2017-09 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q &A -안전, 알코올중독, 정신장애, 비자발적 대상자 중심으로- 연구책임| 부록집필| 성은미 경기복지재단 연구위원 권자영 세명대학교 교수 이병석 좋은터를 만드는 사람들 대표 최연선 장안대학교 교수 하지선 제도와 사람 연구소 연구위원 정책 연구 보고 (부록)

목차 i 목차 Ⅰ| 안전 영역 Q &A 3 1. 클라이언트 폭력에 대한 일반적인 질문들 3 2. 누가 위험한가요? 6 3. 어떤 상황이 위험한가요? 11 4. 클라이언트 폭력의 위험을 감지하거나 예측할 수 있나요? 14 5. 위험시 어떻게 안전을 확보할 수 있나요? 16 6. 폭력의 피해 이후 효과적인 대처에 대해서 18 7. 사례로 알아보는 위험에 대처하는 효과적인 방법들 20 Ⅱ| 알코올 중독 영역 Q &A 25 1. 개요 25 2. 사례관리 과정 33 Ⅲ| 정신보건 영역 Q &A 61 1. 개요 61 2. 초기상담 64 3. 서비스 연계 67 4. 입원과 약물치료 71 5. 모니터링 76 Ⅳ| 비자발적 대상자에 대한 사례관리 접근 Q &A 81 1. 초기상담 81 2. 사정 87 3. 서비스 제공 계획 95 4. 개입 104 5. 점검 116 6. 평가 및 종결 121 7. 사후관리 126

Ⅰ 안전 영역 Q &A 1. 클라이언트 폭력에 대한 일반적인 질문들 2. 누가 위험한가요? 3. 어떤 상황이 위험한가요? 4. 클라이언트 폭력의 위험을 감지하거나 예측할 수 있나요? 5. 위험시 어떻게 안전을 확보할 수 있나요? 6. 폭력의 피해 이후 효과적인 대처에 대해서 7. 사례로 알아보는 위험에 대처하는 효과적인 방법들

Ⅰ. 안전 영역 Q &A 3 Ⅰ 안전 영역 Q &A □ 읍면동 복지허브화, 찾아가는 보건복지센터 업무에서 강조되는 부분이 바로 바로 가정방문임. 특히, 사각지대 발굴을 위해 추진되는 가정방문은 대상자에 대한 정 확한 정보없이 추진되기도 함 □ 관련업무를 수행하는 인력의 안전과 관련해서 실제 현장에서 활용할 수 있는 기 술에 대한 컨설팅 욕구가 높게 나타남 □ 이에 총 34가지 질문과 답을 제시하였음. 안전영역과 관련해 실무자들이 점검해 야 하는 항목을 중심으로 구성함 □ 향후 실무자들에게 다양한 기술에 대한 컨설팅 과정에서 활용예정 □ 안전영역에 대한 자료는 권자영 세명대학교 교수가 현장전문가들과 논의하여 제작함 1. 클라이언트 폭력에 대한 일반적인 질문들 Q 1. 사례관리 직무상 우리의 안전을 위협하는 어떠한 위험들이 있나요? v 대표적으로 클라이언트 폭력과 기타 위험요소로 감염질환, 반려견, 낯선 동거인 등이 있음. 클 라이언트 폭력은 사회복지서비스 및 보건의료 분야에서 발생하는 직장폭력의 대표적 유형임. 클라이언트 폭력은 사례관리업무 종사자가 직무상 경험하는 일상적이고 보편적 경험이 될 정도로 흔하게 발생하고 있음 Q 2. 클라이언트 폭력은 어떤 개념으로 접근해야 할까요? v 두 가지로 구분할 수 있음(노충래, 2009; 한국사회복지사협회, 2012)

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 4 v 사고, 폭력, 질환, 전염, 직무 스트레스, 재산 피해 등 직무 수행 중에 발생할 수 있는 위험요소 중의 하나로 접근하는 것 v 직무위험 중 ‘폭력’에 집중하여 ‘직장 폭력’의 개념으로 접근하는 것 Q 3. 클라이언트가 우리에게 공격적으로 반응하게 되는 동기는 무엇 때문인가요? v 휴먼서비스 산업의 태생적 특성에서 기인 v 휴먼서비스 산업에서 일하는 것은 본질적으로 스트레스를 받는 일임. 왜냐하면 위기 상황에서 우리에게 오는 클라이언트들과 일하기 때문임. 우리는 클라이언트에게 무조건적인 지원을 제공 하기 위해 거기에 있으며 클라이언트가 스트레스가 많은 상황에서 우리를 만나게 되었을 때 그 들이 조건없는 지원을 받지 못한다면 반응적으로 공격적이게 됨 Q 4. 실제로 사례관리과정에서 클라이언트 폭력이 자주 발생하나요? v 여러 실태조사연구에 의하면 대표적인 직무상 위험인 클라이언트 폭력에 노출되는 종사자가 상 당히 많은 것으로 확인되고 있음 v 사회복지시설 종사자를 대상으로 연구한 서울복지재단(2005)은 복지시설 종사자의 경미한 신체 적 폭력을 53.2%가, 중간수준의 신체적 폭력을 25.6%, 높은 수준의 신체적 폭력을 32.5%, 치명 적 신체적 폭력을 11.3%가 경험하는 것으로 나타남. 정서적 폭력은 37.3%, 언어적 폭력은 53.8%, 협박은 35.8%, 경제적 폭력은 34.2%가 경험했고 물품파손 44.2%, 물품을 훔친 적은 37.4%로 나타남. 기타폭력으로 질병의 감염은 12.1%로 경험함 v 한국사회복지사협회의 ‘사회복지사의 클라이언트 폭력피해 실태 및 안전방안 연구’(2012)에 따르면 조사대상자 가운데 클라이언트 폭력을 직접 당한 경험이 있다고 응답한 사회복지 전담공 무원은 95.0%, 민간 사회복지사는 65.2%에 이름. 여기서는 민간과 공공의 사회복지사들을 대 상으로 클라이언트 폭력이 어떠한 형태로 발생하며 그로 인한 피해 등에 대한 실태 파악과, 그 원인을 분석함으로써 클라이언트 폭력 피해에 대한 사회복지사의 안전방안 등을 모색하는 연구 를 실시함 v 국가인권위원회 ‘2013년 사회복지사 인권상황 실태조사’에 의하면, 클라이언트로부터 폭언을 경험한 사회복지사는 28.9%, 신체적 폭행을 경험한 사회복지사는 8.7%에 달하며 6.4%는 클라 이언트로부터 성희롱·성추행까지 경험했음이 보고됨. 사회복지사들이 폭언, 폭행, 성희롱처럼 신체적 안전을 위협받는 수준도 심각한 것으로 나타남. 폭언의 경우 클라이언트로부터 당하는 Ⅰ. 안전 영역 Q &A 5 경우가 가장 높았으며, 공무원의 경우에는 80%의 응답자가 주민으로부터 폭언을 당한 경험이 있었음. 이는 담당 업무의 특성상 민원인들로부터 폭언을 당하는 경우가 많은 것을 파악됨 v 경기복지재단의 ‘사회복지담당공무원을 위한 민원인 폭력 현황’ (2014)에 의하면, 경기도 사 회복지담당공무원 242명 대상의 실태조사결과 언어적 폭력은 전체의 96.3% 인 233명이 경험, 업무방해, 질병감염의 위험성, 민원인의 지속적인 전화나 문자 등에 해당하는 기타 폭력경험이 205명(84.7%), 신체적 폭력 146명(60.3%), 성적 폭력 90명(37.2%)로 나타남 v 모든 실태조사 결과들이 이미 전영역의 사회복지현장에서 클라이언트 폭력의 발생이 상당함을 보여주고 있으며, 더구나 클라이언트 폭력사건의 상당수는 보고되지 않는 점을 고려한다면 수치 로 드러나는 클라이언트 폭력의 실태는 어찌 보면 빙산의 일각에 불과함 Q 5. 앞으로 클라이언트 폭력의 위험성은 어떻게 전망되나요? v 최근 급변하는 사회복지실천현장의 환경들은 클라이언트에 의한 폭력 위험성이 앞으로 더욱 증 가할 수밖에 없음을 시사함 v 사회복지서비스의 패러다임이 지역사회중심으로 변화되면서 사회복지사들은 사례관리나 가정방 문 등 아웃리치를 통해 공격성, 폭력성 등 복합적인 어려움을 지닌 클라이언트를 접하게 될 가능 성이 많아짐 v 사회복지서비스가 보충적 개념에서 제도적 개념으로 바뀌면서 사회통제의 성격이 강해지는 한 편, 클라이언트의 권리의식 또한 높아지는 추세이기 때문에 사회복지사의 역할 수행이 클라이언 트의 반발과 폭력을 동반할 가능성 또한 높아지고 있음(Newhill, 1995) Q 6. 그렇다면 클라이언트 폭력의 위험을 어떻게 대처하고 준비해야 하나요? v 사례관리자 자신을 보호하는 것이 가장 중요함. 클라이언트 폭력의 위험을 인식하지 못하는 것 이 가장 큰 위험. 클라이언트 폭력의 위험성에 대한 안전 확보 노력이 개인종사자 뿐 아니라 조 직 차원에서의 노력이 필요하며 예방 노력과 함께 상황별 효과적인 대처가 무엇인지 알고 적용 하는 것이 필요함 v 클라이언트 폭력의 이슈는 사회복지사의 안녕과 기관 서비스의 효과성 강화라는 양 측면에서 중요하게 다루어져야 함(Kim, 2012). 사회복지사를 비롯하여 사례관리자들은 클라이언트의 공격성을 감소시키기 위해 스스로 담당해야 할 일이 있음. 클라이언트가 우리를 향해

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 6 공격적 혹은 폭력적으로 나오는 것은 절대 우리의 잘못이 아니라는 사실임. 하지만 우 리는 폭력적인 행동을 감소시키는데 도움이 되는 조치를 취할 수 있다는 점을 명심해야 함(Woodward, 2013) Q 7. 클라이언트 폭력에 대한 효과적인 접근은 무엇입니까? v 다음의 4단계로 접근이 필요 v 1단계 클라이언트 폭력의 위험성 인식 v 2단계 클라이언트 폭력의 사전 예방 v 3단계 클라이언트 폭력에 대한 적절한 대처방법 v 4단계 피해 사회복지사에 대한 적극적인 사후관리 2. 누가 위험한가요? Q 8. 클라이언트 폭력의 고위험군은 누구인가요?1) v 일반적으로 클라이언트 폭력의 고위험군은 다음과 같음 v 정신질환을 가지고 있는데 치료가 유지되고 있지 않거나 치료를 받지 않은 상태 v 알코올 중독이나 술을 마신 상태 v 지적장애인 v 성격장애 v 노인 v 위의 특성을 지닌 대상자를 상담하거나 가정방문 할 경우 좀 더 주의가 필요함 1) 사회복지담당공무원을 위한 민원인 응대 가이드북의 내용을 요약정리함(경기복지재단, 2014) Ⅰ. 안전 영역 Q &A 7 1. 정신질환자 ○ 클라이언트 폭력의 위험성이 높다고 알려진 대표적인 정신질환으로는 정신분열병, 분 열정동장애, 조울증(양극성장애) 등이 있음 - 정신의학적 급성 증상인 괴이한 망상, 환청, 환시 등의 환각증상, 불안 및 우울한 기분으로 인해 상황에 대한 합리적인 판단이 어려움. 특히 자신이 불이익을 당했다고 생각하는 피해적 사고와 이 에 대한 방어와 불안 때문에 폭력적인 성향을 보일 수 있음 - 급성증상이 두드러지지 않아도 정신질환자들은 감정표현이 서투르고, 사회성의 부족으로 인해 자 신의 의사나 주장을 합리적으로 하기 어렵다보니 자신의 욕구대로 해결되지 않거나 자신의 의사 와 반하는 상황이 발생할 경우공격적인 양상을 보일 가능성이 높음 ○ 정신보건법 제 25조 제 4항의 규정에 의한 자신 또는 타인을 해할 위험의 기준 (보건 복지부 고시 제 97-18호) ㉮ 정신병으로 인하여 의식장애가 심한 상태: 의식의 혼탁, 지남력, 기억력, 충동조절 능력상실 등의 증상이 심하여 자신 또는 타인을 해할 위험이 높은 상태 ㉯ 정신병으로 인한 망상에 의해 행동이 지배당하는 상태 ・ 자신을 누가 해치려 한다는 피해사고적 내용의 망상이 심한 경우 ・ 자신은 살아야 할 가치가 없다고 비관적 내용을 포함하는 망상 ・ 자신은 누구라도 위대하기 때문에 무슨 일도 할 수 있다는 내용의 망상이 심한경우 ・ 서로 연결이 되지 않는 각종 망상을 동시에 가지고 있어서 극도의 정신혼란을 보 이 는 경우 ㉰ 정신병으로 인한 환각에 의해 행동이 지배당하는 상태 ・ 어떤 해동을 하라고 지시하는 내용의 환각 ・ 비난하는 내용의 환각 ・ 자극하여 흥분시키는 내용의 환각 ㉱ 정신병으로 현실 판단능력이 심하게 손상되어 예측 불가능한 행동을 할 가능성이 높은 상태 ㉲ 심한 우울증으로 삶의 의욕을 상실하여 자해의 가능성이 높은 상태 ㉳ 정신병의 증상으로 극도로 흥분하여 난폭한 행동을 하는 상태 ○ 정신질환자의 사례관리시 안전에 대한 확보 요령 - 클라이언트가 자신의 정신과 병력을 숨기거나 혹은 정신질환이 의심되나 정신과 진단 을 받지 않 은 경우에는 섣불리 판단하지 말고 정신건강의학과 전문의 및 정신건강전문요원(정신건강사회복

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 8 지사, 정신건강간호사, 정신건강임상심리사) 등 전문가의 조언과 자문을 구해야 함 - 초기상담시 정신건강복지센터와 연계하여 진행. 정신건강문제를 지닌 대상자의 경우 고난이도 사 례에 해당되므로 대상자의 정신건강 문제의 심각성에 따라서 시군구의 희망복지지원단에서 담당 하도록 조정 2. 알코올 및 약물중독자 - 취했을 때와 안취했을 경우 매우 다른 중독자들이 많기 때문에 예를 들면 평소 내성적이고 얌전하 던 사람이지만 술이 들어가면 돌변할 수도 있기 때문에 술에 취한 상태에서는 가능한 접근을 제한 적으로 해야 함 - 술에 취한 상태에서는 충동조절이 안되고 더 폭력적이기 때문에 주의해야 함 - 술에 취한 상태에서는 이성적인 판단이나 논리적인 설득이 통하지 않기 때문에 의사소통이 어려 움, 따라서 대상자가 술에 취해서 의사소통이 불가능한 경우 어떠한 접근도 삼가야 함 - 술을 마신 상태에서는 면담이나 대화가 진행되기 어려우므로 차분히 달래서 일단 귀가시키는 쪽 을 진행하거나 가정방문 등의 형태라면 다음 기회에 방문하는 것으로 함 - 심하게 주사를 부리거나 주취폭력2)의 상태가 된다면 119나 경찰이 도움을 요청함 3. 성격(인격)장애를 가진 클라이언트 - 성격장애는 10가지 유형이 있으며 일반적으로 전문가가 아닐 경우 구분하기 상당히 어려움 - 괴상하고 이상함을 특징으로 하는 편집성 인격장애, 분열성 인격장애, 분열형 인격장애가 있음 - 과장적이고 드라마틱한 점을 특징으로 하는 경계성 인격장애, 자기애성 인격장애, 반사회적 인격 장애, 히스테리성 인격장애, 위축되어 있고 대인관계에서 고립적인 회피성 인격장애, 의존성 인격 장애, 강박성 인격장애가 있음 - 성격장애 유형 중 특히 편집성, 경계선, 자기애성, 반사회적, 히스테리성 인격장애의 경 우 폭력 의 위험성이 높음 - 성격장애를 가진 사람들은 의심이 많고 타인에 의해 이용당하고 피해를 입을 것이란 생각이 강하 기 때문에 상황을 자기중심적, 피해사고적으로 지각하게 될 가능성이 높고 분노감정과 공격적 성 향을 보일 위험성이 높음 - 자기애성 인격장애나 히스테리성 성격장애는 자신을 과시하는 경향이 두드러지지만 그 이면에 낮 은 자존감이 존재하고 있다고 보아야 함. 따라서 남의 시선과 평가에 매우 민감해서 사소한 부분 에서도 자존감이 상하고 자신이 무시당했다고 느낄 가능성이 높기 때문에 분노하고 공격적인 행 Ⅰ. 안전 영역 Q &A 9 동을 나타낼 수 있음 - 반사회적 성격장애가 있는 사람은 사회의 규범이나 규칙을 지키지 않고, 타인의 권리를 무시하고 침범하는 경우가 많음. 그럼에도 불구하고 이러한 자신의 잘못된 행동에 대해 죄책감이 없으며 그 것이 잘못인지를 인정하지 못함 - 경계선 성격장애가 있는 사람은 자아상과 대인관계가 불안정하고 충동적이고 자기파괴적인 면이 두드러져 극단적인 행동인 자해 등을 시도하는 특성이 있음. 특히 상대방으로부터 거절당했다고 느끼게 되거나 버림받을까봐 두려움이 많음 - 성격은 장기간에 걸쳐 형성되는 것이고 성격이 장애가 되는 것이다 보니 당사자가 문제가 있다는 점을 인정하지 않고, 병으로 생각하지도 않아서 치료를 받지 않는 경우가 대부분임. 치료를 받는 다고 하여도 단기간에 성격이 변화하기는 어렵다는 한계점이 있음 - 성격장애를 가진 사람들을 대할 때 가장 중요한 점은 일관성임. 의사소통 채널을 일원화하고 누가 대응해도 같은 내용과 자세로 응대하는 것이 필요함 4. 지적장애를 가진 클라이언트 - 지적 기능이 70이하로 평균 이하인 상태 - 한편 지능지수가 71~84 사이의 경계선 지능일 경우에도 다소 인지능력이 떨어지기 때문에 사회 적 기능이 제한될 수 있으나 지적장애로 판정되지 않기 때문에 일반적으로 대하게 되는데 주의해 서 살펴보아야 함 - 지적장애인들은 정보를 습득하고 활용하는 인지능력이 현저히 떨어지고, 행동 면에서는 사회적 미성 숙과 주의산만, 위축되어 있는 경우가 많음. 특히 지적장애인들은 자신의 의견을 정확히 표현하 고 상대방의 의사나 생각을 파악하는데 오해 등이 발생하게 되어 충동적인 분노조절이 어려울 수 있음 - 지적장애인들의 경우 자신의 욕구가 좌절되거나 지연되는 경우 분노를 공격적인 행동으로 표현하 기 쉬움 - 지적장애라고 하더라도 조절이 어려울 정도의 폭력이나 공격성을 자주 보이는 경우 정확한 평가 가 필요함. 예를 들면 정신질환 등이 중복될 수 있으므로 이에 대한 정확한 평가가 필요함 - 평상시 어떤 상황에서 공격적인 성향이 자주 나타나는지에 대한 가족이나 주변 사람들의 의견과 평가를 참고하여 사전에 폭력적인 상황이 발생하지 않도록 주의해야 함 - 지적장애인과 의사소통이 어려울 수 있으므로 천천히 쉬운 용어로 반복해서 설명하고 짧은 문장으로 설명함

