 거 보면…. 혼자 계시면 뭐가 제일 힘드세요? 내담자 : 누가 말을 붙이는 사람도 없고, 밥해 먹기도 힘들고 할 줄 아는 게 없어요. 그 사람 있을 때는 옆에서 다 해줬는데 내가 아무것도 못하는 거 뻔히 알면서 그 여자가 나를 버리고 갔어요. 나한테 어떻게 이럴 수가 있어요. 그 생각만 나면 내가 술을 먹게 돼요. 평소에는 괜찮다가 그 여자 생각만 나면 화가 나서 내가 안 먹어야지 하면서도 술병이 하나둘씩 늘 고. 또 술을 먹고 나면 죽고 싶은 맘이 더 들어요. 상담가 : 오늘 새벽에 어르신이 저한테 전화하셔서 죽겠다고 말씀하셔서 저도 많이 놀랐어요. 내담자 : 미안해요. 술을 안 먹을 때는 혼자서라도 잘 살아봐야겠다는 생각이 들다가도 술만 먹으면 당장이라도 죽을 수 있을 것 같고 그만 끝내도 아쉬울 것 없을 것 같은 생각이 들어요. 상담가 : 그렇군요. 술만 안 드시면 잘 사실 수 있을 것 같은데 술을 드시니 죽고 싶은 생각이 드시 는 거네요. <문제해결> ▪ 어떤 상황에서 단주할 수 있는지에 대해 의견을 나눠본다. ▪ 술 이외에 만족감을 주는 것들이나 즐겁게 집중할 만한 것들이 있는지 함께 찾아본다. ▪ 단주를 도와줄만한 대상을 찾아보거나 전문기관에 대한 정보를 제공한다. ▪ 동거녀에 대한 해결되지 않은 분노감을 표출하게 하여 감정의 순화를 돕는다. ▪ 연계 서비스

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 159 구분 자살위험성 우울 정서 대인관계 어려움 알코올 의존 치매 기타 정신장애 건강상어려 움 경제적 어려움 이성 문제 부부 갈등 가족 갈등 코드 S1 D2 I2 A1 AL3 P3 B2 E3 G1 C3 F3 <위기상담개입 시 상황별 연개개입을 위한 분류기준> － 알코올상담센터 － 정신보건센터 － 단주모임(A.A) － 알코올 전문병원 (자세한 사항은 부록참조) 사례 4. 치 매 최근 기억력이 많이 떨어지고 가끔 어제 일도 잘 생각이 나지 않는다. 얼마 전에는 슈퍼에서 평소에 즐겨 사먹던 음료수를 3,500원인데 1,500원만 주고 주인과 실랑이를 하다가 집으로 돌아 와 생각하니 기가 막혀 2층 베란다에서 뛰어내려 죽고 싶은 마음이 들었다. 내담자 : 선생님 제가 요즘 정신이 오락가락 해요. 제정신이 들면 다른 동네에서 집을 찾고 있고 지난번에는 파출소에 앉아 있더라고요. 길을 잃어 데려다 놓았대요. 죽어야지 이래서 어 디 사람구실 하겠어요? 상담가: 연세 드시면 조금씩 그런 증상은 생기잖아요. 건망증도 좀 심해지고 오락가락하기도 하고. 가족 분들은 우리 어르신이 그런 문제로 얼마나 힘들어하시는지 알고 계세요? 내담자: 남사스러워서 자식들에게 말도 못하겠어요. 이게 남의 일인 줄만 알았지 어디 나한테 이런 일이 생길 줄 어떻게 알았겠어요. 내가 무슨 짓을 할지도 모르겠고 애들이 어떻게 생각할지 도 모르겠고. 상담가 : 병은 남한테 알려야 한다고 하잖아요. 특히 가족들이 우리 어르신이 사람구실 못해서 죽어 야지 하는 맘이 들 정도로 힘드신데 모르시면 어떻게 해요. 가족 분들이 아셔야 여러 가지 정보도 나누고 대책도 세울 수가 있죠. 요즈음은 약도 있어서 초기에 복용하시면 건망증이 더디 진행되기도 해요. 내담자 : 약도 있어요? 이게 약으로 고쳐져요? 상담가 : 고쳐진다고 할 수는 없어도 더 심해지지는 않게 도와주는 약물은 있다고 들었어요. 그러니 가족 분들한테 같이 얘기해서 의견을 나누면 무슨 방법이 생길 수 있어요. 제가 가족 분들 과 얘기 나눌 수 있도록 도와드릴 수도 있고요.

160 노인자살위기개입 매뉴얼 내담자 : 자꾸 이런 일이 생기니까 먼저 간 할아버지 생각도 나고 할아버지는 곱게 갔는데 내가 이 러다간 자식들한테 괜히 짐이나 되고 못 볼 꼴 보일까 염려가 돼서 밤에 잠이 안와. 곱게 가야 되는데 싶어서. 그 약이라는 것도 다 돈이잖아. 내가 언제까지 이럴 줄 알고 자식 고생만 시키고. 오히려 더 심해지기 전에 빨리 죽어야 되는 거 아닌가 싶기도 해. 상담가 : 그래서 진짜 죽어야겠다는 생각도 해보셨어요? 내담자 : 해보기야 해봤지. 왜 안 해 봤겠어. 한번은 하도 내 처지가 기가 막혀서 2층 베란다에서 뛰어내려볼까 하고 올라가보기도 했어. 그런데 이게 정신이 오락가락한다고 죽지는 않잖 아. 그런데 내가 죽어봐. 동네사람들이 자식이 어떻게 했으면 부모가 자살을 하냐고 입방 아를 찧을 것 같아. 자식들이 그런 소리 들으면서 살게 될까봐 그것도 마음대로 못해. 그 렇지 않겠어? 상담가 : 그래요 어르신. 자녀분들에 대한 걱정이 이래저래 많으시네요. 어르신의 이런 맘을 아시면 자녀분들이 더 속상해하실 것 같아요. 그러니 자녀분들과 같이 얘기 나눠서 해결방법을 찾 아보는 게 나을 것 같아요. 병원에 가셔서 구체적으로 어르신의 기억력이 어느 정도 떨어 졌는지 검사도 해보시구요. 또 어르신이 원하시기만 한다면 여러 가지 도움을 줄 수 있는 기관도 많아요. 제가 알아봐드릴게요. <문제해결> ▪ 치매에 대한 정확한 정보제공을 통해 질환에 대한 불안감을 경감시킨다. ▪ 내담자의 상황을 가족과 나눠야 하는 당위성을 설명하고 함께 대응하도록 한다. ▪ 조기진단 및 치료가 가능하게끔 내담자를 설득하고 전문기관으로의 연계를 돕는다. ▪ 연계 서비스 구분 자살위험성 우울 정서 대인관계 어려움 알코올 의존 치매 기타 정신장애 건강상 어려움 경제적 어려움 이성 문제 부부 갈등 가족 갈등 코드 S1 D1 I3 A3 AL1 P3 B3 E3 G3 C3 F3 <위기상담개입 시 상황별 연개개입을 위한 분류기준> － 지역보건소(치매상담센터) － 치매 전문병원 － 치매가족협회 (자세한 사항은 부록참조)

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 161 70세 된 여자 어르신이 본인이 비를 내리게 하는 신통력이 있고 이 신통력을 탐내는 어떤 조직이 자꾸 이제 신통력을 내놓고 죽으라고 한다며 불안감을 호소하고 있다. 상담전문가에게 “오늘도 상담선생님이 오는데 비가 오려고 해서 못 오게 막아뒀어요”라는 얘기를 자주 한다. 20대 초반에 사별한 어르신은 2남 1녀를 혼자서 키웠으며 스스로 신통력을 비롯한 여러 가지 초월적인 능력으로 인해 자녀들과 자신의 안녕을 지금껏 지켜올 수 있었다고 믿고 있다. 사례 5. 기타 정신질환 내담자 : 오늘 비가 오려고 해서 내가 못 오게 했어. 오늘 선생님 오는데 불편할까봐. 그런데 이것 도 못할지도 몰라. 자꾸 그놈들이 이제 그만 이 힘을 내놓고 죽으라고 얘기해. 상담가 : 그래요? 언제부터 그런 능력을 가지시게 되셨어요? 내담자 : 누구나 쉽게 가질 수 있는 능력은 아니야. 그러게 나도 어떻게 갖게 됐을까? 아마 그 때 쯤일거야. 우리 작은애까지 낳고 영감 가버리고… 그게 꿈인가 뭐 어슴푸레하게 구름에서 빛이 내려오면서 나한테 그러더라고 이제 유명해질 거라고. 힘도 세질 거라고. 그러더니 그 날부터 하늘을 보니 날씨도 알겠고. 혼자 애들 키우는 것도 하나도 힘이 안 들고. 그런 데 자꾸 그것들이 그만 내놓고 죽으라고 해서 큰일이 났어. 계속 그런 소리를 해대니 내가 불안해져. 온종일 따라다니면서 “이제 힘을 내놓고 죽어라, 죽어라, 그래야 네 자식들이 편하다, 편하다” 그래. 내 자식들이 편하다니 내가 진짜 이제 힘을 내놓고 죽어야하나 싶 기도 하고… 상담가 : 어르신. 그런 소리가 하루 종일 들리면 겁이 나시겠어요. 그런데 그런 소리는 언제부터 나기 시작하셨어요? 내담자 : 그러게. 생각해보면 하루에 한 번씩 정도는 그 얘기를 했었던 것 같아. 그래도 우리 애들 못산다는 얘기는 안 해서 내가 맘이 이러지는 않았는데 그 놈들이 무섭거든. 내 새끼들 얘기 하는 거 보면 진짜 해코지를 할 것 같기도 해. 내가 죽는 게 낫나 싶기도 하고. 상담가 : 어르신. 혼자 어렵게 키우신 자녀분들 얘기까지 하면서 위협을 가하니까 많이 불안하셨겠 어요. 그럼 그 얘기를 다른 분들하고도 같이 나눠서 도움을 받아보는 게 어떨까요. 예로 병원에 가서 어르신 신통력이 어디서 나오는 건지 검사도 해보고 그걸 뺏어가는 사람들이 누군지도 얘기 한번 해보구요. <문제해결> ▪ 망상 및 환청과 관련된 얘기에 공감을 해줌으로써 내담자가 가지고 있는 다양한 망상이나 환청에 대해 더 얘기할 수 있는 분위기를 조성한다. ▪ 병원방문이 현재 내담자가 경험하고 있는 문제해결에 도움을 받을 수 있다는 인식을 갖게 한다. ▪ 연계 서비스

162 노인자살위기개입 매뉴얼 구분 자살위험성 우울 정서 대인관계 어려움 알코올 의존 치매 기타 정신장애 건강 어려움 경제적 어려움 이성 문제 부부 갈등 가족 갈등 코드 S1 D1 I3 A3 AL3 P1 B3 E3 G2 C3 F3 <위기상담개입 시 상황별 연개개입을 위한 분류기준> － 정신과 의료기관 － 정신보건센터 (자세한 사항은 부록참조) 사례 6. 신체적 건강 창문과 커튼을 빈틈없이 닫아 놓고 있고, 밖에 나가려면 누군가의 손을 빌려야 되므로 항상 집에만 있게 되고, 외부 출입을 거부하고, 여자로서 가사 일을 알지도, 하지도 못함으로 인한 우울이 심하다. 최근 뇌경색으로 편마비가 와 수술을 받고 난 후 기력과 기억력이 매우 떨어진 상태며 병원에 자주 다니고 있다. 남편이 아내의 든든한 보호자 역할을 하고 있으나 혼자만의 시간도 갖고 싶어 하며, 내담자 에게 얽매여 있기 때문이 많이 지치고 의욕이 없어 보인다. 아들은 사업 실패로 신용불량자가 되어 집에는 거의 오지 못하고 뚜렷한 직업 없이 일용직 으로 가끔 일을 한다. 내담자 : 나이 먹고 아프면 아무것도 소용이 없어요. 무슨 낙이 있겠어요. 그냥. 텔레비전도 보다 가. 누워 있다가. 이렇게 살아 뭐하나 빨리 죽던가 해야지. 나이 먹어서 이렇게 아픈데 죽어야지 뭐하겠어요. 상담가 : 정말 많이 힘드신가 봐요. 정말 그렇게 많이 아프시면 죽고 싶은 마음이 들것 같아요. 내담자 : 누가 나 때문에 힘든 것도 싫고. 아파 봐요. 다 귀찮아요. 선생님은 아직 젊어서 잘 모를 거예요. 나이 먹어서 아프면 얼마나 추하고 힘든 건지…. 상담가 : 누가 제일 힘들어 하실 것 같으세요? 내담자 : 내가 빨리 죽어야 남편이 편해지겠지 싶다가도. 그 사람 없으면 저도 못살아요. 혼자서 아무것도 못하는데 어떻게 살겠어요. 몸이 안 아파야 내가 그 사람을 도울 텐데. 오십년 을 함께 살아오면서 남편 말고 누가 있겠어, 남편이지. 지금은 미안할 뿐이지. 상담가 : 남편 분께 의지도 많이 하시지만 미안한 맘도 그만큼 있는 것 같네요. 남편 분은 어떨까요?

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 163 <상담 및 개입> ▪ 내담자가 살아야 할 구체적인 이유를 찾도록 도와줘야 한다. ▪ 몸이 아프면 죽어야 한다는 비합리적인 신념을 개선시키고 다른 사람의 도움을 받아 살 수도 있다 는 사실을 수용하게 해준다. ▪ 연계 서비스 구분 자살위험성 우울 정서 대인관계 어려움 알코올 의존 치매 기타 정신장애 건강상 어려움 경제적 어려움 이성 문제 부부 갈등 가족 갈등 코드 S1 D1 I1 A3 AL3 P3 B1 E1 G3 C2 F2 <위기상담개입 시 상황별 연개개입을 위한 분류기준> － 노인장기요양보험안내 － 재가서비스 안내 － 노인돌보미 바우처 － 자원봉사자 연계(자원봉사센터) (자세한 사항은 부록참조) 사례 7. 경제문제 IMF로 인하여 모든 재산을 잃고 부유층에서 갑자기 빈곤층으로 변한 처지에 대한 심리적 스트레스가 높으며, 삶이 무가치하게 느낄 만큼 우울감이 자주 들고 죽고 싶은 충동이 있다. 늘 커튼을 치고 생활하고 있다. 현재 복지관 독거노인 돌봄 서비스를 받고 있으나, 사는 것이 무의미하고 왜 사는지 모르겠고, 우울하고 슬프다. 과거 지인들과는 관계를 끊고 유일하게 교회 나가 봉사하는 것이 전부라고 한다. 내담자 : 어제 유명한 ○○○ 목사님이 우리 교회에 와서 설교를 했는데 우리 담임 목사님이 일층 에 있는 함에다가 천 원 이상을 넣으라는 거야. 그런데 난 돈이 하나도 없는 거야. 그런데 내가 여유가 있으면 육천 원도 쓸 텐데 십일조 하고 나면 돈이 하나도 없는데…. 상담가 : 십일조나 헌금을 하지 못하면 어떤 마음이 드실 거 같으세요? 내담자 : 다른 사람들이 나를 무시하는 것 같아서 사람들을 만나기가 싫어요. 상담가 : 아, 사람들이 무시하는 것 같아서 만나기가 싫으시다는 말씀이시네요. 경제적인 여유가 없 는 것 때문에 사람들이 어르신을 무시하는 것 같고요. 내담자 : 맞아요. 그런 생각 들 때가 많아요. 내가 돈이 없으니 전과 다르게 사람들이 나를 무시하 는 것 같고….

164 노인자살위기개입 매뉴얼 상담가 : 그래서 사람들 만나기가 꺼려져서 저렇게 커튼을 쳐 놓으셨군요. 저는 아주 답답하게 느껴 지는데요. 내담자 : 사람들을 만나기 싫고…. 조금 비정상예요. 상담가 : 비정상이라니요? 내담자 : 그게요, 이러고 있으면 내가 비관스럽거든요. 사는 게 의미가 없고 왜 사나 그런 생각이 들어요. 여기서 뛰어내리면 나비처럼 나풀나풀 살풋 내려앉을 것 같더라고요. 상담가 : 그 말씀은 뛰어내려서 죽고 싶다는 뜻인가요? 내담자 : 그런 생각이 자주 들어요. 상담가 : 언제부터 그런 생각이 드셨어요? 자주 하셨나 봐요. 그런 생각을. 내담자 : 그렇죠. 얼마 전에 선배가 전화해서 그 구석에 그렇게 처 박혀 서울은 발도 얼씬 안한다고 왜 그렇게 꼼짝을 안 하냐고 그래요. 그런데 내가 꼼짝하게 생겼어요? 가면 눈치나 보게 되고 돈 쓰는 사람 정해져 있고, 다들 부자로 잘 살고 있고 내가 뭐 얻어먹으려고 가나? 그러니까 안 가는 거지. 상담가 : 옛날에 돈 있으시던 시절에 만났던 분들이나 그때 생각이 나면 더 죽고 싶은 생각이 드실 것 같아요. 사람들 만나면 내 처지를 무시하겠구나 하는 염려도 되실 것 같고요. 내담자 : 아까는 12층 여자가 어딜 같이 가재요. 어디? 했더니 재래시장엘 가자는 거예요. 팔도 아 프고 가야 쓸 돈도 없고 해서 혼자 다녀오라 그랬어요. 여기 아파트 단지 내에 친구가 없 어요. 상담가 : 돈이 없어서 친구 사귀는 것도 더 어렵다는 생각이 드시나 봐요. 내담자 : 돈이 없으니 누굴 만나러가지도 못하겠고 어딜 나가기도 힘들고 다 나를 무시하는 것 같아 서 당최 살 마음이 없어요. 그냥 훨훨 날아가고 싶어요. 상담가 : 결국 어르신의 경제적인 어려움이 사람들과의 관계도 어렵게 하고 죽음까지 생각하게 하 신다는 말씀이시네요. <문제해결> ▪ 변화된 경제적인 상황에 대한 현실수용을 돕는다. ▪ 경제적인 어려움에도 불구하고 건강한 대인관계나 삶에 대한 긍정적인 태도가 가능할 수 있다는 사실을 깨닫게 해준다. ▪ 거부감이 적은 교회 내에서 대인관계를 활성화시키거나 유지할 수 있는 대안을 찾아본다. ▪ 연계서비스 구분 자살위험성 우울 정서 대인관계 어려움 알코올 의존 치매 기타 정신장애 건강상 어려움 경제적 어려움 이성 문제 부부 갈등 가족 갈등 코드 S1 D1 I1 A3 AL3 P3 B3 E1 G3 C3 F3 <위기상담개입 시 상황별 연개개입을 위한 분류기준>

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 165 － 긴급지원사업 － 무한돌봄 － 노인 일자리사업안내 － 여럿이 함께 할 수 있는 여가 프로그램 안내 － 자원봉사활동 안내 (자세한 사항은 부록참조) 사례 8. 이성관계 내담자는 현재 수급권자지만 딸(의절한 상태)이 있다는 이유로 수급권 재조사를 하게 되어 수급권을 박탈당할까하는 걱정이 많음. 수급권을 박탈당하면 당장의 생계비 문제와 갑작스러운 사고 시에 보호자가 없는 문제로 불안이 많고, 살고 싶지 않고 외롭고 우울하다. 건강도 좋지 않으며, 성격상 복지관이나 경로당은 가고 싶지 않으나, 말동무하며 심심하지나 않게 여자 친구 를 사귀었으면 한다. 내담자는 혼자 살아온 지 약 20년이 되어 혼자 사는 것에 익숙해져 있고 건강했을 때 직장 생활과 건어물 장사도 하며 생활에 별 문제가 없었으나, 인공관절 수술로 거동이 예전과 같지 않고 정부보조금에 의존하며 살다보니 외로움과 우울감이 커지고 있다. 특히 어느 정도 경제 력이 있는 딸이 있어 수급권을 박탈당할까 하는 걱정도 크며 이로 인해 내담자의 스트레스가 높다. 오래 사귄 이성친구가 있긴 하였으나 최근 헤어졌으며 헤어진 후 불면증 및 식욕저하를 경험하고 있으며 1달 만에 체중이 10kg이나 줄었다. 말동무 친구도 없고 복지관 이용을 하고 있지도 않기 때문에 현재의 외로움을 떨칠 만한 여자 친구가 있었으면 한다. 상담가 : 지난 주 어떻게 지내셨어요? 내담자 : 먹는 것도 당기지 않고 잠을 통 못 잤어요. 상담가 : 왜요, 무슨 일 있으셨어요? 내담자 : 있기야 있지. 사실… 그래. 내가 만나는 사람이 있었어. 보자. 오래 만났네. 햇수로 2, 3년 은 된 것 같네. 내가 많이 좋아했어. 편안하고 말도 잘 통하고 의지도 되고. 자식보다 나 았어. 그런데 연락이 뜸하더니 이젠 전화도 안 받아. 이 나이에 참 부끄럽네. 그래도 맘은 그게 아니더라고 그러지 말아야지 하면서도 이 나이에도 그러고 나니까 밥맛도 없고 잠도 안 오고 그냥 눈물이 나고 살맛이 안나. 상담가 : 그랬군요. 만나시던 분이 있으셨네요. 2년이면 긴 시간이죠. 오래 만나신거 보면 서로 많이 좋아하셨나 봐요. 그렇게 의지를 했는데 못 만나게 되니까 그런 마음 드실 수도 있어요.

