경기복지재단 정책연구보고 2011－10 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 발행일 2011년 12월 발행인 인경석 발행처 경기복지재단 경기도 수원시 팔달구 인계로 178 Tel. 1577-4312 Fax. 031-898-5937 Homepage. www.ggwf.or.kr 제작처 도서출판 한학문화 서울시 서대문구 대현동 53-37 󰂕 120-170 Tel. 02-313-7593 Fax. 02-393-3016 E-mail. h6332@hanmail.net

요 약 ◀◀ i 노인장기요양보험제도가 실시된 이후 시설별로 노인장기요양서비스 이용자를 두고 경쟁이 과열되는 분위기에 있으며 이에 따라 지역복지차 원에서의 사례관리기능이 점차 쇠퇴해 가고 있는 실정이다. 그리하여 본 연구는 사례관리의 본래의 기능을 회복하고 권장하기위해 시도되었다. 노년기는 특히 인생의 특별한 단계이고 이에 따라 특정한 욕구와 서비 스가 제공되는 단계이다. 이에 대응하는 실천으로 사례관리는 커뮤니티 케 어(community care)의 기초를 확립하는 것이다. 즉 가족, 이웃, 자원봉사자, 지역자원이 다양하게 개입하고 서비스를 제공하거나 유지시킴으로 지역사 회에서 노인이 안전하고 존중받는 일상을 누릴 수 있도록 하는 것이다. 이에 본 매뉴얼은 지역사회에서 재가노인에게 적절한 서비스를 직접 제공하거나 연계 조정하는 사례관리자들이 활용할 수 있는 서식과 내용 을 정리하였다. 또한 노인대상 시설유형별로 이용시설과 요양시설로 구분하여 매뉴얼 을 개발하게 된 이유는 이용시설의 경우 각 시설에서 이미 사용하고 있는 사례관리양식을 통일하는데 그 목적이 있다면, 요양시설의 경우는 사례관 리양식과 내용을 좀 더 상세하게 서술하여 관계자들이 매뉴얼을 참고로 하여 지역복지차원에서의 사례관리기능을 수행하는데 도움이 될 수 있도 록 하기 위함이었다. 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발을 위해 우선 문헌조사를 통하여 먼저 연구의 쟁점을 좁혔으며, 그 쟁점을 중심으로 현장방문조사 를 실시하여 Field Research를 통한 질적연구의 내용을 정리했다. 연구의 쟁점은 지역사회환경, 조직 및 시설운영, 모델이론의 유무, 인력관리(사례 관리담당자의 역량) 등이었다. 이 후 연구의 틀과 내용에 대한 기초안을 작성하여 현장관계자 포커스그룹 인터뷰를 실시하고 매뉴얼 개발결과 review에 대한 feedback을 받았다. 또한 연구기간 중 자체중간평가를 실시 요 약

ii ▶▶ 요 약 하여 그 결과를 연구결과물 작성에 반영하였다. 전체적으로는 현장중심의 질적연구의 형태로 진행하였으며 연구결과는 현재 이용시설에서 사용하 고 있는 매뉴얼을 통일하여 기관 간의 연계 등이 용이 할 수 있도록 작성 하였다. 연구결과, 이용시설에서 활용가능 한 접수, 사정과 계획, 실천, 평가와 종결의 4단계에 결친 사례관리과정에 대한 매뉴얼이 되도록 상세하게 내 용을 작성하였다. 본 연구의 목적이 이용시설에서의 사례관리, 즉 사회복지 기능의 회복 에 있기 때문에 지역복지차원에서의 자원연계개념이 강조되는 사례관리 (Case Management)매뉴얼 개발과 각 이용시설 간의 양식의 통일을 목적으 로 하였다. 추후 후속연구과제로서 이용시설 간 정보교류는 물론 통일된 양식을 이용하여 이용자들이 좀 더 편리하게 서비스를 이용할 수 있도록 기관 간 연계가 좀 더 용이하게 이루어져야 할 것이다. 그러나 연구의 제한점으로 다양한 관계자들이 활용하는 사례관리매뉴 얼을 개발하다 보니 설명이 많고, 다소 매뉴얼의 용어가 어렵고, 이론적인 내용정리가 포함되어 있어서 사례관리업무를 처음 접하는 실무자들이 매 뉴얼을 활용함에 있어 다소 어려움이 있을 수 있다. 이와 관련하여서는 사례관리 실무자의 역량 강화를 위하여 본 매뉴얼이 교육교재로 활용될 수 있도록 향후 지속적인 연구개발이 필요하다.

차 례 ◀◀ iii 서 론Ⅰ 1 1. 매뉴얼 개발배경 소개 ·································································· 3 2. 매뉴얼 개발과정 ·········································································· 5 사례관리의 목적 및 매뉴얼의 특징Ⅱ 11 1. 사례관리의 개념 및 목적 ··························································· 13 2. 사례관리 매뉴얼의 특징 ····························································· 18 사례관리 실천단계Ⅲ 19 1. 접수 ························································································· 23 2. 사정과 개입계획 ········································································ 28 3. 실천 ························································································· 57 4. 평가와 종결 ·············································································· 66 연구의 한계점 및 제언Ⅳ 77 1. 연구의 한계점 ··········································································· 79 2. 제언 ························································································· 80 ■ 참고문헌 ··················································································· 81 C ․ o ․ n ․ t ․ e ․ n ․ t ․ s

iv ▶▶ 차 례 부 록Ⅴ 83 1. 노인대상 강점관점 사례관리 ······················································· 85 2. 임파워먼트 관점 사례관리 ·························································· 87 3. 인터뷰 기술 ·············································································· 90 4. 사회 자원 개발 ·········································································· 94 5. 활용서식 ················································································· 100

차 례 ◀◀ v 표 차례 <표 Ⅲ-1> 사례관리 과정 ······································································ 21 <표 Ⅲ-2> 초 기 면 접 지 ···································································· 26 <표 Ⅲ-3> 사 정 기 록 지 ···································································· 33 <표 Ⅲ-4> 사 정 분 석 지 ···································································· 41 <표 Ⅲ-5> 사 례 회 의 록 ···································································· 43 <표 Ⅲ-6> 서비스 계획서(예) ································································· 49 <표 Ⅲ-7> 서비스계획서 ········································································ 51 <표 Ⅲ-8> 케어 계획서 ········································································· 52 <표 Ⅲ-9> 주간서비스 계획 ··································································· 53 <표 Ⅲ-10> 서비스 이용 안내 및 계약서 ················································· 54 <표 Ⅲ-11> 개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서 ··································· 56 <표 Ⅲ-12> 서비스 진행 기록지 ······························································ 60 <표 Ⅲ-13> 자원목록작성(예) ··································································· 60 <표 Ⅲ-14> 서비스제공에 참여할 기관 ····················································· 62 <표 Ⅲ-15> 사례관리 점검 기록지 ··························································· 64 <표 Ⅲ-16> 서비스 연계 및 의뢰서 ························································· 65 <표 Ⅲ-17> 평가요소 구성 ······································································ 69 <표 Ⅲ-18> 사례관리 과정 평가(예) ························································· 70 <표 Ⅲ-19> 이용자 결과 평가(예) ···························································· 71 <표 Ⅲ-20> 이용자 만족도 평가 ······························································ 71 <표 Ⅲ-21> 이용자 만족도 평가 체크리스트(예) ······································· 72 <표 Ⅲ-22> 재 사 정 기 록 지 ······························································· 74 <표 Ⅲ-23> 사례관리 종결 및 평가 기록지 ·············································· 76 <표 Ⅳ-1> 단계별 과업 ········································································· 86 <표 Ⅳ-2> 욕구에 따른 서비스와 이용가능 자원 ····································· 94 <표 Ⅳ-3> 예시 ····················································································· 95

vi ▶▶ 차 례 그림 차례 <그림 Ⅰ-1> 연구과정 ··············································································· 8 <그림 Ⅱ-1> 사회적 자원의 분류 ····························································· 16 <그림 Ⅱ-2> 사례관리의 평면적 구성요소 ················································ 17 <그림 Ⅲ-1> 접수과정 ············································································· 23 <그림 Ⅲ-2> 접수 순서도 ········································································ 23 <그림 Ⅲ-3> 사정과 개입 ········································································ 28 <그림 Ⅲ-4> 사정과 개입순서도 ······························································· 29 <그림 Ⅲ-5> 개입계획 및 계약 순서도 ····················································· 44 <그림 Ⅲ-6> 실천단계 ············································································· 57 <그림 Ⅲ-7> 실천 순서도 ········································································ 58 <그림 Ⅲ-8> 평가와 종결 ········································································ 66 <그림 Ⅲ-9> 평가와 종결 ········································································ 67 <그림 Ⅳ-1> 사회자원구조도 ··································································· 99

서 론 1 매뉴얼 개발배경 소개 2 매뉴얼 개발과정

Ⅰ. 서 론 ◀◀ 3 Ⅰ 서 론 1 매뉴얼 개발배경 소개 급속한 고령화의 진전으로 우리나라는 2018년이 되면 노인인구가 전체 인구의 14.3% 에 이르는 고령사회(Aged Society)가 될 것으로 전망되고 있 다. 고령인구가 증가됨에 따라 노인에 대한 사회적 서비스도 다양해지고 있고 2008년도 7월에는 노인장기요양보험제도가 시행하게 되었다. 그러나 이 제도의 실시 이후에 민간의 노인장기요양서비스의 공급양은 증가하였으나 복지적 기능을 수행하는 사례관리는 오히려 감소하고 있다. 즉 노인장기요양서비스가 사회보험서비스로서 제공되는 반면 그 외의 다양한 공공분야와 민간의 서비스연계에 대한 노력이 줄어들고 있다는 것이다. 그러므로 본 매뉴얼에서는 노인의 시설유형별 사례관리 매뉴얼을 제공 하여 민간 노인복지현장의 사례관리를 권장하고 실질적으로 복지의 사각 지대에 놓인 노인들이 그 서비스의 제공대상이 될 수 있도록 지원하고자

4 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 한다. 역사적으로 볼 때 2008년에 시행된 노인장기요양보험제도는 약 7년간 의 사전 준비작업을 거쳐 시행된 제도임에도 불구하고 긍정적인 면과 부 정적인 면을 동시에 보여주고 있다. 긍정적인 면은 2010년 7월 기준 장기요양서비스 대상자로 인정받은 자 는 총 31만명으로 전체노인인구의 5.8%에 이른다는 점이다. 이들 중 27만 명이 장기요양서비스를 실제로 이용하고 있다. 이러한 수치는 2006년 기준으로 독일의 경우 전체 노인의 11%를, 일본 의 경우 전체노인의 16.8%를 대상으로 장기요양서비스를 제공하고 있는 것에 비하면 우리는 아직 보장성 수준이 최중증노인을 중심으로 매우 낮 다고 할 수 있다. 그러나 적어도 노인장기요양보험제도의 도입으로 중산층이 복지이용 자로 참여하게 되어 보편적 복지의 틀을 만들어가고 있다는 긍정적인 부 분도 있다. 한편 부정정인 부분은 제도 도입의 편의적 운영으로 인해 급여대상의 범위가 지나치게 축소되는 점, 이용자의 부담금 과중현상이 보인다는 점, 서비스의 질 저하 등 사회보험 성격의 퇴색하는 문제가 나타나고 있다. 공급인프라의 부족과 불균형 배치, 노인요양인력의 질적 저하, 요양기관 의 재정격차 심화, 영리추구 요양기관의 도덕적 해이의 문제, 시설 간 이 용자 확보를 위한 과다경쟁, 요양기관에 대한 일관성 없는 건강보험공단 의 규제 등 노인장기요양서비스 제공기관의 위기가 나타나고 있다. 2010년 기준 시설급여를 제공하는 장기요양기관은 3,504개소, 재가급여 를 제공하는 장기요양기관은 11,190개소에 이른다. 노인장기요양보험제도 의 실시 이후 급격하게 민간의 서비스 제공기관이 증가한 것은 사실이나, 향후 장기요양서비스의 접근성 및 질적 제고, 재정의 지속가능성 제고, 장 기요양기관의 역량제고를 위한 다양한 전략과 대책수립이 필요하다. 노년기는 인생의 특별한 단계이고 이에 따라 특정한 욕구와 서비스가 제공되는 단계이다. 이에 대응하는 실천으로 사례관리는 커뮤니티 케어 (community care)의 기초를 확립하는 것이다. 즉 기족, 이웃, 자원봉사자,

Ⅰ. 서 론 ◀◀ 5 지역자원이 다양하게 개입하고 서비스를 제공하거나 유지시킴으로 지역 사회에서 노인이 안전하고 존중받는 일상을 누릴 수 있도록 하는 것이다. 이에 본 매뉴얼은 지역사회에서 재가노인에게 적절한 서비스를 직접 제공하거나 연계 조정하는 사례관리자들이 활용할 수 있는 서식과 내용 을 정리하였다. 2 매뉴얼 개발과정 1) 연구계획 (1) 연구목적 노인복지현장에서 사용가능한 사례관리매뉴얼개발 1) 연구를 위한 질문 ▸ 요양시설1)과 이용시설2)로 구분하여 매뉴얼 개발 시 그 매뉴얼의 중점 적인 내용의 차이는 무엇인가를 확인하고자 아래와 같은 질문을 준비 하였다. : 사례관리가 효율적, 효과적으로 잘 활용되기 위한 조건은 다음과 같 을 것이라는 상정 하에 다음의 질문을 관계자에게 하고 그 답을 중심 으로 내용분석 하였다. (1) 지역사회환경 지역사회 내에서의 소통의 환경은 어떠한가, 즉 기관 간, 실무자간 의 1) 요양시설은 기존노인복지사업법에 의거한 노인복지서설 중 노인생활시설, 노인의료복 지시설(노인전문요양원, 노인전문병원)이 해당되며 현재 노인장기요양기관 중 시설서 비스급여재공시설이 해당된다. 2) 이용시설은 기존노인복지사업법에 의거한 노인복지시설 중 노인재가복지시설과 노인 여가복지시설이 해당되며 현재 노인장기요양기관 중 재가복지서비스제공시설에 해당 한다.

6 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 사소통의 구조적 체계가 구축되어 있는가를 중점적으로 살펴보았다. ① 사업 관련하여 지방자치단체와의 협조는 잘 되고 있는가? 안되고 있다면 해결방안은 무엇인가? ② 지역복지협의체의 네트워크 등은 잘 구축되어 있는가? 안되고 있다면 해결방안은 무엇인가? ③ 타 민간기관간의 협조, 네트워크는 구축되어 있는가? 안되고 있다면 해결방안은 무엇인가? ④ 지역사회 내에서 모범적으로 운영되는 노인대상 사례관리시스템이 잘 구축되어 있는 지자체는 어디인가? 예) 성남, 안산, 부천 등 지역복지협의체의 협의가 원활한 지역사회 (2) 조직 및 기관운영 ① 사업 관련하여 전담직원은 배치되어 있는가? ② 사업 관련한 T/F, 혹은 조직 내 업무분장 및 조직체계는 구성되어 있는가? ③ 조직 내에서의 Team Approach는 원활하게 운영되는가? ④ 전담직원이 없고 겸직하여 운영하고 있다면 그 조직구성은 어떻게 되 어 있는가? ⑤ 사례관리사업을 겸직하는 경우와 전담하는 경우의 차이는 무엇인가? 어느 쪽이 더 업무추진에 유익한가? ⑥ 원활한 사례관리업무추진을 위하여 중요한 것은 겸직이나 전담직이 아니라 사례관리담당자가 조직 내에서의 권한, 재량권 등의 행사가 어 느 정도 가능한가에 좌우되는 경향이 있는가? ⑦ 사례관리업무가 원활하게 추진되기 위한 조직도는 어떠한 모형인가? ⑧ 집중사례, 긴급위기사례 등에 대한 솔루션위원회는 구성되어 운영되 고 있는가? ⑨ 조직 내 담당관계자들의 정기적인 사례회의는 운영되고 있는가? ⑩ 시설장, 중간관리자 급의 사례관리에 대한 인지도는 어떠한가? 그들의 네트워크 노력은 사례관리업무추진에 유용한가?

Ⅰ. 서 론 ◀◀ 7 (3) 모델이론유무 ① 조직 내에서의 사례관리의 Tool 은 무엇인가? ex) 해결중심요법에 의거한 사례관리모델을 사용하는 경우, 양식은? 현실요법에 의거한 사례관리모델을 사용하는 경우, 양식은? 모델에 따른 사례관리의 틀, 진행과정 등 차이는 무엇인가? 사례관리담당자들에게 유용한 틀은 어떤 모델의 사례관리기법인가? (4) 인력관리: 사례관리담당자의 역량 ① 재가시설의 경우 사례관리담당자의 사례관리사업을 위한 구체적인 역 량의 내용은 어떠한 것을 말하는가? ② 이용시설과 담당자의 구체적인 역량의 차이는 있는가? 예를 들어 재가시설의 경우 구체적인 욕구조사 후의 민간자원개발 등 자원연계의 역량이 중요할 것으로 기대됨. 요양시설의 경우 구체적인 욕구조사 후 클라이언트의 기능강화를 위한 세심하고 구체적인 Care Plan과 실행능력이 중요할 역량으로 기대됨. ③ 사례관리담당자에게 현장경험, 근무수행연도가 길수록 사례관리업무 에 유리한가? 예를 들어 근무연한이 길수록 지역사회네크워크 능력 등에 더 유능한가? ④ 사례관리담당자의 사례관리를 효율적, 효과적으로 진행하기 위한 실 천의 지혜는 있는가? 축적되어 있다면 그 구체적인 내용은 무엇인가? ⑤ 담당자가 생각하는 사례관리가 잘 되기 위한 조건은 무엇인가? 이 경우 매뉴얼작성이 꼭 강조해야 하는 Tip 등은 무엇인가? ⑥ 담당자의 사업추진에 어려울 경우 그 이유는 무엇이며 해결방안은 무 엇인가? ⑦ 요양시설의 경우 기존에 사용하고 있던 사례관리의 틀은 존재하는가? 기존사례관리의 틀이 유용하다면 어떠한 점에서 유용하고 개선점은 있는가? 기존사례관리의 틀이 유용하지 않았다면 어떠한 점이 개선되어야 더 유용한가?