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 10 Q 9. 앞에서 언급한 클라이언트 폭력의 고위험군은 모두 위험한가요? v 그렇지 않음. 클라이언트 폭력의 고위험군에 해당한다고 해서 모두 폭력의 위험성이 있 다고 단정해서는 안됨. 정신질환을 가진 대상자들 모두 위험하지는 않음 v 정신질환에 대한 적극적인 치료와 관리가 되고 있는 경우는 위험성이 상당히 낮음. 고 위험군이 아니더라도 최근에 상당한 스트레스가 될만한 상황이 일어났거나 예를 들면 재산상의 손해, 수급권 탈락, 가족의 상실, 고소ㆍ고발과 관련된 소송건, 질병의 발병, 실직 등 생활상의 압도될만한 스트레스와 이를 해결하지 못한 궁지에 몰려있는 경우 정 서적으로 불안정하고 분노에 차있을 경우가 많아서 위험할 수 있음 Q 10. 클라이언트 폭력의 위험성을 사전에 어떻게 하면 예측할 수 있나요? v 가장 강력한 클라이언트 폭력의 위험 예측지표는 다양한 폭력의 과거 전력임. 특히 이전 담당자에게 폭력을 행사한 전력이 있었다면 다시 반복될 가능성이 높음 v 대상자에 대한 기존의 자료나 정보가 있다면 반드시 사전에 확인하는 것이 필수임 2) 만취 상태에서 상습적으로 상가나 주택가 등에서 타인에게 폭력과 협박을 가하는 사회적 위해범을 뜻하는 신조어. 경찰관부터 119구급 대원, 버스기사, 택시기사, 지하철 소란, 지나가는 행인에게 폭언과 폭력, 자동차 손괴, 음식점 무전취식 등 다양한 형 태로 나타남 5. 노인클라이언트 - 최근 들어 노인들의 폭력이나 공격적인 성향들이 급증하며 난폭해지고 있음 - 노인들이 폭력적으로 변해가는 기저에는 무엇보다 속도가 중요한 현대사회, 인터넷이 정보의 표 준이 되는 시대에 대한 적응력이 떨어지다 보니 고독과 고립감이 높아지고 노인들을 폭력적으로 만드는 요인이 됨 - 인구고령화로 인해 치매의 이환율이 증가하면서 폭력적인 노인의 증가를 가져오는 대표적 원인이 됨, 따라서 노인이 갑자기 난폭해질 때 치매를 의심하고 즉각적인 평가가 필요함 - 노인의 폭력성이 치매로 인한 것이 아닌지 반드시 평가해야 함 - 어르신에 대한 존중의 태도를 견지해야 함 - 천천히 또박또박 설명하고 필요시 설명 내용을 메모로 작성해서 전달함 Ⅰ. 안전 영역 Q &A 11 v 폭력의 전력은 폭력을 행사한 전력에 대한 것 뿐 아니라 폭력의 피해자일 경우도 폭 력의 위험 성이 있다고 이해해야 함. 따라서 가정폭력, 학대 등 폭력의 피해를 입은 과거경험이 있는 경우 도 위험할 수 있음 Q 11. 종사자들 가운데는 누가 클라이언트 폭력에 취약할까요? v 어떤 종사자의 특성이 더 위험하다는 생각 자체가 적절하지 않음 v 클라이언트 폭력은 폭력을 행사한 가해자의 잘못이지 폭력의 피해자의 잘못이나 응대의 미숙으 로 생각해서는 절대 안됨. 종사자에 대해서 클라이언트가 부정적인 정서를 가지고 있어서 폭력 을 행사했다기 보다는 그 상황을 처리해야 하는 담당자로서 ‘운이 나빴던 것임. 종사자 개인에 대한 분노라기 보다는 문제가 클라이언트가 원하는 대 로 해결되지 못한 것에 대한 분노와 감정 표현으로 이해해야 함. 폭력은 어떠한 경우에도 허용되서는 안되는 범죄임 v 하지만 흥분하거나 화가 난 클라이언트를 응대하기에 그날 사회복지사의 컨디션이 좋지 않거나 스트레스 상황에 놓여있었다면 아무래도 편안한 상태에서 대처하기 보다는 어려움이 있을 수 있음 v 직급이 낮은 경우나 여성의 경우 아무래도 대상자가 만만하게 여기는 경향이 있을 수 있음 3. 어떤 상황이 위험한가요? Q 12. 특히 어떤 상황에서 클라이언트 폭력이 위험하다고 예상하고 준비해야 할까요? v 초기 가정방문의 경우로 대상자에 대한 정보나 상황이 전혀 알려지지 않은 경우, 방문이나 상담 에 거부적이고 저항이 심한 경우, 클라이언트가 요구하는 상황들이 해결될 수 없거나 서비스 등 에서 탈락한 경우 등으로 화가 나 있거나 흥분상태일 경우, 음주상태, 약물에 취한 상태. 고시 텔, 여관, 쪽방 등 한 공간에서 면담을 하기에 상당히 비좁거나 사람들의 왕래가 적고 외딴 곳 에서의 가정방문, 점심시간 등 주변에 동료직원들이 전혀 없는 상태에서 도움을 요청하기 어려 운 상태에서 상담을 진행하는 경우 등을 위험할 수 있다고 생각하고 대비해야 함 Q 13. 초기 가정방문의 경우(대상자에 대한 정보나 상황이 전혀 알려지지 않은 경우) 어떻게 준비하면 좋을 까요? v 반드시 규정대로 2인 1조로 방문. 의뢰된 곳에서 별도의 정보를 얻을 수 있도록 노력해 보고, 동 네의 통장, 부녀회장 등 이웃과 함께 방문하는 것도 도움이 됨

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 12 Q 14. 방문이나 상담에 거부적이고 저항이 심한 경우 v 거부가 심한 경우 집이나 마당 등의 함부로 들어가거나 않지 않도록 함. 클라이언트가 허락하지 않은 상황에서 집이나 집안으로 들어가서는 안됨. 문밖에서 대화를 나누는 정도가 가능하면 이 행하고 혹은 사무실로 방문해줄 것을 요청해봄. 너무 흥분하고 거절이 심하면 다음 방문을 안내 하고 다시 오겠다고 하며 방문을 마치도록 함. 흥분한 클라이언트에 대해서 겁에 질려 하거나 두 려운 기색을 보이며 도망가려는 인상과 태도를 보이지 않도록 주의함 Q 15. 클라이언트가 요구하는 상황들이 해결될 수 없거나 서비스 등에서 탈락한 경우 v 먼저 실망하고 화가 난 클라이언트의 감정 등을 충분히 듣는 시간을 제공. 왜 안되는지에 대한 설명과 서비스 제공 자격 등에 대해서 설명을 반복하는 것이 효과적이지 않음. 오히려 방어적으 로 느껴져 감정을 자극하여 화를 돋구는 부작용이 있을 수 있음. 함부로 서비스를 약속해서도 안 됨. 안될 경우 완전히 라포가 깨지고 더 폭력적인 상황이 발생할 위험도 높아짐. 어느 정도 클라 이언트의 감정이 누그러졌을 때 차분하게 다시 진행 Q 16. 대상자가 술을 마신상태일 때 v 방문이나 상담을 다른 날로 미룸 v 알코올은 중추신경을 마비시키기 때문에 평소에 얌전하시던 분도 술을 드신 상태에서는 전혀 다 른 분이 되실 수도 있고, 평소 폭력적인 경향이 많았을 경우 더 심해지고 강해질 위험성이 높음 v 술을 드신 상태에서는 면담이 진행될 수 없음을 초기 계약단계에서 반드시 고지하고 술을 드신 상태에서 상담을 진행할 수 없음을 당부해야 함 v 알코올이나 약물중독을 가진 클라이언트의 방문은 오전시간보다는 오후 2-3시경이 적당함. 이 전 날 술을 드셨더라도 술이 깨는 시간이 필요하기 때문에 가정방문을 고려할 경우 이른 오전 시간은 피하는 것이 안전함 Q 17. 고시텔, 여관, 쪽방 등 면담을 하기에 곤란한 공간에서의 상담해야 할 경우 v 주거환경의 확인이 필요하기 때문에 방문상담이 필요하지만 좁은 공간에서 문을 닫고 상담을 진 행하기는 곤란. 개인사생활보호와 관련한 민감한 이야기를 나누어야 한다는 점을 안내드리고 주 변의 개방된 공간이나 찻집 등으로 이동해서 상담 진행. 혹 이동을 권유하면서 너무 좁고, 불편 Ⅰ. 안전 영역 Q &A 13 해서 상담이 어렵다는 식으로 전달되지 않도록 주의해야 함. 이 경우 클라이언트가 자신의 상황 을 무시하는 것으로 오해할 수 있음 Q 18. 클라이언트 가정 방문시 사전에 어떤 점을 준비해야 할까요? v 가정방문시 사전 점검사항 방문내용 공지 Ÿ 가정방문에 대해 상급자에게 보고하고, 동료들이 알도록 함 Ÿ 방문 장소와 소요 시간에 대해 가능한 정확히 알림 Ÿ 초기상담이거나 클라이언트 폭력 위험이 높은 대상자를 방문시에는 동료나 자원봉사자 등과 함께 2인 1조로 가정방문을 하도록 함 방문장소 점검 Ÿ 낯선 지역을 방문할 경우 사전에 잠재적 위험에 대해서 조사함 Ÿ 방문 지역의 범죄율, 고립 정도 등에 대해서 주의를 기울임 Ÿ 방문 지역 또는 방문 가정에서 불안이나 불편함을 경험한 적이 있다면 그 세부사항에 대해 슈퍼바이저에게 보고하도록 함 클라이언트 정보 검토 Ÿ 클라이언트의 개인력 및 가족력을 파악하며 위험사정을 실시함 Ÿ 이전의 전화 통화와 면접에서의 경험에 대해 검토함 복장 및 소지품 점검 Ÿ 가정방문 시 보석 장식품이나 귀중품, 넥타이, 스카프 등은 착용하지 않도록 하며 가능한 안 전하고 단정한 복장을 함 Ÿ 최소한의 금액과 휴대전화, 운전면허증 같은 신분증만을 챙겨가도록 하며 지갑은 소지하지 않도록 함 Ÿ 항상 예상치 못한 사건이 발생할 수 있으므로 그에 따른 예방책을 마련하도록 함 출처 사회복지담당공무원을 위한 민원인 응대 가이드북 경기복지재단 Q 19. 클라이언트 가정 방문시 어떤 점을 주의해야 할까요? v 가정방문시 점검사항은 다음과 같음 차량 및 주차관련 정검 Ÿ 주차하기 전과 장소를 떠날 때 주변 인근을 잘 살펴보도록 함 Ÿ 배터리나 연료 등 차량 상태를 미리 확인하도록 함 Ÿ 방문 가정에서 가까우며 너무 외지지 않은 곳에 주차하도록 함

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 14 (출처 : 사회복지담당공무원을 위한 민원인 응대 가이드북, 경기복지재단, p 40-41) 4. 클라이언트 폭력의 위험을 감지하거나 예측할 수 있나요? Q 20. 클라이언트 폭력의 위험을 감지하거나 예측할 수 있나요? v 다음은 클라이언트 폭력 위험에 대한 경고 신호 및 위험의 단서들임 v 상담시 클라이언트에게 이러한 양상들이 관찰될 경우 폭력의 위험을 인식하고 대처를 준비해야 함 v 언어적 단서들 - 목소리가 높아짐 - 위협하는 말과 제스처 - 반복되는 말과 진술 - 욕설 - 인종차별, 성차별적 언사들 - 불만을 털어놓음 - 냉소적이거나 적개적인 단어의 사용 등 방문 초기 Ÿ 문 앞에서 노크 전 잠깐 멈추고 집안 내부의 소리를 듣도록 함. 싸움과 같은 소동으로 소란스러운 소리가 들릴 경우 방문을 미루는 것을 고려해야 함 Ÿ 위험한 인물이 집안에 있다든지 안전이 의심스러운 상황이라면 방문을 미루도록 함 면담진행시 고려사항 Ÿ 가정 내 상담시 각종 요리 기구와 뜨거운 물 등이 있는 주방과 같은 위험한 장소는 피 해야 함 Ÿ 만약 안전하지 못하다고 느낀다면 가능한 빨리 떠나도록 함 Ÿ 모든 비상구의 위치를 파악하고 가능한 출입구 가까운 곳에 앉도록 함 Ÿ 자신에 대해 명확하게 소개하며 방문목적을 밝힘 Ÿ 언성이 높아지고 언쟁이 벌어질 경우 객관적 자세를 유지하도록 노력함 Ÿ 꽉 쥔 주먹이나 상기된 표정과 같은 폭력적 상황이 야기될 수 있는 신호를 눈 여겨 보 도록 함 Ÿ 만약 폭력위험의 상황이 계속해서 고조된다면 신속하게 그 자리를 떠나도록 노력해야 함 Ÿ 기타 도움을 요청하도록 흥분한 클라이언트에게 등을 보이지 않도록 주의함 Ⅰ. 안전 영역 Q &A 15 v 비언어적 단서들 - 초조해하는 동작 - 위협적인 제스처 - 눈을 응시하거나 노려봄 - 주변의 가구나 책상 등을 내려치거나 탕탕치는 행동들 - 지나치게 가까이 서있거나, 가까이 다가서는 행동 - 주먹을 움켜짐 - 격하게 분노하는 태도 - 얼굴표정이 굳어있거나 - 이를 악물고 있음 - 손을 떨거나 거친 숨소리, 상기된 표정 등 v 상황적 단서나 클라이언트의 개인적 특성단서 - 원하는 요구가 받아들여지지 않은 경우 - 최근 좌절을 경험한 경우 - 고통과 스트레스 상황에 놓여 있고, 이를 잘 전달할 수 없는 경우 - 서비스계획의 변경에 대한 두려움 - 환경변화에 대한 스트레스에 놓인 경우 - 낮은 자존감 - 따돌림과 같은 형태로 폭력이나 공격성을 학습한 경험이 있는 경우 - 클라이언트의 배경에 대한 정보가 부족할 경우 - 사례관리자의 기술과 클라이언트의 욕구의 매칭이 잘 안된경우 - 공정하지 않다고 느끼는 경우, 공평한 접근성을 얻지 못했으며 원하는 결과를 얻지 못했다고 생각 하는 경우로 이는 서비스 제한 또는 클라이언트의 비현실적 기대로 인한 것일 수 있음 - 의사소통 능력이 부족하거나 오직 공격적인 의사소통방법을 주로 학습한 경우 - 그들 자신이 폭력의 피해나 학대의 경험을 소지한 경우 - 폭력적인 행동이 우연히 어떤 식으로든 보상을 받았기 때문에 공격적 행동이 강화되었을 수도 있음 (Woodward, 24-25, 2013) Q 21. 직감적으로 클라이언트 폭력의 위험이 느껴질 때 나 자신의 직감을 믿어도 되나요? v 위험에 대한 자신의 직감을 믿어야 함. 잠재적인 위험에 대한 자신의 직감이나 위험인식을 절대 로 무시하지 마시기 바람 v 폭력이 위험성이 높은 클라이언트를 방문하거나 상담해야 하는 경우 사례관리자의 컨디

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 16 션이 좋지 않거나 유난히 내키지 않는 날이 있다면 가능한 다른 날로 연기하는 것이 바람 직함. 왜냐하면 컨디션이 좋지 않은 경우 실제 위험상황에서 평소보다 대처를 못할 가능 성이 높아지기 때문 v 폭력피해 이후 많은 사회복지사들이 위험을 직감했음에도 무시했다는 보고들을 하고 있음 5. 위험시 어떻게 안전을 확보할 수 있나요? Q 22. 클라이언트 폭력의 위험에도 단계가 있나요? v 클라이언트의 폭력의 위험은 위험이 예측되는 단계, 위험한 단계, 위기단계, 그리고 위험 이 지나간 후의 진정단계로 이해할 수 있음 Q 23. 클라이언트 폭력의 위험단계에 따른 올바른 대처를 알려주세요. v 클라이언트 폭력의 위험단계에 따른 적절한 반응과 대처는 다음과 같음 단계 적절한 반응과 대처 예측 단계 -클라이언트의 행동이 불안ㆍ초조한 양상으로 진행될 때 - 비심판적인 태도로 지지를 제공 - 클라이언트의 말을 경청하고 지적인 태도 유지 위험 단계 합리적 설명이 받아들여지지 않고, 따지고 이의를 제기 하거나 거부적인 행동, 언어적 공격이 나타남 위협적인 행동을 할 경우 - 지금 해야 할 일에 대해 다시 관심을 향하도록 시도함 - 기다렸다가 상담이 가능해질 때 재상담 - 위협적인 행동에는 적극적으로 관여하지 말고 주변에 도움을 요청함 위기 단계 자신과 타인에 위험한 상태에 빠질 수 있는 상태 예)자해행동을 하거나 흉기소지 - 안전을 확보하고, 119나 경찰에 신고 진정 단계 클라이언트의 흥분이 가라앉고, 자신의 행동에 대 해 후회나 유감을 나타내는 경우 - 지지적인 대화를 다시 시도 Q 24. 폭력의 위험이 우려되는 클라이언트와 상담 시 상담실이나 사무실 등에서 주의 Ⅰ. 안전 영역 Q &A 17 해야 할 사항이 있을까요? 혹은 안전을 확보하기 위해서 사전에 준비해야 할 것이 무엇인가요? v 점심시간이나 퇴근시간이 임박해서 주변에 위험발생시 도움을 줄 사람들이 없는 시간은 피해야 함 v 책상 등에 손에 잡히거나 던질 경우 위험이 될 만한 유리컵, 칼이나 가위 등은 사전에 치워둘 것 v 상담실을 사용할 경우 출입구 쪽에 사례관리자가 위치하도록 함 v 위험에 대해서 사전에 동료들에게 알리고 큰소리가 나면 달려와 줄 것을 요청해놓을 것 v 상담하면서 클라이언트에게서 위험의 징조나 단서가 관찰되는지 면밀하게 관찰하면서 상 담을 진행함 v 언제든 신변의 위협이 느껴지는 경우 가능한 신속하게 그 자리를 피해야 함 Q 25. 클라이언트 폭력의 위험 상황 시 올바른 대처방법을 알려주세요. v 침착하고 차분한 자세를 유지함 v 웃거나 찡그리지 않아야 함 v 단조로운 목소리와 평이한 톤으로 천천히 대화 v 최대한 클라이언트의 감정을 자극하지 않도록 노력 v 클라이언트가 앉도록 유도 v 클라이언트의 손과 다리가 미칠 수 있는 범위에서 벗어난 곳에 자리를 잡도록 함 v 서있는 자세라면 클라이언트와 정면으로 마주 보고 서 있기 보다는 비스듬한 자세로 살 짝 옆으로 벗어난 위치에 서 있도록 함 v 만약의 사태의 경우 자신을 보호하기 위한 방어적 행동을 할 수 있도록 손을 편안하게 위쪽에 둠 v 눈을 정면으로 응시하지 않고 과도한 시선접촉 삼가 v 손으로 지적하지 않도록 주의 v 화가 난 클라이언트에게 손으로 신체접촉은 금물임 v 간단하게 말하며, 사무적인 언어나 복잡한 전문용어는 사용하지 않도록 함 v 클라이언트 폭력의 행동이 위험해 진다면 가능한 빨리 그 장소를 벗어날 수 있도록 노력 v 위험시 클라이언트에게 등을 보이거나 뒷걸음질을 치는 것은 매우 위험함 v 항상 나와 클라이언트의 안전이 최우선!! Q 26. 클라이언트가 흥분하고 화를 내는 경우 어떻게 진정 시킬 수 있을까요?