166 노인자살위기개입 매뉴얼 내담자 : 그럼. 젊은 사람들만 연애하나. 우리가 나이는 이래도 연애도 하고 싶고 마음은 젊은 사람들 이랑 똑같아. 나봐. 그러고 나니까 밥도 못 먹겠고 잠도 못 자겠고. 매일 좋던 날 생각만 나. 상담가 : 그래요. 젊은 사람들도 연애하다 실연하면 죽는 사람들도 있잖아요. 내담자 : 그래. 내가 그 맘을 딱 알 것 같아. 차라리 이렇게 사느니 어디가 많이 아파서 죽었으면 좋겠어. 세상이 끝난 것 같아. 상담가 : 정말 죽고 싶다는 생각이 들만큼 힘이 드시네요. 젊은 사람들 죽는 맘도 아신다고 하셨는 데 어르신도 그 사람들처럼 죽는 것에 대해 구체적으로 생각해보신적 있으세요? 내담자 : 그럼 있지 있고 말고. 휴∼. <문제해결> ▪ 정서적인 어려움에 대한 공감을 해주고 헤어짐에 대한 수용을 돕는다. ▪ 새로운 이성관계를 시도할 수 있는 용기와 힘을 북돋아준다. ▪ 이성관계 이외에도 새로운 사회적 관계나 활동에 관심을 가질 수 있도록 유도한다. ▪ 연계 서비스 구분 자살위험성 우울 정서 대인관계 어려움 알코올 의존 치매 기타 정신장애 건강상 어려움 경제적 어려움 이성 문제 부부 갈등 가족 갈등 코드 S1 D1 I3 A3 AL3 P3 B2 E1 G1 C3 F3 <위기상담개입 시 상황별 연개개입을 위한 분류기준> － 말벗서비스 － 새로운 관계형성을 위한 노인복지관 프로그램 안내 및 참여유도 － 한국 노인의 전화 ‘알찬 노후를 생각하는 모임(알노생)’ 소개 (자세한 사항은 부록참조) 사례 9. 부부갈등(가정폭력) 중학교 때 현재의 남편에게 성폭행을 당해서 결혼식도 못 올리고 50여년 결혼생활을 했다. 내담자는 결혼생활 대부분이 화목하지 못했다고 생각하고 있으며 남편이 밖으로 나돌고 가정을 소홀히 했다며 강한 분노감을 표현하고 있다. 지금 생각해보면 성폭행을 당했어도 결혼을 하지 않았을 수도 있고 이혼을 해도 됐을 텐데 바보같이 살았다며 지나온 시간에 대해 많이 후회하고 있다 내담자 : 남편이 젊어서부터 가정에 소홀하고 나를 무시해서 너무 힘들었어요. 이제는 꼴도 보기

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 167 싫고, 지난번에는 자다가 화가 나서 남편을 죽이고 싶을 때가 있었어요. 이제는 나도 남편 한테 지지 않고 욕하고 같이 때려요. 상담가 : 오랜 시간 많이 힘드셨겠어요. 내담자 : 무조건 윽박지르고 나를 무시하고, 남 앞에 으스대는 것 좋아하고 가족들은 안중에도 없어요. 상담가 : 그럼 어르신은 자녀들과 어떻게 생활하셨어요? 내담자 : 쥐꼬리만한 월급 가져다주는 걸로 아껴서 어렵게 살았어요. 그렇게 어렵게 자식들 키우면 서 힘들게 살았는데 나이 들어서 대우는 못해줄 망정 여전히 나를 무시하고 이렇게 패기 까지 하니 내가 진짜 바보다 싶고 이렇게 살아 뭐하나 싶고 지금이라도 그냥 확 죽어버릴 까 하는 맘이 들어요. 상담가 : 그렇게 힘들게 고생하시면서 생활하셨는데 남편분이 알아주지도 않고 무시한다 생각이 들 면 지금까지 살아온 세월이 억울하고 화날 것 같아요. 그래서 죽어버릴까 하는 생각이 드 실 수도 있을 것 같아요. 내담자 : 내가 어디 가서 확 죽어버려야 그 인간이 여태껏 나한테 얼마나 많은 잘못을 했는지 뼈저 리게 느낄 것 같아. 상담가 : 살면서 맺힌 한과 분노로 복수하고 싶은 마음에 죽음까지 생각하셨네요. 구체적인 방법도 생각해보셨나요? <문제해결> ▪ 오랜 기간 남편을 향한 축적된 분노감을 표출하게 한다. ▪ 남편과의 의사소통방식이나 감정표현방식을 개선시킨다. ▪ 자신이 정말로 원하는 것이 무엇인지에 대한 탐색을 도우고 죽음이 해결책이 아님을 인식하게 한다. ▪ 연계 서비스 구분 자살위험성 우울 정서 대인관계 어려움 알코올 의존 치매 기타 정신장애 건강상 어려움 경제적 어려움 이성 문제 부부 갈등 가족 갈등 코드 S1 D2 I3 A3 AL3 P3 B3 E3 G3 C1 F3 <위기상담개입 시 상황별 연개개입을 위한 분류기준> － 건강가정지원센터 － 가정폭력상담소 (자세한 사항은 부록참조)

168 노인자살위기개입 매뉴얼 결혼 2년 정도 후 남편이 질병으로 사망하였으며 슬하에 자녀가 없었고, 큰동서가 아기를 낳 고 며칠 뒤 사망하는 바람에 그 아들을 키웠으나, 그 아들이 이혼하였고, 남매 중 딸(손녀)은 며느리가 데리고 집을 나갔다. 아들은 손자를 내담자가 키우고 있음에도 연락두절 상태이며 관 심을 가지지 않는다. 손자가 몇 개월 전부터 재혼한 어머니 집에 기거하면서 가끔 왕래하지만, 내담자는 손자에 대한 배신감과 가족 모두 자신을 떠나가 홀로 남겨졌다는 슬픔에 더욱 힘들어 하고 있다. 사례 10-1. 가족갈등 상담가 : 안녕하세요? 어르신 한주일 동안 어떻게 지내셨어요? 내담자 : ○○(손자)이가 집을 나갔어요. 이제 안와요 제 엄마한테 갔어요. 상담가 : 저런! 그런 일이 있으셨군요. 얼마나 맘이 상하셨어요. 자식처럼 키운 손잔데요. 내담자 : 속상하기도 하고 후회스럽기도 하고. 그렇다고 약을 먹을 수 없고 어디로 가지? 어떡하면 좋지 그래서 시청에 가서 독거노인 죽으면 어떻게 하냐? 물었더니 자기들이 출상도 치워 준다고 하데요 내가 ‘죽은 날짜 되면 치워줄 수 있죠’? 했더니 ‘걱정하지 말라.’고 ‘가세요.’ 하더라고요 상담가 : 정말 속이 많이 상하셨나 봐요. 어떻게 죽을지 이후의 처리까지 생각하셨다고 하니 그 맘 이 오죽하셨을까 하는 생각이 드네요. 지금도 죽어버려야지 하는 생각이 드세요? 내담자 : 자식처럼 키웠으니깐. 내가 힘들어도 ○○이가 크면 나를 돌보겠지. 버리지는 않겠지. 이 젠 아니어요. 이제는 죽어버리자, 가자. 가는 게 원칙이다. 자꾸 주마등처럼 스쳐가서. 소 리 지르고, 울고 싶고, 소리 내어 울고 싶어 (울음) 어디로 갈까? 이 심정을 아무도 몰라, 가슴으로 울어. 상담가 : 자식처럼 키운 손자가 그렇게 휑하니 가버렸으니 우리 어르신 마음이 얼마나 허전하고 쓰 리셨을까요. 소리도 지르고 울고도 싶고 정말 그럴 것 같아요. 그 마음에 자살까지도 생각 하실 수 있을 것 같네요. <문제해결> ▪ 손자가 거주지를 옮긴 객관적인 정황들에 대한 수용을 돕는다. ▪ 가끔 찾아오는 손자에 대한 내담자의 배신감이 적절한 수위인지에 대한 생각을 나누고 죽음과 관 련된 극단적인 감정이 손자와의 관계개선에 도움이 안 된다는 사실을 받아들이도록 한다. ▪ 손자를 제외한 다른 사회적인 관계도 내담자가 맺을 수 있는 다양한 관계에 대한 얘기를 나눠본다. ▪ 내담자도 이제가지 힘들었으니 혼자 할 수 있는 것들과 즐겁게 살 수 있는 것들을 함께 찾아본다. ▪ 연계 서비스

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 169 구분 자살위험성 우울 정서 대인관계 어려움 알코올 의존 치매 기타 정신장애 건강상 어려움 경제적 어려움 이성 문제 부부 갈등 가족 갈등 코드 S1 D2 I3 A3 AL3 P3 B3 E3 G3 C3 F1 <위기상담개입 시 상황별 연개개입을 위한 분류기준> － 양로시설 정보 안내(입소절차, 지역, 시설 내 생활안내) － 혼자서 시간을 보낼 수 있는 여가 시설 안내(복지관, 경로당) (자세한 사항은 부록참조) 사례 10-2. 가족갈등 결혼하지 않은 맏딸이 공무원으로 엄마를 도와주기는커녕 오히려 상처만 준다. 정부지원금 (기초생활수급비)도 받기 어렵고, 건강도 좋지 않아 아무런 일도 못하고 있다. 다른 자녀들도 내담자를 돌보지 않아 서운한 마음이 크다. 상담가 : 어서 오세요. 그동안 안녕 하셨어요? 오시느라고 힘드셨죠? 내담자 : 네, 다리가 이렇게 아파서… 지팡이가 있는데 남보기 창피해서 안 짚고 나왔어요. 그런데 선생님! 제가 결국은 큰 죄를 저질렀어요. 상담가 : 큰 죄라니요? 내담자 : 제가 결국은 큰 딸의 월급을 차압해서 제 생활비로 받기로 했어요. 시집을 안 간 딸이 있 어서 수급자는 안 되고 하니까 월급을 차압해가지고 동사무소를 통해서 통장으로 받기로 했어요. 그전부터 그렇게 하려고 했는데 차마 못 하고 있다가 이제 도저히 살 수가 없으니 저도 먹고 살려면 그렇게라도 해야지 살지요. 안 그래요? 선생님! 상담가 : 딸의 월급을 차압하면서까지 생활비를 받아야 할 만큼 생활이 힘드셨나 봐요. 내담자 : 살기가 힘들어서 더 이상 살아 갈 수가 없어요. 수급자가 돼야 살아갈 텐데 호적에 나이가 줄어서 앞으로 3년은 더 기다려야 수급자가 될 수 있어요. 죄를 많이 졌어요. 가슴이 아파 요. 어제는 갑자기 밤에 자다가 가슴이 아파서, 그래서 예전에 가슴 아플 때 먹던 약을 먹었어요. 그래도 한숨도 제대로 못 자고.(울음) 딸이 연락이 안 돼요. 연락이 돼야 이런 걸 다 말하고 의논을 할 텐데 동생들한테만 연락 하고 나하고는 통 전화도 안 해요. 내가 해도 받지도 않아요. 상담가 : 어르신도 밤에 잠을 못 주무실 만큼 가슴이 아프지만 따님 마음은 또 어떨까요? 내담자 : 화가 많이 났겠지. 세상에 이런 어미가 있나하고 화가 많이 났겠지. 상담가 : 서로 원망스럽고 힘든 상황이네요. 어르신은 살기가 너무 힘이 드니 어미가 할 짓이 아닌

ⅤⅤ. 노인자살상담 위기개입 적용사례 171 인격적으로 존중해주고 아껴주던 남편이 8년 전 사망하고 아들은 사업하다 실패하여 일용잡 부로, 며느리는 식당서 일하고 있다. 현재 거주하고 있는 집은 남편으로부터 내담자가 받은 상속 분과 아들의 재산으로 같이 매입한 아파트인데 내담자는 방 얻을 돈이라도 얻어서 독립하고 싶 어 집을 팔아서라도 빚정리를 하자고 했다가 며느리에게 폭행을 당했다. 아들은 이런 상황을 방관하고 있고 내담자는 분노와 무력감에 기가 막히고 살고 싶은 마음이 없다. 사례 10-3. 가족갈등 내담자 : 생활이 어려우면 집을 줄여서 빚정리를 하라고 했더니 며느리가 대뜸 “이 할마시가 미쳤나 치매 걸렸나?” 하면서 달라붙어서 머리를 확 뜯고 얼굴을 할퀴는 거야. 사실 빚 때문에 이 자도 많이 나가고 집을 좀 줄이면 덜 힘들 거 같아서 내가 그런 얘기를 했지. 빚쟁이들도 계속 오고 있는 거라곤 집 이거 하난데 이것조차 날려버릴까 봐 불안하기도 하고. 또 내가 언제 죽을지 몰라도 나도 죽을 때까지 방 한 칸 얻을 돈은 있어야 하잖아. 세상에 며느리 한테 이런 일을 다 당하네. 상담가 : 정말 놀라셨겠어요. 몸에 어디 이상은 없으세요? 그 날 그러고 나서 어떻게 하셨어요? 내담자 : 어떡하긴 어떡해. 내가 너무 어이도 없고 분하기도 하고 억울하기도 하고 … 아들은 죽겠 다고 베란다로 뛰어나갔다가 화분이 떨어지고… 내가 아들이고 며느리고 하도 하는 꼴이 어이가 없고 화가 나서 경찰에 전화를 했어. 막상 경찰이 오니 며느리가 다 알아서 한다고 경찰더러 가라고 그러더라고. 그런데 진짜 경찰이 가더라고. 신고는 내가 했는데 나한테는 별거 물어보지도 않고 며느리하고만 얘기하고 그냥 가. 내가 며느리고 아들이고 다 잡아 가라 하고 싶었는데 며느리가 그 때는 고분고분히 경찰하고 잘하겠다고 뭐 그렇게 얘기를 하면서 사람이 좀 순해지더라고. 근데 그때뿐이야. 지금은 내가 뭐라 말하면 며느리가 또 그때마냥 할까싶어 마음이 조마조마하고 눈치만 보고 있어. 이게 사는 게 사는 게 아니야. 감옥은 누가 때리지 못하게 해주지. 내가 감옥살이보다 더 한 걸 하고 있는 거 같아. 상담가 : 한집에서 그렇게 하고 사시려니 오죽 힘이 드시겠어요. 돈이 없어 따로 나가 생활하시기도 어렵고 그렇다고 같이 생활하시려니 하루하루가 불안하고 감옥 같고 자꾸 그날 일이 떠오 르고 하시겠네요. 내담자 : 생각할수록 분하고 억울해. 내가 왜 이런 꼴을 당하고 있나 싶고. 내가 집 살 때 돈도 보 태고 내가 조금 챙겨놓은 돈까지 빌려가기도 해 놓고서는 용돈 한 푼이 없어. 아무리 살림 이 못해졌다고 해도 나도 먹고 살게는 해줘야지. 그렇다고 며느리나 아들이 나 고마운 줄 도 몰라. 그나마 이 집도 내가 보탠 집이잖아. 고맙다 소리는커녕 며느리라는 게 나를 때 리고 아들이란 놈은 못 본 체하고 며느리 편들고. 상담가 : 믿었던 아드님까지 그러시니 진짜 그 억울함을 어디다 대겠어요. 내담자 : 그러니 내가 어찌 살맛이 나겠어. 죽고 싶은 마음밖에 없어. 진짜 이런 말을 어디다 하겠어.

Ⅵ 173 Ⅵ. 노인자살위기 관리자를 위한 개입 1. 보호자를 위한 상담적 개입 가족이나 친구 중 한 명이 자살생각을 한다는 것을 처음 알게 되면, 주위 사람들은 그를 위해 관심과 정성을 기울이고, 그의 이야기를 귀담아 들으며, 함께 문제를 해결해 보려고 시 도한다. 그러나 이러한 상태가 장기화되면 가족들이나 가까운 주위사람들은 자살생각을 하는 사람을 이해하면서도 한편으로는 그러한 상태에서 벗어나지 못하는 것에 대해 답답해 하기도 하고, 짜증과 분노를 경험하기도 한다. 자살하려는 사람을 돌보는 일은 대개 어렵고 좌절감을 겪게 하기 때문에, 보호자들은 심리적으로나 신체적으로 몹시 지친 상태일 수 있다. 돌보는 활동과 관련된 문헌들을 살펴보면, 어려움을 겪고 있는 사람을 돌보는 사람들이 성별과 나이 를 맞춘 통제집단에 비해 임상적 우울증이나 불안 장애를 경험할 가능성이 높았다(Dura et al., 1991). 돌보는 사람들은 손상된 면역 반응을 가지고 있었고(Robinson–Whelen, Kiecolt- Glaser, & Glaser, 2000), 스트레스 호르몬인 코티졸의 수준이 더 높았다(Bauer et al., 2000). 신체적 건강에 대한 보살핌의 영향은 명확하지 않다. 그러나 최근의 보고서는 보살피는 일이 부담이 된다고 평가한 사람이 4년동안 사망 위험성이 더 높다는 것을 보여주었다(Schulz & Beach, 1999). 자살생각을 하는 노인을 돌보는 가족들은 노인이 자살생각을 하고 있다는 것을 다른 가족 들이나 친지들에게 알리는데 부담을 느낄 수 있다. 따라서 노인과 함께 사는 가족들이 책임을 안고 있거나, 심지어는 며느리나 아들같이 가족 구성원 한 명에게 돌보는 책임이 떠넘겨지기 도 한다. 자살생각을 하는 노인을 지키기 위해서는 돌보는 사람이 건강하고 마음의 여유가 있어야 한다. 한 가족이나 가족 구성원 중 한 명에게 책임이 전가되고 있다면, 다른 가족들이 노인을 돌보는 책임을 나누고, 서로를 지지하는 방법을 의논할 필요가 있다. 가족들이 노인을 돌보는 역할과 책임을 나눈다고 하더라도 주로 그 일을 맡게 되는 사람이

174 노인자살위기개입 매뉴얼 있게 마련이고, 노인을 돌보는 일은 단기에 끝나는 일이 아니라 장기적으로 지속되기 때문에 돌보는 일을 주로 맡은 사람들을 위한 심리적 개입이 이들의 정신 건강에 도움이 될 수 있다. 1) 보호자를 위한 인지 행동적 개입 인지행동적 개입은 스트레스 감소를 포함한 다양한 문제에 효과적이라는 것이 밝혀졌다 (Meichenbaum, 1985). 여기에는 이완 훈련, 이완 사건의 스케줄링, 돌보는 상황에 대한 재평 가와 스트레스를 강화하는 생각을 스트레스에 중립적인 생각으로 변화시키는 인지적 재구조 화 등이 포함된다(Olshevski, Katz, & Knight, 1999). (1) 이완 훈련 이완 훈련은 증상의 심리적 및 생리적 발현을 직접적으로 감소시키며, 돌보는 사람의 전반적 인 스트레스 수준을 낮춰준다. 이완 기술에 익숙하지 않은 돌보는 사람들에게는 점진적 이완법 이 효과적이다. 이완 방법의 훈련 동안 치료의 초점은 이완 방법을 일관적으로 실행하는 것과 스트레스를 받는 동안에 이완 훈련을 사용하여 심리적 어려움을 극복하는 것에 맞춰진다. (2) 즐거운 경험의 계획 이 기법은 우울증에 대한 Lewinsohn의 Pleasant Events Therapy에서 차용한 것이다. 자살 위험성이 있는 사람을 돌보는 상황에서 오는 만성적인 스트레스는 점차 감소하기 보다는 계 속해서 증가할 수 있다. Lewinsohn의 주장에 따르면, 우울하고 지친 사람들은 즐거운 경험을 하는 빈도가 감소해서 우울감이나 불행감이 심화될 수 있다. 따라서 이 방법은 즐거운 경험을 할 수 있도록 상담가가 돕는 것이다. Lewinsohn의 즐거운 일(Pleasant Events)은 매우 개인적 인 경향이 있다. 즉, 즐거운 일은 사람에 따라 다르다. 즐거운 일이 대단한 이벤트일 필요는 없으며, 오히려 최소한의 노력으로 할 수 있고, 실제적으로 일정을 잡고 수행할 수 있을 만큼 쉬워야 한다. 예를 들면, 발 마사지를 받거나 유쾌한 영화를 보는 등의 활동이 있다. 다른 사람을 보살피는 일뿐 아니라 자기 자신을 돌보는 것의 중요성도 인식해야 한다. (3) 인지적 재구조화 이 작업은 스트레스를 강화하는 생각을 스트레스를 감소시키는 생각으로 대체하는 것을 목표로 한다. 일반적으로 스트레스를 감소시키는 생각보다는 스트레스에 중립적인 생각으로 대체하도록 하는 것이 전략적으로 더 유용한 것으로 밝혀졌다. 돌보는 상황을 더 고통스럽게

ⅥⅥ. 노인자살위기 관리자를 위한 개입 175 만드는 자동적 사고, 예를 들어, 자살에 대해 자주 언급하는 것을 자신을 괴롭히거나 조종하 려는 악의적인 것으로 해석하는 것은 분노와 짜증, 우울감을 심화시킬 수 있을 것이다. 이 때 자살생각을 우울증의 한 증상으로 바라보는 것이 자살생각을 하는 노인에 대한 감정적 반응을 줄여줄 수 있다. 2) 보호자를 위한 지지집단 자살하려는 사람을 돌보는 일은 몹시 지치고 힘든 일일 수 있다. 거기에다 주위 사람들에 게 자신의 상황과 힘든 부분을 솔직히 털어놓고 위로를 받기는 어렵다고 생각해서 고통을 속으로만 삭이려다 보면 더 큰 스트레스를 받을 수 있다. 이 때 비슷한 경험을 하고 있는 사람들이 모여 서로에게 지지와 위로를 제공해 주는 집단이 구성되어 정기적인 회기를 가진 다면, 이들의 스트레스를 감소시켜 주는데 커다란 기여를 할 수 있다. 지지집단이 잘 진행되면, 같은 문제를 경험하는 사람이 자기 혼자가 아니라는 느낌을 받을 수 있다. 또한 지지집단에 참여하는 것은 돌보는 일과 관련된 부정적인 감정과 경험이 다른 사람들도 느낄 수 있는 타당한 반응이었다는 것을 알려 준다. 돌보는 상황에서 야기되는 문제 에 대한 많은 구체적인 정보를 공유할 수도 있다는 것도 지지집단의 장점이다. 경험이 더 많은 사람들은 경험이 적은 사람들에게 유용한 정보를 제공할 수 있는 것이다. 그러나 좋은 지지집단일지라도 그 속에서 몇몇 사람들은 다른 사람들의 이야기를 들으면서 더 큰 스트레 스를 받을 수도 있다. 왜냐하면 경험이 있는 사람들의 이야기를 들음으로써 앞으로의 상황이 어떨지에 대해 미리 알고, 그에 대해 준비하는 마음을 가지게 될 수도 있지만, 얼마나 힘든 경험을 맞이할 수 있는지에 대해 듣게 되면서 압도당하는 느낌을 받을 수도 있기 때문이다. 3) 보호자에 대한 심리치료 심리상담은 더 짧은 개입으로는 큰 도움을 받지 못하는 사람들에게 유용할 수 있다. 돌보 는 상황이 장해의 촉발원인일 수 있지만, 실은 그 전에 이미 심리적 장애, 비효율적 대처기술, 지지 자원이 되지 못하는 가족 구조 등과 같은 원인들이 존재하고 있었던 것일 수 있다. 이들 을 위해서는 개인치료를 제안하는 것이 적합할 것이다.