8 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 사례관리담당자에게 기본역량이 전제된 경우 매뉴얼이 어떤 점에서 유용할 것인가? 현장에서 필요로 하는 사례관리매뉴얼의 수준은 ? ⑧ 요양시설의 경우 운영이 영세한 개인운영 요양시설이나 소규모요양시 설에서는 사례관리가 불가능한 것인가? 과제는 무엇인가? 매뉴얼 개발 시 이용시설에서는 사례관리의 종합형으로 지역사회의 사 회적 자원연계의 정도와 내용, 기관장의 의지, 담당사회복지사의 역량 등 이 주요사례관리의 변수가 될 것으로 예상하였다. 요양시설에서는 위의 3가지 사항이 다 해당, 내용의 차이가 있다면 전 문관리형으로 노인장기요양보험제도의 특성에 의해 Care Plan 을 잘 수립 하고 서비스제공하고 평가하는 어르신의 기능향상을 목적으로 하는 치료 형 사례관리유형이 유효하지 않을까 예상하였다. 3) 연구방법 및 과정 <그림 Ⅰ-1> 연구과정 ① 연구조사 인터뷰: 이용시설 4개 기관, 요양시설 4개 기관 ② 초안 작성, FGI 거쳐 수정보완 , ③ 중간보고회 ④ 원고완성

Ⅰ. 서 론 ◀◀ 9 (3) 조사결과(매뉴얼작성의 가안모델)에 대한 Review ① 조사대상자 외의 시설장 및 중간관리자 그룹에 대한 결과 모니터링 인터넷이나 온라인상에서 의견을 수렴하였다. ② 조사대상자 외의 사례관리담당자에 대한 결과 모니터링 인터넷이나 온라인상에서 의견을 수렴하였다. 4) 사전 현장조사 결과 (1) 이용시설 사전 현장조사시설 과천시 노인복지관, 부천시 소사노인복지관, 일산 노인종합복지관, 화 성시 남부노인복지관 (2) 지역사회환경 지역사회환경에 대한 질문에서는 지역의 종합사회복지관과 무한돌봄 네트워크, 공공영역과의 정기적인 회의체가 구성되어 있으며 지역의 특성 에 따라 사례관리 네트워크의 운영방법은 달리하고 있었다. 서비스 제공과 관련하여 의료기관, 정신보건센터, 지역사회의 개인병 원, 보건소, 동사무소 등과 협약하거나 업무상 협조를 하고 있는 시설도 있었다. (3) 조직 및 기관운영 사례관리사업을 조직 내에서 어떻게 운영하고 있는가에 대해서는 시설 에 따라 조금씩 운영방식은 달랐으나 공통적으로 한 사례에 대한 케어플 랜작성, 정기적 사례회의, 담당전문가들의 사례회의를 거친 정기적 모니 터링 등의 형식을 갖추고 있었다. 기관의 슈퍼바이저와 함께 물리치료사, 작업치료사, 프로그램 담당자 등의 타 전문영역담당자들이 정기적인 사례 회의를 진행하며 사회복지사가 사례조정자의 역할을 수행하고 있다. (4) 모델이론 유무 넓은 의미에서 해결중심이론을 사용한다고 볼 수 있겠다. 시설에 따라

10 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 특별한 모델에 의거하여 사례계획을 세우고 케어를 하고 있다고 보기는 어려우나 문제해결을 중심해서 목표를 세우고 하나씩 풀어가는 방식으로 사례관리를 하고 있다는 의미에서 과제중심적, 해결중심적 사례관리방식 을 지향하고 있다고 볼 수 있다. (5) 인력관리: 사례관리담당자의 역량 인력은 부(과)장급의 중간관리와 사례관리 담당자가 함께 수행하고 있 다. 중간관리자는 슈퍼바이저로서 역할을 하며 담당자는 서비스 조정 등 전반적인 업무를 수행하고 있다. 사례관리자의 역량강화를 위해 교육이 진행되고 있으나 타 분야 전문직과의 Team Approach를 통해서 일관적인 서비스 제공이 되도록 ‘종합적인 시각’을 가져야 하기에 담당자들은 계속 적인 교육이 필요하다는 의견이다 이에 본 매뉴얼은 다음의 목표를 중심으로 작성되었다. ① 사례관리에 대한 기본적인 이해를 돕는다. ② 사례관리 과정을 단계별로 안내한다. ③ 관련 서식을 제시함으로 활용할 수 있도록 한다. ④ 지역사회와 연계하는 방법 등, 인터뷰 과정에 나타난 요구를 포함한다.

사례관리의 목적 및 매뉴얼의 특징 1 사례관리의 개념 및 목적 2 사례관리 매뉴얼의 특징

Ⅱ. 사례관리의 목적 및 매뉴얼의 특징 ◀◀ 13 Ⅱ 사례관리의 목적 및 매뉴얼의 특징 1 사례관리의 개념 및 목적 1) 사례관리의 개념 사례관리란 노인, 장애인, 아동 등 주로 만성적이고 복합적인 욕구를 가진 다양한 클라이언트들에게 지역사회가 효과적인 서비스를 제공하려 는 전략이자, 하나의 방편이다. 사례관리는 전통적인 사회복지 실천방법인 개별사회사업과 유사하면 서도 상이한 특성을 가지는데 그것은 다음과 같다. ① 사례관리는 클라이언트의 욕구에 서비스를 맞춘다. ② 사례관리는 클라이언트의 실제적인 문제상황에 초점을 두고 체계적인 욕구사정을 거쳐서 클라이언트를 지지하거나 필요한 자원을 찾는 것 을 강조한다. ③ 사례관리는 복합적인 욕구를 가진 클라이언트, 즉 사회기능상 복합적

14 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 인 문제나 장기적인 보호가 필요한 클라이언트를 대상으로 한다. ④ 사례관리는 모든 클라이언트체계를 개입의 대상으로 보고 상담과 치 료는 물론 환경적 개입과 서비스 연계 등을 포함한다. ⑤ 사례관리는 클라이언트에 대한 적극적인 지역사회보호를 강조한다. ⑥ 사례관리는 사회복지사가 근무하는 기관 외의 다양한 지역사회기관과 사회환경에서 서비스를 제공한다. 2) 사례관리의 목적 사례관리의 목적은 가족, 친족, 친구 등과 같은 비공식적 자원체계와 국가 및 공공기관과 같은 공식적 자원체계가 제공하는 다양한 자원을 통 합하는 것이다. 사례관리를 서비스 전달측면과 실천적 측면에서의 다양한 목적을 달성 하기 위해 노력하는 사회사업적 접근으로 보고, 서비스 전달체계 측면에 서의 목적은 다음과 같다. ① 포괄적인 서비스를 보장한다. 특정시점에서 클라이언트가 가지고 있는 욕구와 문제를 해결하기 위해 포괄적인 서비스를 조정하여 제공한다. ② 서비스의 연속성을 보장한다. 시간의 경과에 따라 변화하는 클라이언 트의 욕구를 충족시킬 수 있도록 즉각적이고 포괄적인 서비스를 지속 적으로 제공해 주는 등 보호의 연속성을 보장한다. ③ 클라이언트의 접근 가능성에 대한 역량을 강화한다. 클라이언트가 다 양한 서비스체계와 협상하는 것을 원조해 줌으로써 서비스를 쉽게 활 용할 수 있는 능력을 배양한다. ④ 서비스의 책임성을 제고한다. 서비스의 단편화로 인한 서비스 접근의 장애들을 극복하고 클라이언트에 대한 전반적인 책임을 짐으로써 책 임성을 제고할 수 있다. ⑤ 서비스의 적정성을 확보한다. 서비스가 클라이언트의 욕구에 적합하고 적절한 방법으로 제공될 수 있도록 보장함으로써 서비스 계획의 효율 성을 향상시킨다.

Ⅱ. 사례관리의 목적 및 매뉴얼의 특징 ◀◀ 15 이와 같은 사례관리의 목적을 달성하기 위해서는 다음과 같은 사례관 리자의 활동이 요구된다. ① 클라이언트가 서비스와 자원들에 가능한 한 용이하게 접근하도록 클 라이언트 자신의 생활기술을 최대한 증진시킨다. ② 클라이언트의 복지와 기능화를 증진시키기 위해서 사회적 자원망과 관련하여 사회적 서비스 제공자들의 능력을 개발한다. ③ 가능한 한 가장 효율적인 방법으로 서비스의 지원이 전달될 수 있도록 하고 동시에 서비스의 효과성을 증진시킨다. ④ 환경의 이용을 원활히 하기 위해 각 개인의 잠재가능성을 개발하고 그 활용을 극대화시킨다. ⑤ 가족들과 1차 집단들의 보호능력을 극대화시킨다. ⑥ 1차적인 보호자원들과 공적 보호체계들을 통합시킨다. ⑦ 개인과 1차적 집단들의 욕구를 충족시키기 위한 공적 보고체계의 능력 을 극대화시킨다. 3) 사례관리의 구조 ① 클라이언트 사례관리를 필요로 하는 대상자는 다음과 같은 특징을 가진 사람을 의 미한다. 가. 복수의, 혹은 복잡한 신체적·정신적 부전(impairment)을 가지고 있는 노인 나. 복수의 서비스를 필요로 하는 사람, 혹은 서비스를 제공받고 있는 노인 다. 시설입소가 검토되고 있는, 혹은 필요한 노인 라. 서비스를 충분히 제공받고 있지 못한 노인 마. 현재 이용하고 있는 서비스가 부적절한 노인 바. 돌봐 줄 가족이 없거나, 충분히 케어를 받고 있지 못한 노인

16 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 사. 가족만의 케어를 받고 있는 노인 아. 행정서비스 외에 비공식적 서비스(Informal Service)3)가 필요한 노인 자. 행동이나 태도가 다른 사람이 참기 어려운 정도의 노인 타. 시설, 병원에의 입 ·퇴원을 반복적으로 하면서, 자신의 건강관리가 어려운 노인 파. 자신의 문제점, 욕구에 대해서 판단력이 떨어지거나, 애매한 노인 하. 금전관리가 불가능하거나 행정서비스 신청 등이 어려운 노인 차. 개인적으로 대변해줄 사람이 필요한 노인 ② 사회적 자원 다양하고 광범위한 사회적 자원이 있을 수 있으며 개발하기에 따라 사 회적 자원이 더 풍부해 질 수 있다. 출처: Care Manager Training Book(M. Shirasawa, 1996) <그림 Ⅱ-1> 사회적 자원의 분류 3) 이웃, 자원봉사자 등의 서비스 제공을 그 예로 들 수 있다.

Ⅱ. 사례관리의 목적 및 매뉴얼의 특징 ◀◀ 17 ③ 사례관리자(Case Manager) 사회적 자원과 클라이언트의 욕구를 조정하는 역할은 사례관리자가 담 당한다. 기존에는 도움이 필요한 노인에게 가족이나, 본인이 스스로 필요한 자 원을 개발하거나 연계해서 생활할 수 있었으나 현대사회에 와서는 도움 이 필요한 클라이언트에게 필요한 자원을 연계해서 제공하는 역할을 사 례관리자가 담당하고 있다. 미국이나 캐나다 등에서는 주로 사회복지사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사가 사례관리자로서 활동한다. 출처: Care Manager Training Book(M. Shirasawa, 1996) <그림 Ⅱ-2> 사례관리의 평면적 구성요소 결론적으로 노인대상 사례관리의 정의는 다음과 같다. ① 사례관리의 대상은 복합적 욕구나 문제를 가진 노인이라고 볼 수 있다. 사실상 노인은 소득, 주택, 재활, 케어, 의료 등 두 가지 이상의 서비스 를 동시에 필요로 하는 클라이언트 집단으로 볼 수 있다. ② 사례관리의 서비스 제공범위는 사례관리자(Case Manager)가 소속한 기 관 · 시설의 서비스 뿐 아니라, 다른 기관 · 시설의 서비스와 지역사회

18 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 의 각종 자원을 동원하는 것을 포함한다. ③ 사례관리는 통합적 사회복지실천방법이다. 개인, 가족, 집단에 대한 임 상적 접근뿐만 아니라, 지역사회와 정책에 대한 거시적 개입활동을 포 함하기 때문이다. 2 사례관리 매뉴얼의 특징 매뉴얼은 노인복지관 사례관리를 담당하고 있는 실무자( 3년 미만)를 대상으로 작성하였다. 내용은 실무자들이 현장에서 직접 노인을 만나고 서비스를 조정하는데 필요한 과정을 4단계로 정리하였다. 1단계는 접수로 발굴과 심사 및 접수 2단계는 사정과 계획 관련 내용과 도구들 3단계는 실천과정에 필요한 내용과 방법 4단계는 재사정과 평가로 정리하였다. 사례관리 모델 중 강점 관점 해결중심모델과 임파워먼트 관점 사례관리 를 소개하였으며 노인을 만나는 과정에 활용할 수 있는 질문예시와 지역 사회와 함께 일하기 위해 네트워크 개발에 대한 참고 자료를 수록하였다. 지역사회에서 노인들이 건강하고 안정적인 생활을 영위하기위해 사례 관리자는 지식과 기술 , 신념과 그에서 비롯되는 태도를 지녀야한다. 이 를 조화롭게 갖추어가기위해 노력함과 동시에 실천과정에 필요한 안내도 를 참고하는 것은 좀 더 효과적으로 업무를 할 수 있는 도움이 될 것이다.

사례관리 실천단계 1 접수 2 사정과 개입계획 3 실천 4 평가와 종결

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 21 Ⅲ 사례관리 실천단계 단계 내용 양식 접수 신청 접수 상담 - 접수기록 및 - 초기 면접지 욕구 확인 재가노인 일반 사항 및 문제, 주 호소 내용파악 정보 제공 필요한 조언, 정보제공 타 기관 의뢰 및 종결 참여 유도 참여 유도 및 사례관리 수용 의사 합의 사례관리과정은 초기면접 등을 통한 접수단계로 시작된다. 클라이언트 의 개별적 욕구를 파악한 후 그 욕구를 해결하기 위한 개입의 계획을 세우 고 그 계획에 따라 개입을 하는 실천단계를 거쳐 계속 개입을 할 것인지 종료할 것인지 모니터링을 통해 재사정하거나 아니면 종료하는 과정을 거 친다. <표 Ⅲ-1> 사례관리 과정

22 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 단계 내용 양식 사례관리 대상 여부 결정, 다음단계로 의 이행 사정과 계획 사정 자료 수집 및 재가노인 욕구사정 - 사정기록지 - 사정분석지 - 사례회의록 - 서비스 계획서 - 이용 안내 및 계약서 - 개인정보활용 동의서 재가노인 내, 외적 자원 사정 장애물 및 위협 요인 사정 계획 재가노인 욕구 우선순위 결정 표적 문제 및 개입 목표 설정 서비스 제공에 대한 내용 결정 사례회의 유형 결정 계약 서비스 이용에 대한 계약 실천 계약 이행 서비스 및 과업 목록 작성과 행정사항 준비 - 사례관리점검 기록지 - 서비스연계 및 의뢰서 기관의 프로그램과 연계한 직접 서비 스 제공 외부 자원 조달과 자원 연계를 활용한 간접 서비스 제공 사회적 망 구축 및 조정회의 실시 점검 재가노인 및 관련자 의견 조사, 사례관 리 간담회를 통한 직접 점검 서비스 진행 기록지, 프로그램 일지 등 을 통한 간접 점검 점검결과에 다른 조치(계속, 수정, 재 수립 등) 재사정과 종결 재사정/ 종결 자료수집 및 재 사정 - 재사정기록지 - 서비스종결 안내서 - 종결 평가서 서비스 지속과 종결 결정 평가회의 실시 및 종합 평가서 작성과 정리 사후 관리 계획

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 23 1 접수 접수 단계는 재가노인 본인 방문이나 가족 혹은 이웃, 공무원, 타 기관 의뢰 등 기관과 관계를 시작하는 과정이다. 어떤 경로이든 사례관리자나 접수자는 정중하고 집중력을 갖고 있어야 한다. <그림 Ⅲ-1> 접수과정 <그림 Ⅲ-2> 접수 순서도

24 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 접수 과정의 구체적 활동이나 목표는 다음과 같다. ① 재가노인의 욕구를 명확히 확인한다. ② 사례관리자와 재가노인은 상호 기대하는 바를 명확히 한다. ③ 재가노인이 해당 기관에서 서비스를 받을 대상인지, 그리고 참여할 의 지가 있는지 등에 대해 판단한다. ④ 긴급, 위기 사례는 즉시 대처하여 정보제공 혹은 서비스 제공을 결정 한다. ⑤ 사례관리대상 여부를 판단하여 다음 단계로 이행한다. 접수 과정에서 사례관리자에게 요구되는 기술은 초기 관계 형성 기술, 인테이크 기술, 신뢰 구축 기술, 부정적 감정을 다루는 기술, 역할 기대를 명확히 하는 기술 등이다. 1) 발굴, 의뢰 본인 전화, 내방 혹은 가족, 이웃, 동사무소 ,타 시설, 전문가 혹은 자원 봉사자등을 통해 기관에 의뢰된다. 2) 초기면접 재가노인이 기관의 사례관리 대상으로 적합한지 파악하는 것이다. 사례관리자는 재가노인에게 기관에 대한 안내 및 초기면접 이유를 설 명한다. 초기면접 시 파악할 내용들은 다음과 같다. ➀ 인적사항(이름, 성별, 연령, 학력, 종교 등) ➁ 생활상태 (소득, 세대유형, 주거 형태등) ➂ 신체상태(건강상태, 만성질환, 장애등) ➃ 현재 수혜 서비스 유무와 내용 ➄ 표출된 욕구 , 주 호소 문제 ➅ 개입의 긴급 정도

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 25 초기 면접 과정 중에 긴급, 위기 상황으로 판단 될 경우 서비스 계획과 제공을 먼저 진행한다. * 접수 단계에서 종결처리 - 재가노인이 타 기관에서 서비스를 받고자 할 경우 적합한 정보를 제공한다. - 재가노인의 전염성 질환자와 함께 거주할 경우 의료기관에 의뢰한다. - 재가노인이 원하는 서비스가 기관의 적합성에 맞지 않을 경우 기관에 대해 상세히 설명한다. 3) 사례관리를 위한 접수 다음 단계인 사정단계에서 개인적인 사항에 대해 질문을 하게 되는데 이는 필요한 작업임을 이해시킨다. 어떤 형태로 서비스 제공이 가능한지에 대해 설명한다. 재가노인과 사례관리자의 의무와 책임에 대해 설명한다. 사정 후 문제를 해결하고 사회생활을 계속하기위해 함께 계획하고 실 행하기로 합의한다. 사례관리 지속에 대해 양해 수락 합의한다. 앞으로 방문과 상담을 진행하는 주요 인물이 사례관리자임을 설명한다.