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 18 v 기본적인 자세나 태도는 24번의 질문에 대한 답변과 같음 여기서는 몇 가지 언어적 진정 기술에 대해서 설명하겠음 v 분노 진정 기술 (De-escalation techniQ ues) - 소속, 자기소개, 방문이나 상담 목적에 대해서 분명하게 함 - 편안하고 차분한 목소리 톤과 태도 - 간단하고 짧고 천천히 말함 - 비심판적인 태도 - 부드럽지만 명료하게 말함 - 클라이언트의 대답을 재촉하거나 말을 끊지 않도록 주의 - 클라이언트의 침묵, 정적 등을 존중해 줌 - 존중과 경청의 태도 - 클라이언트의 화난 감정에 공감하며 대화 - 클라이언트의 의견과 의사를 질문하고 반영하고자 노력 - 클라이언트에게 기관이 원칙과 자신의 입장을 방어적으로 설명하는 것은 효과적이지 않음, 오히려 분노를 촉진하는 악영향을 주게 됨 Q 27. 클라이언트가 흥분하고 화가 난 경우 하지 말아야 할 말이나 태도는 무엇일까요? v 클라이언트와 시시비비를 가리거나 논쟁하는 것 v 함께 흥분하는 언동이나 태도 v 클라이언트를 위로한다는 이유로 그가 말하는 모든 것에 동의한다고 거짓으로 동의 v 클라이언트의 분노를 자신에 대한 개인적인 공격으로 받아들이는 것 v 언성을 높이거나 말싸움에 말려들지 않도록 주의 v 클라이언트를 불신하는 태도나 말, 클라이언트를 판단하는 말투 v 명령하거나 요구, 또는 협박하는 말 6. 폭력의 피해 이후 효과적인 대처에 대해서 Q 28. 클라이언트 폭력의 피해는 어떤 후유증을 가져오나요? v 개인과 조직에 모두 심각한 영향을 미침 v 개인에게 미치는 영향 - 클라이언트 폭력은 일차적으로 스트레스, 소진, 우울, 공포, 불쾌, 분노, 무력감, 불안 등의 심리적, Ⅰ. 안전 영역 Q &A 19 정서적 어려움을 가져옴 - 심각한 경우 외상 후 스트레스 장애, 트라우마를 경험할 수도 있음 - 클라이언트 폭력 등의 신변위험으로부터 신체적 외상 - 업무에 대한 두려움 - 직장 내 동료관계는 물론 가족 관계에서도 변화 - 무능감, 죄책감, 무력감 등의 부정적인 감정 v 조직성과에 미치는 영향 - 클라이언트에 대한 애정과 관심저하 - 이직동기 증가 - 직무만족도 저하 - 이직, 의료적 및 법적 비용의 지출 등 생산성 저하 - 서비스 질을 저하시켜 클라이언트의 감소 및 기관의 부정적인 이미지 Q 29. 폭력의 피해를 경험한 후 어떤 조치가 도움이 될 수 있나요? v 일단 자신의 상태가 어떠한지 정확하게 평가하는 것이 필요. 신체적 외상이야 눈에 보이 는 피해이기 때문에 치료와 처치가 신속하게 이루어질 수 있지만 심리적 외상이나 후유 증은 금방 파악되기 어려움. 그 당시에는 괜찮더라도 시간이 지나면서 힘들어질 수도 있 음 따라서 클라이언트 폭력의 피해를 경험한 후 반드시 자신을 돌보는 시간이 필요하다 는 인식을 갖고 휴식시간을 갖는 등의 자기관리노력이 필요 v 자신의 감정-분노, 슬픔, 무력감, 수치심, 두려움 등-을 누군가에게 표현하는 것이 필요함 v 과도한 죄책감과 수치심을 떨쳐야 함. 폭력은 가해자의 잘못임 v 평상시 스트레스를 해소하는데 활용하던 방법들을 보다 적극적으로 활용 v 휴가를 가지도록 함 v 심각할 경우 전문가의 상담이 필요할 수도 있음 v 법적 피해보상이나 법적인 절차를 진행이 필요할 경우 관련 전문가와 상담

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 20 7. 사례로 알아보는 위험에 대처하는 효과적인 방법들 Q 29. 클라이언트가 쇠파이프 등 위협이 되는 흉기를 들고 사무실로 쳐들어 온 경우. 실제로 폭력의 심각성을 판단하기가 애매하고 매번 경찰에 신고하기도 현실적으로 어려움. 어떻게 대처해야 하는지? 밀치거나 잡아당기거나 하는 일들은 다반사로 발생하는데 쇠파이프 등과 같은 흉기를 들고 온다는 것은 작정을 하고 방문한 것이 고 도구를 이용했다는 것은 실제로 빈번한 일이 아니기 때문에 고민이 되는 상황 v 공격성과 폭력성의 적응적인 면을 살펴보아야 함. 문제가 되는 것은 공격성이 표출되는 배경과 정도의 적절성을 사례관리자가 파악해야 함 v 쇠파이프로 실제 폭력을 행사했을 경우-사회복지사에 대한 직접적인 폭력이 아니더라도 주변 사무집기를 부수는 폭력이라도-경찰에 신고해야 함 v 하지만 위협은 되지만 실제 폭력의 행위가 이루어지지 않는 상태에서 사회복지사가 불협을 느끼 지는 않는 상황, 불안을 감당할 수 있는 상태라면 15분 내지 30분 동안 어느 정도 진정노력을 좀 해보고, 그럼에도 불구하고 화가 누그러지지 않거나 한다면 담당자를 다른 사람으로 바꾸거 나 다음번에 면담을 오는 것으로 종료를 해야 함 v 또한 이런 흉기를 들고 사무실에 오는 행동은 허용될 수 없다는 점은 기관의 관리자급에 서 클라이언트에게 고지하고 이런 일이 앞으로 반복이 된다면 신고할 수밖에 없다라는 내용도 관리자급을 통해 전달되어야 함. 이후 정말 그런 일이 일어난다면 상징적인 의미 에서라도 신고를 해야 함 v 경찰신고는 자주 활용할 수 있는 방법이 아니고 마지막 대처방법, 나름대로 할 수 있는 노력들을 해본 후 소용이 없을 경우 경찰에 신고 v 소속 조직이나 기관의 동료와 관리자의 역할이 중요함. 폭력위험상황에서 동료들이 우르르 들 어가면 클라이언트에게 위협으로 느껴질 수도 있음. 하지만 한명이라도 주변에서 혹은 상담실 밖에서 지켜봐주고 옆에 있어준다면 흥분한 클라이언트도 담당직원 혼자있는 것보다는 자신의 분노를 제어하려는 노력을 하게 되고, 담당자도 혹시 내가 위협적인 상황을 당하면 도움을 줄 수 있는 사람들이 주변에 있다는 점에서 더욱 침착하게 대응할 수 있게 됨 v 공격적인 행동에는 처벌이 가장 효과적이지만 실제 심각한 폭력행위 외에는 폭력으로 처벌이 어 려울 수 있음. 따라서 처벌의 의미로 받아들일 수 있도록 조직 및 기관차원의 금지에 대한 메시 Ⅰ. 안전 영역 Q &A 21 지가 클라이언트에게 전달되어야 하며 사례관리자 개인에게 맡겨서는 안됨. 관리자가 공식적으 로 전달해야 효과가 있음 Q 30. 자신의 폭력성을 드러내고 과장하며 위협하는 경우, 자신이 얼마나 위험한 사람 인지를 얘기하기 위해 자기의 폭력 전과, 자기가 저질렀던 사고들을 사례관리자에 게 자세하게 얘기를 하시는 거예요. 무섭기도 하고 그걸 빌미로 자신의 요구사항 을 잘 들어달라는 무언의 압력으로 활용하는 클라이언트 v 그런 얘기들을 조금은 들어주어야 그 다음에 안정을 시킬 수 있음. 이야기를 들어가면서 앞 에서 막 놀래고 하면 클라이언트에겐 더 큰 자극이 될 수도 있음. 실제로 어떤지 떠보려고 하는 의도가 대부분임 v 끔찍한 이야기를 들으면서도 어휘, 단어 하나하나를 어떤 식으로 선택을 하느냐에 따라서 클라 이언트의 반응이 크게 달라질 수 있음. 담당자가 예를 들어 “어휴 너무 끔찍하네요”라고 말하면 “끔찍해? 너 지금 나한테 끔찍하다고 표현했니?” 이렇게 받아들이시고 자극이 될 수도 있음 v 상대방을 훈계하거나 설득하려는 노력은 가급적 삼가 Q 31. 고시원에 거주하는 독거 중년남성 클라이언트와의 상담을 해야 하는데 둘이 앉 기에도 비좁은 공간에 자꾸 문을 닫고 진행하자고 요구하는 경우 v 복도에서 얘기를 하거나하면 방음이 안돼서 주변사람들에게 다 들리기 때문에 개인적으 로 노출이 부담스러워서 문을 닫고 안에서 하려는 이유도 있음. 이를 오히려 활용하여 외 부에서 상담하는 것으로 제안 v 주변 커피숍 등 외부에서 아예 노출된 공간에서 만나서 상담하도록 함. 이때 방음이 안 되고 하니 개인정보와 관련된 상담이어서 고시원 방에서 상담이 이루어지기 어렵다고 설 명하는 방안 v 직장 때문에 밤시간에만 방문이나 상담이 가능할 경우도 2인이 방문하거나 공개된 장소에서 진 행해야 함 Q 32. 안도와주면 너를 내가 신고하고 자살할 것이다. 자해를 통해서 사례관리자에게 위해를 가할 것이라고 협박을 하는 클라이언트. 겁이 나고 잘못돼서 내 이름이 신

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 22 문에 나고 위에서 질책 받고 그런 상상도 막되고, 상당히 위협이 느껴지는 상황 v 자살에 대한 제스처는 설사 요구관철을 위한 협박이라고 하더라도 무시해서는 안됨 v 충동적으로 실행에 옮길 수도 있고 실제로 자살의 위험성이 높을 수도 있기 때문에 반복 되는 자살위협에도 가볍게 여겨서는 안됨 v 달래주고 당장에 답을 하지 않음. 된다, 안된다 이런 식으로 직답을 하는 것은 피함. 대부분의 이 제 뭔가를 요구하면서 안 들어주면 죽겠다라고 하는 것이기 때문에 일단은 “안돼요”라기 보 다는 들어가서 의논해보고, 저희가 한번 알아보고 다시 연락드리겠다고 상황을 조금 달래며 여 지를 만들어 놓는 전략 v 클라이언트가 요구하는 것은 해결이 안되더라도 다른 작은 것은 가능하다라면서 제공할 수 있 는 서비스들을 제공하고, 저희가 노력했지만 안 되는 것은 어쩔 수 없지 않느냐. 다음번에 한 번 더 기회를 보자고 설명하고 양해를 구하는 방안 Q 33. 클라이언트가 자신의 차로 사무실에 데려다 주겠다라면서 차를 타라고 강요 하는 경우 v 원칙적으로 제가 면담하는 분의 차를 얻어 타는 것이 절대로 안된다라고 되어있다고 규정을 안내. 규정상 안됨. 차량에서 상담을 진행하거나, 차량에 같이 탑승하는 것은 안되게 되 어있음. 미국의 경우 차량이 없으면 아무 일도 할 수가 없다보니 사례관리자와 클라이언 트가 함께 차를 타는 경우가 상당히 많음. 그런데 차량에서 사고가 많이 발생함. 운전하 는 중에 뭐 이렇게 목을 조른다거나 핸들을 조작하려고 한다든지 등등 v 차량을 클라이언트와 함께 이용할 때 주의사항이 많음. 뒷좌석에 승차하며 동행하는 직 원이 있어야 함. 안전상 문제가 발생하지 않도록 주의 필요 Q 34. 클라이언트가 성적이 희롱이나 신체 접촉 등 성적 사건발생 시에도 사례관리를 지속해야 하는가? v 사례관리자를 클라이언트와 동성으로 변경하는 것이 바람직, 인력구조상 어렵다면 다른 사례관 리자로 변경하도록 조치해야 함 Ⅱ 알코올 중독 영역 Q &A 1. 개요 2. 사례관리 과정

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 24 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 25 Ⅱ 알코올 중독 영역 Q &A □ 알코올 영역 Q &A는 총 66개의 질문에 대한 답으로 구성되어 있음. 알코올중독 과 선별, 입원과 재발을 다루고, 실제 사례관리 과정에서 경험하게 되는 다양한 상황과 이에 대한 현장 전문가들의 의견을 제시하였음 □ 알코올 영역의 경우 알코올중독의 개념을 비롯해 전문화된 영역이라는 점에서 일 반적인 개념과 접근에 대한 부분, 사례관리 과정에서 경험하는 사례를 통한 질문 을 함께 제시함 □ 향후 실무자들에게 다양한 기술에 대한 컨설팅 과정에서 활용예정 □ 알코올 중독영역에 대한 자료는 이병석 좋은터를 만드는 사람들 대표가 현장전문 가들과 논의하여 제함됨 1. 개요 Q 1. 알코올중독자를 대할 때 가장 유의할 부분은? 알코올 중독자의 성격이나 심리적 특성은 무엇인가? v 중독을 바라보는 관점은 다양함. 중독자는 자존감이 낮고, 충동조절이 잘 안되며, 스트레스 대처 능력이 적고, 자기중심적 이며, 주변을 조정하는 경향이 있음 v 알코올중독이 진행되면서 생기는 인격 변화는 자신감의 부족, 자학성, 의존성, 미숙함, 충동성, 반사회성, 수동공격성, 정직하지 못함, 자신의 감정에 민감하지 못함, 과민성, 거만함, 현실 판단 능력 결여 등임 v 이러한 중독자의 성격이나 심리적 특성에도 불구하고 가장 유의해야 할 부분은 문제 있는 사람 으로 낙인하지 않는 것임 v 알코올중독자를 대할 때는 한 인간으로서 존중하고 진심으로 수용하는 태도를 가 져야 함. 그러나 중독자가 자신의 문제를 스스로 해결할 수 있도록 하기 위해 사례관리자는 일 정한 거리를 두는 것이 중요함

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 26 Q 2. 알코올중독은 회복이 어렵다고 한다. 사례관리자인 본인도 정말 알코올 중독이 회 복되는 것인지 사례관리를 하면서도 때로는 확신하지 못하는 경우도 있다. 알코올 중독은 정말 회복될 수 있는 것인가? v 중독에서의 회복은 어려울 뿐이지 단주를 하면 정상적인 생활이 가능한 질병임 v 알코올중독에서의 회복은 완전한 회복 즉 단지 술만 끊는 것이 목표가 아닌 단주와 더불어 온전 한 생활을 유지할 수 있는 것을 말함. 사례관리자들이 알코올 중독자의 잦은 재발을 지켜보면서 회복에 대해 확신을 갖는 것이 쉽지 않으나 중독에서의 회복은 가능함 v 고혈압 환자가 약을 복용하면 혈압에 대한 걱정 없이 정상적인 삶을 살 수 있듯이 알코올중 독도 완치는 불가능하지만 치료는 가능함. 도움을 받아 단주를 하면 중독에 대한 증상 없이 살아갈 수 있음 v 그러나 빈번한 재발이 일어나는 특성으로 2-3년 이상의 단주가 이어져야 하며, 특히 성격의 변 화가 안정되기까지는 대상자의 부단한 노력이 수년간 지속되어야 회복이 가능한 질병임 Q 3. 술을 조절하지 못한다는 것은 어떤 의미인가? v 술에 대한 조절 능력 상실 즉 조절해서 마시게 하는 음주 조절판이 손상된 질병임을 의미함. 조 절능력의 상실은 정상적인 음주와 중독을 구분하는 가장 중요한 증상이며 이러한 조절능력 상실 로 인해 술에 대한 집착과 알코올의 강박적 사용 그리고 재발이 나타나는 것임 v 일단 마시기 시작하면 술을 멈출 수 없는 즉 술과 관련된 어떤 것도 스스로 조절 할 수 없다는 것으로, 술을 줄이겠다거나 단주를 하겠다거나 하는 모든 것들이 불가능함 Q 4. 여성의 경우 알코올 중독이 되기 싶다고 하는데 과연 그런가? 그렇다면 그 이유 는 무엇인가? v 여성은 남성에 비하여 체지방율이 높고 체내 수분 함유량이 남성보다 낮아 알코올이 희석되지 않고 혈중에 상대적으로 더 높은 농도로 오래 남아 있음. 또한 알코올분해효소의 분해 정도가 적 어 동일한 양의 술을 마신다면 남성보다 더 빨리 취하는 특성이 있어 여성의 알코올 중독은 빠 르게 진행됨 v 알코올이 체내에 들어가면 몸의 전체 수분 안에 용해가 되는데 이때 수분이 적은 여성의 알코올 농도는 덜 희석 되어 더 큰 영향을 받게 됨. 또한 체내에서 알코올을 대사하는 효소의 활동도 여 성이 덜 효율적이어서 단기간의 소량의 음주량으로도 여러 가지 병이 단시간에 유발될 수 있음. Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 27 v 여성의 음주특성은 적은 양의 음주와 혼자 마시고 규칙적인 음주 양상을 보임. 알코올 문제를 가 진 여성은 중독으로 인한 낙인감과 수치심으로 도움 청하기를 주저하며, 상태가 심각해 졌을 때 도움을 청함 v 여성 음주에 대한 사회의 부정적인 인식 때문에 남성에 비해 알코올 중독 문제 발견 시기가 늦 고, 치료도 그만큼 늦어지게 됨. 여성들은 알코올을 주요 문제로 덜 인식하고 있으며, 남성보다 심리적 의존이 더 커서 중독이 되는 경우 회복하는 것이 더 어려울 수 있어 여성의 경우 무엇보 다 예방이 중요함 Q 5. 한 번 알코올중독이면 평생 술을 마시면 안 된다고 하는데 정말 그런 것인가? v 평생 단주를 해야 함. 중독되었다는 것은 알코올을 조절해서 마시는 능력을 영원히 상실했다는 뜻임. 따라서 중독의 치료목표는 조절능력을 회복시켜서 다른 사람들처럼 적당하게 술을 마실 수 있도록 하는 것이 아니라, 조절능력이 상실된 상태에서 살아남기 위하여 술을 한 잔도 마시지 않게 하는 것임 v 알코올중독에서는 완치라는 말을 사용하지 않으며 중독이 되면 신체적 문제뿐 아니 라 심리 · 사회적 손상 및 가족관계, 대인관계 등 모든 부분에서 문제가 발생함 v 손상된 부분들을 회복하기 위해서는 꾸준한 단주가 필요하며 단주를 통해 일상생활 및 삶의 변 화를 가져오는 지속적인 훈련과 관리가 필요함 Q 6. 알코올중독자에게 재발은 어떤 의미인가? v 알코올중독에서 재발 상황은 개인마다 다르며 재발은 빈번한 현상임. 알코올중독에 있어 재발의 의미는 회복 중에 있던 사람이 어떤 문제행동이 없던 시기를 지낸 후 다시 이전 문제행동으로 돌아가는 것을 의미함 v 단순히 음주를 1∼2회 하고 술을 안 마시는 실수(slip)와 완전한 재발(relapse) 사이를 구분해야 함. 실수는 약물을 절제하고 자제하는 기간에 약물을 사용하는 행위이고, 재발은 일정기간 단주 로 정상적인 생활에서 다시 음주하게 되는 과정으로 돌아가 통제 불능 상태가 되는 것임 v 술을 한 잔만 마셔도 재발로 이어지는 사람이 있는 반면, 한 병 이상 마셔도 중단하고 다시 정상 적인 일상생활을 하는 사람도 있기 때문에 실수(slip)와 완전한 재발(relapse)을 구별해야 함. 그 러나 중독자의 재발은 적절히 관리하면 중독에서는 회복의 한 과정임으로 단순히 1회의 실수나 재음주 그 자체를 완전한 재발로 간주하지는 않음