176 노인자살위기개입 매뉴얼 2. 상담가의 심리적 소진 자살하려는 내담자와 상담작업을 하다 보면, 상담가들이 심리적 소진을 경험하게 되는 경 우가 있다. 심리적 소진이란 다른 사람을 돕는 역할을 하는 사람들이 정서적 고갈, 비인간화, 개인적 성취감의 결여를 느끼게 되는 것을 의미하는데, 상담가들이 심리적으로 소진되면 일 에 대한 의욕이 저하되고 내담자에 대한 긍정적 느낌이나 관심이 적어지면서 내담자에게 제 공하는 상담이 질이 저하될 수 있다(유성경․박성호, 2002). 1) 소진의 의미와 관련 증상 소진이란 비현실적이고 과도한 업무요구로 인해 심리적, 사회적 및 신체적 문제를 다루는 인간서비스 계통에서 종사하는 사람들에게 나타나는 신체적․정서적․정신적 고갈 상태를 의 미하며, 이러한 소진은 열성(enthusiasm), 침체(stagnation), 좌절(frustration)을 거쳐 무관심 (apathy)의 단계로 발전하게 된다(Edelwich & Brodsky, 1983). Söderfeldt와 그의 동료들 (1995)은 소진에 대해 매우 다양하게 기술한 바 있는데, 소진에 따라 나타날 수 있는 증상으 로 피로, 좌절, 무관심, 스트레스, 무기력, 절망, 감정의 메마름, 정서적 소진, 냉소적이 되는 것 등을 언급했다. Maslach(1982)는 소진된 상담가는 다양한 신체적 증상과 함께 무력감, 절 망감 등 좌절을 경험할 뿐 아니라 내담자들을 돌보는 것에 대해 무관심해진다고 기술했다. 2) 상담가 소진의 원인 여러 연구자들(김보라, 2002; 여선영, 2006; 장기보, 2003)은 소진이 발생하는 원인에 대해 크게 직무 환경적 특성, 개인의 심리․사회적 특성, 그리고 개인의 인구사회학적 특성으로 분류했다. 먼저 직무 환경적 특성과 관련된 원인을 살펴보면, 일에 대한 기대와 실제 업무가 일치하는 역할 갈등이 심하거나(이경순, 1983; 최혜영, 1994; Um & Harrison, 1998), 일에서의 의미나 성취감이 부족할 때, 성과를 내고 기한에 맞춰야 한다는 지속적이고 강력한 압력이 있고, 이 러한 압력이 비현실적일 때, 역할이 모호하거나(Rizzo, House, & Lirtzman, 1970), 보상 및 승진이 낮고(심숙영, 1999; Jayaratne & Chess, 1984; Pines & Aronson, 1988, Schram & Mandell, 1997), 변화가 적은 같은 일을 계속하는 것 등이 포함된다.

ⅥⅥ. 노인자살위기 관리자를 위한 개입 177 다음으로 개인의 심리․사회적 특성은 개인마다 동일한 스트레스에 대한 반응이 다르다는 것에 초점을 맞췄다. Pines 등(1981)은 거절하지 못하는 사람이 그렇지 않은 사람들보다 소진 의 위험성이 높다고 하였다. Maslach(1982)는 자신감이 적고, 충동적이고, 참을성이 적고, 다 른 사람들의 인정과 애정을 받는 것에 관심이 많은 사람들이 소진의 위험성이 높다고 하였다. 또한 자신의 인생이 다른 사람이나 환경에 의해 좌우된다고 생각하는 외적 통제 소재를 가진 사람(Mclntyre, 1981)들이 더 많은 소진을 경험한다. 개인의 인구사회학적 특성과 관련된 원인에 관한 연구들은 개인의 연령, 성별, 결혼 유무 등이 소진과 어떤 관련이 있는지에 대해 설명한다. Maslach(1982)는 연령이 낮을수록, 남성 보다는 여성이(Maslach et al., 2001) 소진의 위험성이 높다고 하였다. 또한, 결혼을 안 한 사람(고은하, 2001; 조성연, 2005; Maslach, 1982), 교육 수준이 높은 사람이(조성연, 2005; 최혜윤, 정남운, 2003; Maslach et al., 2001) 더 많이 소진되는 경향이 있다고 주장했다. 그러 나 이러한 결과와는 달리, 개인의 인구사회학적 특성과 소진 간에는 관계가 없다고 보고하는 연구 결과도 있다(박재순, 2002; 박희현, 2005; Mills & Huebner, 1999; Shaddock & van Limbeek, 1998). 3) 상담가의 소진 예방 및 대처 전략 Skovholt(2003)는 소진을 방지하기 위한 상담가의 자기관리 전략에 대해 제안한 바 있다. • 상담가는 전문가로서 자신의 전문적인 능력으로 풀기 힘든 문제나 진전이 되지 않는 상담, 조직 내에서 동료들과의 불화나 소원함, 개인적으로 겪게 되는 위기 때문에 스트레스를 받을 수 있다. 상담가들은 자신의 업무에 있어서 분명한 역할 영역과 한계, 책임의 범위, 책임질 수 있는 사례의 수를 인식하고 명확한 설정을 해야 할 필요가 있는데, 이러한 구체적인 설정은 상담가의 안정감과 일에 대한 열정을 유지하는 데 매우 중요하다. • 상담가들이 내담자와 경험하는 애착과 분리의 과정을 자연스러운 과정으로 받아들이고, 인간 의 고통에 대한 관점을 정립하는 것도 중요한 과정이다. 상담가들은 내담자들을 상담하는 과정 에서 사람의 고통에 대해 깊이 이해하게 되는데, 고통의 요소가 무엇인지 파악하는 것과 더불 어 인간에게 내재되어 있는 성장을 위한 잠재력을 함께 이해하는 것이 중요하다. 고통이 사람 들의 삶을 성장하게 한다는, 상담가들이 가진 희망의 관점은 내담자들의 삶에 큰 도움이 될 수 있다.

178 노인자살위기개입 매뉴얼 • 선행연구에 따르면, 상담가들이 경험하는 소진의 정도를 사회적 지지가 완충해 준다고 한다 (Cohen & Wills, 1985; Delia & Patrick, 1996). 유성경과 박성호(2002)의 연구에 따르면, 동료와 가족들에게 받는 사회적 지지가 심리적 소진을 낮추는데 상당한 영향을 미쳤다. 상담가 들은 주변 사람들의 적극적인 지지를 구하는 것이 중요하다. 초심자들의 경우에는 선배와 동료 들의 지지가 결정적인 도움이 되는 경우가 많다. 업무적인 영역에 대해 이야기하는 데서 그치 지 않고 생활에서 일어나는 일을 서로 나눌 수 있는 친구로서의 동료를 만드는 것이 큰 도움이 된다. • 개인적인 문제들을 직면하고 해결하려는 적극적인 노력과 배움에 몰입하는 자세도 자신을 새 롭게 하는 강력한 원천이 될 수 있다. 아울러, 다양한 종류의 여가 활동에 투자하는 것이나, 직장 동료들뿐만 아니라 가까운 가족이나 친구, 다른 사회조직의 사람들과 협동하고 서로를 발전시키는 관계를 발전시켜 나가는 것도 상담가의 소진을 예방하고 대처할 수 있는 보호요인 으로 작용할 수 있다. 상담가들은 자신의 건강과 효과적으로 기능하는 능력을 지속하기 위해 자신에 대해 스스로 감찰하고, 필요한 경우 개인상담을 받는 등 개방적인 태도를 가져야 한다. 3. 내담자의 자살 1) 유가족으로서의 상담가 상담가로서 현장에서 오랫동안 일을 하다 보면, 내담자의 자살을 경험할 가능성이 있다. 어떤 경우에는 자신의 고통을 알아달라는 호소로써 죽고 싶다는 생각을 보고하기도 하지만 때로는 정말로 자살을 하려는 분명한 의도를 지니고 있어서 어떤 기회라도 주어진다면 자살 을 할 사람들을 만날 수도 있다. 우리가 자살의 경호신호를 알아차리지 못했거나 혹은 내담자 의 자살위험성을 잘못 판단했기 때문에 자살이 일어날 수도 있다. Kleesipies, Smith와 Becker(1990)는 1983년부터 1988년까지 보스턴 재향군인회 진료소의 심리 인턴을 대상으로 연구를 하였고, 그 결과 인턴의 54%가 수련 중에 환자를 자살로 잃은 경험이 있다는 것을 발견하였다. McAdams와 Foster(2000)는 24%의 상담가가 내담자의 자살 을 경험했다고 보고했다. 정신과 의사 중에서는 61% 이상이 한 번 이상 환자의 자살을 경험 하였다(Pilkinton, 2003). 정신건강전문가들은 모두 그들의 개인적 및 직업적 삶이 환자의 자 살에 의해 크게 영향을 받았다고 이 연구들은 보고하고 있다. 정신건강전문가들은 일반적으 로 환자의 자살을 경험한 이후에 의사결정을 더 보수적으로 하고, 자살의 위험 요인을 탐색하 고, 동료 상담을 받으려 한다.

ⅥⅥ. 노인자살위기 관리자를 위한 개입 179 상담가는 내담자의 자살로 인한 충격에 대해 다룰 필요가 있다. 내담자의 자살을 경험한 사람들은 여러 어려움을 직접 겪게 될 수 있다. 먼저, 죄책감을 경험할 것이고, 다음으로는 자기 자신의 유능성에 대해 의심하게 될 것이다. 상담가들은 종종 수치, 분노, 배신감 및 타인 이 자신을 비난할 것이라는 두려움을 경험한다. 그들은 심지어 직업을 계속하는 것에 대한 자신의 열정에 의문을 가지게 될 수 있다. 2) 상담가 보호를 위한 절차들 내담자를 자살로 잃은 후에, 또는 자살위기에 처한 내담자를 상담하고 있는 경우에 상담가 들은 다음에 제시된 방법을 사용하여 자신을 보살필 수 있다(Granello & Granello, 2007). 관련 질문 • 슈퍼바이저 혹은 멘토와 함께 그 사건을 다루어라. 상담가들은 자신이 속한 기관의 수련감독자나 외부의 전문가에게 지도를 받을 수 있다. 슈퍼 비전을 받는 동안, 자살한 또는 자살하려는 내담자에 관한 당신의 생각과 감정을 솔직하게 드러내고 내담자에게 취해야 하는 적절한 절차에 대해 의논하는 과정이 필요하다. • 동료들과 감정을 다루어라. 함께 일하는 동료들은 상담가에게 좋은 지지집단이 되어 줄 수 있다. 또한 동료들과 어려움을 나누는 경우에는 외부에 내담자에 관한 이야기에 대한 비밀보장 때문에 걱정할 염려가 적다. • 남아있는 갈등을 해결하는 데 도움을 줄 수 있는 개인적 상담을 받아라. 내담자의 자살을 겪은 후에 상담가로서의 자신감을 상실하기도 하고, 일에 대한 회의에 시달 리기도 한다. 이때 개인상담을 받는 것은 적극적으로 내적 갈등을 해결하고 자신을 돌보는 좋은 방법이다. • 자기 자신의 개인적 욕구를 인식해라. 상담가들은 자신의 욕구보다는 타인의 욕구를 우선시하는 경향이 있다. 자살하려는 내담자를 만나면 상담가도 스트레스를 받고 불안과 긴장을 경험할 수 있다. 그런데, 내담자의 고통에만 초점을 맞추다 보면, 자신이 겪는 부담감이나 고통은 내담자의 고통에 비해 아무것도 아닌 것으로 치부되어 그냥 넘어가기도 한다. • 자살생각을 하는 내담자와의 상담작업으로 인한 개인적인 스트레스를 인식하라. 자신이 받고 있는 스트레스의 수준을 정확하게 인식하고, 스트레스를 감소시킬 수 있는 방안 을 찾아 시도하라.

180 노인자살위기개입 매뉴얼 • 전문성의 한계에 대해 인식하라. 상담가들은 자살하려는 모든 내담자를 돕고자 한다. 그러나 내담자가 도움을 거절하는 경우도 있고, 자신이 도움을 제공할 수 있는 영역 이외의 지식이나 활동이 필요한 경우도 있다. 4. 법적인 책임과 윤리 자살은 매우 복잡하고 논쟁적인 주제이다. 상담가는 이와 관련하여 중요한 법적 및 윤리적 측면을 파악하고 관련쟁점을 이해할 필요가 있다. 생명이나 죽음과 관련된 다른 많은 논쟁적 인 주제들과 마찬가지로 자살은 우리 모두에게 강렬한 정서적 반응을 야기할 것이다. 강렬한 감정과 충돌하는 가치들로 인해서 자살은 매우 많은 사회적 논쟁과 법적 다툼을 야기한다. 이번에는 자살을 생각하는 내담자와 작업하는 정신건강전문가가 반드시 고려해야 하는 법 적 현실에 대해 다루려 한다. 자살과 관련된 소송에서 핵심이 되는 의료과실 Malpractice는 대개 의료과실 또는 의료오류로 번역된다. 상담장면에 의료라는 표현은 적합하지 않지만 의 미전달을 위해 의료과실이란 용어를 사용하였다. 의료과실(malpractice)과 태만(negligence) 의 기본사항들을 설명하고, 법적 위험을 최소하기 위한 위험 관리방법을 제안할 것이다. 1) 법적 문제와 자살 정신건강 영역에서 일하는 전문가는 장면과 상관없이 자살생각을 하는 내담자를 만나게 될 것이다. 불행하게도, 자살을 생각하는 내담자들은 점점 많아지고 있다. 많은 상담가들이 자살생각을 하는 내담자를 치료하는 것을 불편하게 여긴다. 상담가들은 내담자가 자살하면 자신이 무능하다고 느낄까봐 혹은 자살을 막지 못한 책임을 묻는 소송에 휘말릴까 두려워 한다. 상담가의 불편함을 가중시키는 또 다른 요인은 대학원에서 위기관리 혹은 자살생각을 하는 내담자의 관리에 대해 훈련 받은 상담가가 거의 없다는 것이다. 미국의 경우에도 임상심리학 대학원 프로그램의 35%만이 자살생각을 하는 내담자에 대처하는 것에 대한 공식적인 훈련을 제공하고(White, 2002), 심리학 수련생의 절반만이 자살 개입에 대한 최소한의 훈련을 받았 다(Neimeyer, 2000). 정신건강 프로그램에 포함되어 있는 훈련은 위험요인의 암기와 자살방 지 서약서에 대한 주먹구구식의 토론으로 제한되어 있고, 정신건강전문가들은 자살예방, 개

ⅥⅥ. 노인자살위기 관리자를 위한 개입 181 입 및 평가에 준비되어 있지 않다(Neimeyer, 2000). 의료과실 소송의 상당한 잠재력과 자살과 관련된 훈련의 전반적인 부족으로 인해서 상담가 가 자살생각을 하는 환자를 관리하고 치료하는 데 관련된 법적 결과를 이해하는 것은 매우 중요하다. 2) 의료과실 소송의 요소 의료과실 소송에서 법원은 상담가의 행동이 최소한으로 받아들여지는 관리 기준을 침해했 거나 혹은 이에 미치지 못했는지를 중점적으로 살펴본다(Bednar, Bednar, Lambert, & Waite, 1991). 정신건강과 관련해서, 의료과실은 원고(자살한 내담자의 가족)에게 해를 입힌 피고(이 사건의 경우, 치료자)의 태만 행위로 정의된다(Simon, 2000). 의료과실 소송에서 입증의 부담 은 원고에게 있다. 다시 말하자면, 원고는 피고가 태만행위를 저질렀고 피고의 행위로 인해 원고에게 해가 가해진 것을 입증해야만 한다. 의료과실 여부의 판단은 다음의 세 가지 요소를 고려한다(Granello & Granello, 2007). 의 무 치료자는 반드시 내담자에게 의무를 지녀야 한다(치료자와 내담자 사이의 전문적인 관계에 대한 계약, 혹은 암묵적인 계약이 있어야 한다). 태 만 치료자가 태만한 혹은 부적절한 방식으로 행동했음이 틀림없다. 인과관계 태만과 내담자에 의해 주장되는 상해 사이의 인과관계가 틀림없이 있다. 의료과실의 첫 번째 요소는 의무(duty)이다. 상담가는 반드시 내담자에게 전문가적 행위의 특정한 기준을 준수할 의무를 지니고 있다. 상담가가 내담자와 치료 관계를 형성하면 자동적 으로 치료자로서의 의무와 책임이 발생한다. 상담가가 내담자와 치료관계를 형성했다는 것은 내담자와 진료 약속을 잡는 것, 행해진 서비스에 대한 대가로 치료비를 받는 것 등이 예가 될 수 있다. 그러나 자살하려는 내담자의 경우, 상담가가 내담자에게 의무를 맹세하는 공식적 인 상담 관계가 확립되기 전이라도, 예를 들어서, 응급실이나 외래 진료소에서 환자가 자살적 위기를 가지고 들어왔을 때, 상담가와 내담자가 공식적인 계약의 형태로 들어가지 않았을지 라도, 상담가는 내담자를 치료할 의무를 지닌다(Wheeler, 1989). 의료과실 청구를 할 때 있어야 하는 두 번째 요소는 태만(negligence)이다. 상담가가 행위 의 실행 혹은 생략에 의해서 이러한 의무를 위반했다는 것을 증명해야만 한다. 치료자 측의