26 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 기본 사항 성명 성별 연령 주민등록번호 학력 종교 현주소 연락처 (비상연락망) 가족 사항 관계 성명 연령 직업 동거 비고 보호 형태 사업 대상 □ 국민기초생활수급자 □차상위 □일반 □ 기타 동거 실태 □ 독거노인 □노부부 □아들가족 □딸가족 □기타 주거 형태 □자가 □전세 ( )만원 □월세/보증금 ( ) 만원 월 ( ) 만원 □무료임대 □기타 □아파트 □연립 □빌라 □단독주택 □반지하 □지하 □기타 난방 형태 : □연탄보일러 □기름보일러 □전기장판 □도시가스 □기타 주거 형태 : □벽지- 상 □중 □하 장판-상 □중 □하 보일러- 상 □중 □하 □기타 방 (1칸 평) 부엌 (□입식 □재래식) 화장실(□양변기 □ 재래식 □ 공동 □ 기타 겅강 상태 활동 상태 □거동가능 □거동불편 □거동불가 □보장구사용 장애 유형 □지체 □시각 □청각 □언어 □지적 □뇌병변 □신장 □심장 경제 상태 수입 □정부보조( ) 만원 □본인수입 ( ) 만원 □후원금( ) 만원 □기타 ( ) 만원 지출 □식비( ) 만원 □의료비( ) 만원 □난방비 ( ) 만원 □공과금 ( )만원 □기타 ( ) 만원 <표 Ⅲ-2> 초 기 면 접 지 면접일자 : 면접방법 : □내방 □방문 □전화상담 면 접 자 :

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 27 주요 문제 □경제 □건강 □주택 □수발 □정신건강 □이동 □가족관계 □대인관계 □법률관계 □이성 □ 시설적응 □ 기타 희망 서비 스 1)생활지원서비스 : □주거환경개선 □특별보양식 □이동목욕서비스 □이, 미용서비스 □빨래서비스 □택배서비스 □차량지원 2)특별지원서비스 : □장수사진 □명절지원 □문화친구 3)기타 : □방문간호 □방문 물리치료 □기타 재가노인 욕구 및 문제점 욕구 문제점 자원 활용 상황 공식적 자원 비공식적 자원 재가노인 태도와 반응 및 사회복지사 의견 2011. . 초기면접자 (인)

28 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 2 사정과 개입계획 계획 단계에서는 욕구사정에 따라 원조계획(Care Plan)을 작성한다. 먼저 사례의 목표를 도움이 필요한 노인과 같이 설정하기는 하나, 단순한 욕구 의 경우에는 시설입소인가 재가복지서비스인가 등의 목적설정을 하는 것 도 포함한다. 좀 더 복잡한 사례의 경우에는 노인의 사회생활상의 문제점 을 해결하는 것을 목표로 삼기도 한다. 이 때 사례관리 대상자의 욕구와 해당시설이 제공할 수 있는 잠재적인 케어능력에 맞추어서 사례관리 대상 자의 욕구해결이 가능한 원조계획을 설정하게 된다. 개입이나 원조계획은 욕구사정에 근거해서 노인의 어려움을 해결하기 위한 일련의 활동을 구조화하는 것이다. 문제확인, 목표설정, 이에 따른 목 표달성 전략 등이 포함된다. 이 단계에서는 확인된 문제에 대한 명확한 목 표설정이 중요하다. 그 이유는 목표가 명확할 때 행동전략이 명확해지고 평가지표의 설정이나 평가를 통한 효과확인도 가능하기 때문이다. <그림 Ⅲ-3> 사정과 개입

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 29 <그림 Ⅲ-4> 사정과 개입순서도 1) 사정 사정은 클라이언트의 건강, 사회 심리적 기능, 인지능력, 재정 상태, 사 회적 지지, 욕구 등을 사정 도구를 통해 구체화하는 과정이다(Holt, 2000). 사례관리자는 재가노인의 욕구내용과 정도, 욕구에 대응하는 재가노인 의 능력, 공식적인 자원의 역량, 비공식적인 자원의 역량을 파악함으로 이 후 사례관리 과정을 계획할 수 있다. 사정은 정형화된 질문지를 사용하거나 면접을 통해 진행한다. 사례관 리자는 재가노인과 신뢰관계를 맺음으로 이후 사례관리 진행에서 재가노

30 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) ① 사정 시 고려사항 - 재가노인의 욕구 정도와 내용을 명확히 한다 - 재가노인의 욕구 해결 능력을 명확히 한다 - 지역사회 내 공식, 비공식 서비스 활용 가능성을 파악한다. - 일련의 과정이며 재가노인의 욕구와 사회상황 역시 시간과 함께 변화 한다. - 기준화된 항목으로 체계적이고 문서로 기록한다. ② 사정기법 - 재가 노인의 환경을 직접 관찰하여 욕구를 파악한다 - 과거, 현재 서비스 제공자들을 통해 욕구를 파악한다. (참고할 수 있는 자료 정보원) 행정서류/ 이웃이나 의뢰인의 이야기/ 사례관리자의 관찰/ 의료기관이 나 심리검사 결과지 및 진단지/ 타 전문가의 의견/유사 기관의 사례 관리 기록지등 ③ 사례관리자의 의무 - 재가노인이 사정과 관련하여 명백히 이해하고 있으며 향후 일정을 이 해하고 있는지 확인한다. - 재가노인이 욕구 이외에 기대하고 선호하는 것은 무엇인지 파악한다 - 재가 노인의 욕구 발생 원인을 파악한다. 인의 적극적인 동참을 이끌어 낼 수 있다. 사정은 사례관리자 한 사람이 진행 하는 것이 일반적이나 긴급 구호나 복잡한 사례의 경우 팀으로 진행하는 것이 효과적일 수 있다. ※ TIP-Ⅰ

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 31 - 정보 획득과 사생활 보호사이의 균형을 유지한다 - 실제적 욕구만이 아니라 사회적, 정서적 욕구등을 고려하여 파악한다. - 언어적, 비언어적 소통에 대해 주의를 기울인다. - 가능한 모든 내용을 기록한다. (1) 욕구확인 재가노인의 욕구(needs)와 요구(wants)를 구분한다. 재가노인의 의식주와 관련된 기본적인 욕구(needs)가 우선적으로 사정되 어야 하고, 그 다음으로 욕구와 관련된 상황, 주 욕구 충족을 위해 선행되 어야 할 내용들을 점검한다. 또한 기관의 서비스에 부합되는지 확인한다. ➀ 재가노인의 내, 외적 환경을 파악하고 표현된 욕구를 정확히 확인한다. ➁ 욕구 맥락과 관련 요인을 분석하여 재가노인의 욕구 특성을 파악한다 ➂ 재가노인이 갖고 있는 기관에 대한 기대를 확인한다 (2) 사정 영역 ① 생활실태조사 기본적인 인적사항, 가족사항, 세대나 주거유형, 수급사항, 수입 지출 등 경제상황, 기존 사회복지 서비스 이용 기관 등에 대한 기본적인 생활실태 를 파악함으로써 재가노인을 지원하기 위한 기본적인 정보를 얻게 된다. ② 경제사항 일반적으로 재가 노인들은 자신의 경제사항을 알리고 싶어하지 않는다. 그러나 이는 중요한 정보이므로 동의를 얻어 정부 보조금 통장 및 지출 영수증등을 확인하여 노인의 기본 생활이 유지되는 수입과 지출 내용을 파악한다. 병원비, 주거비, 공과금납부 등 긴급 비용이 필요한 부분에 대 해서도 파악한다.

32 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) ③ 주거사항 노인의 주거 환경은 정신적 상태와 상호 영향을 미치는 요소이므로 거 주지를 방문하여 청결상태, 화재위험, 파손 등 위험 요인을 점검한다. ④ 건강사항 최근 진단 받은 질병, 감염여부, 통증, 관리 여부들을 확인한다. 과거 질병 및 합병증, 보장구 종류, 투약상태, 건강에 관한 노인의 욕구를 파악한다. 기능수준에 대한 사정은 일상생활동작과 도구적 일상생활 동작을 평가한다. ➄ 정서적 사항 고령 독거노인이 많으므로 치매, 우울, 불안 등을 파악한다. 사례관리자 의 질문이나 설명에 대해 반응하는 정도를 확인하고 중증의 이상이 예상 될 경우 전문가의 도움을 받는다. ➅ 사회적 활동 및 관계 수준 가족 및 종교활동, 지역 사회와의 교류 정도를 파악한다. 종교 활동, 우 애방문자, 지인들과의 교류에 대해 재가노인에게 설명을 요청한다. 지역 사회 자원과 연결되어 있는 내용을 확인하게 되면 사례관리 계획 시 유용 한 자원으로 연결하게 된다. (3) 우선순위 합의 욕구사정이 이루어지면 우선적 욕구 순위에 합의한다. 사례관리자와 재가노인은 긴급과 일반 욕구를 분류하고 재가노인의 의 견과 정책을 참고하여 이후 일정에 대해 분명하게 설명하고 진행의 방법 에 합의한다. 단 , 사례관리자의 판단에 긴급을 요한 경우(건강, 주거, 정서적 문제등) 우선 순위를 설득한다.

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 33 (4) 사정 기록지 작성 및 사례회의 팀과 함께 사정 내용을 공유하고 서비스 방향을 설정하는 것이다. 이를 위해 사례회의 자료 작성하여 사례회의에 상정한다. 논의되어진 지원방향 과 내용을 기록한다. 사례관리자의 의견은 재가노인의 견해를 존중한 범위에서 작성한다. 비밀유지의 원칙을 준수한다. <표 Ⅲ-3> 사 정 기 록 지 ■ 일반사항 일 시 상 담 자 방 법 □ 내 방 □ 방 문 □ 전 화 인적 사항 성 명 성 별 남 □ 여 □ 주 소 주민등록번호 전화번호 비상연락처 관 계 종 교 □ 개신교 □ 천주교 □ 불교 □ 무교 □ 기타( ) 보호구분 □ 국민기초생활보장수급자 □ 저소득 □ 국가유공자 □ 일반 의료구분 □ 1종 □ 2종 □ 일반 □ 기타 ( ) 장기요양 등급 □ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 등급 외 (□ A급 □ B급) □ 해당없음 장애종류 ( ) 장애 ( )급 □ 해당없음 교육정도 □무학(국문해독□가능□불가능) □ 초졸(퇴) □중졸(퇴) □고졸(퇴) □대졸(퇴) 동거상태 □독거 □노인부부 □아들가족 □딸가족 □친척동거 □기타( )

34 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) ■ 수발사항 가족사항 성 명 관계 연령 직 업 건강상태 장애 유형 (등급) 주 소 전화번호 동거 여부 케어자 유무 □ 있다 □ 없다 주 케어자의 상태 관 계 건강상태 □ 양호 □ 보통 □ 허약 케어 의욕 □ 충분 □ 보통 □ 상실 경제 상태 □ 안정 □ 불안정 지원 내용 □ 용돈 □ 가사 □ 식사 □ 세탁 □ 목욕 □ 병원동행 □ 주거환경수리 □ 기타( ) 주요 욕구 이외 원조자 및 지원내용 수발상태 □ 상 □ 중 □ 하 수발자 경제상태 □ 상 □ 중 □ 하 서비스지원 필요여부 □ 최대한 필요 □ 부분 필요 □ 불필요 소견

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 35 ■ 과거력/현재력 과거력 현재력 ■ 가계도/생태도 가계도 생태도

36 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 현재병력 순 환 기 □ 고혈압 □ 심장질환 □ 혈관성질환 □ 빈혈 □ 인공심박기 근골격계 □ 퇴행성관절염 □ 디스크 □ 골졸 □ 인공관절 □ 류마티스 □ 골다공증 □ 절단 □ 통풍 □ 선천성기형 신 경 계 □ 뇌혈관성질환(뇌경색) □ 두부손상 □ 파킨슨병 □ 마비/장애 □ 신경염/신경증 호흡기계 □ 천식 □ 기관지질환 □ 폐렴 □ 결핵 □ 늑막질환 □ 만성기침 □ 객담 안 과 □ 백내장 □ 녹내장 □ 망막질환 □ 각막염 □ 안구건조증 □ 안검하수증 이비인후과 □ 편도선염 □ 축농증 □ 비염 □ 인/후두염 □ 중이염 □ 난청 □ 고막손상 비뇨기계 □ 신장질환 □ 요도/방광염 □ 전립선질환 □ 투석 □ 뇨실금 피 부 과 □ 피부염 □ 대상포진 □ 조갑무좀 □ 화상 □ 욕창 소화기계 □ 위장질환 □ 간/담도질환 □ 대장/항문질환 □ 황달 □ 소화불량 내 분 비 □ 당뇨병 □ 갑상선질환 정 신 과 □ 우울증 □ 불면증 부 인 과 □ 유방질환 □ 자궁/난소질환 □ 자궁적출 □ 질염 기타질환 □ 알콜릭 □ 기타 ( ) 병력 추가설명 통증 종류 □ 무통 □ 급성 □ 만성 □ 국소 □ 전신 강도 □ 약 □ 중 □ 강 □ 부정확 보장구 □ 휠체어 □ 지팡이/위커 □ 보청기 □ 돋보기/안경 □ 틀니 □ 기타( ) ■ 질환사항

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 37 투약 번호 현재 복용약 복용기간 병원명 진료주기 병원동행인 1 □ 없다 □ 있다 ( ) 2 3 4 건강상태 □ 정상 □ 요주의 □ 이상 서비스 지원필요 □ 최대한 필요 □ 부분 필요 □ 불필요 소 견 ■ 일상생활 동작정도(ADL) 일상생활 동작 자립가능 약간불편 도와주면 가능 완전도움 필요 기본 동작 문 열고 닫기 혼자서 신발 벗기 신발을 신장에 넣기 의자를 책상에 넣고 빼기 신변 처리 욕조에 들어가 목욕하기 세수하고 양치질하기 (머리빗기, 면도, 화장) 혼자서 옷 입기 혼자서 옷 벗기 용변 처리 혼자서 변기에 앉기 용변 후 뒷처리 하기 대변 조절하기 소변 조절하기 식사 수저로 먹기

38 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 젓가락 사용하기 포크 사용하기 컵으로 물 마시기 손잡이 있는 컵 사용하기 보행 혼자서 100m이상 걷기 난간잡고 계단 오르내리기 난간없이 계단 오르내리기 침상 활동 선 상태에서 앉기 앉은 상태에서 일어나기 혼자서 눕고 일어나기 혼자서 뒤척이기 기상 후 침구류 정리하기 ■ 도구적 일상생활 동작(IADL) 항 목 자립가능 약간불편 도와주면 가능 완전도움 필요 전 화 사 용 외출 또는 여행 문 건 구 입 식 사 준 비 집안일(청소나 정리정돈) 빨 래 제시간에 정확한 용량의 약 복용 금 전 관 리 집 수공일(바느질이나 못질)