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 28 Q 7. 알코올중독자의 재발을 방지하려면 중독자와 사례관리자는 중독에 대해 어떤 인 식을 갖고 접근해야 하는가? v 병식과 단주와의 관계는 정적인 관계라는 연구가 있음. 중독자 본인은 알코올에 의한 문제가 심 각하다는 철저한 자기인식이 필요함. 술에 무기력하며 조절능력이 없음을 인정하고 중독은 병이 라는 사실을 인정하는 것이 중요함 v client는 재발 주기는 길게, 재발 기간은 짧게 끝낼 수 있도록 노력해야 함. 그러나 재발이나 회 복의 모든 것은 결국 당사자의 몫이기 때문에 당사자가 가지는 회복의의미를 어디에 두고 있는 지가 중요함 v 사례관리자는 client가 이러한 인식을 갖도록 정보제공을 해야 하며 재발은 변화와 회복과정에서 정상적인 것이라고 지지해 주어야 함 v client가 어느 정도의 변화단계에 와 있는지, client가 생각하고 있는 것을 솔직하게 이야기할 수 있도록 들어주는 client 중심의 상담이 필요함 v 또한 재발은 단주 기간과 무관하게 어느 시점에서나 발생할 수 있기 때문에 사례관리자의 회복 을 위한 계획에는 재발과정에 대한 이해가 포함되어야 함 v 특히 재음주 이전에 나타나는 client의 행동, 태도나 생각, 감정 등의 변화를 통해 재발경고 신호 에 대해 민감해야 함. 구체적으로 살펴보면, 첫째, client의 행동의 변화로는 뚜렷한 이유 없이 다 른 사람들과 논쟁하거나 싸우는 횟수가 증가, 단주모임, 단주상담, 단주교육 등에 불참석, 사교와 친목을 위해 친지들과 술집에 가서 음료수를 마시거나 거짓말이 늘어남, 이전에 술을 같이 마시 던 사람들을 찾거나 연락을 하는 경우. 둘째, 생각과 태도의 변화로는 client가 단주에 관해 상관 하지 않거나 경계하지 않고 조심하지 않으면서 혼자 힘으로 단주하고 회복할 수 있다고 과신하 는 경우. 셋째, 기분 혹은 감정의 변화로는 갑자기 침울해지거나 우울해지거나 불안해함. 자신이 나 다른 사람에 대해 느끼는 강한 분노. 지루하고 따분하다는 느낌이 증가하거나 갑자기 행복감 에 젖기도 하는 등 이러한 client의 행동이나 생각, 감정의 변화를 토대로 사례관리자는 재발을 대비하고 방지하는 계획을 세워 재발 을 예방해야 함 Q 8. 알코올 대상자들에게 선별질문에 대해 정확하고 진실한 답변을 이끌어 내도록 하 기 위해 사례관리자가 할 수 있는 것은 무엇인가? v 알코올 치료나 사례관리도 먼저 알코올 대상자를 발굴해야만 적용이 가능하므로 선별은 알코올 관련 문제를 지닌 사람들이나 그러한 문제로 발전될 위험성이 있는 사람들을 조기에 발견하여 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 29 예방하기 위한 과정임 v 선별검사는 잠재적인 알코올 대상자를 발굴하는데 민감하며, 최소의 비용과 시간으로 진행됨. 선 별검사 결과를 통해 그에 따른 사정과 치료적 개입을 준비시켜 주며 알코올 관련 폐해를 감소시 키는 효과가 있음 v 선별은 음주행동을 변화시키도록 client를 동기화시키는 데 유용하며 사례관리자 나 현장 실무자에게는 개입계획을 수립하기 위한 정보를 제공함 v 선별질문에서 진실한 답변을 얻기 위해서는 우선 client가 긴장하지 않도록 편안한분위기 및 환 경을 조성하도록 해야 함. 검사나 질문에 거부감이나 민감한 반응을 보일 수 있으므로 client의 현재 감정이나 생각을 탐색하고 공감한 후 선별질문을 하는 목적이나 비밀 보장 등 과정에 대해 충분히 설명하여, client가 스스로 참여 동기를 갖도록 도와줌 v 무엇보다 친절하면서도 감정 이입적이고 비직면적이며 위협적이지 않은 질문기법을사용하는 것 이 client의 정직한 답변을 이끌어 낼 수 있음 v 선별도구로는 AUDIT, CAGE, DSMⅤ기준, 여성 음주문제 선별을 위한 5문항으로 개발된 TWEAK, 청소년 약물과 정신건강·가족문제 등을 위한 선별도구인 POSIT, 노인음주를 의한 선별도구인 MAST-G 등 다양하게 있으므로 대상에 맞는 선별도구를 이용해서 그에 맞는 개입이나 치료를 해야 함 v 일반적으로 현장에서 널리 사용되고 있는 것은AUDIT, CAGE임. 첫째, AUDIT(Alcohol Use Disorders Identification Tast)는 WHO에서 과음에 대한 가장 간단한 선별방법으로 개발하여 문 제성 음주자의 조기 확인을 위해 간편. 다문화적 스크리닝 도구로서 일차보건의료세팅에서 검증 된 검사로서 높은 신뢰도와타당도를 보이고 있음 v 이 도구는 단기개입시 도움을 주며 성별, 연령 및 문화에 따른 차이 없이 위험음주에 대한 정확 한 측정치를 제공하며 점수가 높을수록 집중적인 치료의 필요성을 반영하고 있음. 아래 측정도 구로 측정한 결과 AUDIT 점수가 0-7점이면 저위험음주, 8-11점 위험음주, 12-14점 고위험음주, 26-40점 중독 가능성으로 판단하고 현장에서는 그 결과에 따라 적합한 개입방법을 적용함

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 30 질문에 대해 당신을 가장 잘 설명해 주고 있다는 곳에 표시해 주세요 AUDIT 문항 1. 얼마나 술을 자주 마십니까? ⓞ 전혀 안마심 ① 월 1회 미만 ② 월 2-4 ③ 주 2-3회 ④ 주 4회 이상 2. 술을 마시면 한 번에 몇 잔 정도 마십니까? ⓞ 한두 잔 ① 3-4잔 ② 5-6잔 ③ 7-9잔 ④ 10잔 이상 3. 한 번에 소주1병 또는 맥주 4캔 이상 마시는 경우는 얼마나 자주 있습니까? ⓞ 전혀 없다 ① 월 1회 미만 ② 월 1회 ③ 주 1회 ④ 거의 매일 4. 지난 1년간 한번 술을 마시면 멈출 수 없었던 때가 얼마나 자주 있었습니까? ⓞ 전혀 없다 ① 월 1회 미만 ② 월 1회 ③ 주 1회 ④ 거의 매일 5. 지난 1년간 평소 같으면 할 수 있었던 일을 술 때문에 하지 못한 적이 얼마나 자주 있었습니까? ⓞ 전혀 없다 ① 월 1회 미만 ② 월 1회 ③ 주 1회 ④ 거의 매일 6. 지난 1년간 술 마신 다음날 해장술을 마신 적은 얼마나 자주 있었습니까? ⓞ 전혀 없다 ① 월 1회 미만 ② 월 1회 ③ 주 1회 ④ 거의 매일 7. 지난 1년간 술 마신 후에 죄책감이 들거나 후회 한 적이 얼마나 자주 있었습니까? ⓞ 전혀 없다 ① 월 1회 미만 ② 월 1회 ③ 주 1회 ④ 거의 매일 8. 지난 1년간 음주 때문에 전날 밤 일이 기억나지 않았던 일이 얼마나 자주 있었습니까? ⓞ 전혀 없다 ① 월 1회 미만 ② 월 1회 ③ 주 1회 ④ 거의 매일 9. 음주로 인해 자신이나 다른 사람이 다친 적이 있었습니까? ⓞ 없었다 ① 있지만, 지난 1년간에는 없었다 ①지난 1년간 있었다 10. 가족이나 친구 혹은 건강 전문가나 의사가 당신이 술 마시는 것을 걱정하거나 술 끊기를 권유한 적 이 있었습니까? ⓞ 없었다 ① 있지만, 지난 1년간에는 없었다 ① 지난 1년간 있었다 10번 까지 응답 값들을 합산하여 우측 빈칸에 기록→ v 둘째, CAGE는 아래 영문 첫 글자를 따서 4문항으로 구성된 검사도구임. 아래 4개 항목 중 1개 해당하면 위험음주, 2개이면 알코올 남용, 3개 이상이면 알코올 중독 의심으로 평가하고 그에 맞 는 개입을 함. CAGE 또한 진단용이 아닌 참고용으로 사용 되고 있음 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 31 C(Cut down) 술을 줄이거나 끊어야 한다고 느낀 적이 있다. A(Annoyed) 타인이 나에게 술에 대해 뭐라 하면 화가 난다. G(Guilty) 술 마시는 것에 대해 죄책감을 느낀다. E(Eye-opener) 해장술을 마신다. Q 9. 알코올중독자는 꼭 입원해서 치료해야 하는가? v 현실적으로 우리나라 중독치료는 대부분 입원치료 중심임. 그러나 개인차로 인해 모든 알코올중 독자가 입원해서 치료 받아야하는 것은 아님. 다만 급성중독이 심해서 타인에게 위해를 끼칠 가 능성이 있는 경우, 금단에 의한 진전섬망을 보일 경우, 심각한 알코올 중독에도 불구하고 치료동 기가 없을 때, 심한 우울증에 의한 자살기도 가능성이 있을 때, 정신병이 합병되어 있을 경우에 는 입원이 필요함 v 입원 치료는 알코올이 없는 구조적인 환경에서 신체적인 해독 단계를 거친 후 교육과 숙고를 통 한 병식 형성 및 병식 발전 단계, 단주에 대한 결심 및 준비 단계, 외출과 외박을 통한 사회 적응 단계 등을 거쳐 환자가 퇴원해서도 단주 생활을 유지하도록 돕는 치료임 v 오랜 기간 알코올 중심적인 생활을 해온 알코올중독자가 위와 같은 단계를 거쳐 자신의 문제에 대해 숙고하고 단주를 결심하기 까지는 최소한 3개월 이상의 입원 치료 기간이 확보되는 것이 바람직함. 이후 개인의 상황에 맞게 외래치료를 하거나, 지역사회에서 진행하고 있는 알코올중독 프로그램이나 중독 치료프로그램을 통해서 회복을 위해 노력해야 함 Q 10. 중독자가 병원 치료를 거부하는데 강제로 입원시킬 수 있는가? v 중독자가 병원 치료를 거부하는 경우 강제로 입원시킬 수는 없음. 그러나 자·타해 위험이 있는 경우 절차를 통해 강제 입원이 가능함 v '정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률'에서는 치료가 필요한 정신질환과 자·타해 위험이 모두 인정돼야 강제입원이 가능하며, 보호자 2명의 동의와 전문의 1명의 진단으 로 입원했더라도 입원을 2주 이상 유지하려면 다른 정신의료기관 전문의 진단이 추가로 있어야 함 v 모든 강제입원은 1개월 이내에 입원적합성 심사위원회의 심사를 거쳐야 장기간 강제입원이 유지 되며, 강제입원 시 6개월에 한 번씩 이뤄지던 연장 심사도 초기에는 3개월 간격으로 받도록 기 간이 단축됨

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 32 v 본인의 의사 없이 강제 입원은 현실적으로 어려움. 그러나 전문의 진단으로 병원치료가 필요함 에도 거부한다면 강제로 하기보다는 시간을 두고 client가 어떤 실천이나 변화의 모습을 보이지 않을 때는 입원을 한다는 약속을 하고 입원을 권유하는 방법이 client가 병원치료를 수용하는데 효과적임 Q 11. 단주하다 재발한 경우 반드시 병원 치료가 필요한가? v 반드시 병원 치료가 필요하지는 않음. 다만 단주를 오랫동안 유지하다 재발한 경우에는 이전보 다 자신을 수치스럽게 느끼고, ‘이젠 끝이다’라는 생각으로 폭음을 하며 지속적인 음주를 할 가능성이 매우 높음 v 음주를 중단하려고 해도 이미 조절능력이 상실된 상태이므로 중단할 수도 없고 더욱 술을 찾게 됨. 또한 지역사회 안에는 다양한 음주환경이 펼쳐져 있어 중독자가 이러한 환경을 차단할 수 없 어 계속 재발한다면 병원의 입원 치료가 효과적일 수 있음 v 중독은 중독자의 의지나 생각만으로 중단하는 것이 쉽지 않으므로 완전한 재발로 가지 않도록 하기 위해 입원치료가 아니더라도 외래치료나 사례관리의 도움이 필요하며 사례관리자 또한 client가 도움을 요청하게 만들어야 함 Q 12. 술은 많이 섭취하지만 극단적인 문제가 없다면 치료센터를 찾기보다는 혼자의 의지나 정신력으로 끊어보려고 할 수도 있을 것 같은데 가능 한가? v 현재는 위험 음주수준으로 영구적 폐해가 없어 본인의 의지나 정신력으로 가능할 수도 있음 v 그러나 지금의 음주양상이 계속된다면 고위험 음주수준으로 진행할 가능성이 있어 혼자의 힘으 로는 술을 끊을 수는 없을 것임 v 따라서 반드시 병원치료는 아니라도 지역사회의 치료프로그램에 참여하거나 도움을 받는 것이 효과적임. 특히 중독이 된다면 술을 마시지 않는 것이 오히려 비정상적으로 인식되면서 모든 일 상이 술을 마시기 위한 방식으로 진행되므로 혼자 단주를 하는 것은 어려운 상황임 Q 13. 중독자가 회복 과정에서 조심해야하는 것은 무엇인가? v 중독에서 회복은 허들(한계)을 넘어가는 마라톤이라고 비유함. 스스로를 힘들게 만드는 허들이 있을 수 있음을 기억하고, 그 때마다 허들을 뛰어 넘어야 함 v 패배를 통해서 회복의 과정으로 갈 수는 있으나, 같은 재발을 반복하는 것은 바람직하지 않음. Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 33 회복의 목표를 단주에만 두면 시간이 지날수록 음주 충동에 굴복하기가 쉬우므로 단주와 더불어 온전한 생활을 회복의 목표로 삼을 때 평온함을 잃지 않고 중독에서 회복해갈 수 있음 v 또한 중독자가 어느 정도 단주를 하게 되면 스스로 할 수 있을 것 같은 교만이 올라오게 될 수 있음. 이럴 경우 약간의 자신감으로 사례관리자의 조언이나 도움을 무시하고 자신이 하고 싶은 대로 하려고 하므로 항상 초심을 잃지 않고 자신의 중독에 대해 겸손한 태도를 유지할 수 있게 해야 함 Q 14. 중독자의 가족들에게는 어떤 도움을 주는 것이 효과적인가? v 알코올중독에서 가족교육은 매우 중요함. 가족들에게 중독은 무엇이고, 중독은 어떤 문제를 일으 키는지 등 알코올중독에 대한 교육을 통해 중독과 중독자에 대한이해를 하도록 도움을 주어야함 v 알코올 중독자들은 가족들의 이해부족으로 어려움을 겪기도 하고 재발하기도 함. 특히 중독자에 게는 배우자의 협력과 지지가 무엇보다 중요함으로 중독자는 물론 배우자도 중독은 질병이라는 인식을 가지고 함께 치료와 교육이 필요함 v 또한 중독자 가족들의 경우 공동의존의 특성을 보일 수 있으므로 그와 관련한 정보를 제공하고, 필요에 따라 상담을 진행하는 것이 요구됨. 만약 이러한 교육이 현실적으로 어렵다면 Alanon 이 나 Alateen 등 중독자 부인과 중독자 자녀들을 위한 모임에 참여하도록 하여 스스로 자신을 도 울 수 있는 방법을 찾도록 해주어야 함 2. 사례관리 과정 Q 15. 알코올중독 사례관리자들이 특히 힘들어하는 점과 사례관리 과정 중 예상되는 어려운 점은 무엇인가? v 알코올중독에서는 중독자 본인의 병에 대한 인식과 변화의 동기로부터 치료가 시작된다고 함. 알코올중독 사례관리 시 가장 먼저 부딪히는 것 또한 본인의 병식 부족과 빈번한 재발로 인한 변화의지의 부족임 v 술을 마시는 이유와 술을 끊고 싶은 마음이 client 본인에게 내재해 있으므로 client 본인 의 병의 인식과 변화의 동기가 없는 상태가 알코올중독 사례관리에서 가장 어려운 것임. client의 변화하고자 하는 동기 없이는 사례관리자가 할 수 있는 것이 없음 v 사례관리자를 포함한 주변인들과 client가 알코올중독에 대한 기준이 다를 때 수용하기가 쉽지 않음

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 34 v 알코올중독은 하나의 원인에 의해서나 하나의 문제만을 가지고 있지 않기 때문에 통합적으로 접 근해야 하므로 개입범위가 광범위하여 접근에 어려움이 있음 v 공공치료기관과 지역사회의 지지체계 들과의 원활한 연계가 이루지지 못할 때 v 가족 구성원의 치료도 함께 이루어져야 하는 등 조직적인 팀 사례관리가 진행되어야 하지만 현 실적으로 시스템의 한계와 문제가 존재함 v 사례관리자의 중독에 대한 전문지식의 유·무에 따라서도 사례관리가 힘들어 질 수 있음 v 지역사회에 존재하는 다양한 음주문화 환경, 상담 및 방문 자체 거부, client의 감정적 행동상의 어려움, 신체적 합병증을 가지고 있는 경우 v 많은 중독자들이 경제적 어려움에 처해 있으며, client와 가장 가까운 가족의 지지와 중독에 대 한 이해 부족 등의 이유로 이에 대한 개입에 한계와 어려움 등이 있음 Q 16. 알코올중독 사례관리자는 어떠한 태도를 가지고 사례관리에 임해야 하는가? v 알코올중독 사례관리자는 client와의 관계에서 진실성과 안전성, 온화함과 공감적 이해를 이끌어 낼 수 있는 분위기를 제공해야 함. client를 진단하거나 논리적인 설명으로 제안하지 말고, 판단 을 멈추고 client를 신뢰할 수 있어야 하며 client를 조절하려 들지 말아야 함 v 중독에서 회복하는데 client가 주인의식을 가지고 선택과 책임감을 갖도록 하는 동시에 client를 특별한 사람으로 볼 것이 아니라, 지역사회의 한 이웃으로 바라보는 자세와 한 인간으로 존중할 수 있어야 함. 또한 client가 지닌 다중적 욕구문제를 긍정적 자원으로 만들어야 함 Q 17. 알코올중독 사례관리시 사례관리자가 유의해야 할 사항은 무엇인가? v 알코올중독 사례관리시 사례관리자의 유의사항을 살펴보면, 사례관리자 역할은 지지자, 교육자 등의 역할이 있지만 무엇보다도 촉진자로서의 역할이 중요함 v client와 좋은 라포를 확립해야 하며, client에게 지시적 접근 방식과 자기-지시적 사이의 균형을 찾아야 함 v client의 현재 처해있는 상황을 있는 그대로 수용하며, client 스스로 자신의 행동방향을 설정하 는 방식을 취해야 함. 퇴행적 행동이나 중독으로 되돌아가는 움직임을 억제하고 공동협력에 참 여한다는 의식을 가져야 함 v 중독 및 중독자의 생활방식에 관한 철저한 지식 습득이 필요하고, 회복을 향한 힘든 여정에 협력 자가 될 것이라는 점을 client에게 인식시켜 주어야 함 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 35 v client의 중독행동에 대해 비판적이어서는 안 되며, 중독 행동에 대해 정직하게 말할 수 있도록 격려, 수용해야 함. 또한 지역사회 협심자의 자원 활용이 매우 유용하므로 협심자를 찾아 client 에게 연계해 주는 역할도 중요함 Q 18. 알코올중독 사례관리자가 중독자에게 가장 먼저 해야 할 일은 무엇인가? v 사례관리자는 client가 원하는 것을 지지하고 중독에서의 회복에 대한 믿음과 변화의 동기를 부 여하는 것이 무엇보다 중요함. client에게 중독자라는 것을 무조건 인정케 하거나 논리적으로 단 주하라고 하는 것보다 관계형성을 잘 이루어 사례관리자를 신뢰할 수 있도록 믿음을 만들어주 고, 정서적으로 client에게 호소해야 함 v 자·타해 위협에 대한 사전예방을 위해 중독자의 금단증상이나 신체적인 상태 즉 건강과 관련된 부분에 대해 사정을 하고, 필요한 경우 병원 치료 등을 권유하거나 연계해야 함 이는 장기간의 알코올 섭취로 인해 신체나 건강상의 문제가 발생할 가능성이 높기 때문에 이에 대해 관심을 갖 거나 필요한 개입을 해줌으로써 신뢰관계형성이 될 수 있음 v 이 과정에서 client에게 논쟁이나 상처를 촉발시키지 말며, 지지와 격려를 통해서 client에게 일 어나는 모순을 스스로 발견하도록 해야 함 Q 19. 모든 client에게 사례관리의 지속성이 필요하지만, 특히 알코올중독 사례관리에 있어 지속적으로 사례관리를 해야 할 알코올중독 대상자는 누구인가? v 알코올중독은 장기적인 개입이 요구되는 문제이므로 client가 희망하는 범위에서 사례관리 가 지속되어야 하며, 그 방법이나 방향은 당사자 스스로 할 수 있는 회복의 범위에서 조금씩 넓혀 가야 함 v 지역 사회 내 알코올중독자 중 서비스 제공에 동의하거나, 비자발적인 대상자 중 가족이 서비스 를 원하고 있거나, 서비스 기관에서 실시하는 재활프로그램 참석을 원하거나, 자해 및 금단증상 이 있거나, 타해의 위험으로 위기개입이 필요한 자 등에게는 지속적인 사례관리가 필요함 Q 20. 알코올중독 사례관리를 할 때 어떻게 하면 사례관리자도 지치지 않고 사례관리 를 효율적으로 할 수 있는가? v 알코올중독 사례관리는 힘이 드는 활동이며 사례관리자가 쉽게 소진되므로 혼자하기에는 한계 있음 v 효율적인 사례관리를 위해서는 다학제간 접근과 가용자원개발이 필요하며 유관기관과 연계하여