182 노인자살위기개입 매뉴얼 태만 행위는 치료자가 하지 말아야 했을 것을 했거나(수행의 행위), 했어야 했던 일을 하지 않았을 때(생략의 행위)때 발생할 수 있다(Bongaret al., 1998). 태만 행위는 유사한 상황에서 합리적이고 신실한 임상가에게 기대되는 최소한의 관리 기준을 충족하지 못한 것이다. 의료과실의 세 번째 행위는 인과관계(proximate cause)이다. 이는 내담자가 상담가의 태만 의 직접적인 결과로 발생한 상해로 고통 받았다는 것을 입증해야만 한다. 상담가가 태만했지 만 어떠한 해도 일어나지 않았다면 의료과실이 충족되지 않는다. 다시 말하자면, 치료자의 태만적 행위가 내담자의 상해와 관련이 없다면 의료과실이 성립하지 않는다. 그러나 이러한 요소가 입증이 되면 원고나 내담자는 상해에 대한 재정적인 보상을 받을 수 있다(Granello & Witmer, 1998). 3) 자살관련 소송에서 태만의 예 법원은 치료자 혹은 병원 측의 태만이 명백할 때 의료과실 소송에서 원고에게 유리한 결정 을 내린다. 현재 자살과 관련된 의료과실 소송의 대부분은 입원 장면과 관련하여 발생한다. 그러나 많은 환자들이 외래 장면에서 진료를 받기 때문에, 상담가는 외래 장면에서 일한다 할지라도 태만의 실례들에 잘 알고 있을 필요가 있다. 간단히 말하자면, 특정한 장면에서의 임상적 관리 기준을 따르는데 실패할 경우 의료과실 소송에 휘말리게 될 위험이 높아진다. 자살 소송에서 태만의 예는 적절하게 평가 혹은 진단하 는데 실패한 경우, 환자를 보호하는데 실패한 경우, 책임지는데 실패한 경우, 때 이른 혹은 부적절한 퇴원, 환자를 유기하는 등의 경우가 있다. S 씨의 예를 통해서 자살관련 소송의 태만의 경우를 설명하고자 한다. 다음에 제시된 사례 는 Granello와 Granello(2007)가 제시한 사례를 일부 각색한 것이다. S 씨는 대도시 지역사회 정신건강센터의 위기팀 접수원으로 일하고 있다. 어느 금요일 오후 3시에 한 노인이 약속도 없이 센터를 방문했다. 그는 명백하게 동요되어 있었고, 불안해 보였 다. 그는 머릿속에 계속 어떤 생각이 떠오르며, 잠을 잘 수가 없기 때문에 진료가 필요하다고 이야기했다. S 씨는 노인에게 그 날은 모든 진료 일정이 이미 꽉 차있기 때문에 의사를 만날 수 없다고 설명했다. 노인은 의사에게 당장 진료를 받아야 하며, 자신의 상태가 심각하다고

ⅥⅥ. 노인자살위기 관리자를 위한 개입 183 이야기했다. S 씨는 팀의 스케줄에 혼란을 초래할 필요가 없다고 느꼈고, 노인에게 그 다음 주 월요일 오후에 진료 약속을 잡아주었다. S 씨와 약 30분간 논쟁을 벌인 후에, 노인은 S 씨 에게서 진료 카드를 받아 다음 주 월요일에 오겠다고 동의하고 정신건강센터를 떠났다. 그러나 노인은 집에 돌아가서 자신의 문제에 대해 도움을 받을 수 없는 상황에 대해 설명하는 긴 유 서를 썼다. 노인은 유서에 S 씨를 자신이 삶을 끝내게 된 주요 이유라고 지목했다. 유서를 작 성한 후 노인은 제초제를 마시고 자살했다. 사건에서 S 씨를 의료과실의 위험에 놓은 요소는 무엇인가? 기억해라. 의료과실은 세 가지 요소를 가지고 있다 : 의무, 태만 및 상해 (1) 적절하게 평가하거나 진단하는 것의 실패 의료과실은 종종 임상가가 특정한 내담자의 자살 위험성을 적절히 평가하지 못했기 때문에 발생한다. 위의 상황에서 정신건강센터의 의례적인 또는 적절한 절차를 따랐더라면, 내담자 의 자살성의 수준을 탐지하려고 시도했을 것이다. 그런데 그렇게 하지 않았기 때문에 관리 기준을 침해한 것이라고 볼 수 있다. 정신상태평가나 면담에서 자살 위험성을 평가하기 위한 질문을 하는 것이 기본이며 적합한 절차라고 여겨진다. 모든 환자들은 접수 당시 혹은 정규적 평가의 한 부분으로 자살관련행동을 확인하는 질문을 받아야 한다. 따라서 자살에 대해서 판 별하지 않거나 어떠한 자살 평가도 하지 않은 임상가는 자살생각의 존재를 오 진단할 가능성 이 높으며, 따라서 의료과실을 범할 가능성도 높은 것이다. 또한 자살관련행동이 탐지되거나 진단되었을 때는 평가된 시기에 내담자의 차트에 적절하게 기록해야 한다. 내담자의 자살 위 험 수준을 평가한 내용을 적절하게 기록하지 못한 것은 위험성을 평가하지 않은 것과 동일하 게 간주된다(Granello & Granello, 2007). S 씨의 경우에, 자살한 노인의 가족들이 의료과실에 대해 그녀와 정신건강센터를 고소할 분 명한 근거가 있다.

184 노인자살위기개입 매뉴얼 첫째로 그녀는 대중의 정신건강 요구를 판별하고 평가할 책임이 있는 임상적 환경에서 근무 중이었다. 따라서 그녀는 노인이 사전 진료 약속 없이 기관에 찾아왔다 할지라도 센터를 방문 한 노인에 대해 의무를 지닌다. 둘째로, 그녀는 노인의 자살 수준을 판별하지 않고 어떠한 안전 계획 없이 그를 돌아가게 했기 때문에 최소한의 관리기준을 제공하는 데 실패했다고 할 수 있다. 정신과 의사에게 진료 받고자 하는 남자의 욕구에 대해서 논쟁하는 데 시간을 보내기보다, 자살위험성 수준을 평가하 는 구체적인 질문을 했어야 했다. 위기 안정화 팀의 접수원으로서의 그녀의 지위는 그녀가 그 정도 수준의 관리 기준을 전달할 전문성을 가지고 있기를 기대한다. 마지막으로, 다음 월요일에 진료 약속을 잡아주는 것 외의 어떤 다른 형태의 서비스도 제공 하지 않은 그녀의 태만은 그에게 직접적인 해를 야기했다. 따라서 이 경우에 S 씨는 내담자의 즉시적인 위험을 적절하게 진단하지 못했고, 그녀와 그녀가 속한 기관은 의료과실 위험 상태에 놓였다. (2) 보호의 실패 내담자를 적절하게 보호하지 못한 것도 태만에 해당한다. 상담가가 안전을 고려한 치료계 획을 세우지 않았거나, 혹은 상담가가 자살 위험성을 지닌 환자를 보호할 수 있는 계획을 적 절하게 시행하지 않은 경우 의료과실에 대해서 유죄로 판결 받는다. 예측 가능성은 내담자의 잠재적 자살 위험에 대한 상담가의 평가 수준과 연관되는 관리 기준으로 생각될 수 있다. 유사한 임상적 상황에서 다른 합리적인 상담가가 동일한 환자를 자살의 상당한 위험에 있다고 평가했을 것이라고 판단되는 경우에, 법원은 내담자의 자살을 예측 가능한 것이었다고 판단할 것이다. 내담자의 자살 의도가 더 명확할수록, 의료과실의 관점에서 내담자를 적절하게 평가하는데 실패한 책임이 더 크다(Vandercreek & Knapp, 2001). (3) 책임지는데 대한 실패 자살 위험성이 높다고 평가된 내담자에 대한 책임을 지지 못하는 것 역시 의료과실에서의 태만에 속한다. 심각한 자살 위험에 있는 내담자를 마음대로 돌아다니게 하거나 혹은 경찰에 신고하지 않고 기관을 떠나게 하는 것은 부적절한 관리에 해당된다. 상담가가 내담자가 심각한 자살 위험에 있다고 판단하였다면, 안전을 보장할 사후 절차가 반드시 실행되어야만 한다. 필요하다면 내담자를 정신병원의 폐쇄 병동에 입원하게 하거나

ⅥⅥ. 노인자살위기 관리자를 위한 개입 185 가족이나 친구들이 24시간 지킬 수 있는 곳에 있도록 해야 하는 것이다. 상담가는 내담자의 안전을 보장하기 위해서 자신들의 권한에서 할 수 있는 모든 것을 실행해야 하는데, 이러한 조치에는 관리 보호를 취하는 것, 경찰이나 응급 팀에 의뢰하는 것 등이 포함된다. 이때 위기 대응팀이나 병원 입원 절차를 돕는 직원, 의사, 간호사, 혹은 내담자와 관계된 사람들과 직접 의사소통하는 것이 필수적이다. 내담자의 자살 위험성이 높게 평가된 이유와 보호 관찰이 필 요한 근거에 대해서 구체적으로 전달하는 것이 좋다. 전화 메시지를 남기거나 노트를 남기는 것은 적절하지 못하다. 내담자가 안전한 곳에 있는지를 반드시 확인해야 한다. (4) 내담자에 대한 포기 상담가가 내담자를 포기하는 것 역시 태만이다. 내담자를 포기하는 것은 두 가지 주요 원 인에 기인한다. □ 내담자가 여전히 치료를 받을 필요가 있는데 상담가가 치료를 중단하거나 종결한 경우 □ 상담가가 내담자에게 치료가 더 이상 필요하지 않다고 잘못 판단한 경우(Bongar, 2002). 상담가들은 자살 위험성이 없고 정상적으로 치료를 종결할 수 있을 때까지 내담자를 계속 치료하거나 혹은 다른 사람에게 적절하게 의뢰해야 할 책임이 있다. 상담가는 반드시 진행되 는 모든 상황을 문서화하고, 적절한 도움을 받을 수 있는 충분한 시간을 주어야 하며, 내담자 가 요청할 경우 새로운 상담가에게 모든 기록을 제공해야 한다. 내담자에 대한 관리가 지속되 고 있는지 확인하고 내담자가 새로운 상담가를 찾을 수 있도록 도움을 제공하는 것이 치료자 의 책임이다. 4) 위기관리 흔히 말하듯이 가장 좋은 방어는 공격이다. 자살 생각을 하는 내담자를 진료할 때의 위험 에서 자신을 보호하는 것에도 이러한 속담이 적용될 수 있다. 서비스를 제공할 때 예방, 준비 및 관리는 자살 생각을 하는 내담자를 치료할 때 발생하는 위험을 최소하도록 도와준다. (1) 면허 및 임상 시행의 범위 임상가가 자격증이나 면허 없이 혹은 중지되거나 소멸된 면허로 내담자를 치료해서는 안

186 노인자살위기개입 매뉴얼 된다. 만약 면허 없이 환자를 보다가 의료과실 소송에 휘말리게 된 경우에는 처벌이 가중될 것이다(Ramley, 2004). 물론, 자격증이나 면허를 받는 것만으로는 충분하지 않다 임상가는 반드시 자신이 보유하 고 있는 특정한 유형의 면허의 범위 내에서 임상 실행을 해야만 한다. 그러나 개인의 능력은 법에 의해 개괄된 임상 영역보다 전형적으로 더 좁을 수 있다. 예를 들어서 임상 행위에 대한 법적 영역이 위기개입을 포함한다 할지라도, 상담가가 특정한 훈련을 받지 않았거나 위기 개 입의 경험이 없다면 감독이나 훈련 없이 그러한 활동에 관여하는 것은 비윤리적이다. 법은 광범위하게 임상 행위를 규정하므로 개인이 자기 자신의 한계를 잘 알고 판단해야 한다. (2) 양질의 서비스를 제공하기 임상가들은 항상 내담자에게 양질의 관리를 제공할 책임이 있다. 예를 들어서 임상가가 시간의 압박 때문에 혹은 지불 절차 때문에 자살위험성 평가과정을 생략하는 것은 용납되지 않는다. 양질의 관리를 제공하는 것은 내담자를 보호하고 자기 자신을 의료과실로부터 보호 하는데 핵심적인 요소이다. 양질의 관리를 받은 내담자가 자신이 버림받았거나, 이용당했거 나 혹은 소홀히 다루어졌다고 여길 가능성은 낮다. 또한 양질의 관리를 제공하는 것은 윤리적 으로 올바른 행동이다. 평가, 진단, 치료 계획의 수립, 실행의 단계에서 적절한 관심을 받는 것은 모든 내담자의 기본적인 권리이다. 양질의 관리를 제공하는데 시간을 할애하는 것은 부 주의로 인한 실수를 줄이고 내담자의 치료에 효율성을 제공할 것이다. (3) 자살에서의 기밀유지와 의사소통 기밀엄수는 내담자의 정보를 기밀로 유지하고 치료적 관계의 맥락에서 이야기 된 것을 발 설하지 않는 상담가의 의무이다. 기밀엄수는 치료 관계에 있어서 기본적인 원칙이며, 대부분 의 상담가들은 신뢰를 구축하고, 내담자의 이야기를 이끌어 내는 핵심이라고 동의한다. 그러 나 기밀엄수에 대한 의무는 절대적인 것이 아니며 상담가가 법적으로나 윤리적으로나 기밀엄 수를 파기해야 하는 특정한 상황이 있다. 자살의 경우에 있어서, 내담자의 안전은 기밀엄수에 대한 권리에 우선한다. 내담자가 타인을 해할 위험이 있을 때 기밀을 파기하는 것을 인정하게 된 Tarasoff 사건은 자기 자신에게 잠재적인 해를 가할 상황에 대해서도 기밀엄수를 파기하는 법적 근거로 사용 된다.

ⅥⅥ. 노인자살위기 관리자를 위한 개입 187 실례 : Tarasoff 사건 미국 캘리포니아 대학의 학교 보건소에서 임상심리사로부터 치료를 받던 Paddar라는 남학 생이 같은 학교에 다니던 자신의 여자친구 Tarasoff가 변심하였다면서 그녀를 죽일 계획이라 고 상담 중에 이야기했다. 임상심리사는 교내 경찰에게 서면으로 이 사건을 보고하여 Paddar 를 72시간 동안 응급정신과에 입원을 시켰으나 교내 경찰은 그가 위험하지 않다고 평가하여 석방하였다. 임상심리사는 위험성과 범죄가능성을 구두와 서면으로 재차 신고하였고, 이에 지 방경찰이 그를 잠시 구금한 후, Tarasoff에게 접근하지 않겠다는 약속을 받은 후 석방하였다. 그 후 학교 보건소장은 임상심리사의 권고를 무시하고 환자치료에 관계된 기록을 파기시켜 버 렸고 Paddar는 치료를 받지 않게 되었다. 이러한 사건이 있고 두 달 후, Peddar가 계획대로 Tarasoff를 살해하자 그녀의 가족들은 Peddar를 치료한 임상심리사가 속해 있던 캘리포니아 대학 이사회를 상대로 손해배상소송을 제기하였다. 캘리포니아 대법원은 1976년 이에 대하여 “임상심리사는 환자가 다른 사람에게 폭력을 휘두를 위험이 있다고 판단하거나 전문영역의 기준에 따라 그렇다고 판단해야 할 때, 그러한 위험의 목표가 되는 사람을 보호하기 위해 합당한 조치를 취해야 할 의무가 있다. 그러 한 의무를 수행함에 있어 임상심리사는 문제의 성격에 따라 목표가 되는 희생자 또는 그와 동 일시할 수 있는 자들에게 그러한 위험에 처해 있음을 알리고, 경찰에 의뢰하고 또는 그러한 상 황에서 합리적으로 모든 조치를 취해야 한다”고 판시하여 피고로 하여금 배상토록 하였다 (Tarasoff v. Regents of University of California, 17Cal3d 425, 131 Cal Rptr 14, 551 P2d 334. 20. 34(1979). 자살위험성 평가를 하고 내담자에게 자살 위험성이 있다고 결론 내린 상담가는 내담자의 회복을 돕는 과정에서 주변사람들의 도움을 얻기 위해 내담자의 중요한 타인, 친구, 부모 및 기타 사회적 지지 네트워크에 내담자의 자살 위험성을 알리고자 할 수 있다. 내담자를 보호하 기 위해 내담자의 기밀유지 의무를 파기하는 것에 대해서는 어느 정도 용인되지만, 그러나 분명한 자살위험성이 있는 것도 아닌데 비밀을 유지하지 않는 것이 장려되지는 않는다. 즉, 내담자의 안전보장에 확실히 도움이 될 때만 기밀유지의 파기가 허용된다. 다음은 임상심리학회와 상담심리학회의 윤리규정에서 비밀 유지 및 노출에 관한 조항이다. 참고하기 바란다.

188 노인자살위기개입 매뉴얼 한국 임상심리학회 윤리 규정 제17조. 비밀 유지 및 노출 1. 심리학자는 연구, 교육, 평가 및 치료과정에서 알게 된 비밀정보를 보호하여야 할 일차적 의무 가 있다. 비밀 보호의 의무는 고백한 사람의 가족과 동료에 대해서도 지켜져야 한다. 그러나 내담자/환자의 상담과 치료에 관여한 심리학자와 의사 및 이들의 업무를 도운 보조자들 간에 서나, 또는 내담자/환자가 비밀노출을 허락한 대상에 대해서는 예외로 한다. 그러나 이 경우 에도 실명노출을 최소화하기 위해 노력한다. 2. 심리학자는 조직 내담자, 개인 내담자/환자, 또는 내담자/환자를 대신해서 법적으로 권한을 부여받은 사람의 동의를 얻어 비밀정보를 노출할 수도 있다. 이는 전문적인 연구 목적에 국한 하여야 하며, 이 경우에는 실명을 노출해서는 안 된다. 3. 법률에 의해 위임된 경우, 또는 다음과 같은 타당한 목적을 위해 법률에 의해 승인된 경우에는 개인의 동의 없이 비밀 정보를 최소한으로 노출할 수 있다. 한국 상담심리학회 윤리 강령 5. 가. 사생활과 비밀보호 (1) 상담심리사는 사생활과 비밀유지에 대한 내담자의 권리를 최대한 존중해야 할 의무가 있다. (2) 내담자의 사생활 보호에 대한 권리는 내담자나 내담자가 위임한 법적 대리인에 의 해 유예될 수 있다. (3) 상담심리사는 내담자의 사생활 침해를 최소화하기 위해서 문서 및 구두상의 보고나 자문 등에서 실제 의사소통된 정보만을 포함시킨다. (4) 상담심리사는 고용 인, 지도감독자, 사무보조원, 그리고 자원봉사자들을 포함한 직원들에게도 내담자의 사생활과 비밀이 보호되도록 주지시켜야 한다. 5. 다. 비밀보호의 한계 (1) 내담자의 생명이나 사회의 안전을 위협하는 경우가 발생한 경우에 한하여 내담자의 동의 없이도 내담자에 대한 정보를 관련 전문인이나 사회에 알릴 수 있다. 이런 경우 상담 시작 전에 이러한 비밀보호의 한계를 알려준다. (2) 내담자가 감염성이 있는 치명적인 질병이 있다 는 확실한 정보를 가졌을 때, 상담심리사는, 그 질병에 위험한 수준으로 노출되어 있는 제 삼자(내담자와 관계 맺고 있는)에게 그러한 정보를 공개할 수 있다. 상담심리사는 제 삼자에 게 이러한 정보를 공개하기 전에, 내담자가 자신의 질병에 대해서 그 사람에게 알렸는지, 아 니면 조만간에 알릴 의도가 있는지를 확인한다. (3) 법적으로 정보의 공개가 요구될 때에는 비밀보호의 원칙에서 예외이지만, 법원이 내담자의 허락 없이 사적인 정보를 밝힐 것을 요구 할 경우, 상담심리사는 내담자와의 관계를 해칠 수 있기 때문에 정보를 요구하지 말 것을

ⅥⅥ. 노인자살위기 관리자를 위한 개입 189 법원에 요청한다. (4) 상황들이 사적인 정보의 공개를 요구할 때 오직 기본적인 정보만을 밝힌 다. 더 많은 사항을 밝히기 위해서는 사적인 정보의 공개에 앞서 내담자에게 알린다. (5) 만약 내담자의 상담이 여러 전문가로 구성된 팀에 의한 지속적인 관찰을 포함하고 있다면, 팀의 존재와 구성을 내담자에게 알린다. (6) 상담이 시작될 때와 상담과정 중 필요한 때에, 상담심 리사는 내담자에게 비밀 보호의 한계를 알리고 비밀 보호가 불이행되는 상황에 대해 인식시킨 다. (7) 비밀보호의 예외 및 한계에 관한 타당성이 의심될 때에 상담심리사는 동료 전문가의 자문을 구한다. (4) 서면 동의 내담자는 자신이 맺게 될 치료적 관계에 대해 알고 결정할 권리를 가지고 있다. 상담을 시작하기 전에 상담가는 내담자에게 서면 동의서를 설명하고 이를 작성할 필요가 있다. 동의 서의 내용은 상담가와 내담자의 책임과 의무, 그리고 비밀보장의 한계, 비상시 연락처 등을 포함하는 것이 좋다. 자신의 권리를 이해한 내담자는 수동적으로 반응하기 보다는 치료의 참 가자가 된다. 서면동의서는 세 가지 법적 요구사항에 기반한다. 계약을 맺은 내담자는 상담에 대해 다음 세 가지를 지녀야 한다. □ 능력(Capacity) : 내담자는 합리적 결정을 할 수 있다. 능력이 부족한 경우에(내담자가 미성년자이기 때문에, 혹은 내담자가 합리적인 결정을 할 수 있는 인지적 능력이 부족 한 경우), 전형적으로 부모 혹은 보호자는 상담 관계가 시작되는 것에 대한 동의를 해 야 한다. □ 이해(Comprehension) : 내담자는 반드시 치료자가 제시하는 정보를 이해할 수 있어야 한다. 이는 상담가가 명확하고 모호하지 않은 방식으로, 이해하기 쉬운 보편적인 용어 를 사용하여 정보를 제시해야 한다는 것이다. 내담자가 완전히 이해했다는 것을 확인하 기 위해서, 내담자에게 동의서의 주요 요지를 반복해달라고 요구함으로써 이해를 점검 하는 것이 중요하다. □ 자발성 : 내담자는 반드시 자유롭게, 어떠한 압력에 구애받지 않고 동의서를 작성해야 한다.