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 39 구분 번호 사업명 이용상황 이용 욕구 구분 번호 사업명 이용 상황 이용 욕구 Ⓐ재 가복 지시 서비 스 01 가사도우미(청소, 세탁, 식사 준비 보조) Ⓑ시 설서 비스 01 무료양로원 02 목욕 서비스 02 실비양로원 03 밑반찬 서비스 03 유료양로원 04 건강음료 서비스 04 무료요양원 05 도시락배달 서비스 05 실비요양원 06 간병 서비스 06 유료요양원 07 전화 말벗 서비스 07 치매전문요양원 08 영정사진 서비스 08 09 차량 서비스 10 이미용 서비스 11 일상생활용구 (기저귀 등)의 지급 · 대여 12 경로잔치, 나들이 서비스 13 현금 후원 서비스 14 물품 후원 서비스 Ⓒ일 과 여가 01 노인정 15 주간 보호 서비스 02 노인종합복지관 16 단기 보호 서비스 03 경로대학 17 안전대책(긴급통보 등) 04 노인교실 18 의료용구 지급 ·대여 05 주민자치센터 노인회 19 물리치료 06 노인친목회 서비스 이용 상황

40 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 20 한방 서비스(침, 뜸) 21 무료 건강진단 및 건강상담 서비스 22 치과 진료 23 건강 교육 24 방문간호 서비스 25 무료 급식 서비스(경로식당) 26 고령자 직업상담 27 법률상담 (이용상황··························현재 이용중 ○, 과거에 이용했음 ●) (이용필요··························이용하고 싶다 ○)

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 41 항 목 사정 평가 내용 점수 등급 케어 사항 수발상태 󰊴 상 󰊲 중 󰊰 하 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 건강 사항 질환 질환상태 󰊴 정상 󰊲 요주의 󰊰 이상 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 신체 기능 ADL 󰊴 자립가능 󰊲 도움필요 󰊰 완전도움필요 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 IADL 󰊴 자립가능 󰊲 도움필요 󰊰 완전도움필요 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 치매 치매상태 󰊴 정상 󰊲 치매의심 󰊰 확정적 치매 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 우울 증 우울증상태 󰊴 정상,우울위험 󰊲 경증 󰊰 중증, 최중증 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 경제 상황 경제상태 󰊴 상 󰊲 중 󰊰 하 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 주거 사항 주거상태 󰊴 상 󰊲 중 󰊰 하 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 식사/ 영양상태 󰊴 상 󰊲 중 󰊰 하 <표 Ⅲ-4> 사 정 분 석 지

42 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 영양 사항 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 총 계 결 과 □ 중점관리대상 □ 일반관리대상 □ 단순관리대상 ※ 합 계 : 항목별 상태점수 + 서비스 지원여부 점수 ※ 등 급 : 합계 8점 ⇒ A / 합계 4～6점 ⇒ B / 합계 0～2점 ⇒ C ※ 총 계 : 합계를 총 더한 점수 ※ 결 과 : 중점관리대상(C-1개 이상) 일반관리대상(B-1개 이상) 단순관리 대상(모두 A)

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 43 <표 Ⅲ-5> 사 례 회 의 록 서비스( □ 선정 □ 제공 □ 재사정 □ 종결) 판결회의 회의일자 년 월 일 조사자 사회복지사 참석자 대상자 성명 주민등록번호 - 회의내용 ○생활수준 및 건강상태 ○서비스 제공(종결) 신청사유 판정결과 서비스제공여부 □ 제공 □ 종결 시작(종결)일자 ○서비스 제공 또는 종결 판정 사유 ○제공할 서비스 내역

44 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 2) 개입계획 및 계약 <그림 Ⅲ-5> 개입계획 및 계약 순서도 서비스계획은 사례관리자가 재가노인의 욕구 파악을 기초로 전문적 판 단 및 실천적 경험을 활용하여 재가노인의 욕구를 충족시키기 위한 과정 을 설계하는 것이다. ➀ 욕구의 중요도와 긴급성에 따라 우선순위를 정한다. ➁ 다음 어떻게 어느 정도 욕구 충족이 가능할 것인가를 고려하여 목표를 정한다. ➂ 목표에 합의하면 이를 위한 적절한 방법을 탐색한다. 이로서 사정 결 과와 서비스 제공하는 자원 간에 연결이 준비된다. ➃ 목표 설정은 현재 욕구 충족이나 위기를 해결하기 위한 단기목표와

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 45 재가노인이 희망하는 바를 향한 장기목표로 나눌 수 있다. 사례관리 시 대부분 재가노인은 현재의 문제 상황을 빨리 벗어나고자 하기 때문에 주로 단기목표에 치중하게 되나 사례관리자는 장기적 전망 을 갖고 설계하는 것이 필요하다. 서비스 계획 ① 재가노인이 달성하기를 원하는 목표를 달성하기위해 구체화하는 것 ② 이러한 목표를 달성하기 위한 변화를 명확히 하는 것 ③ 목표에 잘 도달할 수 있도록 개입에서 전략적 대안들을 선택하는 것 ④ 재가노인과 사례관리자가 수행해야 할 활동을 결정하는 것 ⑤ 이러한 활동이 가능하도록 시간과 순서 계획을 세우는 활동이다. (1) 서비스계획 ➀ 긴급 위기 상황에는 우선 적합한 서비스를 제공 한 후 서비스 계획을 한다 ➁ 구체적이고 명확하며 실행 가능한 계획을 작성한다. ➂ 우선순위에 따라 리스트화 한다. ➃ 서비스를 제공하기 위한 필요조건들을 파악한다. ➄ 재가노인과 그의 가족 등 일차적인 지원 체계가 동참 할 수 있도록 한 다. 이는 재가노인의 내적 자원을 유지 증진시키는 계기가 된다. (2) 서비스 계획 전략 ➀ 욕구 충족을 위해 적절한 기관/서비스 파악과 확보 재가노인이 갖고 있는 욕구의 복잡성에 따라 조정될 수 있는 서비스의 내용이 다양하므로 이를 충족시킬 수 있는 기관이나 서비스를 신속하 게 파악한다. ➁ 이미 진행되고 있는 서비스에 대한 정보 수집

46 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 이미 받고 있는 서비스에 대한 내용과 앞으로 제공될 서비스에 대해 종합적으로 고려하여 전체적이고 맥락적으로 구체화한다. ➂ 다른 대안이나 가능성에 대한 탐색 다양한 경로와 대안 가능성에 대해서도 고려하고 탐색한다. ➃ 재가노인, 보호자, 기관이 서비스 내용, 목표 등에 합의 재가노인과 그의 가족이나 보호자가 제공될 서비스에 대해서 이해하 고 긍정적으로 받아들이는가 파악한다. 저항이 발생 할 경우 사례관리 자는 그에 대해 의논하고 협의한다. ➄ 서비스 계획이 변경 될 수 있는 가능성에 대한 이해와 수용 재가노인의 욕구변화, 환경변화 등 서비스 제공과정 중에 발생할 어려 움이나 긴급 상황을 대비한 대안을 점검한다. (3) 목표수립 목표는 현재 재가노인의 문제나 어려움, 파악된 욕구와 그것을 해결하 는 과정 중에 반드시 완수해야하는 연결고리다. 사례관리자와 재가노인 이 성취하고자하는 구체적 지점이다. 그러므로 목표는 실질적이고 명확하며 현실적인 결과물이다. 목표가 설정되면 목표달성을 위한 세부 수행 일정, 내용, 횟수, 비용, 서 비스 지원 기간 등을 설정한다. ① 목표의 유형들 ▸ 무엇을 하겠다는 계획을 세운다. ▸ 재가노인에게 작지만 중요한 결정을 한다. ▸ 재가노인에게 도움이 되는 서비스나 프로그램 이용에 대한 정보를 수 집한다. ▸ 자신이나 다른 사람들에 대한 태도를 바꾼다. ▸ 기관이나 전문직이 제공하는 프로그램이나 서비스에 등록하거나 관계 를 가진다.

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 47 ▸ 가족이나 지인등과의 관계를 회복하기위해 행동한다. 재가노안과 사례관리자가 목표에 쉽게 동의할 수도 있지만 많은 문제 중에 우선순위를 정하는데 상당한 시간이 걸리기도 한다. 이때는 우선적으로 재가노인의 자기결정의 원칙에 역점을 두고 선택 할 수 있도록 도와야 한다. ② 목표 우선순위를 정할 때 고려하는 것들 ▸ 재가노인의 문제나 관심사 혹은 변화하기를 원하는 것을 작성한다. ▸ 사례관리자가 추천하는 경우에는 그것을 고려해야 하는 이유를 설명 한다. ▸ 문제와 관심사를 재검토하고 분류하여 상호연관성을 찾는다. ▸ 재가노인과 사례관리자는 목록을 검토해서 우선순위가 높은 순으로 2~3가지를 결정하도록 한다. ▸ 사례관리자는 재가노안의 문제와 관심사에 배우자, 자녀, 친구, 이웃등 중요한 타자들이 항상 영향을 미치거나 관련된다는 것을 기억하고 이 들을 개입계획에서 고려해야 한다. ③ 적절하게 개발된 목표의 요건들 ▸ 행동을 나타내는 동사인 ○○하기로 서술한다. ▸ 달성되어야 하는 주요한 결과 한 가지를 명확히 한다. ▸ 달성할 수 있는 일자를 설정하도록 한다. ▸ 측정하고 검증할 수 있도록 가능한 한 구체적이고 양적인 것으로 서술 하도록 한다. ▸ 재가노인이나 개입에 참여하게 될 다른 사람들이 쉽게 이해할 수 있어 야 한다. ▸ 현실적이고 달성 가능하지만 여전히 의미있는 도전이 되도록 한다. ▸ 압력이나 위협없이 재가노안과 사레관리자 두 사람 모두가 동의하여 야 한다.

48 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) ▸ 기관 정책과 절차, 그리고 사회복지실천의 윤리강령과 일치하도록 한다. ④ 서비스 계획서 작성 서비스 계획서는 문서로 작성하여 재가 노인에게 충분히 설명하고 제 공한다. 비밀 유지가 필요한 항목은 타인과 공유하지 않는다. 서비스 계획 서는 법률적 의미를 갖지는 않으나 재가노인과 그의 보호자, 사례관리자 등 관련된 사람들이 서명하고 합의하며 성실히 이행함을 책임진다. 가. 서비스 계획에 포함되어야 하는 내용 ▸ 서비스 제공의 구체적인 목표 ▸ 목표 측정 기준 ▸ 기관에서 제공되는 서비스 내용 ▸ 미 충족 욕구와 그 내용 ▸ 서비스 제공 관련 책임있는 사람과 기관명 나. 서비스 제공 계획은 재가노인과 보호자들과 공유한다.

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 49 대상자성명 작성자 재가노인 욕구 결과 목표 서비스 목표 서비스 제공 방법 점검 및 평가 계획 서비스명 서비스내용 제공기간 점검일정 평가 경제적 지원 건강 상태 개선 식품구입 지원 결연 후원 정기적인 현금지원 2012. 1-12 년4회 1년 공공 부조 정부지원금 증액 2012. 1-12 년2회 1년 일상생활 능력 향상 신변 처리 능력 유지 신체 기능 약화 예방 주1회 가정방문 운동치료 제공 운동 치료 운동, 작업치료 2012. 1-12 년4회 1년 방문간호 서비스로 약물투여 영양 개선 영양관리, 영양제 투여 2012. 1-12 년4회 1년 사회참여 지원 즐겁게 생활함 교회출석 여가문화 생활 이동 서비스 이동지원 서비스 2012. 1-12 년4회 1년 프로그램 연계 나들이 제공 2012. 1-12 서비스 발생시 1년 비고 <표 Ⅲ-6> 서비스 계획서(예)

50 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) ⑤ 계약 재가 노인 및 가족, 보호자와 서비스 계획, 목표, 내용을 공유하고 합의 한다. 동의서를 작성하고 계약을 체결한다. 계약은 사례관리자와 재가노인이 목표를 달성하기위해 무엇을 어떻게 협력할 것인가를 분명히 하는 것이다. 그러므로 상호 무엇이 해결해야 할 문제와 욕구인지를 인식하고 합의해야 한다. 사정 면담 후에 재가노인은 서비스 제공일정, 내용, 목표등이 명확히 제시되기를 원하며 조속히 진행되기를 희망한다. 따라서 사례관리자는 클라이언트와 합의한 서비스 계획을 정해진 일정에 따라 준수하며 진행 한다. 가. 계약 시 고려사항 ▸ 재가 노인의 욕구와 동원 가능한 서비스 자원을 고려한 현실적인 목표 가 수립되었는지 확인한다. ▸ 계약 기간을 확인한다. ▸ 기관으로부터 서비스 제공에 대한 승인을 받는다.

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 51 <표 Ⅲ-7> 서비스계획서 대상자성명 작성자 작성일 재가노인의 욕구 목 표 서비스 제공계획 서비스기간 서비스내용 서비스방법 비 고

52 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) <표 Ⅲ-8> 케어 계획서 님 해결 과제 케어 목표 수행 방법 목 표 세부 목표 세부수행 내용 횟수 지원기관(수행인력) 비용 기 간 유 무

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 53 <표 Ⅲ-9> 주간서비스 계획 님 시간 월 화 수 목 금 토 일 주간일상활동 오전 오후 야간 I周 단위 외 서비스 담당자 : (인)

54 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) <표 Ⅲ-10> 서비스 이용 안내 및 계약서 1. 서비스의 종류 서비스명 내 용 비고 2. 서비스 조정 및 중단 서비스 조정 · 서비스 이용자의 욕구에 부합되지 않을 경우 · 서비스 내용의 변화가 발생할 경우 서비스 중단 · 서비스 이용자가 서비스를 중단을 요구할 경우 · 다른 지역으로 이주를 하였을 경우 · 3개월 이상 연락이 끊겼을 경우 · 타 기관과 서비스가 중복되었을 경우

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 55 3. 서비스 이용 계약서 서비스이용자는 신상의 어려움이나 경제적인 변동이 있을 경우 기관에 알려 야 하며, 어려움을 해결하기 위해 같이 노력해야한다. 본 계약서는 노인복지관에서 제공되는 서비스에 대하여 본 기관과 ( )님이 상호 협의한 내용이며, 서비스제공에 있어 문제 및 어려움이 있을 경우 서비스 이용자와 기관과의 상호 협의를 통하여 조정이 가능하다. 년 월 일 담 당 자 : (인) 이 용 자 : (인) 000노인복지관

56 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) <표 Ⅲ-11> 개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서 성명 주민등록번호 주소 연락처 상기 본인은 000 복지관이 본인에 대한 서비스 제공을 위하여 다음의 개인정 보를 제공하며 이를 활용하는 것에 동의한다. 1. 정보내용 - 기본 정보 - 개인이력 - 질병관련 이력 - 서비스 제공을 위한 욕구조자 내용 - 기타 사회복지 서비스 계획 수립과 관련된 정보 2. 활용범위 - 서비스 제공의 연속성을 위한 제공 기관간의 서비스 연계 및 관련 사항에 대한 정보제공 - 서비스 제공기관 및 관련 기관 등에 대한 자료 제공 2011. . . 서비스 신청자 (대리인) 인

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 57 3 실천 이 단계에서는 노인이 원활하게 질 높은 서비스나 지원을 받도록 원조 계획을 실시하는 단계이다. 사례관리자는 서비스나 지원의 공급주체와 연 계하여 노인의 서비스를 이용할 수 있도록 조치를 취한다. 이 때 공급주체 는 형식적(Formal), 비형식적(Informal) 자원의 형태로 구분된다. 비형식적 (Informal) 서비스에는 가족, 친적, 친구, 이웃, 자원봉사자, 제도권에 들어 가지 않은 자조단체 등이 있다. 형식적(formal) 서비스에는 행정, 사회복지 법인, 제도권에 들어간 자조단체, 지역사회의 자주적 유상서비스 제공단 체, 기업 등이 있다. <그림 Ⅲ-6> 실천단계

58 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) <그림 Ⅲ-7> 실천 순서도 1) 서비스 제공 목표를 달성하기 위해 서비스나 필요한 자원을 확보하고 프로그램을 진행하거나 제공하는 것이다. 재가노인은 수동적인 수혜자라기보다는 자신의 문제 해결에 적극적으 로 참여하는 해결 주체이므로 재가노인이 심리사회적으로 자신감을 회복 하고 사례관리자와 파트너가 될 수 있도록 지지하는 것이 필요하다. 서비스 제공이 효과적으로 이루어지기 위해 다양한 자원과 전문가들이 상호 협력하고 역할을 조정하는 사례 점검회의도 진행한다.