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 36 힘을 받아야 함. 관련 공공기관의 담당자를 주기적으로 만나 개입을 유도할 수 있는 방법 을 도모해야함. 공동 연구모임을 갖거나 동료 간 사례회의와 더불어 서로를 위로해주는 여유도 필요함 v 사례관리자는 지역사회나 혹은 담당 지역 외에 존재하는 의뢰기관이나 관련시설들을 파악하여 client를 적절하게 의뢰할 수 있는 능력이 있어야 함 v 지역사회 협심자의 자원과 지역사회의 관련기관을 조직화해서 활용하면 효율적으로 사례관리가 이루어 질 수 있음 v 사례관리자를 위한 중독에 대한 기본교육이나, 동료 슈퍼비전을 통해 사례관리를 하면서 어려운 점들을 함께 나누고 서로 지지해주는 것이 큰 도움이 됨 v 사례관리 시 client를 어떤 관점으로 바라보느냐에 따라 소진되지 않는 내면의 힘을 충족 할 수 있음 Q 21. 알코올중독에서 회복은 단주가 중요하다고 하지만 사례관리를 하다보면 현실적 으로 단주가 어려운 대상자가 많이 있다. 이러한 경우 무조건적인 단주보다는 절 주조건 대상자와 단주조건 대상자를 구분하여 그 대상자의 상황에 맞게 사례관 리를 하는 것이 필요하다. 그 조건에 따른 대상자를 어떻게 구분해야 하는가? v 절주는 단주의 대안적 방법이라고도 함. 그러나 어느 선까지 절주한계를 정하는 것에는 어 려움이 있음. 알코올중독자 본인도 음주가 해를 준다는 사실을 알고 있지만 실상 중독자 가 단주하는 것은 매우 어려운 일이어서 최근에는 단주에 앞서 음주로 인한 폐해를 감소 시키려는 폐해감소모델이 나오고 있음 v 알코올중독을 질병으로 구분하고 있고 금주가 가장 안전한 전략으로서 효과가 있지만 주 의지가 전혀 없거나, 현실적으로 단주가 불가능하다면 음주량을 줄여 적게나마 음주로 인한 폐해를 줄 이는 것도 한 가지 방법이 될 수 있음 v 그러나 사례관리자는 결정에 앞서 여러 가지 상황과 요인을 고려해서 판단해야하며 선택에 대해 선 client와 의논해서 결정하는 것이 효과적임 v 절주조건 대상자로는 과거 일 년 동안 대부분 저위험 수준으로 음주를 하였거나, 음주로 인 한 오한이 없고 본인이 저위험 수준으로 음주하는 경우 절주방법 개입이 가능함 v 단주조건 대상자는 과거에 절주를 시도했으나 성공하지 못한 경우, 지병이 있거나, 현재 복용하 고 있는 약이 음주와 상호작용을 일으킬 수 있는 경우, 음주로 인한 다른 질병을 가지고 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 37 있는 경우 절주보다는 단주를 해야 함 Q 22. 반복적으로 재발을 빈번히 하는 알코올중독자의 사례관리를 종결하려고 한다. 이 러한 경우 종결을 해야 하는지의 여부와 가장 적절한 종결 시점은? v 중독이라는 질병의 가장 큰 특성 중 하나가 빈번한 재발임. 이러한 것을 인식 못하고 반복적으로 재발하는 대상자를 종결한다는 것은 client를 포기한다는 의미로 해석할 수 있음. 또한 사례관리 자 입장에서는 빈번히 재발하는 client들은 현재 진행하고 있는 사례관리가 도움이 되지 않는다 고 판단해서 종결하고, 새롭게 도움을 요청하는 대상자를 도와야 하지 않을까 하는 생각으로 많 은 딜레마를 겪고 있음 v 그러나 수차례 재발했던 client에게도 어느 시점에는 회복하는 모습을 볼 수 있음. 따라서 사례 관리자는 종결이나 종결시점에 앞서 client에게 회복의 동기가 있는지, 지금 무엇을 하고 싶은지, 현재 자신을 위해 무엇을 하고 있는지 등을 대화를 통해 종결이나 종결시점을 고민해야 함 v 해당기관이 중독 대상자 사례관리가 주요 역할이 아니라면 사례관리 종결은 기관에서 정하는 원 칙에 따라 결정되어야 할 것임. 기관의 주요역할이 있는데 계속 재발을 하고 의지가 없는 대상자 를 지속적으로 사례관리 하는 것이 가능하지 않으므로 이런 경우 지역의 중독통합관리센터 등으 로 의뢰하는 형태로 종결을 고려해야 함 Q 23. 알코올중독자의 회복에 동기강화 치료기법이 효과적이다. 동기강화기법은 무엇 이고 왜 특히 알코올중독에 유용하며 사례관리자들에게 필요한가? v 알코올중독에서 회복은 동기를 매우 중요하게 여김. 그러나 알코올중독 치료에서 가장 먼저 부딪 히는 어려움은 환자의 병에 대한 인식 부족이며, 중독자임을 부인하고, 변화의 동기가 없는 것임 v 동기강화기법은 동기강화상담의 대화기법임. 이는 client의 양가감정을 탐색하고 해결함으로써 내면에 있는 변화 동기를 강화시키는 것을 목적으로 하고 있음.client 중심적·지향적인 방법이 며, client 관심과 관점에 초점을 두는 의사소통 방법 중의 하나임 v 알코올중독자는 변화를 위한 동기가 결여되어 있는 경우가 대부분이고 문제의 심각성을 항상 부 정한다는 연구결과도 있음. 따라서 알코올을 비롯한 중독행동을 치료하고 재활하도록 돕는 데는 변화를 위한 동기강화가 중요한데 그러한 목적을 위해 Miller & Rollnick(2002)에 의해 개발된 동기강화상담은 중독행동의 변화를 돕는 사례관리자는 반드시 알고 있어야 할 내용임 v 또한 중독치료에서 효과를 얻는 이유는 첫째, 중독치료의 목표가 행동의 변화이고, 둘째, 변화의

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 38 핵심이 행동변화를 위한 동기에 있으며 동기는 행동변화의 가장 중요한 열쇠이므로, 셋 째, 동기강화상담으로 이러한 변화 동기를 더욱 강화할 수 있기 때문임 Q 24. 금주를 위해 노력하고 있거나 재발한 client의 경우에 사례관리자는 client에게 어떤 방법으로 도움을 주거나 역할을 해야 하는가? v 음주행동을 변화시키는 것은 하나의 큰 도전이며, 특히 알코올중독자에게는 힘든 과정임. 금주시 작 후 1년은 특히 힘들며 이 기간에 재발하는 것이 가장 일반적임 v 만약 재발한다면 지속적인 관리와 도움이 필요한 만성장애가 있다고 인식해야 함. 스트레스나 대인관계 갈등, 불면증, 만성통증, 갈망이나 높은 유혹상황 등 발생가능성 있는 재발 촉발요인들 을 평가하고 관리해야 함 v 지역사회의 자조모임 등 지지적 도구들을 활용하고, 재발을 했을 경우 그것은 일반적인 현상임 을 알려주고, 지난번에 성취한 회복의 가치를 다시 지적해 줌으로써 그들을 격려해야 함 v client 본인이 재발염려가 있을 때 사례관리자를 즉시 만날 수 있도록 미리 정보를 제공하는 것 이 필요하며 사례관리자는 추적관리를 해야 함 Q 25. 알코올중독자에게 금단증상이 나타나면 어떻게 대처해야 하는가? v 금단증상은 의료적인 문제로 전문가의 관리가 매우 중요함. 금단증상(withdrawal symptoms)은 금주 후 6-48시간 이내에 금단현상이 생기는데 진전섬망으로 이행 되지 않는 한 5-7일 이내 자 연 소실됨 v 사례관리자는 금단증상이 생기는 경우 전에 경험했던 금단증상을 파악하는 것이 중요함. 대부분 의 금단증상의 경우 치료하지 않아도 자연스럽게 소실될 수 있으나 중독자에 따라서는 약물 치 료가 필요할 수 도 있음 v 진전섬망의 경우 음주 중단 후 보통 3일째에 시작하여 4~5일에 최고조에 달하고 7~10일에 소 실되며 빈맥, 발한, 혈압 상승, 혼미, 의식의 혼탁, 환각, 환미, 망상, 초조한 행동, 열, 대발작 등 이 나타남. 이럴 경우 치료하지 않으면 사망률이 20% 이상으로 증상 발생 시 반드시 병 원응급 치료를 해야 함 Q 26. 단주동기가 약한 client에게 단주동기를 강화시킬 수 있는 방법은 무엇이 있는가? v 동기를 유발하는 치료적 면담을 통해 변화 동기를 만들어내는 것이 중요함. 첫째, client Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 39 의 마음에 사례관리자에 대한 신뢰를 발전시켜야 함. 둘째, 초기에는 거칠게 직면시키지 않고 목표와 현재 모습을 비교하게 하여 모순을 스스로 발견하게 하고, 셋째, 지지와 격 려는 항상 필요함. 넷째, 처음에 들어오는 두려움을 이해하고 변화를 이뤄낼 수 있다는 믿음을 심어주고, 다섯째, client의 작은 성취라도 계속 강화해 주어야 함. 여섯째, 스스로 에게 선택하도록 함 v client가 본인의 상태를 인식할 수 있도록 지속적인 정보제공이 중요함. 단주를 해야 한다고 강 권하면 거부감을 갖기 쉽기 때문에, 먼저 사례관리자와 client와의 관계 형성이 중요함. 중독자들 도 술을 끊고 잘 살아보고 싶은 마음이 있다는 것을 사례관리자가 믿고 그렇게 하고 싶은 마음 을 지지해주면서, 작은 실천을 해 보도록 하는 것이 도움이 될 수 있음 Q 27. 알코올 중독에서 벗어나기 위해 중독자가 해야 할 일은 무엇인가? v 중독자 스스로 회복할 수 있는 방법을 찾아야 함. 만일 폐해에 대한 중요한 요소가술이라면 위험 음주에서 일상음주로 바꿀 수 있는 것인지, 다른 방법으로 할 것인지를 고민하고, 정말 음주가 조절이 안 된다고 생각한다면 알코올에 무력하다는 것을 시인하고 스스로 조절할 수 있다는 모 든 생각이나 노력을 포기해야 함 v 이러한 과정에서 나오는 수치심이나 좌절감, 무력감을 벗어버리고, 규칙적인 영양공급이 필요하 며, 지금의 황폐한 생활을 변화시키고 싶다는 생각과 이를 위한 전략을 세우고 이를 실행해야 함 v 이러한 일들은 중독자 혼자의 힘으로 할 수 없으며, 중독자들의 모임이나 치료프로그램 에 참여하여 자신을 개방하고 적극적으로 도움을 요청해야 함 Q 28. 알코올중독자가 AA 모임을 거부하는 경우 어떻게 하면 모임에 참여하게 할 수 있는가? v AA는 Alcoholics Anonymous(익명의 알코올중독자들)로 중독으로부터 회복할 수 있도록 서로 에게 도움을 주고받는 중독자들의 자조모임 임. 이들은 모두 같은 문제를 가지고 있다는 공동의 식을 가지고 있어 중독자들의 회복과정에 많은 도움이 되고 있음 v 중독자들의 지속적인 회복을 위해서는 AA 모임 참여가 필요함. 그러나 초기에 중독자에게 AA 모임 참가를 너무 권하는 경우 거부적인 태도를 보일 수도 있음. 그럴 경우 사례관리자가 공개 AA모임에 client와 함께 참여하여 모임에 대한 거부감을 완화시키고 자연스럽게 모임에 참여하 도록 하는 것이 도움이 됨

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 40 v 또한 AA 모임은 참여하는 사람들이나 지역에 따라 특성이 다양하므로 정보를 미리 얻어서 client에게 적합한 모임을 선택해 참여하도록 하는 것도 모임에 대한 거부감을 줄일 수 있는 방법임 Q 29. 평소에 술을 마시는 사람이 음주로 문제를 일으키지 않으려고 술을 줄이려고 할 때 어느 정도의 음주가 적당한가? v 문제를 일으키는 음주수준은 개인차가 있겠지만 평소에 술을 마시는 양이 중요함. 중독이 심한 경우라면 단주를 권해야 하지만 적정량의 음주가 중요함. 일반적으로 알코올 사용과 위험수준을 저위험 음주, 위험음주, 고위험 음주로 구분함 v 저위험 음주영향과 수준은 자신과 타인의 건강에 폐해가 거의 되지 않는 일일 적정음주수준 임. 이는 남성은 하루 7-8잔(소주 1병)이하, 일주일 평균 24잔(소주3병) 이하, 어느 날이든 소주 8잔 이상 마시지 말아야 하며, 여성은 하루 5잔 이하, 일주일 평균 12잔 이하, 어느 날이든 7잔 이상 마시지 말아야 하며, 남녀 모두 1주일에 이틀은 금주해야하는 수준임 v 위험 음주는 영구적 폐해를 현재는 주고 있지 않지만 현재의 음주양상이 지속된다면 위험할 수 있는 음주수준이며, 고위험 음주는 음주자 자신이나 가족 및 사회적관계에 이미 폐해 야기하고 있는 수준을 말함 Q 30. 알코올중독자가 사례관리자를 이성으로 대하는 느낌이 들 때 사례관리자가 할 수 있는 방법은 무엇인가? v 남성의 알코올중독자를 여성 사례관리자나 상담자가 상담하면서 종종 발생하는 문제임. 사례관리자가 중독자의 이야기를 들어주고 수용하는 과정에 client는 사례관리자가 자신 을 좋아하는 것으로 오해하는 경우도 있음 v 그런 느낌이 들 때 급변하게 태도를 바꾸는 경우에는 중독자에게 모욕감을 줄 수도 있어 조심스러우면서도 단호한 태도로 중독자의 감정을 다루어주는 것이 필요함 v 또한 이 부분에 대해 팀 내에서 공유하고, 수퍼비전을 받는 것도 필요함. 만일 지속적으 로 불편함을 준다면 상황에 따라서는 사례관리자를 바꾸는 것을 고려할 수 도 있음 Q 31. 사례관리자가 가정방문 시 client가 술에 취한 상태로 서비스기준에 맞지 않는 자 신의 요구사항을 강하고 계속적으로 기관에 요구하는 경우 개입방법? Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 41 v 술에 취한 상태라도 불편한 감정이나 생각을 표현할 때는 우선 경청해주어야 할 필요성은 있으 나, 술에 취한 상태인 경우 그들이 표현하는 모든 것이 그들이 원하는 것이 아닌 경우도 있음 v 술에 취한 정도에 따라 대화가 어렵다고 판단되는 경우라면 대화를 중단하고 술이깼을 때 이야 기 하도록 안내해야 함. 술 취한 상태가 의료적인 도움을 받아야 하거나, 법적으로 자해나 타해 의 위험을 보인다면 위기개입 필요함 v 음주 중에 어떠한 약속을 하였거나, 대화를 했을 경우 대체로 기억을 못하거나 안하는 경우가 많 으므로 음주 중에 서비스에 대해 이야기하는 것은 지양해야 함 v 가정방문 시 술 취한 client를 발견하면 위기개입 정도를 파악하고 술이 깬 후에 이야기 나눌 것 을 전달하는 것이 필요함 Q 32. 알코올중독자가 가정폭력을 행한 것이 확인되어 개입을 위한 상담을 하려고 할 때, 접근 자체를 차단하는 경우 어떻게 개입방법? v 모든 폭력의 시작은 ` 가정폭력` 에서 라고 함. 누구든지 가정폭력을 알게 된 때는 신고의무가 있으 며 가정폭력방지법에서는 경찰은 집주인의 허락이 없어도 집으로 들어가 가정폭력을 제지할 수 있다고 규정되어 있음 v 법적 처벌 대상이므로 주변의 관심이 중요함. 가해자이든, 피해자이든 가정폭력은 심각한 범죄행 위라는 것을 알려야 하며 그 후에 상담을 진행해야 함 v 가족 구성원의 안전을 먼저 고려해야하고 안전에 위협이 된다고 판단되는 경우 신고를 원칙으로 해야 함. 해결을 위해 사례관리자가 직접 나서는 것은 더욱 어려워질 수 있음 Q 33. 가족과의 관계가 단절된 상태에 있는 알코올 중독자의 입원여부를 상의해야 할 가족이 없는 경우 사례관리자의 개입? v 입원여부는 사례관리자보다는 해당 전문의가 결정할 사항이므로 client가 병원에 갈 수 있는 동 기를 갖도록 권해야 함. 시립병원과 같은 종합병원에는 의료사회복지사가 있으므로 보호자가 없 는 환자에 대한 치료 과정이 어떻게 진행되는지를 논의할 수 있음. 또한 동주민센터와 정신보건 센터를 연계해서 진행할 수 있음 v 사례관리자는 client를 위해 여러 정보를 알려주고 선택하도록 돕는 역할을 하며 사례관리자가 할 수 있는 범위까지 개입하는 것을 원칙으로 해야 함 v 가능한 client에게 최대한 도움이 되도록 하되 너무 과도하게 책임을 지려고 하면사례관리자의