190 노인자살위기개입 매뉴얼 그러나 기밀엄수와 마찬가지로 서면 동의서 역시 자살 생각을 하는 내담자를 진료할 때는 절대적인 것이 아니다. 자살생각을 하는 내담자를 다루는 상황에서 치료자는 내담자의 비자 발적인 입원을 실행해야 하는 경우가 있다. 치료자는 외래 장면에서 안전하게 있을 수 없다면 내담자를 보호하기 위해서 이러한 행동을 취할 수 있다는 것을 알리기 위한 모든 노력을 해 야 한다. 사전에 입원의 가능성에 대해서 이야기하는 것은 내담자가 준비할 수 있도록 도울 수 있으며, 또한 치료자의 행동의 원인을 이해할 수 있게 한다(Granello & Granello, 2007). 5) 임상적 평가 상담가는 항상 모든 내담자에게 자살 혹은 살인 의도나 생각에 대한 질문을 해야 한다. 만일 내담자가 이러한 선별 질문에 긍정적으로 대답할 경우, 자살에 대한 좀 더 철저한 임상 적 평가를 실시해야 한다. 임상가는 공식적인 자살 평가 도구를 사용하거나 자문을 구하길 원할 수 있다. 이러한 평가와 자문은 잘 문서화되어야 하며, 내담자를 해로부터 보호하기 위 한 치료적 결정의 근거로 사용되어야 한다. 6) 자살 사건에서의 문서화 자살생각을 하는 내담자와 상담할 때 상담내용을 정확하고 적절하게 기술하는 것은 매우 중요한 일이다. 내담자를 자살로 잃은 상담가가 평가와 임상적 판단에 대한 사고 과정을 명확 하고 철저하게 기록해놓았다면, 잠재적인 의료과실 소송에서 유리한 위치에 있게 된다. 또한 상담가가 문서화를 철저하게 하게 되면 그 과정에서 내담자의 세부사항들에 주의를 기울이게 되고, 결국 내담자에 대한 관리를 더 잘하게 된다는 증거가 있다. 자살 생각하는 내담자의 사례를 문서화할 때는 다음의 것을 명심해야 한다. □ 기록, 치료 계획, 평가를 행정가, 법원공무원, 협회 관계자가 읽을 수도 있다는 것을 이 해하고 작성해라. □ 내담자와 처음 접촉했을 때, 내담자가 자살생각을 한다는 것이 명백해졌을 때 사례를 문서화하기 시작해라. 필요하다면 현재 시점까지의 내담자의 의사소통에 대한 간략한 메모를 작성해라. □ 기억이 잘 나도록 내담자와의 만남 이후에 바로 문서를 작성해라. □ 서류는 자세하고 사실적으로 작성해라. 날짜, 시간, 장소, 구체적 사건, 행동, 말들을

ⅥⅥ. 노인자살위기 관리자를 위한 개입 191 포함해라. 가정이나 추측은 포함시키지 말아야 한다. □ 기록과 서류의 원본을 보관하라. 적절한 요청이나 서명된 동의서가 제시될 경우, 노트 나 서류의 복사본이 다른 임상가나 내담자 측에 제시될 수 있을 것이다. 한국 임상심리학회 윤리규정 제18조 업무의 문서화 및 문서의 보존과 양도 1. 심리학자는 연구, 교육, 및 평가, 치료과정에서 개인으로부터 받은 구두 동의, 허락, 승인 내용을 문서화하여야 한다. 2. 심리학자는 다음과 같은 목적으로 자신의 전문적 과학적 업무에 대해 기록하여 문서화하여 야 한다. ⑴ 자신을 포함한 전문가들의 이후 연구, 교육, 평가 및 치료에 도움이 되도록 하기 위해 ⑵ 연구 설계와 분석을 반복검증하기 위해 ⑶ 기관의 요구에 부응하기 위해 ⑷ 청구서 작성과 지불의 정확성을 보장하기 위해 ⑸ 법률 준수를 보장하기 위해 3. 심리학자는 문서화한 기록과 자료를 저장하고 보존하여야 하며, 직책이나 실무를 그만 두게 될 경우에는 기록과 자료를 양도하여야 한다. 7) 자 문 중간 정도의 자살 위험일지라도 사례에 대해 자문을 구하는 것은 좋은 임상적 행위이다. 자살생각을 하는 내담자를 진료할 때는 상당한 스트레스가 발생하기 때문에 자문은 특히 중 요하다. Shneidman(1981)은 고도로 자살생각을 하는 사람을 다룰 때만큼 동료와의 자문이 중요한 때도 없다고 언급하였지만, Jobes, Eyman과 Yufit(1991)의 연구에서는 임상 심리학자, 정신과 의사, 사회복지사 중 단지 27%만이 자살을 평가하는 데 있어서 정기적으로 자문을 받는다는 것을 발견하였다. 자문은 상담가의 경험 수준과 관계없이 중요하다. 법적인 관점에서 봤을 때 상담가가 자문 을 받았다는 것은 사례를 진지하게 다루고 있으며, 다른 치료적 옵션이나 관점을 고려했다는 것을 암시한다. 치료적 관점에서 봤을 때는 자문은 역전이나 초기 결정의 부정적인 영향의 가능성을 최소화하게 도와준다. 마지막으로, 자문은 사람들의 생명이 위험에 있을 때 상담가

Ⅶ 193 Ⅶ. 사후관리 자살은 살아남은 사람들에게 매우 심각한 방식으로 영향을 미친다. 자살로 인한 죽음은 심장병이나 암, 또는 다른 사고로 죽은 것과는 확연히 다르다(Barrett & Scott, 1990). 어떤 이들은 자살 후의 영향을 ‘낙진(Fallout)’이라고 표현한다. 낙진이라는 단어는 원래 핵 폭발 이후에 남겨져 땅으로 떨어진 방사선 파편들을 의미한다. 이러한 비유는 자살의 영향이 핵폭 발의 재앙과 비교될 만큼 단기적으로나 장기적으로 엄청나다는 것을 암시하는 것이다. 사후관리는 현재 급박한 자살위기에 처한 것은 아니지만 자살관련행동을 했던 적이 있는 노인들에 대한 관리와 자살이나 자살시도와 같은 자살관련행동이 일어난 이후에 주변사람들 이 경험하게 되는 심리적 고통에 대한 개입 등을 포함한다. 자살행동의 예방 못지않게 중요한 것이 사후관리이다. 자살관련행동이 일어났을 때 그로 인해 영향을 받은 사람들을 돕는 것은 또 다른 불행을 막는 중요한 일이다. 1. 자살이 발생한 경우 자살 유가족들에게 세상은 예전과 같을 수 없다. 자살은 결코 낭만적이거나 영웅적인 것이 아니다. 자살 유가족들은 강렬한 정서적 고통 속에 남겨질 뿐이다. 자살로 인한 죽음에 대해서는 상당히 부정적인 사회적 낙인이 존재하고, 많은 경우에 자살 한 사람들은 비난을 받게 된다. 자살에 대한 사회적 낙인 때문에 자살 유가족들은 자살을 감추려고 하며 어떻게 죽었는지에 대해 발설하지 않으려 한다(Berman & Jobes, 1997). 가족 들은 자신들의 고통을 혼자 삭이며, 정상적인 애도과정을 거치지 못하기 때문에 자살로 인한 고통이 오랜 기간 동안 해결되지 않은 채 지속되는 경향이 있다. 이러할 때 도움이 되는 것이 바로 디브리핑 작업이다.

194 노인자살위기개입 매뉴얼 1) 디브리핑 디브리핑(Debriefing)은 상담가들이 유가족들로 하여금 위기와 자살한 사람들에 대한 생각, 감정, 태도를 명확하게 하도록 돕는 과정을 말한다. 이 과정은 대개 집단으로 진행되며, 정상 적인 회복을 촉진하고 사건의 영향력을 완화시키는 것을 목적으로 한다(Mitchell, 1991). 즉, 상황을 인정하고, 외상을 예방하고, 희망을 제공하는 것이 디브리핑의 목적이다. 자살이 학교 나 직장에서 일어난 경우에 디브리핑은 보통 수업이나 집단 긴장완화(Group Defusing) 회기 가 끝난 후에 실시된다. 자살에 대해 알고 있는 모든 구성원들에게 디브리핑이 필요한 것은 아니다. 그러나 그 상황에 가장 많이 노출되었던 사람, 죽은 이와 가까운 관계였던 사람들에 게 이 과정이 필요하다(Opalewski, 2008). 디브리핑의 내용 • 비극을 이성적으로뿐만 아니라 감정적으로도 받아들일 수 있도록 돕기. • 추가적인 도움이 필요한 사람을 찾아내고 도움을 받을 수 있도록 하기 • 유가족들이 애도 과정에 대해 이해하는 것을 돕기 • 잠재적인 모방 자살을 예방하기 • 비극을 겪고 난 후 이를 통해 성장할 수 있게 하기 ‘시간은 모든 상처를 치유한다’는 속담은 자살 유가족들에게는 해당하지 않을 수 있다. 자 살 유가족들이 자살의 영향에서 벗어나도록 하기 위해서는, 수동적으로 인내하는 것 이외에 치유를 돕는 어떤 활동들을 하는 것이 필요하다. 유가족들은 사랑하는 이의 자살로 인한 고통 을 절대 잊을 수 없겠지만, 그러한 고통의 과정을 오롯이 겪음으로써 극복할 수는 있다. 그러 기 위해서는 지지와 보호가 필요하다. 가족, 친구, 상담가 등과 감정을 나누는 일은 특히 중요 하다. 유가족들의 주변 사람들은 그들의 이야기를 듣고, 이해하고, 비판단적으로 조언함으로 써 유가족의 자존감을 다시 회복시키고 치유의 과정으로 나아가도록 도울 수 있다. 2) Gerald Juhnke와 Marie Shoffner(1999)의 가족 디브리핑 모델 가족 디브리핑 모델은 5회기의 구조화된 상담 과정으로 구성되어 있다. 이 모델의 목적은

ⅦⅦ. 사후관리 195 가족 내의 영향을 안전하게 처리하고, 가족들을 교육시키고, 가족 구성원 사이에서 대처 기술 을 촉진시키려는 것이다. 이 5회기 모델은 가족들이 자살과 자살이 그들 가족에게 미친 영향 에 대해서 논의할 수 있는 장을 마련한다. 또한 가족 구성원간의 고립감을 감소시키고, 감정 과 대처기술을 논의할 수 있도록 가족들을 단합하는 데 초점을 맞춘다. (1) 첫 번째 회기(1시간∼3시간) 각각의 가족 구성원들에게 자살과 관련된 감정을 토의할 수 있도록 7단계 구조화된 과정을 제공할 수 있다. 개인의 욕구와 가족의 욕구 모두를 다루어야 한다. 외상 후 스트레스 장애와 활용할 수 있는 정신건강 지역단체에 대한 정보를 가족들에게 알려줄 수 있다. 첫 번째 회기의 7단계 1. 소개 : 디브리핑 과정에 대한 교육, 열의를 가지고 참가할 수 있도록 유도 2. 사실 탐색 : 자살과 관련된 비정서적 사실에 대해 이야기하기 3. 생각과 인지 : 자살에 대한 개인적인 생각을 논의하도록 장려 4. 자살에 대한 반응 : 자살의 감정적 반응에 대해 이야기하도록 장려. 모든 구성원들이 그들의 상실감을 공유할 수 있는 기회를 제공해야 한다. 5. 증상의 이해 : 정서적 억제 및 스트레스 반응 인식하기 정서적 영역에서 다시 인지적 영역으로 돌아오도록 돕기 가족의 신체적, 인지적, 정서적 증상을 평가하기 6. 교육 : 빈번하게 경험되는 전형적인 애도 반응과 급성 스트레스 장애의 증상에 대해 가족들에 게 설명 7. 정리 : 첫 번째 회기의 종결, 추가적인 생각이나 관심사항에 대한 토의, 자살 서약서 작성 (2) 두 번째에서 네 번째 회기 개인 및 가족의 장점, 회복력, 자원, 지지 등에 대한 인식 촉진. 나중에 치유를 도와주는 이전 경험들에 대해 토론 (3) 다섯 번째 회기 : 가족 디브리핑 모델 경험과 관련한 요약, 정리 □ 그들 자신, 가족, 애도 과정에 대해서 배운 것을 보고하도록 하기 □ 죽은 이에 대한 기억이 어떻게 하면 잊혀지지 않을 지에 대해 이야기하기

196 노인자살위기개입 매뉴얼 □ 자살 서약서 다시 읽고, 필요할 경우 상담을 기꺼이 받을 것이라는 약속하기 □ 치유에 도움이 되는 방식에 대해 인식하기 3) 자살관련행동을 했던 노인에 대한 임상적 관리 자살 위험에 있는, 특히 자살시도에 대한 과거력이 있는 노인에 대한 관리는 향후의 자살시 도를 예방하는 데 초점이 맞춰진다. 즉, 개입은 예방적이며, 위기개입과 잠재적인 문제에 대 한 치료의 두 단계로 나누어질 수 있다. (1) 위기 개입 위기개입은 다음의 세 단계로 구성된다. □ 자살 위험에 있는 사람에 대한 보호 자살 위험성이 있는 사람들은 자살시도를 하거나, 혹은 자신의 삶을 끝내고 싶다는 생 각을 표현함으로써 상담가의 관심을 받게 된다. 노인의 자살성에 대한 적절한 평가는 남성, 최근 사별한 사람들, 우울증 혹은 알코올 남용 환자에 대한 지식을 필요로 한다 (Osgood, 1992). 자살위험성이 높은 수준이라고 판단될 때는 비자발적인 입원을 포함 한 예외적인 수단을 고려해볼 수 있다. 만약 노인이 자발적인 입원을 거절한다면, 입원 대신 가족이 24시간 옆에 있거나 상담가가 24시간 대기하는 것이 대안이 될 수 있을 것이다. 분명한 자살의도가 며칠 이상 지속되는 것은 드물며, 급박한 자살위험은 일반 적으로 한시적이다. 따라서 위기의 순간 동안에 노인을 안전하게 보호하는 것이 매우 중요하다. 노인이 입원을 원하지 않을 경우에 가족들에게 상당한 부담이 지워질 수 있 다. 상담가는 가족들에게 부과될 부담에 대해서 민감해야 하며, 그들에게 적절한 지지 를 제공해야 한다. □ 안전동의서 작성 위기 개입의 두 번째 단계는 안전에 대해 동의하는 것이다. 노인이 자살 의도를 표현할 때, 상담가는 종종 상담가와 연락하지 않거나, 구체적인 의도를 이야기하지 않은 채 자 살하지는 않겠다는 약속을 노인에게 받곤 한다. 이러한 안전에 대한 동의가 효율적이기 위해서는 노인과 상담가간의 긴밀한 치료적 동맹이 전제되어야 하며, 자살 가능성이 있 는 노인이 인지적으로 정상이어야 하고, 상담가는 노인이 위기의 순간에 연락을 취하면

ⅦⅦ. 사후관리 197 바로 연결될 수 있어야 한다. 만약 안전에 대해서 합의가 이루어진다면, 이는 위기의 순간에서 자살을 방지할 수 있는 효율적인 수단이 될 것이다. □ 가족들과의 협력 자살의 위기에서 상담가들은 가족들과 협력해야 한다. 첫째로, 노인이 입원을 원하지 않아 가족들이 자살의 위기 동안 노인을 보호할 책임을 지닌다면, 상담가는 가족들에게 자살 위험을 최소화하기 위해서 해야 할 일이 무엇인지에 대한 정확한 지침을 제공해야 한다. 예를 들어, 가족들이 칼이나 약물, 끈과 같이 잠재적으로 해를 입힐 수 있는 도구 들을 집안에서 다 치우도록 한다. 상담가는 또한 위기의 순간 동안 노인 곁을 지키는 가족, 친구 등에게 지속적인 관심을 제공해줌으로써 가족들을 도울 수 있다. 한편, 가족들에게 그들의 노력이 효과가 없을 수 있다는 것에 대해서도 언급해야 한다. 가족이나 의료진이 지키고 있어도 노인이 자살을 하는 경우가 발생한다. 다시 말하면, 가족들은 노인이 자살하는 것을 방지할 ‘전적인 책임’을 지니고 있다고 느껴서는 안 된 다. 만약 가족으로부터 자살위기 동안 노인을 돌보는 것에 대해서 필요한 지원을 얻을 수 없거나 가족이 상당한 양가감정을 느낀다면, 가족들이 노인을 돌보기보다는 노인은 적절한 시설이나 병원에 입원하도록 해야 한다. (2) 잠재적 문제에 대한 치료 앞서 언급한 것처럼, 자살의 위기는 단기간 지속된다. 반면 위기를 야기하는 문제는 상당한 기간 동안 축적된 것이며, 복잡하고, 다요인적이다. 일단 위기가 완화되면, 상담가들은 위기 에 기여한 문제들을 적극적으로 다루어야 한다. 이러한 문제들에는 우울증, 알코올 남용이나 약물 의존을 치료하는 것, 혹은 최근의 상실에 대해서 대처하도록 돕는 것 등이 포함된다. 그러나 어떤 문제들은 쉽게 다루어질 수 있는 성질의 것이 아니다. 예를 들어서, 암이나 알츠 하이머와 같이 만성적이고 진행적인 질병은 되돌릴 수 없다. 이러한 조건에서 상담가들은 단 지 노인과 가족들이 그러한 질병에 잘 대처하도록 도울 수 있을 뿐이다. 몇몇 경우에, 자살생각이 비정상적이며 잠재적인 정신병리를 반영하는 것일 수 있기 때문 에, 이런 경우에 상담가는 내담자에게 가능한 최선의 의학적 및 정신과적 개입을 요청해야 한다.