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 59 (1) 서비스 제공시 고려할 사항들 ➀ 이용 가능한 서비스에 대해 확인한다. ➁ 긴급한 욕구부터 일반적인 요구로 일정을 진행한다. ➂ 재가노인이 선호하는 서비스를 즉시 이용할 수 없는 경우 대안을 찾 는다. ➃ 재가노인 및 그의 가족들이 실행과정에 동참하도록 한다. ➄ 재가노인 및 그의 가족들의 능력과 자원의 수준을 고려한 범위에서 참 여가 이루어지도록 한다. ➅ 재가노인과 보호자들이 새로운 서비스 제공으로 인한 긴장이나 갈등 이 발생하지 않도록 적응시간을 갖는다. ➆ 예산의 사용 수준을 확인한다. (2) 서비스제공이 재가노인의 긍정적인 변화에 영향을 주기위해 서는 ➀ 사례관리자는 재가노인의 문제해결 능력과 의지에 대해 지지한다. ➁ 재가노인의 강점과 상황에서의 긍정적인 면을 찾는다. ➂ 인간은 회복력이 있으며 변화할 수 있다는 가능성을 믿고 희망을 잃 지 않는다. ➃ 가능한 한 재가노인의 사회망에 있는 가족, 친구, 이웃, 자연적 원조자 등의 비공식적 자원을 이용하도록 격려한다. ➄ 사례관리자가가 대처방법을 모르는 상황에 직면하게 되면 다른 전문 가들에게 자문을 구한다. (3) 사례 점검 회의 진행 사례점검회의를 통해 재가노인의 변화에 대해 정보를 공유하고 서비스 제공시 문제점을 함께 논의한다.

60 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) <표 Ⅲ-12> 서비스 진행 기록지 등록번호 대상자성명 담당자 일시 서비스 진행 내용 담당자 의견 비고 2) 자원연계 (1) 자원연계 ➀ 자원파악 서비스 연결에 필요한 자원과 잠재적 자원도 함께 작성한다. 자원목록 에는 자원개요, 자원특성, 접근 방법 및 기준, 주요 연계 대상자등을 파악 할 수 있게 작성한다. <표 Ⅲ-13> 자원목록작성(예) 기관명 주소/전화 제공가능서비스 필요서류 비용 담당자 비고

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 61 ➁ 자원과의 만남 ▸ 행정기관등 공적자원은 공식적인 행사나 네트워크 활용, 이용 신청한다. ▸ 비공식적자원은 개별접촉이나 지역 모임등을 활용한다. ▸ 지역사회 관련 단체등과는 방문, 연대 사업 참여, 홍보 초청등을 통해 지속적인 ▸ 파트너십을 유지하여 상호 이익이 발생되도록 한다. ➂ 자원연계 자원목록과 자원과의 만남을 통해 사전 준비를 하고 재가노인과 연계 한다. 이 과정에서 재가노인의 의견을 존중하고 충분히 설명하여 연계로 인한 불편과 갈등이 발생하지 않도록 한다. ➃ 자원관리 자원이 확장되고 지속될 수 있도록 정기적인 만남, 기관 안내정보제공, 제공된 자원과 관련된 정보를 성실하게 제공한다. 자원관리 일지를 작성 하여 관리의 지속성과 일관성, 담당자의 교체로 인한 공백이 발생하지 않 도록 공식화한다. (2) 사회망 구축 사례관리자는 재가노인에게 합당한 사회적 망을 개발하거나 확장하여 지지체계를 확보하기위해 노력한다. 이를 위해 지역사회에서 재가노인과 관련된 이슈에 관심을 갖고 생성과 변화, 주요 인물과 그들의 활동, 주민 들의 관심과 태도등을 관찰하여 재가노인에게 도움이 되도록 한다. 지역 의 다양한 자조 단체의 활성화와 역량화에 기여함으로 조직화된 단체의 자원이 재가노인과 상호 연계되어지도록 지도력을 발휘한다.

62 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) <표 Ⅲ-14> 서비스제공에 참여할 기관 서비스명 서비스지원기관 서비스 지원자 서비스내용/ 서비스제공횟수(회/1주당) 서비스 개시일 서비스 종결일 비고 3) 점검(모니터링) (1) 점검 서비스가 재가노인의 욕구를 적절하게 충족시키고 있는지 점검하기 위 해 재가노인, 가족, 다른 서비스 제공자들과 규칙적으로 만남을 유지한다. 모니터링은 서비스의 질을 점검하는 것과 동시에 보호계획의 수정, 재 사정, 재가노인의 반응, 사례 종결등에 대해 사례관리자가 평가하도록 하 는 일이다. 모니터링은 대면접촉, 전화등으로 진행하며 사례관리자가 직접하기도 하고 재가노인이나 보호자의 피드백이 중요한 내용이 되기도 한다. 방법은, ① 다양한 자료원(재가노인, 가족, 서비스 연계 자원,) 에서 정보획득 ② 재가노인의 행동에 대한 모니터링, 상담 ③ 서비스 전달의 질과 시간, 적절성(과정 기록 등)을 모니터링 ④ 사례관리 간담회를 진행한다. 점검과 평가의 차이는 점검은 개입이 일어나고 있는 과정 동안에 수행 되는 것이고 평가는 변화과정이 종료된 후에 일어난 일들을 사정하기 위 해 되돌아보는 과정이라고 할 수 있다.

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 63 ※ TIP-Ⅱ 사례관리자의 점검 질문들 - 재가노인의 상황은 변화되고 있는가? - 계획 시 합의 한 바대로 진행되고 있는가? - 재가노인과 가족들이 서비스에 대해 어느 정도 만족하는가? - 보호계획은 수정되어야하는가? - 과정 기록은 충실히 이루어지고 있는가? - 목표 달성정도는 어떠한가? - 재 사정이 필요한가? (2) 점검결과 조치 ➀ 계속 진행 재가노인에게 직접 영향을 키치는 문제가 발생되지 않았으면 일정대로 진행한다. 목표달성 정도가 낮거나 느린 경우 자원연계 확대나 투입량을 늘려 적 극적으로 대처하도록 한다. ➁ 수정 진행 구조적인 문제(사례관리자의 역할 문제, 기관 환경적 요인 등)로 인해 진 행이 어려울 경우 사례 수 조정, 담당자 변경, 내부 자원 체계정비등 기관의 환경 적 요인을 수정한 후 진행한다. 재가노인에게서 발견된 문제는 목표 수 정, 우선순위 조정, 서비스 지원계획 수정 등을 논의하여 결정하고 진행한다. ➂ 서비스 계획 재 수립 서비스 과정 중 새롭고 긴급한 욕구가 발생하였거나 서비스 목표가 적 절치 않았다고 판단될 경우 적용한다. 서비스 계획 재 수립은 서비스 계획 단계롤 돌아가 전반적인 계획을 수 정하여 계약서들을 재 작성하는 경우, 혹은 추가 발견된 욕구에 대해 긴 급 서비스 회의를 통해 서비스 목표를 추가하여 진행한다.

64 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) <표 Ⅲ-15> 사례관리 점검 기록지 대상자 성명 : 서비스 진행 (서비스 제공자용) 서비스 점검( 사례관리자용) 서비스 명 기관/ 서비스 담당자 서비스 제공 일자 처리 내용 제공자 의견 서비스 지원 정도 지원기관 서비스 제공자 협력정도 클라이언트 만족도 월 일 시 ~ 시 까지 1.예정보다 잘 진행 되지 않음 2.예정대로 진행되고 있음 3.예정보다 더 지원 되고 있음 1.전혀 협력 없음 2.협력없음 3.협력적임 4.매우 협력 적임 1.매우 불만족 2.불만족 3.만족 4.매우 만족

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 65 <표 Ⅲ-16> 서비스 연계 및 의뢰서 수신 : 0000기관 담당자 귀하 성명 성별 □ 남 □ 녀 주민등록번호 - 주소 연락처 의뢰인 대상자와의 관계 의뢰사유 의뢰자의 요청사항 상기인을 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조 부탁드립니다. 년 월 일 담 당 자 : 연 락 처 : 000노인복지관

66 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 4 평가와 종결 이 단계에서는 노인과 서비스 제공상황에 대한 관리감독 및 모니터링 및 사후처리(Follow up)를 한다. 먼저 원조계획을 기본으로 해서 각종 서비 스나 지원이 원활하게 제공되었는가를 점검하고 확인한다. 또한 이 단계에 서 사례관리자의 2가지 측면의 역할을 수행한다. 하나는 노인자신의 일상 생활능력, 사회적 상황의 변화에 따라 욕구가 변화했는가를 모니터링하는 것이다. 또 하나는 케어를 제공하는 측에서 적절한 내용의 케어를 제공하 고 있는가를 확인하는 것이다. 사후처리(Follow up)는 정기적으로 노인의 욕구충족상황을 체크하기 위해서 가정방문 하는 등의 서비스를 말한다. 이 서비스는 충분히 하는 것이 바람직하며, 노인의 기능면의 변화가 심하게 생기는 호스피스 환자 등의 경우 더 빈번하게 사후처리(Follow up)를 해야 할 수도 있다. <그림 Ⅲ-8> 평가와 종결

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 67 <그림 Ⅲ-9> 평가와 종결 1) 재사정 ① 재사정은 서류상 혹은 면담으로 진행한다. ② 재사정은 서비스 계획의 변화가 필요한지 고려하는 것이다. ③ 재가노인이나 가족, 보호자에게 서비스 계획 때 설정된 목표가 성취되 어지는지 확인하는 것이다. 재사정을 통해 알게 된 정보를 통해 현재 서비스 진행이 실질적이고 상황에 적절한지 균형적인 판단을 하게 된다. (1) 재사정시 고려할 내용 ➀ 서비스 계획의 목표들이 성취되고 있는가? ➁ 목표달성 혹은 실패의 요인은 무엇인가?

68 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) ➂ 제공되는 서비스의 내용이나 수준은 적절한가? ➃ 현재의 욕구는 무엇인가? ➄ 재가노인에게 기존의 서비스가 적합한가? ➅ 목표 수정이 필요한가? ➆ 새로이 제공 될 서비스는 어떤 것이며 비용은 ? ➇ 주의해야 할 문제는 무엇인가? ⑨ 재 사정 결과 재가 노인의 욕구 변화가 있을 시 서비스를 조정한다. ⑩ 서비스 제공이 더 이상 필요 없을 경우 종결절차를 진행한다. 2) 종결 (1) 종결 사유 발생 시 재가 노인에 대한 서비스를 잠정적으로 혹은 영구히 종료한다. (2) 종결 사유 ① 클라이언트 사망 ② 타 지역으로 이사 ③ 시설 입소 ④ 클라이언트의 서비스 거부 (3) 종결시 사례관리자의 역할 ① 종결을 위한 회의를 준비한다. ② 종결 시기를 정한다. ③ 종결에 따른 재가노인, 가족, 보호자의 정서적 반응을 돕는다. 3) 평가 사례관리 과정에서 사례관리자가 일련의 모든 과정을 총체적으로 점검

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 69 하고 계획했던 목표를 어느 정도 어떻게 달성해왔는가를 확인하는 단계 를 평가라 한다. (1) 사례관리 평가는 ① 사례관리 과정 평가 ② 이용자 결과 및 사례관리 전반적인 효과성 평가 ③ 이용자 만족도 평가이다. 평가는 회의를 통해 결과를 보고하고 이에 대한 의견 청취 후 후속 사 항에 대한 검토 및 계획을 정리한다. (2) 평가요소의 구성 <표 Ⅲ-17> 평가요소 구성 평가분류 평가요소 평가방법 사례관리 과정평가 사례관리 구조 기록등 사실분석을 통한 평가사례관리 과정 사례관리 결과 이용자결과평가 정서적 변화정도 사전사후 검사 및 질적 평가 인지적 변화정도 사전사후검사 행동 변화정도 관찰및 면접평가 지위변화정도 사후평가 환경변화정도 이용자 만족도 평가 사례관리 과정 만족도 자기보고식 평가 참여 경험 만족도 제공 서비스 전반 만족도 연결 자원 전반 만족도 사례관리자에 대한 만족도 이용자 결과 만족도

70 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) ① 사례관리 과정 평가(예) <표 Ⅲ-18> 사례관리 과정 평가(예) 평가요소 세부요소 요약 종합평가 구조 서비스 연결 계획된 서비스가 몇 회/ 중도 탈락없이 잘 진행 되었는가? 자원연결 자원연결 회수와 총량 사례관리자의 담당사례 수 적정한가? 과다한가? 과정 사용된 문제 해결방법 시간, 내용의 균형 서비스 달성도 계획 대비 몇% 결과 사정의 정확성 욕구와 목표의 연결 제공된 서비스 적절성 부족, 적정, 과다함 연결자원의 적절성 욕구와의 연결등 회의 의견 향후 계획 ② 이용자 결과 평가요소 - 정서적 변화 : 감정의 변화 - 인지적 변화 : 정보 및 지식 습득을 통한 생활 기술 등의 변화 - 행동의 변화 : 기술 등의 능력 변화 및 변화된 행동 수정 - 지위의 변화 : 생애 주기에 따른 바람직한 지위 획득정도 - 환경의 변화 : 가족 지지도, 사회관계망 강화, 물리적 자원의 변화

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 71 이용자 결과 평가(예) <표 Ⅲ-19> 이용자 결과 평가(예) 평가요소 목표 방법 사례관리 전 사례관리 후 목표달성정도 및 의견 정서 변화 우울증 감소 사전 사후 검사 00점 00점 00점 낮아짐 우애 방문자의 지지 가 영향을 줌 인지 변화 행동 변화 지위 변화 환경 변화 ③ 이용자 만족도 평가 <표 Ⅲ-20> 이용자 만족도 평가 사례관리 과정에 대한 만족도 - 계약사항의 이행정도 - 과정에 있어서 체계적 수행정도 - 사례관리 과정의 안정성 정도 사례관리 과정에의 참여경험에 대한 만족도 - 사례관리 참여 과정에 대한 만족정도 제공된 서비스 및 연결 자원에 대한 만족도 - 서비스 및 자원연결의 약속 이행정도 - 서비스 및 자원 연결의 적절성 사례관리자에 대한 만족도 - 반응성 : 적극경청, 반영하려는 노력 - 공감성 : 욕구 및 어려움을 진심으로 수용하는 정도 - 확신성 : 전문 지식 및 기술 보유 정도 - 신뢰성 : 서비스 결과에 대한 만족 정도 이용자 결과에 대한 만족도 - 생활 전반에 긍정적 변화 - 삶의 질 향상 - 가족, 보호자의 삶의 질 향상 - 서비스 결과의 지속성에 대한 확신정도

72 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 평가 요소 내용 만족도 강력한 동의 대부분 동의 대부분 이의 강력한 이의 사례 관리 과정 만족도 사례관리과정이 계약대로 정확히 진행되었다 사례관리 과정이 체계적으로 이 루어 졌다 사례관리 과정에 편안하게 참여 할 수 있었다. 사례 관리 과정 참여경 험에 대한 만족도 나는 사례관리 과정에 참여하면 서 존중받았다 나는 사례관리 과정에 참여하며 발전했다 나는 사례관리 과정에 참여한 것 이 유익했다. 나는 앞으로도 적극적으로 참여 할 것이다 제공된 서비스 및 연결 자원에 대한 만족도 제공된 서비스는 나에게 실제적 인 도움이 되었다 제공된 서비스는 약속된 내용과 일치했다 연결된 자원은 나의 욕구해결에 도움이 되었다 나는 연결자원을 지속해서 이용 할 것이다 사례 관리자 에 대한 만족도 사례관리자는 나의 의견을 잘 듣 는다 사례관리자는 나의 욕구를 잘 이 해하고 있다 사례관리자는 전문적인 지식과 기술을 가지고 있다 사례관리자는 나를 존중하는 좋 은 파트너이다 <표 Ⅲ-21> 이용자 만족도 평가 체크리스트(예)

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 73 평가 요소 내용 만족도 강력한 동의 대부분 동의 대부분 이의 강력한 이의 이용자 결과에 대한 만족도 내 생활 전반에 긍정적인 변화가 있다 나의 가족들에게 좋은 변화가 일 어나고 있다 나는 나에게 도움이 되는 선택을 더 할 것이다 나는 앞으로 내가 더 나아질 것이 라고 기대한다 평가 결과를 보고하고 이에 대한 클라이언트, 슈퍼바이저, 관계자들의 의견을 청취하여 후속 사항에 대한 검토 및 계획을 정리한다. 회의 결과 종합평가서를 기록 작성 보관한다. 3) 사후관리 사후관리는 사례관리자의 역할 감소와 재가노인의 역할이 증대되는 시 점에서 시작된다. 사후관리를 하는 목적은 사례관리 서비스의 성과를 지 속시키는 것이며 모니터링을 통해 재가노인의 서비스의 접근, 사회적 관 계망 유지를 돕는 것이다. 사후관리 방법은 먼저 재가노인과 협의하여 기간을 정하고 접촉빈도를 결정하며 시간이 지남에 다라 빈도를 줄여간다. 사후 관리 방법으로는 전화, 방문, 행사 참여 등으로 사례관리자와 접 촉한다. 사례관리자는 이 과정 역시 기록하며 사후관리 과정에 나타나는 욕구 에 기관의 서비스나 자원연결을 통해 해결한다.