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 42 과중한 부담이 오히려 역효과를 유발할 수 있기 때문에 기관의 자원이나 업무와 시간 등을 고려 하여 한계를 명확히 하는 것이 필요함 Q 34. 알코올중독인 아버지가 자녀의 후원금까지 사용하는 등 부모로서의 역할 수행이 어렵다고 보여 지는 경우 개입방법? v 자녀의 연령에 따라서 차이가 있겠지만 자녀를 방임하는 모습을 보인다면 경찰에 신고하여 법적 으로 문의를 하고 그에 합당한 조치를 취해야 함 v 술을 구입할 때 후원금을 사용하게 되면 후원금의 목적에 맞지 않는다는 사실을 아버지와 자녀 등에게 알려 인식하도록하고 그럼에도 행위가 지속된다면 후원금 지원에 대해 제고할 수도 있다 는 이유를 전달해야 함. 자녀에게 학비 또는 물품이 필요할 경우 후원금을 중독자인 부모를 거치 지 않고 직접 입금하는 방법도 있음 v 부모로서의 역할 수행에 대한 판단은 상식적인 수준에서 판단할 수도 있겠지만, 현재의 상황에서 부모와 자녀의 역할은 어떤 것인지를 이야기 나누며 다른 가족과 논의하여 어떻게 할지 결정할 수 있음. 사례관리자들이 조언을 할 수는 있지만 최종결정은 가족들이 할 수 있도록 도와야 함 Q 35. 알코올중독자인 client가 상담 계획에 합의 했으나 약속을 어기고 상담에 응하지 않는 등 자신의 역할을 이행하지 않을 때 개입? v 알코올중독자들은 흔히 치료약속을 이행하지 못함. 음주로 인해 그들의 의지와 상관없이 치료약 속을 이행할 수 없는 경우도 많으므로 이런 부분에 대해 사례관리자는 그럴 수밖에 없었던 상황 을 이해하는 태도를 취하는 것이 중요함. 그러나 약속을 어긴 것에 대한 자신의 행동에 책임감을 갖도록 해야 함 v 치료계획이나 상담은 client 본인이 원하지 않는 약속을 할 때도 많으므로 합의나 약속하는 과정 에서 사례관리자는 client가 할 수 있는 것인지 아닌지를 구체적으로 파악해야 함. 자신의 결정 보다는 법적 명령이거나 주변의 권유에 의해 당사자가 마지못해 상담에 임하게 되면 솔직함이나 적극성이 매우 적으므로 약속을 지키지 않는 것에 대해 이야기를 나누어보고 그 마음이 어떠한 가를 살펴보며 실제로 지킬 수 있는 약속을 합의하는 과정을 다시 한 번 검토할 필요 있음 Q 36. 중독자가 음주 후 간단한 사고나 외상을 입었을 경우 사례관리자의 개입방법? v 생명에 지장이 있을 정도의 위기상황은 경찰이나 119 구급대를 통해 해결할 것을 권함. 만일 간 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 43 단한 사고나, 가벼운 상처를 입었다면 client가 어떻게 하고자 하는지를 묻고 요청할 경우 병원 진료나 법적 절차 진행에 대해 도움을 줄 수도 있음 v client가 알고 있는 방법으로 해결하도록 안내하는 것이 좋으며, 그 방법이 적절하지 않다고 판 단되면 client에게 다른 해결 방법을 제안해도 되는지 묻고 허락을 받은 후에 방법을 제시함 v 그리고 그 결정은 client가 하는 것이기 때문에 사례관리자는 몇 가지 해결방법을 숙지하여 client가 선택하도록 함. 이러한 과정이 반복되면 client는 자신의 상황을 조금씩 돌아보게 될 것임 Q 37. 알코올 대상자가 동일한 내용의 말을 계속해서 반복 할 경우 개입? v 알코올중독자는 동일한 내용의 말을 계속하는 특성이 있음. 처음에는 관계형성을 위해 어느 정 도 들어야 하겠지만 계속적으로 들어주는 것은 중독자에게 도움이 되지 않으므로 다음에 다시 얘기했으면 좋겠다는 의사를 전하여 마무리함 v 음주상태에서는 중요한 대화나 결정을 위한 대화는 하지 않는 것이 좋으며, 음주상태가 아닌 경 우 동일한 내용의 말을 계속해서 반복한다면 병원진료에 참여하도록 안내해야 함 Q 38. 센터 내 저소득 및 취약 노인에 대한 지원사업으로 식료품 지원사업의 경우 식료 품이 제공되는 날은 이를 안주로 삼아 함께 술 마시는 계기가 되는 경우? v 위 사례의 경우 사례관리자는 client에게 기본적인 생활에 필요한 물품 지원서비스를 진행하고 있는데 지원되는 식료품이 오히려 음주의 기회를 제공하는 것이 아닐까하는 염려가 될 때, 또한 건강한 식단을 위해 제공된 식료품을 술을 마실 때 안주로 사용하는 모습을 보면서 사례관리자 가 갈등이 유발될 수 있음 v 알코올중독자의 특성이나 질병의 특성은 어떤 것으로도 술을 마실 수 있고, 술을 마시는 핑계 거리를 삼을 수 있음. 식료품 지원 사업을 했기 때문을 술을 마시는 것이 아니라 원래 술을 좋 아하고 또한 중독자에게 가장 필요한 것이 술이기 때문에 마시는 것이므로 이 부분에 대해 사 례관리자 입장에서는 갈등이 생길 수 있겠으나 부담감을 가질 필요는 없음. 중요한 것은 음주 를 하게 되는 이유를 잘 들어보는 것임 Q 39. 아들과 동거중인 노인의 경우 아들의 중독과 관련하여 지속적으로 구입비용을 어머니에 의존하여 어머니가 경제적으로 어려워 사례관리자에게 아들이 필요한 것 을 구입하기 위한 비용을 빌려주기를 부탁하는 경우 개입방법?

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 44 v 사례관리자는 대상자에게 어떤 이유로든 돈을 빌려줄 수 없음을 단호하고 정중하게 전달 하고, 그 원칙을 지켜가야 함. 당장 기분 나빠하며 관계가 소원해 질 수도 있지만, 지속적 으로 사례관리를 진행하다보면 대상자가 상황을 이해하고 받아들일 수 있음. 또한 이러 한 가정은 중독자인 아들로 인해 경제적인 곤란을 겪는 경우가 많으므로 금전적인 지원 보다는 가족이 필요한 물품 등 가정의 기본적인 생활을 지원하는 방법을 모색해야 함 v 아들이 의존적인데 어머니까지 의존적인 모습을 보이고 있다고 보여져 먼저 어머니가 심 리나 정서적으로 건강해지도록 지원하는 것을 선행할 필요가 있음. 이후 분리과정을 통해 아들의 중독문제를 해결하는 과정을 진행하면 효과적임 Q 40. 알코올중독자가 무기력으로 어떠한 서비스 요청이나 변화의 시도를 하지 않는 경우 개입방법? v 서비스 요청이나 변화를 시도하지 않는 경우 현실적으로 도움을 줄 수 있는 방법은 없음. 다만 주기적으로 방문하거나 연락을 통해 사례관리자가 지속적으로 관심을 갖고 있다는 것을 확인시 켜주는 것이 필요하고, 필요한 정보를 제공하여 도움을 받을 수 있는 방법을 알려주도록 함 v 반복되는 음주행동으로 일상생활이 무너지게 되면 학습된 무기력증을 지니게 되어 ‘그냥 내버려 두었으면 좋겠다, 이대로 술 마시다가 죽으면 좋겠다’는 등 여러 가지 무기력한 모습을 보임. 그럼에도 불구하고 지금 사례관리자가 client와의 만남을 지속하고 있다면 client의 변화를 위한 가능성이 남아 있다는 것을 인식하는 것이 중요함 v client의 무기력에 초점을 맞추어 이야기하기 보다는 그러한 상황에서도 client의 일상생활에서 아주 작은 변화에 초점을 맞추어 보고 어떻게 그렇게 할 수 있었는지에 대해서 이야기를 나누어 야 함. 만남을 허락한 것만으로도 client의 내면에는 무언가를 소망하는 마음이 있다고 생각하는 사례관리자의 긍정적 태도가 필요함 v 생명에 지장이 있는 어려움이 발생한다면 119 구급대의 도움을 받아 client의 생명을 지 키고 나서 다음 과정을 밟는 것이 중요. 알코올중독자에게는 이런 상황이 반복되기 때문 에 서로 서로 지치지만 사례관리자는 client 안에 숨어있는 살고자 하는 마음을 client가 볼 수 있도록 끄집어내어 client의 삶을 대하는 태도에 긍정적인 영향을 줄 수 있을 것임 Q 41. 알코올문제와 만성질환이 겸하여 의료비지원을 요청하거나 지원이 필요한 경우 개입? Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 45 v 알코올문제는 다양한 만성질환을 야기함. 대체로 알코올중독는 경제적인 문제 또한 심각한 상황 이 많음. 그러나 이들에 대한 지원은 제한되어 있어 의료비 지원을 요청하는 경우 현실적으로 지 원 가능한 범위에서 지원할 수밖에 없으므로 만족한 지원이 이루어지지 못하고 있음 v 의료비지원을 요청을 하는 경우 대체로 생계급여를 받고 있는 대상으로 생각할 수있고, 또한 중 한 질병이나 부상 등으로 생계가 곤란한 사람에게 의료비를 지원하는시·군·구청·복지부콜센 터로 긴급복지 의료지원 서비스를 신청하여 300만원의 범위내에서 지원받을 수 있음 v 우리나라 복지제도는 신청주의로 지원받을 수 있는 대상자가 정보를 알지 못하는 경우도 있으므 로 사례관리자는 정보제공자 역할도 충실히 해야 함. 다만 반복적으로 요청하는 경우 client에게 사전에 충분히 설명 후 제도나 기관의 규정에 따라 지원 범위를 제한하면 됨 v 후원금 조성으로 지원도 가능하겠지만 아직까지 사회는 알코올 중독자를 돌봐야 한다는 인식이 그리 높지 않음. 더욱이 지금까지 client는 알코올중독 문제로 많은 도움을 받았음에도 불구하고 회복하려는 노력 없이 계속 음주를 하였고, 만성질환까지 발병하여 계속적인 지원을 요청할 경 우, 사례관리자로서 불편한 마음이 나타나 지속적으로 지원을 해야 하는지에 대해 의심의 마음 을 가질 수 있으나, 가능한 client에게 선택할 수 있는 상황을 만들어 회복의 기회를 주어야 함 Q 42. 알코올 대상자가 기관업무에 방해가 될 만큼 전화를 계속하는 경우 개입? v 일반적으로 업무를 방해할 정도로 심하게 전화를 할 때에는 초기에는 어느 정도 수용하지만 몇 차례 권고하고 심한 경우 전화를 차단해야 함 v 기관 방침을 알리는 것도 좋으며, 그럼에도 지속적으로 입에 담지 못할 욕설이나 언어폭력이 계속될 경우 client에게 녹음하고 있음을 알리고, 경찰에 신고하겠다는 의사를 표현해서 신고 할 수 있음을 안내하고, 실제로 경찰에 신고하여 업무방해로고소하거나, 법적대응을 할 수 있 음을 고지해야 함 v 사회복지 현장에는 사례관리자나 사회복지사가 많은 위험에 노출되어 있음. 물론 사회복지는 휴 먼서비스로 요보호자에게 필요를 채워주고 문제가 있는 사람에게 문제가 없도록 하는 일이지만 요보호자에게도 책임 있는 행동을 요구해야 함 Q 43. 사례관리자가 가정방문 시 알코올중독자가 옷을 벗거나, 머리를 부딪히는 등 자 해행위를 하는 경우 개입방법? v 우선 대상자의 안전과 사례관리자의 안전을 확보해야 함. 알코올중독자의 경우 다양한 응급 상

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 46 황이 발생할 수 있으므로, 반드시 2인 1조 가정방문을 원칙으로 해야 함 v 그 중에서도 위험상황이 발생할 수 있는 client에게는 남성 사례관리자와의 동행이필요함. 내담 자가 옷을 벗고 있는 경우 동성의 사례관리자가 옷을 입혀야 후에 문제가 없을 수 있으니 사례 관리자는 내담자에게 옷을 입도록 하고 후에 상황에 따라 추후 방문해야 함 v 불가피하게 혼자서 방문할 수밖에 없을 경우에는 주변을 잘 살피고 상황이 발생하면 단독으로 대응하지 말고 동료 직원이나 경찰, 119 구급대에 요청하여 도움을 받아야 함 v 특히 자해행위를 할 경우, client와의 몸싸움으로 인한 것이라고 오해받을 수도 있으니 절대 혼 자서 해결하지 않도록 해야 함. 또한 만일의 상황에 대비하여 주변에 도움을 받을 수 있는 여건 을 마련한 후에 사례관리를 진행해야 함 Q 44. 알코올중독자가 아파트단지 내에서의 노상방뇨와 아무 곳에서나 잠을 자는 것으 로 인해 민원이 생기는 경우 개입? v 민원이 발생한다는 것은 주민들이 지역문제에 관심이 있다는 것이므로 함께 공동대응 할 수 있 는 방안을 마련해 보는 활동이 가능함. 중독자이므로 간섭하면 더 문제가 커진다고 계속 보호하 는 방법보다는 벌금 등을 통해 중독자 스스로 자신이 한일에 대한 책임을 지도록 하는 법적인 책임을 묻는 것도 한 가지 방법임 v 또한 함께 공동대응을 할 수 있는 단계적 접근방법으로 해결하려면, 첫째, 기존의 단체(동주민센 터-동보장협의체, 부녀회, 통장협의회)를 만나 논의하고 둘째, 지역에 마을자조동아리(환경지킴 이 등)가 있으면 동아리를 활용하여 문제 해결에 함께하며, 셋째, 지역에 주민자조모임이 없다면 자율방범대와 같은 주민조직화활동을 통해 해결하는 방법이 있음 v 자율방범대 조직을 통해 노상방뇨, 노숙 장소를 정기적으로 방문하거나, 지역사회 내 디자인 변 화를 통한 환경개선 등 다양한 공동 대응 활동으로 방지할 수 있음 Q 45. 알코올 대상자가 사례관리자에게 물리적 폭력, 언어폭력, 성희롱적인 행동을 할 경 우 개입? v 먼저 사례관리자의 안전을 확보해야 함. 폭력에 과잉대응해서도 안되지만, 폭력을 허용하는 것은 client를 돕는 것이 아님을 기억해야 함 v 이런 상황에서 사례관리자는 출입구 위치나 주위의 물건등 주변의 안전에 유의하고 다른 사람을 가까운 곳에 있게 하여 위험에 대비해야 함. 기관의 동료 및 슈퍼바이저와 논의해야 하며, 상황 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 47 에 따라서는 사례관리자를 변경해야 할 경우도 있음 v 폭력행위는 범죄행위 이므로 일단 경찰에 신고하고 client에게 책임을 지도록 하는 것이 중요함. 대체로 사회복지사는 client를 생각하여 피해를 보더라도 솔직하게 이야기하기 보다는 ` 그냥 좋 게 해결해야지 하는 마음이 우선하게 되나 그럴 경우 결코 도움이 되지 않고 오히려 폭력적인 행동을 강화할 뿐임 Q 46. 알코올 중독자가 집안의 쓰레기 등을 버리지 않고 정리하지 못하여 옆집 또는 동 전체까지 악취와 위생에 문제가 제기되는 경우 개입? v 알코올중독자가 지속적으로 음주를 하면서 자신의 주변을 정리하지 못하는 경우는 흔히 발생하 는 일임. 현실적으로 중독자 스스로 정리하도록 돕는 것은 당장은 쉽지않음 v 술이 깬 후에 스스로 청소하면 좋겠지만 그러지 못할 경우 우선 동주민센터, 시청청소과 등 에 요청을 하여 관계기관의 도움을 받아 문제를 해결한 후 client의 위생관리에 대한 개입이 진행되어야 함 v 정리를 대행해주는 자원봉사자 등의 도움이 있더라도 근본적인 해결이 필요하므로 음주로 인해 발생되는 폐해를 어떻게 하면 감소할 수 있을지를 client와 의논하고, client가 할 수 있는 작은 일부터 습관화 하도록 격려해야 함 Q 47. 알코올중독자가 알코올을 즐기는(좋아하는)것 뿐이지 절대 중독이 아니라고 부 인하면서 실제로 타인에게는 피해를 주지 않는 경우 개입? v 정신과 전문의로부터 알코올중독자라고 진단은 받진 않았으나 사례관리자는 중독이라고 생각하 고 본인은 중독이 아니라고 하는 경우임 v 만약 client가 중독자라면 중독을 부인(부정)하는 전형적인 방어기제를 사용하는 경우이며, 단지 타인에게 피해를 주지 않는다는 것으로 음주행위를 합리화하는 것임 v client가 중독을 부정한다면 사례관리자는 client에게 중독이라는 사실을 무조건 시인케 하거나 강요하지 말고, 간단한 선별도구를 통해서 믿을 수 있는 자료를 보여주거나, 그 결과를 통해서 전문가의 진단도 받아볼 수 있도록 client에게 정보제공이나 조언하는 것이 좋은 방법임. 이러한 방법은 당장에 완전한 단주를 기대하기 어렵겠지만 선별결과나 전문가의 진단으로 client 상황을 인식케 함으로써 음주를 절제하는 효과를 기대할 수 있음 v 문제는 개인의 삶, 인간으로서의 삶, 지역사회 안에서의 독립된 삶을 살아가는데 어려움이 없고