198 노인자살위기개입 매뉴얼 2. 자살유가족을 위한 접근 언제나 자살을 예방할 수 있는 것은 아니다. 자살의 경고신호를 알아차리지 못해서 혹은 자살한 사람이 자신이 겪고 있는 고통을 드러내지 않았기 때문에 자살을 예방할 수 없는 경 우도 있다. 또한 상담가와 가족들이 최선을 다해 노력하고 자살 예방을 위한 합당한 절차를 밟았다 할지라도 자살이 발생할 수 있다. 일단 자살이라는 비극적인 사건이 발생하고 나면, 자살유가족이 생겨나게 된다. 자살유가족은 자살로 인해 중요한 타인을 상실한 사람들을 일 컬으며(schuyler, 1973), 일반적으로 자살에 의해 영향을 받은 모든 사람을 포함하기 때문에 자살 유가족에는 배우자, 자녀, 부모, 형제자매, 친척, 이웃, 동료, 학교친구, 지인 등이 모두 포함된다. 1) 자살 유가족들의 내적 경험 Silverman, Range와 Overholser(1994, 1995)는 자살유가족들과 살인, 사고사, 자연적인 예 측 가능한 죽음, 자연적인 예측 가능하지 않은 죽음의 유가족을 비교하였다. 몇몇 중요하고 흥미로운 결과가 나타났다. 1. 자살유가족들은 다른 집단보다 더 강렬한 비탄을 경험한다. 2. 자살유가족들은 자신이 어떻게든 자살을 막았어야 했다고 믿으면서 사랑하는 이의 죽음 이 자신들의 책임이라고 느낄 가능성이 크다. 3. 자살유가족들은 다른 집단보다 자기－파괴적 행동 척도에서 더 높은 점수를 얻었다. 4. 자살유가족들은 다른 집단보다 더 높은 수준의 수치와 거부감을 경험했다. 5. 자살유가족들은 죽음에 대한 설명을 찾는 것에 더 많은 고통과 어려움을 보고하였다. Bailley 등(1999)의 연구에서도 네 집단의 유가족들을 비교했고 유사한 결과를 얻었다. 자 살유가족들은 가장 극심한 비탄과 가장 높은 수준의 거부감, 자살에 대한 책임감, 지각된 낙 인, 강렬한 수치감과, 죽음 이후에 찾아온 당혹감 등을 보고했다. (1) 비탄 과정의 기간 비탄의 기간은 자살 후에 더 길다. 자살 낙인, 수치, 도발 및 죄책감이 유가족을 압도하고, 비탄의 기간을 연장하며, 유가족을 심리적 및 신체적 위험 상태로 놓는다. Farberow(1992)에 따르면 자살 유가족들은 높은 수준의 신체적 건강 문제를 보고하였다. 신체적 문제에는 복통,

ⅦⅦ. 사후관리 199 수면 문제, 두통, 불안, 긴장, 기분 변화, 피곤 등을 포함된다. 심리적으로는 10년 지난 후에 도, 자살 유가족들은 정신적인 문제와 사회적 고립을 경험할 가능성이 높다. 자살유가족들의 사별과정은 다른 종류의 비탄 반응과는 구별되는 고유한 독특성과 복잡성을 지닌 것으로 보 인다. (2) 외상적 경험 자살유가족은 자살이 일어났다는 것에 대해 충격을 받고, 자살이 일어났다는 사실을 부인 하거나 누군가에게 화를 내기도 한다. 자살을 목격하거나 사체를 발견한 자살유가족들은 외 상적 스트레스 반응을 경험하기도 한다(Rubel, 2003). Rubel(2003)이 기록한 것처럼, 자살은 집에서 일어나는 경우가 많고, 자살유가족들은 피나 다른 신체적 잔해들을 치워야 하는 경우 도 있다. Van Dongen(1991)은 자신의 연구에서 11%의 자살유가족들이 사체를 발견한 후에 깨어있을 때나 잠을 잘 때 침입적 심상의 반복적인 삽화를 경험한다고 보고하였다. (3) 사회적 낙인 아직까지도 자살에 대해서 상당히 부정적인 사회적 낙인이 존재하기 때문에, 자살유가족들 은 때때로 자연 재해로 가족을 잃은 사람들보다 사회적 지지를 덜 받고 따라서 더 큰 고립감 을 느낀다(Calhoun & Allen, 1991). 자살에 대한 부정적인 사회적 낙인 때문에 자살유가족들 은 자살을 감추려고 하며, 서둘러 장례를 치르고, 아이들이나 다른 가족, 친구들에게 사망원 인에 대해 이야기하지 않으려 한다. 자살은 가족들의 비밀, 이웃들의 이야깃거리가 되며, 개 인적인 수치이자 회피의 대상이 된다(Rubel, 2003). (4) 수치심과 죄책감 Lester(2001)에 따르면, “자살로 인한 사별과 다른 종류의 죽음에 의한 사별을 가장 잘 구별 하는 두 가지 부정적인 감정은 수치심과 죄책감”이라고 한다. 수치심은 죽은 이의 자살이 자신 의 행동과 연관되었을 지도 모른다는 자살유가족의 두려움의 결과이다(Sommer-Rotenberg, 1998). 수많은 연구들은 자살유가족들이 다른 이유로 가족을 잃은 유가족들에 비해 더 많은 죄책감을 경험하고, 훨씬 더 자기 자신을 비난할 가능성이 높다는 것을 보여주었다(Silverman, Range, & Oveholser, 1994). 자살유가족들은 “그 사람이 자살하는 것을 막기 위해 내가 뭔가 했어야 하는데……”, “내가 좋은 배우자/아이/친구였다면, 이런 일이 안 일어났을 수도 있어”와 같은 자기 비난의 이야기들을 되뇐다. 또한 그가 왜 자살했는지에 대해 생각하고 또 생각한다.

200 노인자살위기개입 매뉴얼 (5) 장기간의 영향 자살에 대한 처음의 충격 외에도 자살유가족들은 장기간의 영향에 대해서도 대처해야만 한다. 자살 유가족들에게 세상은 예전과 같을 수 없다. 이들은 정체감의 혼란을 경험하고 통 제력을 상실했다는 느낌과 부적절감을 경험한다. 자신들도 자살을 선택할 수 있다는 생각을 하기도 한다. 2) 상담가의 역할 (1) 자살유가족과의 상담 전략 Schuyler(1973)의 제안에 근거하면, 자살유가족을 다루는 전략을 개발하는 것을 돕는 몇몇 지침이 있다. • 유가족이 자기 가치를 유지하고, 의미에 대한 탐색을 계속할 수 있도록 죽음에 대해 이해할 수 있게 도와라. • 비판단적, 수용적인 분위기에서 상담하라. • 자살유가족이 죽음을 애도하고, 죽은 이가 없는 미래의 삶을 계획할 수 있게 격려해라. • 자살유가족들의 자살생각을 지속적으로 관찰해라. • 내담자의 가족과 다른 사회적 집단의 지지를 격려하고 파악할 수 있도록 특별한 노력을 해라. □ 비탄을 위로하기 자살에 의한 죽음은 종종 유가족들과 친구들을 매우 고통스러운 정서적 상태에 처하게 만들며, 이러한 고통은 상당한 시간 동안 지속된다. 유가족들이 그들의 신념과, 공동체 내에서 위안을 찾을 수 있도록 도와주어야 한다. □ 유가족들이 그들의 죄책감에 잘 대처하도록 도와주기 유가족들은 거의 사랑하는 사람에게 어떤 일이 일어나는 지를 인식하지 못했다는 것, 자살을 예방하기 위해서 적절한 시간에 조치를 취하지 못했다는 것에 죄책감과 과도한 책임감을 느낀다(Van Dongen, 1991). 결과적으로, 유가족들이 몇 주, 몇 달, 심지어는 몇 년간 계속적으로 “만약에… 했다면 어땠을까?”, “왜 그랬을 까?”, “왜 그러지 않았을

ⅦⅦ. 사후관리 201 까?”를 장황하게 생각해본다. 이러한 질문을 반복적으로 하는 것은 흔한 일이긴 하지만, 그 사람의 죽음을 이해하고, 그 죽음에 대해 더 이상 생각하지 않을 수 있는 만족스러운 답을 내놓지는 못한다. 충분한 시간 후에 왜 자살이 발생 했는지에 대해 더 잘 이해하 게 됨으로써 유가족이 치유될 수 있는 시작을 제공할 것이다. □ 유가족들이 그들의 분노에 직면하도록 도와주기 분노의 감정은 사랑하는 사람을 자살로 잃고 신음하는 사람의 마음을 점유하곤 한다. 다른 사람(의사, 치료자, 친구, 고용주, 신 등)에 대한 분노, 자기 자신을 향한 분노 (아 무것도 안 한 것, 혹은 어떤 것을 한 것에 대해서), 죽은 사람에 대한 분노(유가족을 버려둔 것에 대해서, 미래에 대한 모든 계획을 버린 것에 대해서, 책임과 의무를 저버린 것에 대해서). 유가족과 친구들은 이러한 분노를 느끼고 표현하는 것이 정상적인 신음 의 과정이라는 것을 인식해야만 한다. □ 적절한 언어를 사용하기 비록 일반적으로 자살에 성공했다거나 자살시도를 했는데 실패했다는 등의 표현을 사 용하곤 하는데, 이러한 말들은 다른 의미를 내포할 수 있기 때문에 사용을 자제해야 한다. 자살은 정신 건강이나 행동 건강상의 문제로서 사람들에 의해 산출될 수 있는 가장 최악의 결과이기 때문에 자살을 절대 성공이나 실패로 보아서는 안 된다. (2) 유가족 상담의 주요 과제 □ 자살유가족이 애도과정을 시작하도록 돕기 자살유가족들의 회복에서 중요한 요인 중 하나는 자살을 이해하는 것이다. 상담가는 내담자들이 자살의 원인에 대해 이해하는 것을 돕고, 이야기를 하도록 하고, 그들의 상 실을 재구성하고, 납득할 수 있게 도와주어야 한다. 자살 유가족은 부인, 분노, 자기비 난과 죄책감을 포함한 다양한 감정들을 정리하고 상실을 수용할 필요가 있다. □ 자살유가족들이 자살한 사람이 없는 삶을 다시 살아갈 수 있도록 돕기 상담가는 또한 자살유가족들이 자살생각이나 자살관련행동을 하지 않는지 잘 관찰해야 한다. 마지막으로, 치료자는 내담자가 사회 내에서 기능할 수 있도록 도와주어야 한다. 자살유가족들이 자기 자신을 고립시키지 않는 것이 중요하다.

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별 첨 211 2부 6. 0 자살생각을 잠시 하지만 금방 지나가 버린다. 1 나는 자살생각을 하는데 그것은 한동안 지속된다. 2 나는 오랫동안 자살생각을 해 왔다. 7. 0 나는 드물게 또는 가끔씩만 자살생각을 한다. 1 나는 자주 자살생각을 한다. 2 나는 계속 자살생각을 한다. 8. 0 내가 자살할 수 있다고 생각하지 않는다. 1 내가 자살할 수 있다고 생각하지도, 그런 생각을 거부하지도 않는다. 2 나는 내가 자살할 수 있다고 생각한다. 9. 0 나는 자살하려는 것을 멈출 수 있다. 1 나는 자살하려는 것을 멈출 수 있을지 잘 모르겠다. 2 나는 자살하려는 것을 멈출 수 없다. 10 0 나는 가족, 친구, 종교 때문에 혹은 자살에 성공하지 못했을 때 입게 될 상처 때문에 자살하지 않을 것이다. 1 나는 가족, 친구, 종교 때문에 혹은 자살에 성공하지 못했을 때 입게 될 상처 때문에 자살하는 것에 대해 어느 정도 걱정한다. 2 내가 가족, 친구, 종교 때문에 혹은 자살에 성공하지 못했을 때 입게 될 상처 때문에 자살하는 것에 대해 걱정하는 것은 별로 또는 전혀 없다. 11 0 내가 자살하고 싶은 이유는 기본적으로 다른 사람에게 영향을 미치기 위해서다.예를 들면 복수를 하거나 다른 사람을 기쁘게 하거나 관심을 끌기 위해서. 1 내가 자살하고 싶은 이유는 다른 사람에게 영향을 미치는 것뿐만 아니라 내 문제를 해결하는 한 가지 방법이기 때문이다. 2 내가 자살하고 싶은 이유는 기본적으로 문제를 피하고 싶기 때문이다. 12 0 자살방법에 대해 구체적인 계획을 세우지 않았다. 1 자살 방법에 대해 생각해 보았지만 세부적인 계획을 세우지는 않았다. 2 나는 구체적인 자살계획을 가지고 있다. 13 0 나는 자살할 기회나 수단에 접근할 수 없다. 1 자살하기 위해 내가 사용하려는 방법은 시간이 필요하다. 그리고 나는 그 방법을 사용할 적당한 기회를 잡지 못했다. 2 내가 자살하기 위해 사용하려는 방법에 접근할 수 있으며 그것을 사용할 수 있는 기회가 있다. 14 0 나는 자살할 용기나 능력이 없다. 1 나는 자살할 용기나 능력이 있는지 잘 모르겠다. 2 나는 자살할 용기나 능력을 가지고 있다.

별 첨 217 별첨 3. Beck 절망감 척도(Beck Hopelessness Scale) ※ 이 질문지는 여러분이 일상생활에서 경험할 수 있는 내용들로 구성되어 있습니다. 다음의 문 항들을 자세히 읽어보시고 당신이 일상생활에서 느끼고 있는 바를 가장 잘 나타내 주는 문항 은 ‘예’, 그렇지 않은 문항에는 ‘아니오’에 ✔표 해 주십시오. 내 용 예 아니오 1 나는 내 미래에 대해서 희망적이고 의욕적이다. 2 내 생활을 더 좋아지도록 할 수 없으므로 차라리 포기하는 것이 나을 것 같다. 3 일이 잘 안될 때에는 항상 이렇지는 않을 것이라고 생각하면 도움이 된다. 4 나는 내가 10년 후에 어떻게 되어 있을지 상상할 수 없다. 5 내가 가장 원하는 것을 성취할 수 있는 충분한 시간이 있다 6 장래에 나는 내가 가장 중요하게 생각하는 일에서 성공할 수 있을 것이다. 7 나의 미래는 어두울 것 같다. 8 나는 내 인생에서 보통 사람보다 좋은 것을 더 많이 얻을 수 있을 것이다. 9 나는 마음이 편치 않으며 미래에도 아마 그럴 것이다. 10 나에게 있어서는 과거의 경험이 장래를 위한 좋은 준비가 되었다. 11 앞으로 나에게 일어날 모든 일들은 좋은 일보다 나쁜 일이다. 12 나는 내가 정말로 원하는 것을 가질 수 있다고 기대하지 않는다. 13 나는 미래가 지금보다 더 행복할 것이라고 생각한다. 14 내가 원하는 대로 일이 잘 풀리지 않을 것이다. 15 나는 미래에 대해 큰 신념을 가지고 있다. 16 내가 원하는 것을 결코 가질 수 없으므로 무엇을 원하는 것은 바보같은 일이다. 17 나는 장래에 진정한 만족감을 느끼지 못할 것 같다. 18 나에게 미래는 막연하고 불확실하게 보인다. 19 나는 미래에는 나쁜 일보다는 좋은 일이 더 많이 있을 것이라고 기대한다. 20 내가 원하는 것을 얻기 위해 노력하는 것은 아무 소용없는 일이다. 왜냐하면 나는 아마도 그것을 갖지 못할 테니까.

218 노인자살위기개입 매뉴얼 별첨 4. 우울척도(Revised Korean Version of the Geriatric Depression Scale, GDS-K-R) ※ 이 질문지는 여러분이 일상생활에서 경험할 수 있는 내용들로 구성되어 있습니다. 다음의 문항들 을 자세히 읽어보시고 당신이 일상생활에서 느끼고 있는 바를 가장 잘 나타내 주는 문항은 ‘예’, 그렇지 않은 문항에는 ‘아니오’에 ✔표 해 주십시오. 내 용 예 아니오 1 당신의 삶에 대체로 만족하십니까? 2 활동이나 관심거리가 많이 줄었습니까? 3 삶이 공허하다고 느끼십니까? 4 지루하거나 따분할 때가 많습니까? 5 앞날이 희망적이라고 생각하십니까? 6 떨쳐버릴 수 없는 생각들 때문에 괴롭습니까? 7 대체로 활기차게 사시는 편입니까? 8 당신에게 좋지 않은 일이 생길 것 같아 걱정스럽습니까? 9 대체로 행복하다고 느끼십니까? 10 아무것도 할 수 없을 것 같은 무력감이 자주 듭니까? 11 불안해지거나 안절부절 못 할 때가 자주 있습니까? 12 바깥에 나가는 것보다 그냥 집에 있는 것이 더 좋습니까? 13 앞날에 대한 걱정을 자주 하십니까? 14 다른 사람들보다 기억력에 문제가 더 많다고 생각하십니까? 15 살아 있다는 사실이 기쁘고 즐겁습니까? 16 기분이 가라앉거나 우울해질 때가 자주 있습니까? 17 요즘 자신이 아무 쓸모 없는 사람처럼 느껴지십니까? 18 지난 일에 대해 걱정을 많이 하십니까? 19 산다는 것이 매우 신나고 즐겁습니까? 20 새로운 일을 시작하는 것이 어렵습니까? 21 생활에 활력이 넘치십니까? 22 당신의 처지가 절망적이라고 느끼십니까? 23 다른 사람들이 대체로 당신보다 낫다고 느끼십니까? 24 사소한 일에도 속상할 때가 많습니까? 25 울고 싶을 때가 자주 있습니까? 26 집중하기가 어렵습니까? 27 아침에 기분 좋게 일어나십니까? 28 사람들과 어울리는 자리를 피하는 편이십니까? 29 쉽게 결정하는 편이십니까? 30 예전처럼 정신이 맑습니까?

별 첨 219 별첨 5. 사회적 지지척도 ※ 다음의 문항들은 일상생활에서 경험할 수 있는 내용들로 구성되어 있습니다. 각 문항들이 선생님 께 얼마나 해당되는지 “전혀 아니다”부터 “아주 그렇다”까지의 숫자 중에 서 반드시 하나를 골라 표시하십시오. (단, 선생님께서 지금현재 어떻게 느끼고 있는가 보다는 대개의 경우나 또는 평소 에 어떻게 행동하고 느끼는지에 따라 응답해 주시기 바랍니다.) 내 용 전혀아니다아니다 보통 이다 그렇다 아주 그렇다 1 내가 사랑과 보살핌을 받고 있다고 느끼게 해준다. 1 2 3 4 5 2 내가 고민되는 문제에 대해 이야기하면 기꺼이 들어줄 것이다. 1 2 3 4 5 3 함께 있으면 친밀감을 느끼게 해준다. 1 2 3 4 5 4 내가 마음 놓고 의지할 수 있는 사람이라고 생각한다. 1 2 3 4 5 5 항상 나의 일에 관심을 갖고 걱정해 준다고 생각한다. 1 2 3 4 5 6 내가 결단을 내리지 못하고 망설일 때에 격려해 주고 용기를 줄 것이다 1 2 3 4 5 7 내가 기분이 좋지 않을 때 나의 감정을 이해하고 기분을 전환시켜 주려고 할 것이다. 1 2 3 4 5 8 내가 취한 행동의 옳고 그름을 객관적으로 평가해 준다고 생각한다. 1 2 3 4 5 9 내가 그에게 가치 있는 존재임을 인정하고 알게 해준다고 생각한다. 1 2 3 4 5 10 내가 하는 일에 자부심을 가질 수 있도록 나의 일을 인정한다고 생각한다. 1 2 3 4 5 11 나를 인격적으로 존중해준다고 생각한다. 1 2 3 4 5 12 내가 잘했을 때 칭찬을 아끼지 않을 것이다. 1 2 3 4 5 13 나의 의견을 존중해 주고 대체로 긍정적으로 받아들인다고 생각한다. 1 2 3 4 5 14 내가 중요한 선택을 해야 할 때 충고와 조언을 해줄 것이다. 1 2 3 4 5 15 내게 생긴 문제의 원인을 찾는데 도움이 되는 정보와 지식을 제공해 줄 것이다. 1 2 3 4 5 16 내가 모르거나 이해할 수 없는 사실에 대해 알게 해준다고 생각한다 1 2 3 4 5 17 내가 현실을 이해하고 잘 적응할 수 있도록 건전한 충고를 해 준다고 생각한다. 1 2 3 4 5 18 대체로 내가 배울 점이 많은 존경할 만한 사람이라고 생각한다. 1 2 3 4 5 19 내가 어려운 상황에 직면하면 현명하게 대처할 수 있는 방안을 제시해 줄 것이다. 1 2 3 4 5 20 내가 필요로 하는 돈이나 물건 등에 대해 최선을 다해 마련해 줄 것이다. 1 2 3 4 5 21 내가 도움이 필요할 때 직접 또는 간접적으로 도울 것이다. 1 2 3 4 5 22 나의 일에 대가를 바라지 않고 최선을 다해 도와준다고 생각한다. 1 2 3 4 5 23 내가 필요로 할 때 자기가 소유한 것들을 빌려줄 것이다. 1 2 3 4 5 24 내가 요청할 때마다 기꺼이 시간을 내주고 응해줄 것이다. 1 2 3 4 5 25 내가 몸져누웠을 때 대신해 줄 수 있는 일을 대신해 줄 것이다. 1 2 3 4 5

220 노인자살위기개입 매뉴얼 별첨 6. 대인관계 욕구 질문지(Interpersonal Needs Questionnaire Revised, INQ-R) ※ 아래의 문항은 여러분과 여러분의 주변 사람들과의 관계에 대해 묻는 질문입니다. 평소 자신의 모습에 비추어 볼 때, 일반적으로 그렇다고 생각되는 곳에 ✔표 해주십시오. 내 용 전혀그렇지 않다 약간 그렇다 매우 그렇다 1 요즈음 내 주변 사람들은 내가 없으면 더 잘 살 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 2 요즈음 나는 사회에 공헌하고 있는 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 3 요즈음 내 주변 사람들은 내가 없으면 더 행복할 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 4 요즈음 나는 내 주변 사람들을 실망시키는 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 5 요즈음 내 주변 사람들은 내가 어디론가 가면 나를 그리워할 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 6 요즈음 나는 우리 사회에 짐이 되는 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 7 요즈음 나는 내 주변 사람들에게 소중한 존재인 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 8 요즈음 의견, 기술, 에너지는 내가 속한 조직에 중요한 영향을 미치고 있다. 1 2 3 4 5 6 7 9 요즈음 나는 내가 죽어야 다른 사람들이 걱정이 없어질 것 같다고 느낀다. 1 2 3 4 5 6 7 10 요즈음 나는 내 주변 사람들을 행복하게 하는 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 11 요즈음 나는 내 주변 사람들에게 짐이 되는 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 12 요즈음 내 주변 사람들은 내가 없어져버렸으면 좋겠다고 생각하는 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 13 요즈음 나는 내가 속한 조직에 공헌하고 있는 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 14 요즈음 나는 내 주변 사람들의 상황을 악화시키고 있는 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 15 요즈음 나는 내 주변 사람들에게 중요한 존재인 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7 16 요즈음 다른 사람들은 내게 관심을 가져준다. 1 2 3 4 5 6 7 17 요즈음 나는 소속감을 느낀다. 1 2 3 4 5 6 7 18 요즈음 나는 내게 관심을 가져주는 사람들과 거의 교류 하지 않는다. 1 2 3 4 5 6 7 19 요즈음 나는 내게 관심을 갖고 지지해주는 많은 친구들이 있어서 행운이라고 생각한다. 1 2 3 4 5 6 7 20 요즈음 나는 사람들과 단절되어 있는 것 같다. 1 2 3 4 5 6 7