74 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 관리 번호 성명 주민등록번호 종교 대상자 분 류 □ 국민기초생활보장수급자 □ 저소득 □ 일반 □ 기타( ) □ 유(장애유형 : 급) □ 무 □독거 □노인부부 □아들가족 □딸가족 □친척동거 □조손 □기타( ) 주소 전화 가 족 사 항 관계 성명 생년월일 직 업 종 교 동거여부 비고 재사정 유 형 ( ) 새로운 욕구가 발생 ( ) 긴급한 상황이 발생 ( ) 기 타 재사정 요 인 ( ) 재가노인에 의한 요인 ( ) 기관과 사회복지 사에 의한 요인 ( ) 자원과 환경에 의 한 요인 재가 노인 변화 욕구 서비스 제공 및 문제 사례 <표 Ⅲ-22> 재 사 정 기 록 지 재사정년월일 : 담당자 :

Ⅲ. 사례관리 실천단계 ◀◀ 75 관리자 의견 재사정 결과 ( )종 결 ( )서비스 재 계획 ( ) 의 뢰 ( )현 상태 유지 향후 계획 서비스 종결 안내서 ■ 성 명 : ■ 주 소 : 아래와 같은 사유로 제공받으셨던 재가노인복지서비스가 종결되었음을 안내드립니다. -아 래- 1.종 결 사 유 : 2.종 결 일 자 : 000노인복지관

76 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) <표 Ⅲ-23> 사례관리 종결 및 평가 기록지 대상자 성명 종결일 종결유형 1.결과목표 달성 2.클라이언트 기능의 변화와 안정화 3.수용시설에 입소 4.클라이언트의 서비스 거부 5.클라이언트의 비협조적 태도 6.클라이언트의 이사 7.클라이언트의 사망 8.타 기관 의뢰 9.기타( ) 평가방법 척도사용( ) 대상자 면접( ) 기타( ) 평가대상 평가사항 평가내용 묙표 달성 정도 단기목표 1. 2. 3. 장기목표 1. 2. 3. 단기목표 1. 2. 3. 장기목표 1. 2. 3. 클라이언트 서비스만족도 신체적 기능의 향상 정신적 기능의 향상 생활 수준의 향상 서비스 서비스의 적절성 사례관리 서비스 제공자들의 협력정도 자원 활용의 적절성 보호 계획의 적절성 <사회복지사의 의견>

1 연구의 한계점 2 제언 연구의 한계점 및 제언

Ⅳ. 연구의 한계점 및 제언 ◀◀ 79 Ⅳ 연구의 한계점 및 제언 1 연구의 한계점 본 연구는 사전조사를 거쳐 다양한 자료를 바탕으로 이용시설에서 활 용가능 한 노인사례관리매뉴얼을 만들고자 시도하였다. 사전조사 결과 각 기관별 사례관리를 위한 지역 내 네트워크 형성의 경우는, 기관 간의 약 간의 차이는 있지만 대체적으로 지역 내 규모가 큰 노인복지관을 중심으 로 실무자 간 네트워크 형성이 잘 되어진 것으로 조사되었다. 하지만 기 관 별 사례관리 양식은 기관 내에서 개발하여 사용하거나 기존의 양식을 사용하는 등 그 양식이 통일되지 않아 지역 내 혹은 기관 간 연계의 어려 움이 발생할 수 있을 것으로 사료된다. 그렇기에 본 연구는 그 매뉴얼 양 식을 통일하여 지역 내, 기관 간 연계가 용이할 수 있도록 하였다. 하지만 매뉴얼 양식의 통일에는 또 다른 문제점을 가지게 되는데 가령 기관별 혹은 지역별 특색을 반영하지 못 할 수도 있다는 한계점을 가지게 된다. 이와 관련된 문제는 향후 진행 될 연구에서 고민하고 보완되어져야 할 것이다.

80 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 또한 사례관리 업무를 처음 담당하게 되는 실무자를 위한 매뉴얼 개발 을 목표로 하였지만 매뉴얼의 활용에 있어 그 양식의 간소화, 용어 등이 생소하고 매뉴얼 활용에 어려움이 있을 수도 있다. 이러한 문제 역시 향 후 연구를 통하여 보완되어져야 할 것이다. 2 제언 사례관리의 기능을 제대로 발휘하기 위해서는 우선적으로 지역 내 연 계가 이루어져야 한다. 하지만 그와 더불어 중요하게 짚고 넘어가야 할 부분 중에 하나가 사례관리 담당자의 역량이다. 생활시설의 경우는 사례 관리를 담당하는 실무자가 사례관리에 대한 인식이 부족하거나 사회복지 비전공자들이 상당수 현장에 배치되어 사례관리를 진행하고 있다. 그렇기 에 본 매뉴얼은 사례관리 실무자들의 사례관리 업무 역량강화를 위한 교 육교재의 역할도 병행하고 향후 그 역할의 완성도를 위해 지속적인 연구 가 진행되어 져야 할 것이다. 또한 집합교육에 참여가 어려운 기관의 사례관리 실무자들을 위해 본 매뉴얼을 활용하여 기관 내 사례관리 슈퍼바이저 양성을 위한 교육도 향 후 병행되는 것이 앞으로 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연 구의 완성에 있어서도 큰 의미가 있을 것이다.

참고문헌 ▶▶ 81 강점관점 해결중심 사례관리 매뉴얼(2006), 보건복지부. 한국 솔루션센터 과천시 노인복지관 재가 서비스 지원 매뉴얼(2010), 과천시 노인복지관 경기복지재단(2008), 경기도 장애인종합복지관 통합사례관리 매뉴얼, 경기복지재단 김영숙(2009), “노인사례관리자들의 네트워크 발달과정에 대한 질적 사례연구”, 노 인복지연구 pp89-116 大阪市 의료생활협동조합 居宅서비스안내 서식(2011) 白澤政和 저 조추용, 권현주 역 (2000),사례관리의 이론과 실제, 유풍출판사 성규탁⋅윤경아 (1996), 사회복지실천평가론, 법문사 안산통합서비스네트워크센터 사례관리 실천 매뉴얼(2009), 안산통합서비스네트워크 센터 정순돌(2006), 사례관리실천의 이해, 학지사 한혜경(2009), “재가노인대상 강점관점 사례관리의 효과성 연구” 한국사회복지학회, pp243-263 화성시 남부 노인복지관 사례관리 매뉴얼(2010), 화성시 남부 노인복지관 GAMMA MODELL(2005), 한국 GAMMA연구소 M. Shiraswawa(1996) Care Manager Training Book, 中央法規, 日本.pp.,16-18. 참고문헌

부 록 1 노인대상 강점관점 사례관리 2 임파워먼트 관점 사례관리 3 인터뷰 기술 4 사회 자원 개발 5 활용서식

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 85 Ⅴ 부 록 1 노인대상 강점관점 사례관리 1) 강점관점 사례관리의 특징 강점관점 사례관리의 특징이자 가장 큰 강점은 철학이다. 인간은 모두 독특한 존재이며 자신의 의지와 욕구를 가장 잘 알고 있는 전문가라는 것이다. 따라서 클라이언트가 현재 가지고 있거나 겪고 있는 어려움들, 질병, 불편, 행동 결핍을 그 사람 전체가 아니라 부분으로 보며 사례관리자의 도움을 받아 자신의 안녕을 위해 필요한 것을 선택하고 도 달할 수 있다는 인간관에서 출발한다. 클라이언트는 온전한 의미의 자신을 결정할 수 있는 사람이라는 것이다. Saleebey(1992)는 이러한 인간관이 노인에게도 적용된다고 주장한다. 노 인이란 질병, 결핍 때문에 자신을 돌볼 수 없는 사람이 아니라 성장과 자율 성에 대한 가능성을 가지고 있는 사람이며 생애동안 도전과 고통에 맞서 생존해온 사람들로서 변화, 변형, 기대의 가능성을 만들 수 있는 신체적, 감 정적, 인지적, 대인적, 사회적, 영적 에너지의 방대한 저장소라는 것이다.

86 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 단계 과업 계약 비공식적, 이야기체 형식의 대화/ 라포 형성을 위한 공통 관심 사 탐색/ 서로의 기대에 대해 이야기 나눔/ 클라이언트 관심사 확인 및 수용 강점사정 개인적, 환경적 강점 정보 수집/ 클라이언트의 우선순위 규명/ 생활 영역별 바램, 욕구 기록/ 과거 및 현재의 지역 사회 자원 기록/ 클라이언트에게 정보제시 개별화된 목표계획 클라이언트가 설정한 목표에 초점/ 목표의 명확화 및 과업 분류, 책임 할당/ 과업의 시간별 구체화/자원 원조체계 서비스등 규명 자원획득 자원 및 서비스에 대한 접근/ 자원 및 서비스의 적절성 확보/서 비스 및 자원제공자들과의 협상/ 자연 발생적 원조자 및 자원 들에 대한 적극적인 현장접근(아웃리치) 강점관점 사례관리에서는 노인이 신체적, 정신적으로 기능이 약해졌다 해도 어느정도 상호 참여와 의사결정, 협력, 책임이 가능하다고 본다(Fast and Chapin, 2000). 따라서 사례관리자는 문제로부터 도전과 기회로, 과거 에 대한 집착에서 미래에 대한 비전으로, 전문가의 입장에서 협력자로 함 께 해야 한다고 강조한다. 그러므로 노인의 욕구에 대한 전체적인 그림을 그린 후 가능한 모든 선 택권을 탐색하며 노인이 가지고 있는 강점을 사용하여 선택하고 노력하 도록 도와야한다는 것이다. 강점관점에서 강점이란 개인적 차원과 환경적 차원으로 나눌 수 있다. 개인적 차원으로는 스스로 생계를 유지하고 자녀들을 양육한 자부심, 긍 정적 사고, 현실을 수용하는 능력, 행정관련 간단한 문제 해결 능력, 도움 에 감사하는 태도 등이며 환경적 차원의 강점으로는 친구나 이웃 등 대인 관계나 사회적 관계, 교회나 봉사단체등과 연결, 지역 사회 활동 참여기회 등을 말하고 있다. 2) 강점관점 사례관리 단계별 과업 <표 Ⅳ-1> 단계별 과업

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 87 단계 과업 지속적인 협력 지속적인 점검(모니터링)/과업수행/ 빈번하고 지속적인 접촉/ 주 보호 제공자들에 대한 칭찬, 격려, 피드백제공/ 갈등해결/ 개입과정에 대한 정기적인 재평가 점진적 종결 만남 횟수를 덜 지속적으로 가짐/ 지속된 지지에 대한 재확인/ 자연 발생적 원조자들로 공식적인 서비스 대체 출처: 한혜경. 2009 “재가노인 대상 강점관점 사례관리의 효과성 연구” 한국사회복지학 61: 243-263 2 임파워먼트 관점 사례관리 Ron Mancoske 와 Jeanne Hunzeker는 “임파워먼트는 상호교환 관계에서 상호작용을 통제하고, 자신의 유익을 위해서 자신의 삶에 영향을 미치는 힘들을 동원할 수 있는 능력을 갖도록 개입하는 것이다.”라고 하였다. 임파워먼트의 목적은 인간과 환경에 대한 동시적인 관심에 기초하여 개인의 적응 잠재력을 향상시키고 억압적 환경과 구조적 환경을 변화시 키기 위해서 스스로에게 힘을 부여하고자 노력하는 사람들을 원조하는 것이다. 사례관리 실천에서 임파워먼트는 클라이언트의 능력을 동력화하는 것 이다. 이것은 잃는 것도 주는 것도 아니고 이미 그 사람 안에 존재하는 그 러나 미처 알지 못하는, 혹은 인정하지 못한, 혹은 통제나 억압에 짓눌려 있던 자신의 잠재력과 만나고 일어서는 것이다. 따라서 누구에게서 받는 것인 아니라 스스로 일어서는 매우 능동적인 움직임이다. 이것은 힘을 주는 것이 아니라 자유로워지는 것이다. 자신을 누르고 있는 다양한 억압에서 자유롭게 되어 자신의 역량을 키우는 것이 다. ‘氣를 살리는 것’이다.

88 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 1) 임파워링을 향한 사례관리자의 역할 (1) 상담자 클라이언트가 자신의 문제를 알고 해결해갈 수 있는 길을 찾는데 도움 을 준다. 답을 주기보다 듣는 사람이고 상황을 객관적으로 비추어주는 역 할이다. (2) 목표설정자 목표를 찾기 위한 다양한 정보를 제시하고 목표의 내용에 합의하고 목 표로 가는 길에 어려움이나 심각한 상황이 발생 할 경우 대처하며 진행을 돕는다. (3) 도전기회 창조자 소극, 수동, 방어적 자세를 변화시키기 위해 도전과 몰입의 즐거움을 알도록 돕는다. (4) 필요자원 확보자 클라이언트가 발견하기 쉽도록 자원에 대한 정보를 제공하고 동행하며 자원이 연결될 경우 소중히 여기고 관리할 수 있도록 한다. ① 임파워먼트의 성공요소는 사례관리자에 대한 신뢰이다. ② 클라이언트의 임파워먼트 = 자긍심 확보로 나타난다. Branden(1994)은 자긍심이 우리 존재의 가장 강력한 힘 이라 하였다. 자긍심 = 자아 효능감 (본인의 능력에 대한 자신감) + 자기믿음(자신에 대한 사랑) + 수용(나와 타인에 의한 자기 인정) 이다. 그러므로 자긍심을 지니게 되면 스스로를 안전하고 능력있게 여기게

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 89 되어 주위와도 잘 어울리게 된다. 자긍심은 환경의 영향을 받아 커지기도, 작아지기도 한다. 따라서 사례관리자의 역할은 클라이언트의 자긍심을 파 악하여 확대하도록 돕는 것이다. 2) 자긍심 증진을 위한 사례관리자의 지지 Blitzer,Peterson & Rogers(1993) ① 사람들은 각자 고유하고 독특한 가치를 갖고 있음을 느끼게 한다. 다른 사람과 비교하기보다 자신이 중요하게 생각하고 지키고 있는 고 유 가치를 소중히 알도록 한다. 그리고 그것을 자연스럽고 편안하게 표현 하도록 한다. 자신이 중요하게 여기는 가치에 대해 정확히 설명할 수 있 도록 돕는다. ② 스스로 능력 있음을 알게 한다. 개인적인 강점과 기술을 찾아 언급한다. 명확한 목표를 정하고 그것이 진전됨을 함께 관심 갖고 지지한다. 실수를 통해 무엇을 알게 되었는지 이야기한다. 필요한 훈련을 알려주고 그것이 구체적으로 어떤 도움이 되 는지 강조한다. 자신이 한 것들에 대해 자랑하도록 권한다. ③ 안정감을 느끼도록 한다. 계획대로 진행하는 것을 알림으로 안정감을 갖게 한다. 진전에 차질이 있더라도 정중하고 솔직하게 표현한다. 계획을 계속 다듬고 공들인다. 약 속을 지킨다. 명확히 이해하였는지 확인하고 진행한다. ④ 실질적으로 파워링되고 있음을 느끼게 한다. 질문이나 의견에 대해 관심과 흥미를 표현한다. 크고 작은 결정에 선 택을 존중한다.

90 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) ⑤ 관계망을 넓히고 참여의 기회를 확대한다. 능동적으로 다른 집단이나 구성원들에게 관심을 갖고 동참하는 기회를 권장한다. ▸ 사례관리자가 클라이언트를 도와 연습할 수 있는 것들 ▸ 클라이언트 스스로 자신의 약점이라고 느끼고 말하는 것을 강점관점 으로 표현해주기 ▸ 자기와의 대화에서 비판을 줄이기 연습 ▸ 자기 결정을 높이는 연습(스스로 결정하고 책임짐으로 타인에게 미루 고 원망하는 것들을 줄여감) 3 인터뷰 기술 1) 긍정적이고 우호적인 관계 형성 사례관리자가 클라이언트를 만나는 것은 일상적인 대화가 아니고 클라 이언트에 대해 정보를 얻는 것이다 . 클라이언트에 대한 정보는 이후 적 절한 서비스를 제공하기위해 중요하다. 초기 만남에서 긍정적인 관계 형 성은 정보를 얻는데 매우 중요하다. 클라이언트만이 아니라 관련된 의미 있는 타인들에의해서도 알 수 있으므로 그에 대한 수집도 필요하다. 이를 위해 사례관리자는 존중과 순수한 호기심으로 클라이언트와 만난다. 2) 정확하고 구조적인 기록 수집한 정보를 잘 기록하고 관리하고 해석하는 기술이 필요하다. 기록 시에도 클라이언트와 시선을 맞추고 클라이언트를 관찰한다. 따 라서 기록과 대화가 동시에 어려울 경우 키워드를 메모한 후 인터뷰 후에 다시 작성하는 것이다.

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 91 3) 적절하고 효과적인 질문 클라이언트를 만나기전 질문 할 내용에 대해 미리 준비한다. ① 판단 • 이 상황과 비슷한 경험이 있나요? • 그것이 생활 어떤 것에 영향을 주나요? : 명확한 설명/해명 • 그것이 무슨 뜻인가요? • 좀 더 자세히 말씀해 주시겠습니까? ② 평가 • 어떤 점은 좋고 어떤 점은 좋지 않은가요? • 무엇을 좀 바꾸면 상황이 달라질까요? ③ 예시 • 예를 들어 주시겠습니까? • 어떤 것과 비슷할까요? ④ 도전 • 또 어떤 좋은 선택을 하셨나요? • 그밖에는 또 무엇이 있을까요? ⑤ 긍정적 시각 • 괜찮은 부분은 무엇이었나요? • 기분이 좋아지는 날은 어떤 이유가 있었나요?