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 48 피해를 주지 않는다면 사례관리자가 확신하고 있는 중독이라는 진단에 대해 고려할 필요가 있음 v 우선은 술에 대한 이야기 보다는 중독자의 삶에 대해 이야기하면서, 술을 즐긴다는 것이 client 에게 어떤 의미인지, 술이 주는 즐거움은 무엇이며, 술이 정말로 client가 원하는 ‘즐거움’을 주고 있는지를 client와 함께 확인하는 과정을 통해 다른 방법으로 ‘즐거움’을 찾을 동기를 부 여할 필요가 있음 v 또한 client가 자신이 원하는 것을 하기 위해 술을 줄여가는 것에 대해 고민해 보도록 하고 지금 처럼 술을 마신다면 앞으로 1년 후, 5년 후 그려지는 자신의 모습을 생각해 보도록 하는 방법이 효과적일 수 있음 Q 48. 음주상태에서 기관으로 연이은 전화를 하여 (예를 들어 연달아 100번 이상...) 똑같은 말을 수없이 반복하는 경우 사례관리자의 개입방법? v 중독 사례관리에서 흔히 일어나는 경우임. 어느 기관이나 처음에는 최대한 client의기분을 상하 지 않게 하려고 열심히 응답하고, client로 인해 더 큰 문제가 발생하지 않도록 하겠다는 신념으 로 폭언과 반복적인 전화 요청을 응대하게 됨. 그러나 대체로 이러한 방법은 client의 행동을 오 히려 강화하게 만드는 요인이 됨 v 그러므로 방법 중의 하나인 법적인 해결 즉 지역경찰서 민원실에 업무방해로 고소하는 방법을 선택함. 우선 client에게 전화로 인한 업무가 방해 받고 있다고 알리고, 지금부터 client의 전화를 녹음하겠다고 단호하게 이야기한 후에도 계속 반복된다면 고소를 위한 녹음내용을 제출하면 됨 v 해당 기관에서는 자체의 전화응대 매뉴얼을 마련하여 client의 행동에 대해서 적절히 대처할 필 요가 있음 Q 49. 각 지자체마다 다르겠지만 우리 지역사회에서는 알코올중독자를 위한 지지체계 가 부족하다. 고시원에 거주하는 알코올중독자인 경우 사례관리자 외에 어떠한 지지체계를 이용해야 하는가? v 알코올중독 심각성에 비해 현실적으로 중독자를 위한 지지체계가 부족함. 이는 음주에 관 대한 문화, 개방적 환경, 알코올중독에 대한 심각성이나 위험성에 대한 인식 부족임 v 특히 고시원에 거주하는 중독자들은 안정적인 거주공간에서 생활하지도 못하고, 음주문제로 인 한 우울, 자존감 상실 등 다양한 문제로 홀로 있는 시간이 더 많게 되어 지지체계를 만드는 것은 어려운 일임 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 49 v 지역사회에서 알코올 중독자의 가장 좋은 지지체계는 AA(AlcoholicsAnonymous)인 익명의 알 코올 중독자들의 모임으로 각 지역별로 여러 모임이 있음. 더불어 사례관리자와 관계형성이 잘 되어있다면 함께 공개모임에 참석하여 중독에서 회복되었거나, 현재 잘 회복 중인 사람들을 발 굴하여 협심자로서 연결해 주는 것도 좋은 역할임 v 복지관의 문화 활동을 홍보하여 지역 주민과 만날 수 있도록 하는 것, client가 가장 필요하 다고 생각되는 주제가 있다면, 동일한 주제를 가진 다른 분들과 소그룹 모임을 만들어 이야 기를 나눌 수 있는 환경, 같은 문제를 지닌 남자 자원봉사자가방문하는 등 사람들과 만날 수 있는 기회를 제공 v 알코올중독은 여러 가지 복합적 원인과 문제가 발생함. 경제·가족·직업문제 등 다 양한 요인 에 의해서 알코올중독은 재발 가능성이 존재함으로 유관기관의 협력 및 각 기관의 사례관리자들 과의 연대가 필요함 v 또한 지역사회의 다양한 자원을 찾아 주거문제나 일을 할 수 있는 기회를 제공하는 등 회복에 도움이 되는 것을 연결시켜주는 사례관리자의 중개자 역할이 매우 중요함 Q 50. 유독 관리가 안 되는 늦은 밤에 만취로 동거인 또는 이웃 등에게 피해를 주면서 낮에는 아무렇지 않은 듯 행동을 하면서 본인이 타인에게 피해를 주었다는 것을 기억 못하는 경우 개입방법? v 알코올로 야기되는 기억상실 즉 만취 중 기억이 나지 않는 단기기억 상실인 blackout일 가능성 이 있음. 연구에 의하면 이러한 경험을 하는 사람은 그에 대한 두려움으로 스스로 알코올 섭취량 을 감소시킨다는 연구결과도 있긴 하지만, 이런 상태가 자주 일어난다면 타인뿐만 아니라 자신 에게도 해를 끼칠 수 있는 심각한 상황임을 설명하여 음주를 줄 일 수 있는 노력을 하도록 해야 함. 타인에게 피해를 주는 행위는 마땅한 조치가 필요함 v 그러나 본인 인정하지 않고 있기 때문에 음주로 인한 피해가 발생하고 있다는 사실을 1∼2명이 말하는 것 보다 지역사회에서 공동 대응하는 방식으로 여러 명이 전달하여 client가 문제의 심각 성을 인식하도록 도움을 주어야 함. 주취 중에 지속적으로 이러한 상황이 나타난다면 이미 위험 수준에 와 있으므로 이를 예방하기 위해 정신건강 교육이나 블렉아웃에 대한 교육이 필요함 v 또한 client의 주취중의 행위를 핸드폰으로 담거나, CCTV 등 실질적인 증거를 수집해서 술이 깼 을 때 사례관리자와 client가 함께 보는 시간을 가지면 본인의 실제모습을 확인한 이후 음주를 하더라도 최대한 조절하려는 모습을 보임. 물론, 이러한 방법의 합법성의 문제는 논외로 하고 내

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 50 담자와 사례관리자가 1:1로 계약을 맺고 상담과정에서 함께 확인하는 과정을 갖을 수 있다면 좋 은 방법이 될 수 있음 Q 51. 현실적으로 지역사회 내에 알코올중독자에 대한 지지체계 기반이 부족하여 시설 이나 병원에서 퇴소·퇴원한 경우 다시 재발하거나 음주 그룹에 흡수되는 상황이 발생하고 있는데 지역사회에서 긍정적인 지지체계 구축을 위한 방법? v 알코올중독은 지속적인 관리와 치료를 요하는 질병으로 관련기관과 연계를 통하여 구체적이고 체계적인 개입방법이 요구됨. 중독이라는 질병을 가지고 있는 사람은 주위에는 사람이 없음. 심 지어 가족마저도 외면하고 더 이상 관계를 하려 들지도 않아 병원 입원치료 후 퇴원하게 되면, 다시 혼자서 생활해야 하기 때문에, 그때 몰려오는 음주충동을 이겨낼 힘을 갖는 다는 것은 매우 어려운 여건임 v 그래서 지역사회의 지지체계가 중요한 역할을 해야 함. 그러나 현실적으로 지역사회에서 긍정적 인 지지체계를 구축하는 것은 쉽지 않음. 병원 입원치료 후 외래 진료나 지역 사회복귀시설 등을 이용하여 지속적인 도움을 받도록 해야 함에도 이런 체계가 이루어지지 못하는 실정임 v AA라는 자조그룹을 안내하고 참여하게 하여 회복중인 알코올중독자를 친구로 만들어 가도록 안 내하는 것이 일반적인 방법임 v 병원에서 퇴원할 때 의료사회복지사가 client의 지역사회 유관기관(정신보건센터, 중독통합관리 센터, 사회복귀시설 등)과 연계할 수 있도록 퇴원계획을 수립하여 client의 지지체계 형성을 돕는 경우도 있음 v 지역사회에서는 client가 퇴원할 때 병원과 연계하여 퇴원일정과 추후 계획을 확인하고, client가 이용할 수 있는 자원이 무엇인지를 준비하여 client와 실천계획을 수립하고 진행해야 하는데 현 실은 그렇지 못함 v 영구임대아파트에 거주하는 알코올 중독자는 경제적으로 취약한 경우가 많기 때문에 취약계층 주민이 많이 거주하는 지역에서는 특히 건강한 마을공동체 문화를 만들어가도록 지역주 민과 노력할 수 있다면 최고의 지지체계가 될 것임 Q 52. 알코올중독자가 본인의 신변처리도 잘 수행하지 못하면서 애완견까지 키워 주변 의 민원이 야기되는 경우 개입? v 알코올중독자가 애완견을 키우는 것은 개인의 권리이므로 애완견 키우는 것을 막 을 수는 없음. Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 51 그러나 우선 동물보호법 제7조에는 적정한 사육, 관리에 대한 내용이 있으므로 반려견의 건강이 염려될 정도로 심각하다면 동물보호를 위해 관계기관에 신고하여 문제해결을 위한 절차를 밟을 수 있음 v 또한 지역대학의 애완견 학과 학생들을 통해 반려견 관리방법 등을 알 수 있도록 자원봉사자로 연결하는 방법도 있음 v 이러한 과정에서 사례관리자는 client가 왜 반려견을 키우게 되는지를 알아보고 건강한 반려견 양육을 위해 어떠한 노력이 필요한지 생각하도록 도와주어야 함 v 중독자가 자신의 신변처리도 못하면서 무슨 반려견을 키우느냐는 생각을 할 수도 있겠지만, 생명을 키우려고 한다는 것은 client가 살고자 하는 마음이 있다는 것을 반영한다고 볼 수 있기 때문에 사례관리자는 애완견을 매개로 중독자와 관계를 형성하여, 도움을 줄 수 있는 방법을 찾아야 함 Q 53. 알코올중독자가 지속적으로 담당 기관이나 사례관리자를 협박을 하는 경우? v 현장에서 많이 발생하는 사례로 client의 권리도 중요하지만 사례관리자의 권익보호와 안전도 매 우 중요하다는 인식이 보다 증대되어야 함. 이 경우 기관이나 담당사례관리자가 해결하기에는 한계가 있음에도 대부분의 기관에서는 사법기관에 도움을 요청하는 경우가 많지 않음 v 그러나 지속적인 협박으로 자체해결이 불가능하다고 판단된다면 경찰에 신고하겠다는 의사를 전하고, 공권력의 힘을 빌려 해결하거나 종국에는 법적인 처벌도 가능 함. 이렇게 함으로써 결과 적으로는 중독자에게는 치료 기회의 가능성이 추가되므로 양쪽 모두에게 효과적임 Q 54. 알코올중독인 남성 독거노인이 사례관리자에게 포옹 등 스킨십을 요구하거나 함 께 식사(음주 포함)를 하자고 강요하는 경우 개입? v 사례관리자의 가정방문은 2인 1조가 원칙이나 이러한 원칙이 지켜지지 않을 때 종종 발생 하는 문제임 v 사회복지사의 기본적 윤리기준 중 전문가로서의 자세는 품위와 자질 유지, 업무에 대한 책임, 부 당한 압력과의 타협금지 등으로 제시되어 있음 v 사회복지실천상의 윤리문제에서도 전문적 관계 유지를 위해 client에게 친근감 있고, 지지적, 허 용적 이어야 하지만 위 사례의 경우와 같이 전문적 도움 이상을 요구할 때 사례관리자는 단호하 지만 존중하는 태도로 정중히 거절하고 사례관리 전문가로서의 역할을 client에게 분명히 인식시

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 52 켜 주어야 함 v 간혹 사례관리자가 client의 감정에 동화되어 정말 좋은 감정으로 안아주거나 스킨십을 해도 괜 찮을 것이라는 생각이 들더라도 거절해야 함. 사회복지사는 ‘client의 권익옹호’에 최선을 다 하는 것이지, client가 원하는 것에 최선을 다하는 것은 아니라는 것을 분명히 인지해야 함 v 함께 식사(음주 포함)를 하자고 할 때 거절할 경우에는 성의를 무시하는 것이냐고’라고 화를 내더라도 ‘진정으로 성의 표시를 하고 싶으시다면, client가 일상 속에서 건강하게 보내시는 것 을 보여주시는 것만으로도 행복하고 감사하다’는 정중한 표현으로 응대해야함. 그럼에도 계속 적인 강요 있을시 기관의 조치나 사례관리자 변경 등의 조치가 필요함 Q 55. 직장 내 직원의 남편이 알코올중독자로서 아내의 직장으로 찾아와 횡포를 부리 는 경우 개입? v 기관에서 client에게 어떤 조치를 내리는 것은 현실적으로 쉽지는 않겠지만 남편이 직장에 찾아 와서 횡포를 부리고 폭력 행위를 하는 경우 업무방해로 경찰에 신고 가능함 v 부부간의 문제로 인해 직장이 피해를 입었다면 직장 내 위기관리 매뉴얼에 따라 진행하는 방법 과, 직원인 알코올중독자의 아내가 도움을 받을 수 있는 기관을 소개하거나, 가정폭력과 안전을 위한 조치를 같이 논의하여 아내가 스스로 문제를 해결할 수 있도록 지원할 필요가 있음 Q 56. 독거노인이면서 고령인 알코올중독자가 실제로 가족이나 법적 보호자가 없는 경우 개입? v 위 사례는 알코올중독이면서 독거노인으로 고령이므로 사례관리가 어렵고 세심하게 개입이 진 행되어야 함 v 알코올중독자의 경우 가족이나 법적 보호자가 없는 경우가 대부분임. 그러나 현실적으로 복지관 이나 사례관리자의 개입은 한정되어 있고 기본적으로 할 수 있는 범위 내에서 사례관리를 진행 할 수밖에 없는 상황임 v 다만 유의해야 할 점은 고령 독거노인이므로 위기 상황이나 응급 상황에 대한 대비에 주의 깊게 관찰해야 함. 무엇보다 비타민 부족으로 인한 영양실조와 고혈압, 당뇨, 위장질환, 지방간 등 신 체적인 문제에 대한 개입도 필요함 v 알코올성 치매의 가능성이 있으면 치매센터 등 전문기관에 의뢰하여 가능하면 요양치료나 병원 치료를 받도록 연계하되 음주로 인한 낙상사고 등도 염두에 두어야함 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 53 v 기관에서 가능한 범위에서의 신체적인 지원과 외부 자원 연계가 필요함. 이는 결 국, 마을공동 체, 지역사회 네트워크를 활성화하여 동주민센터와 연결하여 client에게 편안하게 지낼 수 있는 기관의 의뢰방법을 고려해야 함 Q 57. 임대아파트 단지 내에 정자나 휴게공간이 계속 알코올중독자들의 술 마시는 장 소가 되어 민원이 제기되는 경우 개입? v 우리나라 음주문화는 매우 관대하고 개방적임. 어느 편의점이나 음식점에서도 구입해서 마실 수 있으며, 길거리에서 술을 마셔도 되는 음주 분위기는 자유로운 편임 v 모든 사람이 이용할 수 있는 공간이 술 마시는 장소가 되어 계속적인 민원이 제기되는 경우 현 실적으로 중독자들을 함께 모이지 못하게 할 수도 없고, 술을 못 마시게 할 수도 없기 때문에 수 시로 모여 있는 곳을 방문하여 환기시키는 역할을 할수밖에 없음 v 또한 지역의 마을 지킴이 등을 결성하거나 공동 대응하는 문화를 만들어 그 과정에서 정자를 없 애거나, 휴게 공간에 변화를 줄 수 있으며, 지역주민과 함께 지속적인계몽활동이 필요함. 이러한 모든 과정은 주민들의 공동대응 과정에서 나오는 과정이 되어야 하며 주민들의 공익을 위한 공 간으로의 활용 방법을 적극 논의하는 것이 바람직할 것임 Q 58. 알코올중독자가 수급비의 대부분을 음주비용으로 사용하여 공과금 미납 및 퇴거 나 단전 등의 문제가 발생할 경우 개입? v 대부분의 알코올중독자는 수급비는 물론 돈이 들어오면 본인에게 가장 필요하다고 생각되는 음 주를 하기위한 비용으로 사용함. 그래서 공과금 미납 등의 문제는 일반적으로 벌어질 수 있는 상 황임. 이럴 경우 지역 복지관에서는 기본적인 생활을 유지해주기 위해 후원을 연결하여 거주에 문제가 없도록 경제적 지원을 진행하거나, 긴급복지 생계지원을 통해 생계비 지원을 받을 수 있 도록 안내하는 방법을 진행하고 있음 v 다만, 미납 문제가 지속적으로 발생할 경우에는 퇴거, 단전을 진행하는 것도 방법이며 이 과정에 서 내담자와 책임에 대한 약속을 하였는데도 불구하고 이를 지키지 않을 경우에는 책임을 지도 록 하는 것이 중요하며, 도움을 요청하면 스스로 변화를 시도할 때 지원을 하는 것이 바람직 함 v 자신의 잘못으로 인해 잃어버릴 위기에 처해 있다면, 그것을 잃지 않기 위해서 노력하게 됨. 이 를 위해서는 사전에 이런 문제가 발생할 것이라고 충분히 공지한 활동이 있었기 때문에 client가 자신의 문제를 해결해 가는데 어느 정도 충격 효과가 있음

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 54 Q 59. 고령인 알코올중독자의 수급비를 타인이 갈취하여 실질적으로 자신의 재산을 지 키지 못하여 개입(주민센터, 경찰 등 공권력)하고자 할 때 client는 가해자의 가 해가 무서워 자신이 음식을 사주고, 돈을 빌려주는 것이라고 할 때 도움을 줄 수 있는 개입방법? v 타인이 아닌 친척에 의해서도 이러한 일이 자주 발생할 수 있음. 우선, client가 현상황을 객관적 으로 볼 수 있도록 대화를 나누는 것이 중요함. client가 현재의 상황을 어떻게 인식하고 있는지, 계속 현재의 상태를 유지하고 싶은지, 그렇지 않다면 어떻게 하고 싶은지를 이야기 나누 면서 client의 마음을 읽을 필요가 있음 v client에게 위협을 가하고 있는 상황인지에 대한 확인이 필요하며. 확인이 되면 이는 범죄행위이 므로 신고는 필히 이루어져야 함. 사례관리자나 본인이 해결하기에 는 한계가 있으므로 공권력의 힘을 빌려야 함 v 그러나 실제로 보복이 두려워서 말하지 못하는 것이라면, 신고하기에 앞서 경찰관과 대동하여 상담을 진행해 보아야 함. 다만 알코올 중독자가 발생하지 않는 상황에 대해 미리 두려워하고 반 응하는 경우라면 상담을 통해 알코올 중독자가 스스로 자신을 지킬 수 있는 존재라는 인식을 강 화시켜 가해자의 요구를 거절할 수 있도록 지지해 주어야 함 v 또 다른 방법은 관련기관과 연계해서 대상자의 수급비 입출금 은행과 협력하여 기관 및 대상자 가 아닌 다른 사람이 인출하는 경우에 불허할 수 있음 v 동주민센터에서 수급비용 및 수급자관리 역할을 하고 있으므로 보호받을 수 있으 며, 만약 고령 으로 급여를 관리할 능력이 부족한 의사무능력(미약)인 경우에 해당된다면 가족·친인척 등을 ‘급여관리자’로 지정해 급여를 대신 관리하도록 할 수 있음 v 지역주민들의 협조를 얻어 가해자가 client 주위에 보일 경우 공동 대응하는 방법과 복지기관에 서 통장을 관리하고 client가 필요시 인출해주는 방법 등도 있음 Q 60. 사례관리 대상자인 독거청·장년·노인 알코올 중독자 대상으로 연락이 가능한 가 족(형제, 자매)이 있으나, 가족들은 당사자에 대한 개입을 거부하고, 사례관리자 가 모든 것을 알아서 해결해 주길 바라는 경우 개입? v 알코올중독에서 회복하는 경우, 가족과 지지체계가 형성된 경우에 회복율이 높다고함. 그러나 알 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 55 코올중독자의 경우 가족들과의 관계가 이미 깨어져 가족들이 중독자에게 관여하려고 하지 않고, 개입 요청을 해도 대부분 거부적인 태도를 보임 v 현실적으로 원하지 않는 가족들의 협조를 강요할 수는 없는 상태이므로, 센터나 기관에서 할 수 있는 범위까지 개입하고, 그렇지 않은 부분에 대해서는 가족들에게 문자로라도 전하여, 상황을 공유하도록 해야 함 v 사례관리자가 대상자에 대한 법적으로 대리 권한이 없으면서도 장기간에 걸쳐 해결해야 하는 문 제이기 때문에 더욱더 애매하고 어렵게 느껴질 것임. 그럼에도 기관에서는 장기적이지만 보호자 에게 지속적으로 알리고, 설득하는 일을 반복할 수밖에 없음. 그리고 최선의 선택을 가족이 할 수 있도록 도움이 되는 정보를 제공해야 함 v 문제는 가족이 없거나 있어도 연락이 두절되었거나 문자나 전화연락에 모두 반응이 없는 경우에 는 지자체와 유관기관과의 협력을 통해 대상자에 대한 개입이 필요함. 가족들이 있어도 그간의 고통으로 가족들이 멀리하려고 하나 알코올중독자에게 가족의 지지는 무엇보다 중요함 v 알코올중독 문제는 단시일에 해결할 수 있는 문제가 아니므로 사례관리자는 인내를 가지고 지속 적으로 가족에게 전화나 문자라도 대상자의 근황에 대해 알리기도 하며, 가족이 참여할 수 있는 부분은 무엇인지, 기관의 법적 권한이나 사회복지 서비스의 한계 또한 알려 가족의 최소한의 지 지 내지는 지원이 필요하다는 이유를 설득할 필요가 있음 v 알코올중독자는 가족문제로 다시 음주를 시작하는 경우가 많기 때문에 속도를 조 절하면서 그동 안 멀리했던 가족이 이젠 나를 지지한다는 인식을 심어줄 필요가 있음 Q 61. 사례관리자와 라포형성이 잘 되었으나 음주 횟수가 잦아지는 시점에는 사례관리 자의 전화, 방문을 모두 거부하다가 컨디션이 회복되면 사례관리자의 연락을 받으 며 음주를 정당화하기 위한 이유와 변명을 한다. 이럴 경우 개입방법? v 알코올중독자는 방어기제 중 부정과 합리화를 많이 사용함. 중독자는 많은 죄책감에 둘러 쌓여 있어 음주를 하는 이유에 대해서도 여러 가지 이유로 합리화 함 v 위 사례에서도 음주상황에서 client는 사례관리자나 자신에게도 술을 다시 마셨다는 죄책감으로 연락이나 방문을 모두 거부할 수 있음 v client가 술을 마신 이후에는 사례관리자에게 연락한다는 의미는 양가감정의 한 축인 회복의 의 지를 가지고 있다고 볼 수 있음. 또한 라포 형성이 잘되어 있다는 것은 사례관리자와 client 사이 에 어느 정도 신뢰가 있다는 의미임