별 첨 225 별첨 10. 구체적인 면담기준 분류기준에서 제시한 기준에 해당되지 않지만 노인자살전문상담원과의 면담결과, 위기상황 수준이 ‘높음’이상으로 분류되는 내담자가 있을 것으로 여겨져 면담기준을 제시함. 고령자의 경우, 자기 방어가 많고 직계가족과 관련하여 부정적인 영향을 끼칠 것으로 판단하여 관 련정보에 대한 보고가 이루어지지 않을 수도 있어 노인자살전문상담원의 면담기준이 이외의 다른 검 사 및 분류기준과 동일한 수준의 중요성을 가질 것으로 여겨짐. 아래의 면담기준은 상황에 따라 해당 대분류가 달라질 것으로 보여 대분류별로 제시하지는 않을 것 이며, 노인자살전문상담원의 판단에 따라 해당 대분류 및 소분류 구분의 지침으로 사용가능함. 노인자살 전문상담원은 면담기준을 통해 반응되는 내담자의 언어적․비언어적 보고내용이 자살시도와 관련된 위 기상황에 어느 정도 심각하게 영향을 끼치고 있는지에 따라 소분류 수준(상․중․하)으로 구분해야 함. 면담기준으로 사용될 구체적인 내용 • 자살에 대해 자주 언급하거나 자살의사를 밝히는 경우 • 자살도구에 대한 관심이 많고 구체적인 방법에 대해 질문하는 경우 • 좌절감이나 고독감에 대해 반복적으로 보고하거나 스스로 심각하다고 여기고 있는 경우 • 노화를 통한 사회적 차별을 경험하였거나 경제적․사회적․가정 내 지위의 하락에 대한 좌절감을 민감 하게 보고하는 경우 • 죽음을 대비한 신변정리를 하는 경우(예 : 돈, 통장, 아끼던 물건정리) • 장례준비나 절차에 대한 언급을 하는 경우 • 유서를 준비한 경우 • 최근 가까운 가족이나 지인의 사별을 경험하였거나 사별 가능성을 감지하고 있는 경우 • 낮잠을 자지 않고도 밤에 잠을 잘 못 이루는 경우 • 죽음이나 실패에 대해 망상을 갖고 있는 경우 • 절망감에 대해 반복적으로 언급하는 경우 • 스스로 탈출구가 없다는 느낌을 가지고 있는 경우 • 스스로 역할이 없고 할 수 있는 일이 없다는 상실감을 느끼는 경우 • 새로운 사람을 사귀거나 사회적 관계망 형성 및 유지가 어렵거나 귀찮은 경우 • 주변사람들과의 다툼이 잦거나 주변인들로부터 소외를 경험하고 있는 경우 • 최근 기존 주량을 초과하는 과음을 하였거나 술을 자살도구로 생각하고 있는 경우 • 지속적인 음주로 인해 1주일에 3회 이상 반주를 비롯한 음주가 이루어지고 있는 경우 • 인지기능의 저하를 스스로 느끼거나 주변사람들로부터 비슷한 보고를 자주 접하게 되어 자존감이

226 노인자살위기개입 매뉴얼 떨어져 있는 경우 • 심각한 심리적 불안이나 혼란감을 표현하고 있는 경우 • 끊임없이 반복되는 생각이 있는 경우 • 갑작스럽게 모르던 신체질환을 발견했거나 기존에 앓고 있는 질환이 보다 심각하게 악화된 경우 • 최근 일자리를 잃었거나 적극적인 구직에도 불구하고 일자리를 못 찾고 있는 경우 • 갑작스럽게 경제적으로 더 어려워졌거나 복구가 어려운 상황에 처한 경우 • 직계존비속 중, 경제적인 어려움에 빠진 가족이 있거나 법적 조치에 연루되어 있는 경우 • 가까운 가족이나 지인의 경제적인 어려움으로 인해 내담자가 불편감을 느끼고 있거나 직접적인 피 해를 입고 있는 경우 • 주거지 확보와 관련된 어려움을 지속적으로 가지고 있거나 최근 주거지와 관련된 어려움이 부상된 경우 • 경제적인 어려움으로 인하여 삶의 질이 저하되어 있다고 여겨지는 경우 • 최근 국민기초생활수급권이 탈락된 경우 • 성관계를 원하지만 대상이 없거나 최근 대상이 사라진 경우 • 갑작스런 성기능의 감퇴로 인해 자신감을 잃은 경우 • 황혼이혼을 경험하였거나 부부관계가 원만하지 못한 경우 • 별거나 이혼, 사별 등으로 오랜 독거생활을 유지하였거나 최근 원하지 않는 독거를 시작한 경우 • 이성관계 및 이성친구에 대한 욕구를 표현하는 경우 • 가족지지 체계에 변화가 생겼거나 보호요인의 영향력이 약화된 경우 • 부부를 비롯한 가족 간에 폭력이 자주 오가거나 일방적인 폭행이 있는 경우 • 부부를 비롯한 가족구성원간의 의사소통이 어렵고 서로의 입장을 잘 이해 못하는 경우 • 직계존비속으로부터 폭행을 비롯한 학대를 받고 있는 경우 • 적극적인 학대는 아니라 할지라도 자녀들이 부양의 책임을 회피하고 방치하는 경우 • 가족끼리 경제적인 문제로 법정 공방(예 : 상속, 유산)이 있거나 이로 인한 갈등이 심화되어 있는 경우(예 : 생활 및 부양비, 의료비) • 가족의 신체적, 정서적 어려움으로 인해 내담자의 생활에서도 부정적인 영향을 받고 있는 경우

별 첨 227 별첨 11. 경기도내 정신보건센터(2009년 3월 현재) 시 설 명 개 소 주 소 전화번호 유 형 경기광역정신보건센터 2008 수원 영통구 원천동 29－89 031－212－0435 광역형 연천군정신보건센터 1995 연천군 전곡읍 은대리 577－36(보건의료원내) 031－832－8106 표준형 수원시정신보건센터 1996 수원시 팔달구 매산로 3가 43－1 2층 031－247－0888 안산시정신보건센터 1997 안산시 단원구 고잔동 515(보건소내) 031－411－7573 용인시정신보건센터 1997 용인시 기흥구 구갈동 595－2 강남대프라자 505호 031－286－0949 광주시정신보건센터 1997 광주시 오포읍 고산리 253－3 031－762－8728 의정부시정신보건센터 1997 의정부시 의정부동 만남길 37 (의정부2동 516) 031－828－4567 남양주시정신보건센터 1997 남양주시 금곡동 185－10(보건소 내 지하1층) 31－590－2827 평택시정신보건센터 1997 평택시 동복동 83－1 031－658－9818 김포시정신보건센터 1998 김포시 사우동 869(보건소 내) 031－998－4005 동두천시정신보건센터 1998 동두천시 생연동 714－9 031－863－3632 안양시정신보건센터 1998 안양시 만안구 안양6동 만안구 보건소 5층 031－469－2989 과천시정신보건센터 1998 과천시 중앙동 1－3 보건소 1층 02－504－4440 부천시정신보건센터 1999 부천시 원미구 단풍2길 87 원미구 보건소 3층 032－654－4024∼8 고양시정신보건센터 1997 고양시 덕양구 주교동 603(보건소 내) 031－968－2333 의왕시정신보건센터 1997 의왕시 고천동 108 (보건소 내) 031－458－0682 하남시정신보건센터 1997 하남시 신장2동 520(보건소 내) 031－790－6558 오산시정신보건센터 1998 오산시 오산동 25번지 031－374－8680 화성시정신보건센터 1998 화성시 향남읍 달안리 84－1, 2층 031－369－2892 성남시정신보건센터 1999 성남시 중원구 성남동 2147번지 한얼빌딩 6층 031－754－3220 구리시정신보건센터 2002 구리시 장미2길 28(인창동 674－3) 보건소 내 031－550－2007 군포시정신보건센터 2002 군포시 부곡동 산126－1(노인전문보건센터 내) 031－461－1771 여주군정신보건센터 2007 여주군 여주읍 상리 358－3 여주군 보건소 1층 031－886－3435 시흥시정신보건센터 2004 시흥시 대야동 484－3 2층(보건소 내) 031－316－6661, 3 이천시정신보건센터 2004 이천시 증포동 49－16 신세기타운 B동 2층 031－637－2330∼1 수원시아동청소년정신건강센터 2008 수원시 팔달구 화서1동 134－3 031－242－5737∼8 수원시노인정신건강장안센터 2008 장안구 조원동 888 장안구보건소 2층 031－228－5737∼9 수원시정신보건센터 2008 영통구 영통동 37 영통구보건소 3층 031－273－7511 성남시(중원구)정신보건센터 2008 중원구 상대원1동 269－11 031－739－1007 광명시정신보건센터 2008 광명시 하안동 230 02－897－7787

228 노인자살위기개입 매뉴얼 시 설 명 개 소 주 소 전화번호 유 형 양평군정신보건센터 2008 양평군 양평읍 양근리 533－1 양평보건소 내 031－770－3526 파주시정신보건센터 2008 파주시 조리읍 봉일천리 188－7 031－940－5560 가평군정신보건센터 2008 가평군 가평읍 읍내리 624－1 031－581－8881 포천시정신보건센터 2008 포천시 신읍동 한내로 192 보건소 내 031－532－1655 양주시정신보건센터 2008 양주시 남방동 1－1 031－840－7320 안성시정신보건센터 2008 안성시 도기동 67－21 031－678－5368 (계속) 별첨 12. 경기도내 보건소 지 역 이 름 전화번호 주 소 수원시 권선구 보건소 031－228－3558 수원시 권선구 탑동 910 영통구 보건소 031－228－8808 수원시 영통구 영통동 경기방송 내 장안구 보건소 031－228－2551 수원시 장안구 조원동 888 팔달구 보건소 031－228－7796 수원시 권선구 남부터미널1길 29 용인시 기흥구 보건소 031－275－8301 용인시 기흥구 기흥읍 신갈리 51블럭 1롯트 수지구 보건소 031－263－3017 용인시 수지구 풍덕천리 720 처인구 보건소 031－324－4911 용인시 처인구 김량장동 309－1 성남시 분당구 보건소 031－729－5360 성남시 분당구 야탑동 349 수정구 보건소 031－729－5160 성남시 수정구 산성동 2177 중원구 보건소 031－729－5262 성남시 중원구 상대원1동 선경길 14 부천시 소사구 보건소 032－320－2556 부천시 소사구 소사본2동 64 오정구 보건소 032－320－2561 부천시 오정구 오정동 129 원미구 보건소 032－320－2561 부천시 원미구 중2동 1119 안산시 단원구 보건소 031－481－2551 안산시 단원구 고잔동 515 상록수 보건소 031－481－5551 안산시 상록구 사1동 안양시 동안구 보건소 031－389－4471 안양시 동안구 달안동 명정로 20 만안구 보건소 031－389－3471 안양시 만안구 안양6동 532－1 평택시 평택시 보건소 031－659－4701 평택시 비전2동 850번지 평택 송탄 보건소 031－610－8682 평택시 신장동

별 첨 229 지 역 이 름 전화번호 주 소 시흥시 시흥시 보건소 031－310－2551 시흥시 여우고개길 250 화성시 화성시 보건소 031－369－3551 화성시 향남면 발안리 139－6 광명시 광명시 보건소 02－898－8857 광명시 하안1동 230 군포시 군포시 보건소 031－461－5464 군포시 군포로 632 광주시 광주시 보건소 031－760－2110 광주시 경안동 115 김포시 김포시 보건소 031－980－5008 김포시 사우동 869 이천시 이천시 보건소 031－644－2580 이천시 증포동 152－2 안성시 안성시 보건소 031－675－3258 안성시 도기동 67－21 오산시 오산시 보건소 031－370－3551 오산시 강변로 293 하남시 하남시 보건소 031－790－6551 하남시 신장2동 520 의왕시 의왕시 보건소 031－345－2553 의왕시 고천동 108 여주군 여주시 보건소 031－887－3601 여주군 여주읍 창1리 134－11 양평군 양평시 보건소 031－773－5101 양평군 양평읍 양근리 448－8 과천시 과천시 보건소 02－3677－2556 과천시 중앙동 1－3 고양시 덕양구 보건소 031－962－6150 고양시 덕양구 주교동 603 일산 동구 보건소 031－961－3751 고양시 일산동구 마두동 1010 일산 서구 보건소 031－976－0367 고양시 일산2동 542－26 남양주시 남양주시 보건소 031－590－2552 남양주시 금곡동 185－10 의정부시 의정부시 보건소 031－828－4511 의정부시 의정부2동 516 파주시 파주시 보건소 031－940－4881 파주시 금촌동 953－1 구리시 구리시 보건소 031－550－2552 구리시 인창동 674－3 양주시 양주시 보건소 031－820－2730 양주시 남방동 1－1 포천시 포천시 보건소 031－535－2551 포천군 신읍동 164－3 동두천시 동두천시 보건소 031－860－2551 동두천시 생연동 버스터미널 동쪽 가평군 가평군 보건소 031－580－2815 가평군 가평읍 읍내리 624－1 연천군 연천군 보건소 031－839－4010 연천군 전곡읍 은대리 577－36 (계속)

230 노인자살위기개입 매뉴얼 별첨 13. 시․도별 야간/일․휴무일 운영기관 및 휴대폰 연결전화(2009년 정신보건사업 안내) 지역별 야간 및 주말 착신전화 휴대폰 전화수신(주간) 지정기관 연결번호 지정기관 서울 서울자살예방센터 02－3444－9934 서울자살예방센터 부산 국립부곡병원 055－536－6360 부산광역정신보건센터 대구 대구정신병원 053－630－3020 대구서구정신보건센터 인천 인천광역정신보건센터 032－468－9911 인천광역정신보건센터 광주 광주시립정신병원 062－949－5229 광주동구정신보건센터 대전 국립공주병원 041－853－5729 대전서구정신보건센터 울산 국립부곡병원 055－536－6360 울산남구정신보건센터 경기 경기광역정신보건센터 031－212－0435 경기광역정신보건센터 강원 국립춘천병원 033－260－3317 춘천시정신보건센터 충북 국립공주병원 042－850－5729 청원군정신보건센터 충남 국립공주병원 042－850－5729 천안시정신보건센터 전북 전북마음사랑정신병원 063－243－9507 군산시정신보건센터 전남 국립나주병원 061－336－1007 나주시정신보건센터 경북 국립부곡병원 055－536－6360 포항북구정신보건센터 경남 국립부곡병원 055－536－6360 창원시정신보건센터 제주 제주의료원 정신과 064－720－2232 제주시정신건강센터 별첨 14. 정신건강 위기상담전화(1577-0199)운영(2009년 정신보건사업 안내) ◈ 상담전화 설치 및 운영체계 ① 설치 및 운영체계 • 전화번호 : 전국 동일번호 1577－0199, 국번없이 129(보건복지콜센터) • 역할 : 전국 어디에서나 전화를 걸면, 시․군․구별로 정신보건전문요원 등이 자살위기 상담 등 정신건강상담과 지지, 정신건강정보 제공, 정신의료기관 안내 등을 제공할 수 있도록 함. － 야간 및 일․휴무일은 지정된 관할 국․공립정신의료기관 및 광역정신보건센터로 착신을 전환하여 연결 • 수신지 : 시․군․구에 설치되어 있는 정신보건센터(광역형 또는 표준형)로 연결되고, 정신보 건센터가 미설치된 시․군․구는 보건소의 정신보건전문요원으로 연결되도록 함.

별 첨 231 • 비용 : 1577 전화 사용료 월 8천 원(전화 이용자는 시내전화요금만 부담), 착신전환서비스는 월 1천 원(시․군․구청의 내선으로 연결된 전화는 착신전환 무료) ② 야간/일․휴무일 운영 • 국․공립정신병원 또는 광역정신보건센터의 지정원칙 • 지리적 접근성 자원파악여부, 일선 정신보건센터 및 보건소와의 원활한 협조 가능성 등을 기준으로 국․공립정신병원을 우선 대상기관으로 협의하여 지정 • 운영원칙 － 평일 근무시간 이후의 전화상담요원을 지정하여 운영하되 － 동 상담요원은 정신보건전문요원 또는 의료인을 우선적으로 지정하고 인력의 문제 등 불 가피한 경우 정신보건분야에 관한 전문지식을 가진 자를 지정할 수 있으나 자체 또는 외 부의 전문교육을 받도록 조치하여야 함. － 지정된 상담요원 등은 긴급상황에 대비하여 인근의 응급기관 등 관련 협력기관의 연락망 을 숙지하고 유기적인 관계를 유지 － 기타 상담된 내역과 실적(상담의뢰자․조치사항 등)은 관할구역의 정신보건센터(또는 보 건소)와의 정보를 공유하여야 함. ※ 관할구역의 정신보건센터(또는 보건소)에서 위험자 추후관리, 상담내용에 따른 업무분석에 협조 별첨 15. 정신건강 위기상담전화(1577-0199)운영(2009년 정신보건사업 안내) 전화상담매뉴얼 (2) 유형별 조치 ◈ 자살 등 자해 (중략) － 자살시도 가능성이 높을 경우에는 가족과 통화하고 가족이 응급입원을 원할 때에는 119 구급대 에 연결하여 인근 정신의료기관으로 이송 － 이미 자살시도 또는 자살행위(극약복용, 동맥절단)등을 한 뒤 전화한 경우 119 구급대에 연락하 여 응급 방문하도록 연결(발신자에게 주소를 직접 확인하거나 주소 확인거부 시 발신자 식별번 호 활용하여 119 구급대에 통보)

234 노인자살위기개입 매뉴얼 시장․군수․구청장에 의한 입원(법 제25조, 제36조) 가) 입원절차 ◈ 정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 위험이 있다고 의심되는 자 발견 → 정신과 전문의 또는 정신보건전문요원이 발견 시 시장․군수․구청장에게 당해인의 진단 및 보호 신청 → 시장․군수․구 청장은 즉시 정신과 전문의에게 진단 의뢰 → (1) 자신 또는 타인을 해할 위험이 있다고 인정되는 경우 당해인으로 하여금 자의입원을 신청 하게 하거나 그 보호의무자에게 입원동의 요청 (2) 정신질환자와 보호의무자가 이에 응하지 않을 경우 정신과전문의가 자신 또는 타인을 해할 위험이 있어 그 증상의 정확한 진단이 필요하다고 인정 → 시장․군수․구청장은 국․공립 정신병원 또는 종합병원에 2주 이내의 기간을 정하여 입원 의뢰 → 2인 이상의 정신과전 문의가 계속입원이 필요하다고 진단 → 3개월 이내의 기간 동안 국․공립병원 등에 [별지 제12－11호] 입원치료 의뢰서로 입원 의뢰 → 정신질환자 및 보호의무자에게 계속 입원사 유 등 통보 나) 퇴원절차 : 퇴원 가능 진단 → 즉시 퇴원 → 시장․군수․구청장에 퇴원조치결과 통보 다) 계속입원절차 ◈ 2인 이상의 정신과전문의에 의한 진단 또는 정신보건심판위원회의 심사 → 당해인의 퇴원 시 정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 위험이 있다고 명백히 인정 → 3월 이내의 기간 동안 계 속입원 가능(1회에 한함) → 정신질환자 및 보호의무자에게 계속입원사유 등 통보 응급입원(법 제26조) 가) 입원절차 ◈ 정신질환자로 추정되는 자로서 자신 또는 타인을 해할 위험이 큰 자 발견 → 그 상황이 매우 급박하여 자의입원, 보호의무자에 의한 입원 또는 시․도지사에 의한 입원을 시킬 수 없는 때 에는 의사와 경찰관의 동의를 얻어 [별지 제12－12호] 응급입원의뢰서를 이용하여 입원 의뢰 나) 퇴원절차 : 퇴원 가능 진단 또는 입원 후 72시간 경과 → 퇴원 다) 계속입원절차 : 계속입원이 필요하다는 정신과전문의 진단 → 자의입원, 보호의무자에 의한 입원 또는 시․군․구청장에 의한 입원으로 전환

236 노인자살위기개입 매뉴얼 자 살 시 도 자 지역 응급의료센터 정신보건센터 자살시도자 사후관리서비스 주기적 전화상담 녹색카드 프로그램 집단상담프로그램 가정방문서비스 등 자살시도자 정보제공 응급실 종사자에 대한 자살시도자 관련 교육제공 － 자살시도자 사후관리서비스 및 지원체계 구축 자살시도자 사후관리서비스 자살시도자 지원체계 － 지역여건에 따라 응급의료센터, 정신과전문의, 정신 보건센터가 공동으로 또는 한 기관에서 주도적 역할 수행 － 정신보건센터와 의료기관 연계방안 강구 － 사후관리는 지역여건에 따라 선별실시 ․월 1회∼6개월에 1회 정도 자살시도자의 치료 유무, 자살의도 유무 등 전화상담 ․자살시도자 녹색카드 프로그램 : 자살시도자에 게 사례관리자의 응급전화번호를 제공함으로써 상시 접근 가능 ․우울장애나 성격장애 등으로 인지행동요법 등이 도움이 될 경우 주기적인 집단상담 프로그램 운영 － 정신보건센터 중심으로 보건소, 동사무소, 사 회복지관, 정신과 의료기관 등의 자원연결 － 자살심리에 대한 이해, 이용 가능한 서비 스 목록, 지원기관 종류, 병원 등 자살시 도자에 대한 지원 안내서 제공 － 정신과 전문서비스가 필요하나 경제적 여 력이 없는 경우 한시적으로 의료비 지원 － 위기사유 발생으로 인한 생계유지 곤란 시 기존 긴급 지원서비스 연계 － 자살시도자 자조모임 조직 지원 － 기타 자살시도자의 욕구에 부합하는 서비 스 발굴․제공 별첨 19. 유형별 조치 자살 등 자해(2009년 정신보건사업 안내) ◈ 자살 등 자해 － 자살충동자의 심리적 안정을 위해 호소를 충분히 들으면서 자살시도를 하지 않도록 설득함 － 충분히 들어주는 것만으로도 효과가 있는 경우가 많다는 것을 명심하고, 비록 보이지는 않지만 경청하고 있다는 느낌을 줄 수 있도록 적절히 반응을 보이며 상담을 제공 － 보다 전문적인 치료상담을 위해 정신의료기관 방문을 권고하되, 이를 거부할 경우 정신보건센터(센 터 미설치 시․군․구는 보건소 정신보건전문요원 연결)에 안내하여 추구관리가 될 수 있도록 조치 － 상담도중 자살과 관련된 구체적 위험이 있는 경우 자살에 대한 위험도를 평가하고, 이에 따라 추 후 지속상담이나 정신과 치료권유 등의 후속조치를 취함.