92 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) ⑥ 상황/입장이해 • 그 행동을 하게 된 이유는 무엇일까요? • 다른 사람은 이것에 대해 어떻게 이야기할까요? ⑦ 계획 • 무엇이 가장 우선인가요? • 누가 당신의 계획에 도움을 줄까요? ⑧ 실천 • 잘 진행되려면 무엇부터 할까요? • 이 일을 성취하면 누가 가장 기뻐할까요? ⑨ 선택 • 조금이라도 가능한 것은 어떤 것들인가요? • 또 다른 해결방법은 무엇일까요? ⑩ 성과 • 당신이 그것을 하게 되면 누구에게 알리고 싶으세요? • 이웃이나 친구에게 어떤 조언을 해주고 싶으세요? ⑪ 자원 탐색 • 당신을 돕는 사람들은 누구인가요? • 그들이 당신을 도우면 그들에게는 어떤 좋은 일이 생길까요? ⑫ 점검 • 지난 만남에서 이후 어떤 일이 있었나요?

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 93 • 오늘은 무엇에 관해 이야기하고 싶으세요? • 새로운 일/가장 최근에 있었던 일은 무엇인가요? ⑬ 문제 • 가장 걱정하고 있는 문제는 무엇인가요? • 그것을 설명하실 수 있나요? ⑭ 정리 • 우리가 함께하면 당신에게 무엇이 달라질까요? • 지금까지의 하신 노력을 이야기해주시겠어요? 4) 듣기 잘 듣는 것은 사례관리자의 가장 탁월한 기술이다. 클라이언트는 자신 의 이야기를 경청하는 사례관리자와의 만남으로 지지받고 사례관리 과정 에 적극 동참할 의지를 갖게 된다. 듣기는 경청 자세(심리적 여유, 배움의 자세, 시선 맞춤, 편견 내려놓기 등)와 경청기술(반응, 긍정적 관점으로 재 구조화, 요약)이 필요하면 이후 심리학적 해석이 필요한 경우 이를 진행한다.

94 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 4 사회 자원 개발 사회자원은 사회적 욕구(social needs)를 충족시키기 위해 동원되는 시 설, 설비, 자금, 물자, 집단이나 개인이 가지고 있는 지식이나 기능이다. D.Thomas,(1975)는 지역사회자원은 주민에 대해 재정적, 사회적, 상호부 조적인 가치를 갖고 있다고 보며 물질, 상업적 서비스, 조직적 지원, 내적 인 지원으로 범주화하고 있다. 1) 욕구의 시점에서 본 사회자원 인간이 사회생활을 수행하는데 필요한 사회적 욕구를 기반으로 사회자 원을 검토하는 것이다. 클라이언트의 욕구 시점에서 본 사회 자원의 영역은 경제적 안정, 취업, 신체적 정신적 건강, 교육 문화 오락기회, 거주 장소, 개별화된 사회복지 서비스, 공정함과 안정의 욕구등으로 정리할 수 있다. <표 Ⅳ-2> 욕구에 따른 서비스와 이용가능 자원 매슬로우 (A.H.Maslow1954) 칸 (Alfred,Kahn 1973) 루소 (Francis X.Russo 1986) - 기본적 생리적 욕구 - 안정의 욕구 - 소속과 애정의 욕구 - 인정, 존경, 지위의 욕구 - 자기실현의 욕구 - 경제적 안정 욕구 - 신체적, 정신적 건강 욕구 - 취업기회 욕구 - 거주 장소의 보장 욕구 - 교육 기회의 욕구 - 개별화된 사회복지 서비스 수혜욕구 - 경제안정의 욕구 - 신체적, 정신적 건강 욕구 - 공정, 안정에의 욕구 - 거주 장소의 보장 욕구 - 교육기회의 욕구 - 개별화 된 사회복지 서비스 수혜 욕구

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 95 <표 Ⅳ-3> 예시 85세 여성 독거노인 욕구형태 욕구 충족을 위한 서비스 지역사회자원 자아실현의 욕구 - 평생교육과 자기계발기회 교육 프로그램 자원봉사 기회 노인종합복지관 자존의 욕구 - 자아존중감 확립 지지집단 심리적 상담 친목모임 노인복지관 정신건강센터 사회적 소속 욕구 - 긍정적 환경에서 상호작용 기회 여가집단 노인정 가정방문자원봉사자 친목모임 노인복지관 안전의 욕구 - 위험에서의 보호 응급응답체계 병, 의원 안전 확인 전화, 방문봉사자 요양보호 서비스 119 병, 의원 교회 요양보호 제공 기관 생존의 욕구 - 의식주 및 의료적 보호 도시락 배달서비스 교툥수단 제공 가정 봉사원 요양보호 서비스 노인복지관 교회 자원봉사센터 요양보호제공기관 출처 ; 정순둘(2006) 사례관리 실천의 이해 재정리 2) 공급주체에 의한 사회자원 공식적 자원과 비공식적 자원으로 분류한다. 공식적 자원은 행정서비스와 직원, 허가받은 민간 단체(사회복지 법인 등)의 서비스와 직원, 영리기업의 서비스와 직원 비공식적인 자원은 가족 구성원, 친척, 친구, 이웃, 동료, 자원봉사자, 명확히 제도화되어 있지 않은 조직과 상호 부조 단체등이다. 경계가 분명하지 않은 부분도 있으나 공식자원은 이익사회 관계이며 비공식 자원은 공동사회 관계이다.

96 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 공시적, 비공식적 자원을 조합하여 클라이언트의 다양한 욕구와 문제 에 대응하는 것이다. 3) 사회자원개발과 지역 네트워크 사회복지실천에서 네트워크는 상호협력, 연계, 공유, 교환과 구성원들 의 역동성을 포함하여 설명되고 있다. 이현주(2000), 유태균과 김자옥 (2001) 이용표(2005). 김영숙(2009)은 개별기관 구성원들이 클라이언트 삶 의 질 향상이라는 당면 목표를 달성하기 위해 공동의 목표와 정체성, 가 치를 공유하고 파트너십을 형성하여 정보, 자원, 기술, 지식등을 동원하는 사회적 관계맺음으로 정의하고 있다. 지역의 다양한 기관과 전문가들이 상호 유기적인 관계를 맺음으로 클 라이언트에게 적절한 사례관리가 이루어진다는 것은 많은 실천가들의 바 램이며 도전이다. (1) 네트워크 발달 과정 ➀ 지역 내 실천가들의 문제 의식 공유 ▸ 개별적으로 사례관리를 진행하는 동안 결핍이 발생하고 이를 타 기관 이나 전문가에게 도움을 청하는 개인적인 경험을 갖게 됨. ▸ 공적인 경로보다 사적 관계를 통해 문제를 공유하고 필요성을 느낌 ▸ 한편으로 지역 실천가들의 비공식적인 모임이 지역 내 존재함(예: 취 미 혹은 연구모임/연찬회나 교육, 연수를 통해 모임의 존재가 더 드러남.). ➁ 제안그룹 등장 ▸ 비공식적이고 친목 위주의 모임이 확대되어 가는 중 네트워크의 필요 성과 결성에 대해 제안하는 그룹이 발생함. ▸ 구체적으로 사업제안을 하는 기관이나 실천가가 나타남.

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 97 ▸ 경쟁적인 기관 간에 갈등이 발생함. ▸ 객관적이고 지역 실천가들의 지지를 받는 슈퍼바이저의 중재 등이 필 요함. ➂ 조직화 ▸ 사업제안이 채택되거나 구체적인 연구 모임등이 결성되어 정기적인 만남이 이루어짐. ▸ 외부 자원을 확보하여 공동의 관심사를 주제로 사업을 진행하는 과정 중에 실질적인 이윤이 발생함 (주거개선 제공, 의료지원, 생필품 제공, 봉사자 파견등) ▸ 정보, 자원, 기회등이 공유되는 경험을 하게 됨.(서비스 중복이나 누락, 관계망등 정보교환 ▸ 필수적으로 실천가들은 자기 에너지를 제공하는 노력이 필요하며 이 를 적절히 수행하지 못할 경우 조직에서 멀어지게 됨. ▸ 지역 내 공식적인 활동으로 인정되어야 함. ➃ 네트워크 안정과 도전 ▸ 정기적인 모임과 교류가 지속되고 사업에 대한 교환만인 아니라 실천 가들의 지원적 커뮤니티 형태로 관계의 품질이 향상됨.(공동 연구 모 임, 지역 복지 과제 및 계획 참여, 멘토링, 정책 세미나등) ▸ 이에 따른 부작용도 발생 (비공식적인 경로가 지나치게 자주 활용됨) ▸ 지역의 관심에 증가하여 독립적이고 새로운 지역 전달체계로 자연스 럽게 자리잡게됨. ▸ 지역 네트워크를 조정하는 사업을 지속하게 됨. ▸ 이로써 네트워크를 통해 자원을 교환하는 차원에서 지역 복지 문제에 대해 연구하고 제안하는 조직으로 성장함. ▸ 사례관리에 요청되는 자원의 교환만이 아니라 실천가들의 생산적인 활동이 이루어지는 조직으로 성장함.

98 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) (2) 네트워크의 황금률 ① 신뢰구축 우리의 사명과 목적에 대해 스스로 믿을 수 있어야한다. ② 정직성 상황이나 조건 등에 대해 명확하게 전한다. 상대방도 그렇게 해석하는 가 확인한다. ③ 경청 네트워크를 위한 의사소통에서 상대방의 이야기를 듣는 것은 상대방의 가치를 존중하는 것이다. ④ 다양한 방법 활용 네트워크하려는 단체나 개인등에 메시지를 전달하고 소통하기위해 적 절한 매체를 사용한다. 초대, 방문, 편지, 인사, 행사참여 등 ⑤ 직접적인 인사 수많은 단체나 개인들이 네트워크를 시도한다. 때로는 직접 만나고 인 사를 나누는 것이 우편이나 이메일 홍수의 환경에서 특별한 방법이 될 수 있다. 특히 처음에는 더 그렇다 ⑥ 장애수용 환경, 우리기관, 혹은 상대방에 장애가 작용할 수 있다. 변화에 대한 이 해도 다를 수 있으므로 소통이 성공적이지 못한 경우에라도 누구의 탓이 나 부정적인 평가보다는 이를 숙고하고 분석한다.

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 99 ⑦ 분위기 만들기 기관 차원에서 파티나 이벤트등을 진행하여 여러단체나 개인들이 우호 적이고 즐거운 환경에서 상호 교류가 이루어지도록 준비한다. <그림 Ⅳ-1> 사회자원구조도

100 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 5 활용서식 가계도 그리기 남자 여성 출생일 사망일 43-75 CT 로 여기는 사람 　 중심인물 중심인물의 현가족(점선으로 둘러쌈) 친권이 변한 경우는 그 이유를 설명할 것 결혼(연도기록) 결혼 후 별거 이란성 쌍둥이 일란성쌍둥이 (남편은 왼쪽, 아내는 오른쪽) (연도기록) m.60 s.70 동거 또는 내연관계 이혼 임신중 자연유산 72 d.72 자녀 : 출생순위 순으로 왼쪽부터 입양 혹은 위탁아동 인공유산 사산 60 62 65 　

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 101 가족 상호 작용의 유형 밀착된 관계 갈등적 관계 이별 또는 단절관계 (날짜 기록이 가능하면 제시함) 소원한 관계 융합된 갈등된 관계 단절 62-78

102 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 기본 사항 성명 성별 연령 주민등록번호 학력 종교 현 주소 연락처 (비상연락망) 가족 사항 관계 성명 연령 직업 동거 비고 보호 형태 사업 대상 □ 국민기초생활수급자 □차상위 □일반 □ 기타 동거 실태 □ 독거노인 □노부부 □아들가족 □딸가족 □기타 주거 형태 □자가 □전세 ( )만원 □월세/보증금 ( ) 만원 월 ( ) 만원 □무료임대 □기타 □아파트 □연립 □빌라 □단독주택 □반지하 □지하 □기타 난방 형태 : □연탄보일러 □기름보일러 □전기장판 □도시가스 □기타 주거 형태 : □벽지- 상 □중 □하 장판-상 □중 □하 보일러- 상 □중 □하 □기타 방 (1칸 평) 부엌 (□입식 □재래식) 화장실(□양변기 □ 재래식 □ 공동 □ 기타 겅강 상태 활동 상태 □거동가능 □거동불편 □거동불가 □보장구사용 장애 유형 □지체 □시각 □청각 □언어 □지적 □뇌병변 □신장 □심장 경제 상태 수입 □정부보조( ) 만원 □본인수입 ( ) 만원 □후원금( ) 만원 □기타 ( ) 만원 초 기 면 접 지 면접일자 : 면접방법 : □내방 □방문 □전화상담 면 접 자 :

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 103 지출 □식비( ) 만원 □의료비( ) 만원 □난방비 ( ) 만원 □공과금 ( )만원 □기타 ( ) 만원 주요 문제 □경제 □건강 □주택 □수발 □정신건강 □이동 □가족관계 □대인관계 □법률관계 □이성 □ 시설적응 □ 기타 희망 서비 스 1)생활지원서비스 : □주거환경개선 □특별보양식 □이동목욕서비스 □이, 미용서비스 □빨래서비스 □택배서비스 □차량지원 2)특별지원서비스 : □장수사진 □명절지원 □문화친구 3)기타 : □방문간호 □방문 물리치료 □기타 재가노인 욕구 및 문제점 욕구 문제점 자원 활용 상황 공식적 자원 비공식적 자원 재가노인 태도와 반응 및 사회복지사 의견 2011. . 초기면접자 (인)

104 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 사회망 그리드 순 번 응답자 생활영역 물질적 지지 정서적 지지 정보/ 조언 비판 원조방향 친밀도 만나는 빈도 알고 지낸 기간 이름: 1.가구원 2.다른 가족 3.직장/ 학교 4.조직 5.다른 친구 6.이웃 7.전문가 8.기타 1.거의 항상 2.가끔 씩 3.거의 없다 1.거의 항상 2.가끔 씩 3.거의 없다 1.거의 항상 2.가끔 씩 3.거의 없다 1.거의 항상 2.가끔 씩 3.거의 없다 1.양방향 2.그들 에게만 3.그들이 당신 에게만 1.매우 가까움 2.가까운 정도 3.거의 친하지 않음 1.매일 2.주마다 몇번 3.한달에 몇번 4.1년에 몇 번 1.1년 이하 2.1-5년 3.5년 이상 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *클라이언트 평가:

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 105 사 정 기 록 지 ■ 일반사항 일 시 상 담 자 방 법 □ 내 방 □ 방 문 □ 전 화 인적 사항 성 명 성 별 남 □ 여 □ 주 소 주민등록번호 전화번호 비상연락처 관 계 종 교 □ 개신교 □ 천주교 □ 불교 □ 무교 □ 기타( ) 보호구분 □ 국민기초생활보장수급자 □ 저소득 □ 국가유공자 □ 일반 의료구분 □ 1종 □ 2종 □ 일반 □ 기타 ( ) 장기요양 등급 □ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 등급 외 (□ A급 □ B급) □ 해당없음 장애종류 ( ) 장애 ( )급 □ 해당없음 교육정도 □무학(국문해독□가능□불가능) □ 초졸(퇴) □중졸(퇴) □고졸(퇴) □대졸(퇴) 동거상태 □독거 □노인부부 □아들가족 □딸가족 □친척동거 □기타( )

106 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) ■ 수발사항 가족사항 성 명 관계 연령 직 업 건강상태 장애 유형 (등급) 주 소 전화번호 동거 여부 케어자 유무 □ 있다 □ 없다 주 케어자의 상태 관 계 건강상태 □ 양호 □ 보통 □ 허약 케어 의욕 □ 충분 □ 보통 □ 상실 경제 상태 □ 안정 □ 불안정 지원 내용 □ 용돈 □ 가사 □ 식사 □ 세탁 □ 목욕 □ 병원동행 □ 주거환경수리 □ 기타( ) 주요 욕구 이외 원조자 및 지원내용 수발상태 □ 상 □ 중 □ 하 수발자 경제상태 □ 상 □ 중 □ 하 서비스지원 필요여부 □ 최대한 필요 □ 부분 필요 □ 불필요 소견

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 107 ■ 과거력/현재력 과거력 현재력 ■ 가계도/생태도 가계도 생태도

108 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 현재병력 순 환 기 □ 고혈압 □ 심장질환 □ 혈관성질환 □ 빈혈 □ 인공심박기 근골격계 □ 퇴행성관절염 □ 디스크 □ 골졸 □ 인공관절 □ 류마티스 □ 골다공증 □ 절단 □ 통풍 □ 선천성기형 신 경 계 □ 뇌혈관성질환(뇌경색) □ 두부손상 □ 파킨슨병 □ 마비/장애 □ 신경염/신경증 호흡기계 □ 천식 □ 기관지질환 □ 폐렴 □ 결핵 □ 늑막질환 □ 만성기침 □ 객담 안 과 □ 백내장 □ 녹내장 □ 망막질환 □ 각막염 □ 안구건조증 □ 안검하수증 이비인후과 □ 편도선염 □ 축농증 □ 비염 □ 인/후두염 □ 중이염 □ 난청 □ 고막손상 비뇨기계 □ 신장질환 □ 요도/방광염 □ 전립선질환 □ 투석 □ 뇨실금 피 부 과 □ 피부염 □ 대상포진 □ 조갑무좀 □ 화상 □ 욕창 소화기계 □ 위장질환 □ 간/담도질환 □ 대장/항문질환 □ 황달 □ 소화불량 내 분 비 □ 당뇨병 □ 갑상선질환 정 신 과 □ 우울증 □ 불면증 부 인 과 □ 유방질환 □ 자궁/난소질환 □ 자궁적출 □ 질염 기타질환 □ 알콜릭 □ 기타 ( ) 병력 추가설명 통증 종류 □ 무통 □ 급성 □ 만성 □ 국소 □ 전신 강도 □ 약 □ 중 □ 강 □ 부정확 보장구 □ 휠체어 □ 지팡이/위커 □ 보청기 □ 돋보기/안경 □ 틀니 □ 기타( ) ■ 질환사항

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 109 투약 번호 현재 복용약 복용기간 병원명 진료주기 병원동행인 1 □ 없다 □ 있다 ( ) 2 3 4 건강상태 □ 정상 □ 요주의 □ 이상 서비스 지원필요 □ 최대한 필요 □ 부분 필요 □ 불필요 소 견 ■ 일상생활 동작정도(ADL) 일상생활 동작 자립가능 약간불편 도와주면 가능 완전도움 필요 기본 동작 문 열고 닫기 혼자서 신발 벗기 신발을 신장에 넣기 의자를 책상에 넣고 빼기 신변 처리 욕조에 들어가 목욕하기 세수하고 양치질하기 (머리빗기, 면도, 화장) 혼자서 옷 입기 혼자서 옷 벗기 용변 처리 혼자서 변기에 앉기 용변 후 뒷처리 하기 대변 조절하기 소변 조절하기 식사 수저로 먹기

110 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 젓가락 사용하기 포크 사용하기 컵으로 물 마시기 손잡이 있는 컵 사용하기 보행 혼자서 100m이상 걷기 난간잡고 계단 오르내리기 난간없이 계단 오르내리기 침상 활동 선 상태에서 앉기 앉은 상태에서 일어나기 혼자서 눕고 일어나기 혼자서 뒤척이기 기상 후 침구류 정리하기 ■ 도구적 일상생활 동작(IADL) 항 목 자립가능 약간불편 도와주면 가능 완전도움 필요 전 화 사 용 외출 또는 여행 문 건 구 입 식 사 준 비 집안일(청소나 정리정돈) 빨 래 제시간에 정확한 용량의 약 복용 금 전 관 리 집 수공일(바느질이나 못질)

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 111 구분 번호 사업명 이용상황 이용 욕구 구분 번호 사업명 이용 상황 이용 욕구 Ⓐ재 가복 지시 서비 스 01 가사도우미(청소, 세탁, 식사 준비 보조) Ⓑ시 설서 비스 01 무료양로원 02 목욕 서비스 02 실비양로원 03 밑반찬 서비스 03 유료양로원 04 건강음료 서비스 04 무료요양원 05 도시락배달 서비스 05 실비요양원 06 간병 서비스 06 유료요양원 07 전화 말벗 서비스 07 치매전문요양원 08 영정사진 서비스 08 09 차량 서비스 10 이미용 서비스 11 일상생활용구 (기저귀 등)의 지급 · 대여 12 경로잔치, 나들이 서비스 13 현금 후원 서비스 14 물품 후원 서비스 Ⓒ일 과 여가 01 노인정 15 주간 보호 서비스 02 노인종합복지관 16 단기 보호 서비스 03 경로대학 17 안전대책(긴급통보 등) 04 노인교실 18 의료용구 지급 ·대여 05 주민자치센터 노인회 19 물리치료 06 노인친목회 ■ 서비스 이용 상황

112 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 구분 번호 사업명 이용상황 이용 욕구 구분 번호 사업명 이용 상황 이용 욕구 20 한방 서비스(침, 뜸) 21 무료 건강진단 및 건강상담 서비스 22 치과 진료 23 건강 교육 24 방문간호 서비스 25 무료 급식 서비스(경로식당) 26 고령자 직업상담 27 법률상담 (이용상황··························현재 이용중 ○, 과거에 이용했음 ●) (이용필요··························이용하고 싶다 ○)

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 113 항 목 사정 평가 내용 점수 등급 케어 사항 수발상태 󰊴 상 󰊲 중 󰊰 하 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 건강 사항 질환 질환상태 󰊴 정상 󰊲 요주의 󰊰 이상 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 신체 기능 ADL 󰊴 자립가능 󰊲 도움필요 󰊰 완전도움필요 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 IADL 󰊴 자립가능 󰊲 도움필요 󰊰 완전도움필요 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 치매 치매상태 󰊴 정상 󰊲 치매의심 󰊰 확정적 치매 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 우울 증 우울증상태 󰊴 정상,우울위험 󰊲 경증 󰊰 중증, 최중증 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 경제 상황 경제상태 󰊴 상 󰊲 중 󰊰 하 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 주거 사항 주거상태 󰊴 상 󰊲 중 󰊰 하 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 사 정 분 석 지

114 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 식사/ 영양 사항 영양상태 󰊴 상 󰊲 중 󰊰 하 서비스 지원 여부 󰊰 최대한 필요 󰊲 부분 필요 󰊴 불필요 총 계 결 과 □ 중점관리대상 □ 일반관리대상 □ 단순관리대상 ※ 합 계 : 항목별 상태점수 + 서비스 지원여부 점수 ※ 등 급 : 합계 8점 ⇒ A / 합계 4～6점 ⇒ B / 합계 0～2점 ⇒ C ※ 총 계 : 합계를 총 더한 점수 ※ 결 과 : 중점관리대상(C-1개 이상) 일반관리대상(B-1개 이상) 단순관리 대상(모두 A)

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 115 사 례 회 의 록 서비스( □ 선정 □ 제공 □ 재사정 □ 종결) 판결회의 회의일자 년 월 일 조사자 사회복지사 참석자 대상자 성명 주민등록번호 - 회의내용 ○생활수준 및 건강상태 ○서비스 제공(종결) 신청사유 판정결과 서비스제공여부 □ 제공 □ 종결 시작(종결)일자 ○서비스 제공 또는 종결 판정 사유 ○제공할 서비스 내역

116 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 서 비 스 계 획 서 대상자성명 작성자 작성일 재가노인의 욕구 목 표 서비스 제공계획 서비스기간 서비스내용 서비스방법 비 고

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 117 케어 계획서 님 해결 과제 케어 목표 수행 방법 목 표 세부 목표 세부수행 내용 횟수 지원기관(수행인력) 비용 기 간 유 무

118 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 주간서비스 계획 님 시간 월 화 수 목 금 토 일 주간일상활동 오전 오후 야간 I周 단위 외 서비스 담당자 : (인)

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 119 서비스 이용 안내 및 계약서 1. 서비스의 종류 서비스명 내 용 비고 2. 서비스 조정 및 중단 서비스 조정 · 서비스 이용자의 욕구에 부합되지 않을 경우 · 서비스 내용의 변화가 발생할 경우 서비스 중단 · 서비스 이용자가 서비스를 중단을 요구할 경우 · 다른 지역으로 이주를 하였을 경우 · 3개월 이상 연락이 끊겼을 경우 · 타 기관과 서비스가 중복되었을 경우

120 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 3. 서비스 이용 계약서 서비스이용자는 신상의 어려움이나 경제적인 변동이 있을 경우 기관에 알려 야 하며, 어려움을 해결하기 위해 같이 노력해야한다. 본 계약서는 노인복지관에서 제공되는 서비스에 대하여 본 기관과 ( )님이 상호 협의한 내용이며, 서비스제공에 있어 문제 및 어려움이 있을 경우 서비스 이용자와 기관과의 상호 협의를 통하여 조정이 가능하다. 년 월 일 담 당 자 : (인) 이 용 자 : (인) 000노인복지관

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 121 개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서 성명 주민등록번호 주소 연락처 상기 본인은 000 복지관이 본인에 대한 서비스 제공을 위하여 다음의 개인정 보를 제공하며 이를 활용하는 것에 동의한다. 1. 정보내용 -기본 정보 -개인이력 -질병관련 이력 -서비스 제공을 위한 욕구조자 내용 -기타 사회복지 서비스 계획 수립과 관련된 정보 2. 활용범위 -서비스 제공의 연속성을 위한 제공 기관간의 서비스 연계 및 관련 사항에 대한 정보제공 -서비스 제공기관 및 관련 기관 등에 대한 자료 제공 2011. . . 서비스 신청자 (대리인) 인

122 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 사례관리 점검 기록지 대상자 성명 : 서비스 진행 (서비스 제공자용) 서비스 점검( 사례관리자용) 서비스 명 기관/ 서비스 담당자 서비스 제공 일자 처리 내용 제공자 의견 서비스 지원 정도 지원기관 서비스 제공자 협력정도 클라이언트 만족도 월 일 시 ~ 시 까지 1.예정보다 잘 진행 되지 않음 2.예정대로 진행되고 있음 3.예정보다 더 지원 되고 있음 1.전혀 협력 없음 2.협력없음 3.협력적임 4.매우 협력적임 1.매우 불만족 2.불만족 3.만족 4.매우 만족

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 123 서비스 연계 및 의뢰서 성명 성별 □ 남 □ 녀 주민등록번호 - 주소 연락처 의뢰인 대상자와의 관계 의뢰사유 의뢰자의 요청사항 상기인을 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조 부탁드립니다. 년 월 일 담 당 자 : 연 락 처 : 000노인복지관

124 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 관리 번호 성명 주민등록번호 종교 대상자 분 류 □ 국민기초생활보장수급자 □ 저소득 □ 일반 □ 기타( ) □ 유(장애유형 : 급) □ 무 □독거 □노인부부 □아들가족 □딸가족 □친척동거 □조손 □기타( ) 주소 전화 가 족 사 항 관계 성명 생년월일 직 업 종 교 동거여부 비고 재사정 유 형 ( ) 새로운 욕구가 발생 ( ) 긴급한 상황이 발생 ( ) 기 타 재사정 요 인 ( ) 재가노인에 의한 요인 ( ) 기관과 사회복지 사에 의한 요인 ( ) 자원과 환경에 의 한 요인 재가 노인 변화 욕구 서비스 제공 및 문제 사례 재 사 정 기 록 지 재사정년월일 : 담당자 :

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 125 관리자 의견 재사정 결과 ( )종 결 ( )서비스 재 계획 ( ) 의 뢰 ( )현 상태 유지 향후 계획 서비스 종결 안내서 ■ 성 명 : ■ 주 소 : 아래와 같은 사유로 제공받으셨던 재가노인복지서비스가 종결되었음을 안내드립니다. -아 래- 1.종 결 사 유 : 2.종 결 일 자 : 000노인복지관

126 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 사례관리 종결 및 평가 기록지 대상자 성명 종결일 종결유형 1.결과목표 달성 2.클라이언트 기능의 변화와 안정화 3.수용시설에 입소 4.클라이언트의 서비스 거부 5.클라이언트의 비협조적 태도 6.클라이언트의 이사 7.클라이언트의 사망 8.타 기관 의뢰 9.기타( ) 평가방법 척도사용( ) 대상자 면접( ) 기타( ) 평가대상 평가사항 평가내용 묙표 달성 정도 단기목표 1. 2. 3. 장기목표 1. 2. 3. 단기목표 1. 2. 3. 장기목표 1. 2. 3. 클라이언트 서비스만족도 신체적 기능의 향상 정신적 기능의 향상 생활 수준의 향상 서비스 서비스의 적절성 사례관리 서비스 제공자들의 협력정도 자원 활용의 적절성 보호 계획의 적절성 <사회복지사의 의견>

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 127 구분 척도 판정 비고 □예 □아니오 정신장애 - 우울증 1> 평소 내 생활에 기본적으로 만족한다 1 2> 활동과 흥미가 많이 줄었다 1 3> 사는게 허전하다 1 4> 자주 따분해진다 1 5> 앞날에 대해 희망적으로 생각 한다 1 6> 쓸데없는 생각들이 자주 떠올 라 괴롭다 1 7> 몸과 마음이 가뿐하다 1 8> 나쁜 일이 일어나지 않을까 두렵다 1 9> 대체로 행복하다고 느낀다 1 10> 아무것도 할 수 없을것처럼 무기력하게 느낀다 1 11> 안절부절 못하고 초조할때가 자주 있다 1 12> 밖에 나가기보다는 주로 집에 있으려 한다 1 13> 앞날에 대해 걱정할 때가 많다 1 14> 기억력이 많이 약해졌다 1 15> 지금 내가 살아있다는 것이 참 기쁘다 1 16> 기분이 처지고 울적할 때가 있다 1 17> 지금 내 처지가 참 볼품없다 고 느낀다 1 한국판 노인 우울증 척도지

128 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 구분 척도 판정 비고 □예 □아니오 18> 지난 일들에 대해서 걱정을 많이 한다 1 19> 인생은 즐거운 것이다 1 20> 새로운 일을 시작하는 것이 어렵다 1 21> 기운이 넘치는 것 같다 1 22> 지금 내가 처한 상황이 절망 스럽게 느껴진다 1 23> 다른 사람들은 나보다 잘 지 내는 것 같다 1 24> 사소한 일에도 화가 날때가 많다 1 25> 울고 싶을 때가 많다 1 26> 정신을 집중하기가 어렵다 1 27> 아침에 기분좋게 일어난다 1 28> 사람들 모이는데 가기가 싫다 1 29> 결정을 내리기가 어렵지 않다 1 30> 예전처럼 정신이 맑다 1 총 계 [ ] 점 우울증 □ 0점~15점 정상 □ 16점~22점 경증 □ 23점 이상 중증 우울증 진단

Ⅴ. 부 록 ◀◀ 129 한국판 간이 정신상태검사(Mini-Mental State Examination-Korea) 구분 내용 점수 지남력 1 시간 오늘은 몇 년입니까? 1 오늘은 몇 월입니까? 1 오늘은 몇 일입니까? 1 오늘은 무슨 요일입니까? 1 요즈음은 어떤 계절입니까? 1 장소 당신은 어떤 나라에 살고 있습니까? 1 당신은 어떤 도시에 살고 있습니까? 1 당신이 있는 곳은 무엇을 하는 곳입니까? 1 여기가 어디입니까? 1 여기가 몇층입니까? 기억력 3 기억등록 세가지 물건을 즉시 암기 『나무』, 『자동 차』, 『모자』 3 기억회상 5분후 “아까 말한 단어 3개를 생각해서 말해주 세요” 주의집중 및 계산 5 수리력 100에서 7씩 계속해서 뺄셈을 하세요. 또는 “삼천리강산”을 거꾸로 말해보세요 언어기능과 시공간 구성능력 2 이름대기 󰡔연필󰡕, 󰡔시계󰡕 3 3단계명령 “제가 지금 말씀 드리는 것을 잘 들으시고 말 씀 드린대로 해보세요. 오른손으로 종이를 집 (들)어서 반으로 접어 무릎 위에 올려놓으세 요.” 1 따라말하기 ‘간장 공장 공장장’ 따라하기 1 오각형그리기 오각형 2개 그리기 이해 및 판단능력 1 이해 “옷은 왜 빨아서 입습니까?” 1 판단 “길에서 주민등록증을 주웠을 때 어떻게 하면 쉽게 주인에게 돌려줄 수 있습니까? 전체점수 [ ] 점 치매정도 정상□ (24점 이상) 치매위험 □ (20점 ∼ 23점) 치매□ (19점 이하)

130 ▶▶ 노인대상 시설유형별 사례관리 매뉴얼 개발연구(이용시설) 스트레스 점검표 아래의 문항을 잘 읽으시고 최근 2주 동안 자신을 가장 잘 나타냈다고 생각되는 것을 골라 해당 번호에 V표 하십시오. 번호 내 용 전혀 그렇지 않다 약간 그렇다 대체로 그렇다 매우 그렇다 1 쉽게 짜증이 나고 기분의 변동이 심하다 ① ② ③ ④ 2 피부가 거칠고 각종 피부 질환이 심해졌다 ① ② ③ ④ 3 온몸의 근육이 긴장되고 여기저기 쑤신다 ① ② ③ ④ 4 잠을 잘 못들거나 깊은 잠을 못자고 자주 잠에서 깬다 ① ② ③ ④ 5 매사에 자신감이 없고 자기비하를 많이 한다 ① ② ③ ④ 6 별다른 이유 없이 불안 초조하다 ① ② ③ ④ 7 쉽게 피로감을 느낀다 ① ② ③ ④ 8 매사에 집중이 잘 안되고 일의 능률이 떨어진다 ① ② ③ ④ 9 식욕이 없어 잘 안 먹거나 갑자기 폭식을 한다 ① ② ③ ④ 10 기억력이 나빠져 잘 잊어버린다 ① ② ③ ④ 전체 점수 [ ] 점 • 0점 - 15점 : 거의 스트레스 받고 있지 않음 • 16점 - 20점 : 약간스트레스 받고 있음 • 21점 - 25점 : 스트레스가 심한 편임 • 26점 - 30점 : 심한 스트레스를 받고 있으므로 신체 상태에 대한 정기적 인 검진과 적극적인 대책이 필요함 • 31점 - 40점 : 매우 심한 스트레스를 받고 있으므로 전문의를 찾아가야 함