238 노인자살위기개입 매뉴얼 지 역 세부분류 이 름 전화번호 주 소 수원시 노인복지관 버드내노인복지관 031－898－6544∼8 경기도 수원시 권선구 세류3동 483번지 서호노인복지관 031－291－0911∼3 경기도 수원시 권선구 구운동 501번지 청솔노인복지관 031－257－6811 경기도 수원시 장안구 정자2동 32－5 종합복지관 무봉 종합사회복지관 031－243－2852 수원시 장안구 연무동 256－2 영통 종합사회복지관 031－201－8300 수원시 영통구 영통동 1012－5 수원 연무사회복지관 031－245－7576 수원시 장안구 연무동 260－34 우만 종합사회복지관 031－254－1992∼4 수원시 팔달구 우만동 301 성남시 노인복지관 수정중앙노인종합복지관 031－752－3366 성남시 수정구 복정동 주산도 1길 40 수정노인복지관 031－731－3393∼4 성남시 수정구 산성동 2178 분당 노인종합복지관 031－785－9200 성남시 분당구 정자3동 253 상대원1동복지관 031－747－3038 성남시 중원구 상대원1동 중원구 노인종합복지관 031－751－7450 성남시 중원구 성남동 3440 종합복지관 청솔 종합사회복지관 031－714－6333 성남시 분당구 금곡동 126 분당 YMCA 종합사회복지관 031－714－1234 성남시 분당구 금곡동 200 중탑 종합사회복지관 031－706－0167∼9 성남시 분당구 야탑동 목련마을 한솔 종합사회복지관 031－716－4215∼7 성남시 분당구 정자동 101 성남 종합사회복지관 031－748－7151 성남시 분당구 금광2동 부천시 노인복지관 소사구 노인종합복지관 032－347－9534 부천시 소사구 괴안동 오정구 노인종합복지관 032－684－0839 부천시 오정구 여월동 원미구 노인종합복지관 032－667－0261∼3 부천시 원미구 심곡2동 종합복지관 부천 종합사회복지관 032－349－3100∼2 부천시 소사구 소사본2동 심곡복지회관 032－665－6061 부천시 소사구 심곡본동 고강복지회관 032－677－9090 부천시 오정구 고강동 삼정복지회관 032－323－3162 부천시 오정구 삼정동 원종 종합사회복지관 032－677－0108 부천시 오정구 오정동 부천시 상동사회복지관 032－652－0420 부천시 원미구 상동 덕유사회복지관 032－325－2161∼2 부천시 원미구 중부3동 덕유마을 내 한라 종합사회복지관 032－324－0723∼4 부천시 원미구 중동 춘의 종합사회복지관 032－653－6131∼2 부천시 원미구 춘의동 용인시 노인복지관 용인시 노인복지관 031－324－9303∼5 용인시 처인구 삼가동 556 문화복지행정타운 내 별첨 21. 경기도 내 종합사회복지관 및 노인복지관

별 첨 239 지 역 세부분류 이 름 전화번호 주 소 종합복지관 용인 종합사회복지관 031－334－9966∼8 용인시 이동면 천리 안산시 노인복지관 단원구노인복지관 031－405－1188 안산시 단원구 선부1동 상록구노인복지관 031－414－2271 안산시 상록구 성포동 종합복지관 본오 종합사회복지관 031－438－8321∼3 안산시 본오1동 부곡 종합사회복지관 031－417－3677 안산시 상록구 부곡동 군자 종합사회복지관 031－410－6070 안산시 선부동 초지 종합사회복지관 031－410－2151 안산시 초지동 안양시 노인복지관 동안구노인복지관 031－389－5770∼3 안양시 동안구 부흥동 안양시 노인복지센터 031－455－0551 안양시 동안구 호계2동 만안구노인복지관 031－389－5776∼7 안양시 만안구 안양5동 종합복지관 부흥사회복지관 031－382－7557 안양시 동안구 부흥동 안양시 비산사회복지관 031－446－5936,2049 안양시 동안구 비산동 율목 종합사회복지관 031－466－9125∼7 안양시 만안구 안양9동 평택시 노인복지관 평택 남부노인복지관 031－653－3677 평택시 비전동 631 평택 북부노인복지관 031－662－3678 평택시 서정동 342 평택 서부노인복지관 031－683－0028 평택시 안중읍 안중리 종합복지관 부락 종합사회복지관 031－611－4820 평택시 이충동 합정 종합사회복지관 031－655－5337∼9 평택시 합정동 주공3단지 내 시흥시 종합복지관 거모 종합사회복지관 031－493－6347∼9 시흥시 거모동 대야 종합사회복지관 031－404－8112∼4 시흥시 대야동 작은자리종합사회복지관 031－313－6249 시흥시 신천동 함현상생종합사회복지관 031－434－8040∼3 시흥시 정왕4동 정황 종합사회복지관 031－319－6195∼8 시흥시 정왕동 목감 종합사회복지관 031－403－0110 시흥시 조남동 화성시 노인복지관 화성시 남부노인복지관 031－366－5678 화성시 향남읍 행정리 산11 광명시 노인복지관 광명시 노인종합복지관 02－2625－9300 광명시 소하1동 1291 종합복지관 광명 종합사회복지관 02－2687－2921 광명시 광명동 철산 종합사회복지관 02－2687－0453 광명시 철산동 하안 종합사회복지관 02－894－0720 광명시 하안3동 하안주공 내 군포시 노인복지관 군포시 노인복지관 031－399－2270 군포시 당동 887 종합복지관 매화 종합사회복지관 031－393－3677 군포시 산본1동 매화14단지

240 노인자살위기개입 매뉴얼 지 역 세부분류 이 름 전화번호 주 소 주몽 종합사회복지관 031－398－4781∼3 군포시 산본동 주몽10단지 가야사회복지관 031－395－4894∼5 군포시 산본동 주공5단지 김포시 노인복지관 김포시노인복지관 031－997－9300 김포시 사우동 865 이천시 노인복지관 이천시 노인종합복지관 031－636－0190 이천시 중리동 안성시 노인복지관 안성시노인복지관 031－674－0794∼6 안성시 낙원동 68－24 종합복지관 안성 종합사회복지관 031－671－0631∼3 안성시 봉남동 오산시 종합복지관 오산 종합사회복지관 031－378－2740 오산시 오산동 하남시 노인복지관 하남시노인복지관 031－790－6841 하남시 춘궁동 종합복지관 하남시 종합사회복지관 031－790－2900 하남시 신장동 의왕시 노인복지관 의왕시사랑채노인복지관 031－425－3677 의왕시 내손2동 710－2 의왕시아름채노인복지관 031－427－0580 의왕시 고천동 100 여주군 노인복지관 여주군노인복지관 031－881－0050 여주군 여주읍 상리 351－4 양평군 노인복지관 양평군노인복지관 031－771－2826 양평군 양평읍 양근리 393－25 종합복지관 양평군 종합사회복지관 031－775－7741 양평군 용문면 다문리 과천시 노인복지관 과천시노인복지관 02－502－8500,8600 과천시 문원동 15－168 종합복지관 과천시 종합사회복지관 02－507－6319∼21 과천시 별양동 과천타워 빌딩 고양시 노인복지관 덕양 노인종합복지관 031－969－7781 고양시 덕양구 성사동 369－2 일산 노인종합복지관 031－919－8677 고양시 일산동구 장항2동 906 종합복지관 원당사회복지관 031－966－4007∼8 고양시 덕양구 성사2동 흰돌마을종합사회복지관 031－905－3400∼1 고양시 일산구 백석동 흰돌마을 일산 종합사회복지관 031－975－3312 고양시 일산구 일산동 문촌7사회복지관 031－916－4071∼2 고양시 일산구 주엽2동 문촌7단지 문촌9사회복지관 031－917－0202 고양시 일산구 주엽2동 문촌9단지 남양주시 노인복지관 남양주 동부노인복지관 031－559－5880∼2 남양주시 수동면 운수리 산 14－1 남양주시노인복지관 031－573－6598∼9 남양주시 진건읍 송능리 190－1 의정부시 노인복지관 송산노인복지관 031－852－2595 의정부시 민락동 736－2 의정부시노인복지관 031－826－0742∼3 의정부시 의정부2동 580－3 종합복지관 장암 종합사회복지관 031－874－8081 의정부시 장암동 파주시 노인복지관 파주시노인복지관 031－943－0730∼2 파주시 금능동 230 구리시 노인복지관 구리시여성노인회관 031－550－2952∼3 구리시 인창동 673－5 종합복지관 구리종합사회복지관 031－556－8100 구리시 토평동 984번지

242 노인자살위기개입 매뉴얼 경기도 내 시․군 노인자살예방센터 지 역 기관명 주 소 전화번호 수원시 청솔노인복지관 장안구 정자동 32－5 031)257－6811 서호노인복지관 권선구 구운동 501 031)291－0911∼3 버드내노인복지관 권선구 세류3동 483 031)898－6544∼8 성남시 수정노인종합복지관 수정구 산성동 2178 031)731－3393∼4 수정중앙노인복지관 수정구 복정동 주산도 1길 40 031)752－3366 중원노인종합복지관 중원구 성남동 3440번지 031)751－7450 분당노인종합복지관 분당구 정자3동 253 031)785－9200 부천시 원미구노인종합복지관 원미구 심곡2동 135－3 032)667－0261∼3 소사구노인종합복지관 소사구 괴안동 72 032)347－9534 오정구노인복지관 오정구 여월동 10－46 032)683－9290 안양시 안양시노인복지센터 동안구 호계2동 314－3 031)455－0551 안산시 상록구노인복지관 상록구 성포동 589 031)414－2271∼2 단원구노인복지관 단원구 선부동 1077－9 031)405－1188 용인시 용인시노인복지관 처인구 삼가동 556번지 031)324－9303∼5 평택시 평택시남부노인복지관 비전동 631 031)651－3677 군포시 군포시노인복지관 당동 887 031)399－2270 화성시 화성시노인복지관 향남읍 행정리 산11 031)366－5678 이천시 이천시노인종합복지관 부악로 34 031)636－0190 김포시 김포시노인복지관 사우동 865 031)997－9300 광주시 광주노인종합복지관 탄벌동 18－1 031)766－9129∼30 안성시 광주노인종합복지관 낙원동 68－24 031)674－0794∼6 하남시 하남시종합사회복지관 신장동 521－5 031)790－2900 의왕시 의왕실버인력뱅크사랑채 내손2동 710－2 031)425－3676031)442－9428 별첨 22. 노인취약계층을 위한 항우울제 지원사업 안내 경기도 무한돌봄사업 ‘노인취약계층을 위한 항우울제 지원 사업’은 지원대상을 무한돌봄 지원대상 (최저생계비 170% 이하)에 해당하는 65세 이상 노인으로 자살위험이 높아 우울증 치료가 필요하다고 인정되는 자, 기타 시장․군수가 지원이 필요하다고 인정하는 대상자를 대상으로 우울증 진료비, 약제 비, 심리검사비를 무상으로 지원하고 있으며 경기도 내 노인자살예방기관을 통해 신청할 수 있습니다.

별 첨 243 경기도 내 시․군 노인자살예방센터 지 역 기관명 주 소 전화번호 아름채노인복지관 문회공원길 6(고천동 100번지) 031)427－0580 여주군 여주군노인복지관 여주읍 상리 351－4 031)881－0050 양평시 양평실버인력뱅크 양평군 양근리 393－25 2층 031)775－6676 과천시 과천시노인복지관 문원동 15－168 02)502－8500,8600 고양시 일산노인종합복지관 일산동구 장항2동906 031)919－8677 덕양노인종합복지관 덕양구 성사로 33(화정동 864) 031)969－7781∼3 의정부시 의정부노인복지관 의정부2동 580－3 031)826－0742 송산노인복지관 민락동 736－2 031)852－2595 남양주시 남양주동부노인복지관 수동면 운수리 361 031)559－5880∼2 파주시 파주시노인복지회관 금능동 428 031)943－0730∼2 구리시 구리종합사회복지관 토평동 984 031)556－8100 가평군 가평군노인복지관 가평군 가평읍 읍내리 625－8 031)582－0763 광명시 광명노인복지관 소하1동 소하택지개발지구 E블럭 내 02)2625－9300 시흥시 시흥실버인력뱅크 정왕동 1739－6 길재빌딩 5층 031)431－1365 오산시 오산종합사회복지관 오산동 6－10 031)378－2740 포천시 포천종합사회복지관 군내면 하성북리 522－12 031)531－4055 양주시 대한노인회 양주시의회 회정동 421－27 031)858－8475 동두천시 대한노인회 동두천지회 생연동 597－1 031)865－4157 연천군 대한노인회 연천군지회 연천읍 차탄3리 67－28 031)834－7744 별첨 23. 경기도 내 알코올 상담센터 지역 이 름 전화번호 주 소 수원 수원알코올상담센터 031－256－9478,9428 경기 수원시 팔달구 매산로3가 43－1 구 중구소방서 2층 성남 성남시알코올상담센터 031－751－2768,2769 경기 성남시 수정구 수진동 2193번지 금성빌딩 4층 파주 파주알코올상담센터 031－948－8004,8044 경기 파주시 금촌동 986－1 청원센트럴타워 607호 안양 안양시알코올상담센터 031－464－0175 경기 안양시 만안구 안양7동 194－55 다목적복지회관 3층

별 첨 245 별첨 25. 보건복지가족부 공고 제 2009-565호 노인복지법 시행규칙 일부개정령(안) 입법예고 보건복지가족부 공고 제 2009－565호 ｢노인복지법 시행규칙｣을 개정함에 있어 국민에게 미리 알려 의견을 수렴하고자 그 취지와 주요내 용을 행정절차법 제41조의 규정에 의하여 다음과 같이 공고합니다. 2009년 10월 1일 보건복지가족부장관 노인복지법 시행규칙 일부개정령(안) 입법예고 1. 개정이유 재가노인복지의 수준 향상과 재가노인복지시설의 효율적 운영 및 종사자의 처우 개선을 위해 재가 노인복지시설의 시설․인력 등 설치기준을 조정하고, 재가급여의 한 종류인 단기보호의 취지를 살리기 위하여 단기보호 이용기간을 조정하는 등 노인장기요양보험제도 시행 이후 나타난 일부 미비점을 보 완하고자 함. 2. 주요내용 가. 치매상담센터의 업무에 치매조기검진사업 신설(안 제12조) 현재 시․군․구(보건소)에 설치되어 지역사회의 치매 예방과 치료관리를 담당하고 있는 치매 상담센터의 업무내용에 치매조기검진사업을 포함하여 효과적으로 그 업무를 수행하도록 함. 나. 재가노인지원서비스 신설(안 제26조의 2) ｢노인복지법｣의 방문요양서비스와 ｢노인장기요양보험법｣의 방문요양서비스의 내용이 부분 적으로 달라 발생하는 혼동을 방지하기 위해 ｢노인복지법｣의 방문요양서비스와 ｢노인장기요양 보험법｣의 방문요양서비스의 내용을 동일하게 하고, 지역의 재가노인복지에 사각지대가 발생하 지 않도록 재가노인지원서비스를 신설하여 독립된 서비스 내용으로 분리함. 다. 노인요양시설 설치기준 완화(안 별표4) 대도시 지역의 요양시설 부족 문제 등을 해소하기 위하여 30인 미만의 노인요양시설은 보건복지 가족부장관이 고시하는 지역에 한하여 토지 및 건물의 사용권만으로도 설치가 가능하도록 함. 라. 재가노인복지시설의 시설․인력 등 설치기준 조정(안 별표9) 재가노인복지의 수준 향상과 효율적 운영, 종사자의 처우 개선을 위해 하나의 서비스만 제공 하는 재가노인복지시설은 설치기준을 강화하는 대신 여러 가지 서비스를 제공하는 재가노인복 지시설에 대하여는 시설과 인력의 공동 활용 등 혜택을 부여함.

246 노인자살위기개입 매뉴얼 마. 단기보호서비스 이용기간 조정(안 별표10) 단기보호서비스 이용기간을 너무 길게 인정하여 재가급여의 일종인 단기보호의 취지를 살리 지 못함에 따라 단기보호의 급여기간을 1회 90일(연간 180일)에서 월 최대 15일로 조정함. 3. 의견제출 이 노인복지법 시행규칙 일부개정령안에 대하여 의견이 있는 개인 또는 단체는 2009년 10월 21일 까지 다음 사항을 기재한 의견서를 보건복지가족부장관(주소 : 서울시 종로구 율곡로 75 현대빌딩, 우 편번호 110－793, 참조 : 노인정책과장)에게 제출하여 주시기 바랍니다. 가. 예고사항에 대한 항목별 의견(찬ㆍ반 여부와 그 의견) 나. 성명(법인 또는 기타 단체인 경우는 그 명칭과 대표자 성명), 주소 및 전화번호 4. 기 타 자세한 사항은 보건복지가족부 홈페이지(http://www.mw.go.kr) → 정보마당 → 법령자료 → 입법 예고란을 참조하거나, 보건복지가족부 노인정책과(전화 02－2023－8536, 전송 02－2023－8531)로 문의 하여 주시기 바랍니다. 별첨 26. 외래치료명령제(2009년 3월 개정 정신보건법) ◈ 청구대상(법 제 37조의 2, 시행령 제 17조의 2) － 법 제 24조(보호의무자에 의한 입원) 및 제 25조(시․군․구청장에 의한 입원)에 따른 환자 중 정 신병적 증상으로 인하여 입원을 하기 전 자신 또는 타인을 해한 행동을 한 자로서 － ① 의료급여법에 의한 의료급여 수급권자, ② 국가․지방자치단체 및 기타 기관․단체 등으로부 터 진료비 지원을 받을 수 있는 자, ③ 기타 국민건강보험법에 의한 건강보험가입자인 보호의무 자가 외래치료에 따른 비용을 부담할 의사가 있고, 정신의료기관의 장이 외래치료가 필요하다고 인정하는 자임 ※ 자해 또는 타인의 위험이 존재하는 중증정신질환자를 대상으로 하는 것이며, 일반적인 외래치료 는 해당되지 않음 ◈ 명령절차 － 정신의료기관의 장은 보호의무자의 동의사항을 포함한 [별지 제 12－19호] 외래치료명령 청구서 와 환자 관련 자료(이 장 라. 4) 기록 보존이 필요한 자료를 첨부하여 시․군․구청장에게 1년 이 내의 외래치료명령을 청구 － 시․군․구청장은 외래치료명령의 청구를 받은 때에는 기초정신보건심의위원회의 심의를 받아 1 년 이내에서 외래치료를 명하고,