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 56 v 때문에 사례관리자는 음주에 대한 질책보다는 client의 힘든 과정을 격려와 지지로 평온을 찾게 하고, 이후 음주를 하게 되는 원인이나 과정, 연락을 받지 못한 상황이 어떤 것인지, 다음에 음주 할 때에는 어떻게 연락하면 좋은지를 client와 나누어보는 것이 중요함 v 컨디션이 회복되어 사례관리자에게 연락을 하거나 받을 때를 이용하여 client의 말을 들어주고 작은 것이라도 client가 이행할 수 있는 약속들을 만들어 해결해 나갈수 있는 방법을 찾아 성취 감을 주어야 함 v 근본적인 원인을 해결하기 위해서는 매우 복잡하고 난해한 문제들이 복합적으로 얽혀 있으므로 각 문제 해결에 대한 단계적 해결 목표를 세워 해결(또는 완화)할 수 있는 문제부터 하나씩 개입 하는 것이 순서임 Q 62. 지역사회 내에서 알코올과 관련한 병원, 알코올상담센터 등의 기관이 부재할 때 지역사회복지관이나 사례관리 기관의 개입의 범위 및 역할이나 다른 기관에 의 뢰할 경우 사례관리자의 개입의 범위, 역할? v 지역사회 내에서 알코올상담센터나 정신건강증진센터 등의 기관이 부재하다면 가장 가까운 통 합지원센터와 연계나 광역으로의 연결이 필요하며, 광역에서의 네트웍이 되어 있는 인근 협력 기관과의 협조가 이루어져야 함 v 사례관리자는 기본적인 사례관리를 진행하고, 전문 알코올 상담센터가 없는 경우 알코올 문제에 대한 상담이나 응급 개입에 대해서는 지역 내 정신과 병원과의 공동 대처가 필요함. 사례관리자 가 이러한 연계체계를 활용하고 지역사회의 다양한 알코올중독 관련 지지체계 존재를 파악하고 있어야 각 client에 적합한 체계를 연결시켜줄 수 있음 v 불가피하게 자원이 있는 다른 기관으로 의뢰해야 할 경우는 client와 미리 협의하고 의뢰할 기관 의 정보를 제공함. 사례관리자는 의뢰되는 기관의 담당자와 직접 연락을 취하여 client의 상황을 제공함으로써 지금까지의 진행이 단절 없이 진행할 수 있도록 해야 함 v client에게 의료적인 문제가 있다면 이는 사례관리자가 개입할 수 있는 역할 밖의 문제이므로 병 원이나 담당기관에 의뢰하는 것으로 역할을 해야 함 Q 63. 독거노인의 경우 알코올중독인 자녀가 가끔 찾아와 폭언과 폭행을 하는 정황은 포착이 되나 대상노인이 절대 아니라고 부인하는 경우 개입? v client가 부인하거나 원하지 않는 경우 개입할 수는 없음. 위 사례는 알코올중독인 자녀가 사례 Ⅱ. 알코올 중독 영역 Q &A 57 관리 대상자에 속해 있다면 솔직하게 폭언에 대한 부분을 나누면 되겠지만, 그렇지 않다면 사례 관리자는 client에게 염려되는 상황을 전달한 후 폭언에 대한 기준과 처리 방법을 안내하고 꾸준 히 client와의 관계를 유지하는 것이 중요함. 그리고 만일 심각한 폭행이 있었다고 판단되면 경 찰에 신고해야 함 v 위 사례는 자녀가 법적인 조치를 받는 것을 두려워하는 부모의 상황이므로 client에게 수치심이 들지 않도록 조심스럽게 자녀의 알코올 중독은 병이라는 것과 치료를 받으면 나아질 수 있다는 것을 알려줄 필요가 있음 v 알코올중독 시 충동성이 높아져 사고로 이어질 가능성이 높다는 것을 설명하여, 폭력상황시 자 신을 보호하는 방법에 대해서도 안내해 주어야 함. 명백한 폭력이나 위협이 확인되는 경우 client 보호를 위해 적극적인 개입으로 신고해야 함 Q 64. 알코올 중독자가 자살 하겠다는 암시를 계속 할 때 사례관리자의 대처방안? v 모든 실천 현장에서 생명보호의 원칙은 가장 우선적임. 자살 암시는 client의 안전에 매우 염려 되는 상황임. 수시 방문으로 client의 안전을 점검하고 지속적으로 관계형성에 노력해야 함 v 자살을 암시하는 사람을 돕는 방법은 대상자에 대한 관심으로 그의 말을 경청하며, 충고 를 지양하는 등 우리가 알고 있는 여러 가지 방법이 있음 v 그러나 자살은 생명과 직결되는 매우 위급한 상황이고, 더욱이 술을 마시면 충동성이 높아 져 충동적으로 행동하거나 사고의 가능성이 높아지므로, 반드시 확인하고 탐색한 후 적극 적으로 대처해야 함 v 가장 좋은 방법은 전문가의 도움을 받을 수 있도록 자살전문기관(자살예방센터)과의 협력이 필 요하며, 위급한 경우는 바로 각 지역 자살예방센터나 112이나 119로신고 조치해야 함 Q 65. 어떤 분야의 사례관리자든지 client와의 관계형성은 매우 중요함. 알코올중독 사례 관리 시 초기에 client와 관계형성을 어떻게 잘 할 수 있는가? v 알코올 대상자뿐만 아니라 어떠한 client든 초기 관계형성이 잘 이루어져야 이후의 사례관 리를 원만하게 진행할 수 있으므로 매우 중요한 문제임. 초기에는 중독자도자신에 대한 믿 음과 신뢰가 없기 때문에 타인을 신뢰하는 것이 쉽지 않음. 그렇기 때문에 무엇보다 사례관 리자의 역할이 중요함 v 일반적으로 대상에 관계없이 초기 면접시 사회복지실천에서 사용하는 비에스틱이 주장한 관계

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 58 형성 7가지 원칙인 개별화 원칙, 의도적 감정표현, 통제된 정서적 관여,수용의 원칙, 비심판적 태 도, 자기결정권의 원칙, 비밀보장 원칙이 있음 v 사례관리자는 초기에 이러한 원칙을 마음에 두고 client에 대해 진실성을 가지고 있다는 마 음이 client에게 전달된다면 client 또한 마음을 열고 사례관리자를 수용하며 향후 계획을 함께 논할 것임 v 이 원칙은 모든 사례관리자가 지켜야 할 기본적인 원칙임에도 가볍게 넘겨 초기 관계형성을 어 렵게 하는 경우가 많음. 따라서 이 방법으로 먼저 관계형성을 한 후에 client 말을 들어주고, 사 례관리자의 진실성을 보여주며 공감하는 등 각 대상자의 특성과 상황에 맞게 개입을 해야 함 Q 66. 알코올중독자인 client가 자기 결정권의 원리에 따라 치료나 사례관리 등을 client 본인과 가족들이 동의하지 않는 경우 개입여부? v 사회복지현장에서 client에게는 자기결정권의 원칙이 보장되어 있음. 사례관리자의 관점에서 보 면 client가 지금 당장 치료나 사례관리 서비스에 참여하기를 원하지만 client 입장에서는 그렇지 않음. 왜냐하면 지금까지 본인의 결정대로 살아왔고 앞으로도 그럴 수 있을 것이라는 생각을 갖 고 있는데 타인의 의견에 바로 동의하는 경우는 생각하기 어렵기 때문임 v 사회복지실천과정에서 사회복지사는 다양한 형태의 윤리적 갈등(딜레마)을 경험하게 됨. 이럴 경 우 사례관리자는 지금 client가 치료나 사례관리에 응하지 않는 이유가 무엇이며, client가 생각 하는 그 수준에서부터 시작하는 것임. 또한 사례관리자도 당장 무언가에 동의해야하는 부담감을 덜고 client 스스로 생각하는 방법을 찾도록 돕는 일임 v 사회복지사의 윤리기준에도 client와의 관계에서 자기결정권리 보장되어 있지만 다만 client가 결 정능력 없거나 본인 및 타인이나 기관 등에 위험성 높을 때는 자기결정권 행사의 범위를 어느 정도 제한하고 상황에 맞게 개입을 해야 함 Ⅲ 정신보건 영역 Q &A 1. 개요 2. 초기상담 3. 서비스 연계 4. 입원과 약물치료 5. 모니터링

Ⅲ. 정신보건 영역 Q &A 61 Ⅲ 정신보건 영역 Q &A □ 정신보건영역 Q &A는 총 50개의 질문에 대한 답으로 구성되어 있음. 개요, 초기 상담, 서비스연계, 모니터링 등 항목별로 질문과 대답을 제시함 □ 정신보건영역의 경우 타 영역에 비해 다양한 정보가 필요하다는 점에서 다양한 실제 가구의 사례보다는 현장에서 일반적으로 경험하는 정보를 중심으로 Q &A 작업을 진행함 □ 향후 실무자들에게 다양한 기술에 대한 컨설팅 과정에서 활용예정 □ 정신보건영역에 대한 자료는 하지선 제도와사람연구소 연구위원이 현장전문가들 과 함께 논의하여 제작함 1. 개요 Q 1 정신보건 영역과 관련한 법은 무엇인가요? v 정신보건 영역과 관련한 법은 약칭하여 “정신건강복지법”임 v 정식명칭은 “정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률” 임 Q 2. 정신건강복지법에서 ‘정신질환자’를 어떻게 정의하고 있나요? v 정신건강복지법 상 ‘정신질환자’란 망상, 환각, 사고, 기분의 장애 등으로 인하여 독립적으로 일상생활을 영위하는 데 중대한 제약이 있는 사람을 일컬음 v 독립적으로 일상생활을 영위하는데 중대한 제약이 있는지 여부는 전문의가 판단함

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 62 Q 3. 정신질환을 가진 지역주민을 만날 때 기본적으로 가져야할 태도는 무엇입니까? v 정신질환이 있다고 이상하거나 불편하게 바라보지 않아야 함 v 명확하지 않은 정보로 편견과 두려움을 가지고 보지 않을 것 v ‘정신질환자(환자)’가 아니라 ‘정신적인 어려움을 가진 지역주민’으로 바라볼 것 v 좀 더 특별하게 고려해야 할 부분(정신과적 문제)이 있는 것일 뿐이지 다른 일반 주민을 대하는 마음과 같은 마음으로 대하기 v 지역의 한 주민으로써 어떤 생활상의 어려움을 가지고 있는지 파악하고 도움을 필요한 것들 이 무엇인지 확인하고 일상을 잘 영위할 수 있도록 원조하는 데에 초점을 둠(같이 잘 사는 방법을 찾는 것) v 정신질환을 가진 사람들이 오랫동안 빈약한 지지체계로 살아왔음을 고려할 때 사례관리사가 먼 저 적극적으로 다가가는 마음을 가져야 함 v 또한 사례관리는 사례관리사와 해당 주민 간 장기적인 관계가 유지되면서 지원이 이루어져야 함. 사례관리 업무에 책임감을 가지고 임하는 것이 필요함 v 사례관리사가 집에 찾아오는 것, 정신의료기관에 입원하는 것, 정신질환 진단명을 받는 것이 어 떤 일일지 정신질환을 가진 주민의 입장에서 생각하고(느끼고) 함께 하기 v 한 번의 방문과 면접으로 많은 정보를 얻거나, 치료로 연계하거나, 정신건강 문제 해결에 대한 동기화가 이루어지지 않는다는 것을 염두에 두고 지속적으로 찾아가기 v 사례 등록 이전 까지 여러 번 찾아가 친밀감을 형성해야 할 수도 있다는 것을 고려할 필요가 있음 Q 4. 정신질환의 유형을 알려 주세요 v 우울장애 - 우울증은 나이에 따란 다른 임상양상을 보임 - 기본적으로 위축, 사람들을 만나기 싫어함, 에너지가 떨어져 있음. 잠을 잘 자지못함. 사례관리사와 의 만남 자체도 거부하는 경우가 많음 v 조현병 - 사고장애, 주의력 장애, 지각장애의 특성을 보임 - 환각, 망상, 사고와해, 와해된 행동 / 무감동, 무쾌락, 무의욕 / 우울과 불안 / 공격성 / 인지기능저하의 주요증상을 보임 Ⅲ. 정신보건 영역 Q &A 63 v 조울병 - 흥분상태의 조증상태와 비애․불안의 우울상태가 교대로 나타남 v 강박증 - 자신은 생각하고 싶지 않지만 계속 반복적으로 생각나는 강박생각에서 불안하기 때문에 해야만 하는 강박행동이 나타남 - 사용 여부에 관계없이 어떤 물건이든지 버리지 못하고 저장해 두는 저장강박증도 강박 장애의 한 가지 v 외상후스트레스장애 - 교통사고나 성폭행, 납치 등과 같은 생명에 위험을 줄 수 있는 큰 사건을 경험하고 계 속적인 재 경험을 통해 고통을 느끼며 사회생활에 어려움을 겪음 v 반사회적 인격 장애 - 사회적응의 여러 면에 걸쳐서 지속적이고 만성적으로 비이성적․비도덕적․충동적․반사회적 또는 범죄적 행동이나 죄의식 없는 행동 또는 남을 해치는 행동을 나타내는 이상성격 Q 5. 정신질환의 유형에 대한 이해가 사례관리에 어떤 도움이 될까요? v 진단명 별로 나타나는 주 증상을 숙지하면 정신질환을 가진 주민에 대한 이해와 상담 과정이 보 다 용이할 수 있음 v 단, 겉으로 드러난 증상에 따라 정신질환 유형을 쉽게 확정짓지 않도록 함 Q 6. 정신보건 영역의 사례를 잘 할 수 있는 방법은 무엇인가요? v 익숙하지 않은 영역이므로 모르는 것이 당연함 / 혼자 고민하지 말고 많이 물어 보기 v 선임, 구청 담당(통합사례관리사 등), 타 기관, 관련 전문가들에게 묻고 적용해보는 선순환의 과 정 가지기 v 관련된 공공 및 민간 기관 담당자들과 서로 벽을 허물고 자주 만나 사례에 대해 논의 v 사례관리 업무는 자원 연결이 중요하고 가정 방문 등을 이유로 자리를 비우는 경우도 많으므로 동료 간 협력 관계를 잘 이루어 자원에 대한 정보를 서로 교류하고 필요시에 업무 조정이 융통 성 있게 이루어지도록 함

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 64 2. 초기상담 Q 7. 첫 전화상담을 어떻게 진행하는 것이 좋을까요? v 부드러운 말투로 정중하게 상담 v 소속과 전화를 한 이유를 밝힘 v 이때 민원이 제기되었다거나 정신건강 문제가 있는 것 같아서 전화를 했다고 하기보다 ‘요새 좀 어려우신 일이 있으시다, 힘드신 일이 있으시다 들었는데 같이 이야기를 나누고 싶다’라고 하며 상담을 시작하는 방법이 있음 v 충분한 대화 후 내방이나 가정방문으로 연결하기 Q 8. 첫 면접(첫 내방, 첫 가정방문)을 위해 사전에 무엇을 준비해야 하나요? v 해당 주민에 관한 기본적인 정보 숙지 v 해당 주민의 이웃이나 의뢰자로부터 충분한 자료 수집 v 사통망에 정보가 있는 경우 해당 주민에 관한 이력을 충분히 확인하고 나가면 상담 과정을 이끄 는 과정이 보다 수월할 수 있고 안전성을 보다 확보할 수 있음 Q 9. 첫 만남에서 상담을 어떻게 시작해야 상담이 효과적으로 진행될까요? v 사례관리사의 소속과 사례관리사가 방문한 이유를 해당 주민이 납득할 수 있도록 설명, 이때 정 신적 문제에 대해 우선 언급하는 것은 피하도록 함 v 정신과적 문제에 대해 직접적으로 묻기보다 신체적으로 아픈 곳(신체적 건강)은 없는지 생활에 불편하신 것은 없는지, 요즘 어떻게 지내시는지 등 일상적인 질문과 대화로 시작하는 것이 좋음 v ‘당신이 필요로 하는 것에 도움이 되고자 함’을 충분히 나타내고 천천히 다가가는 것이 중요함 v 해당 주민이 어떤 어려움을 가지고 있는지 충분히 들음 v 몸이 아픈 것에 대한 상담 내용이나 생활상 어려움에 대한 상담 내용을 매개로 라포(친밀감)를 우선 충분히 형성 v 한 번의 방문으로 라포가 형성되지 않으므로 정기적으로 방문하여 상호 익숙해지는 데에 시간을 들여야 함 Ⅲ. 정신보건 영역 Q &A 65 Q 10. 정신질환이 추정되는 주민을 처음 방문할 때 어떤 정보들을 확보해야 하나요? v 눈에 띄는 증상들이 어떠한 것들이 있는지 살펴보고 상세히 기록해두기 v 증상에 대한 기록은 추후 정신건강복지센터 연계 시 유용한 자료로 활용될 수 있음 v 해당 주민의 주된 문제와 욕구 파악 v 병원 치료와 관련한 가족 및 지역 자원 파악 v 일상생활 지원과 관련한 자원 파악 Q 11. 정신과적 문제를 확인하는 질문들을 던질 때 ‘자살 시도’등의 용어를 사용해서 묻 는 것이 너무 직설적인 것 같습니다. 어떻게 해야 하나요? v 질문지 내용을 묻되, 용어를 순화시켜서 질문할 수 있음 v 예 : 죽고 싶다는 생각이 드시나요? 죽고 싶다는 생각을 자주 하시나요? 어느 정도로 강력하게 하시는지요? 실제로 방법까지 생각해보셨나요? 실제 해보신적도 있으신지요? Q 12. 초기 상담에 있어, 해당 주민에게 정신과적인 문제가 있다는 것을 어떻게 표현하 면(어떤 단어를 선택하면) 거부감이 덜 들 수 있을까요? v 초반부터 ‘정신적인 문제가 있다’라는 표현이나 ‘병원에 가보자’라는 표현은 가급적 하지 않는 것이 좋음 v 그보다는 ‘스트레스가 많으신 것 같아 여러 상담을 받아보자’고 상담을 진행하는 방법이 있음 v 정신건강복지센터에 의뢰하겠다는 이야기도 초기 상담에 부정적이겠다는 판단이 들면 기 관명을 직접적으로 이야기하기보다 ‘보건소 전문가’ 또는 ‘상담 전문가’에게 ‘도움 을 요청해보자’고 우회적으로 이야기하는 방법이 있음 Q 13. 상담할 때 메모를 간단하게라도 남겨두어야 상담 내용을 기억할 수 있을 것 같은 데, 해당 주민이 메모하는 것을 싫어할까봐 걱정됩니다. 어떻게 해야 하나요? v 일단 라포(친밀감)를 형성하는 것이 중요하므로 여러 번의 방문을 통해 메모가 허용되는 단계에 이르기까지 메모를 하는 것을 시도하지 않는 것이 좋음 v 친밀감이 형성되었다는 판단이 들면, 다른데 사용할 것이 아니라 다음 상담을 위해서 기억 하기 위해 메모가 필요함을 알리고 메모에 대해 동의를 구함

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 66 Q 14. 상담 할 때, 해당 주민이 망상을 이야기하면 그 내용에 어떻게 반응해야 하나요? v 놀라거나 현실이 아니라는 설득이나 논쟁을 하지 않도록 함 v 망상 내용을 잘 듣되 그 내용에 동의 하지는 않음 v 가볍고 간단하게 반응하고 이야기를 잘 듣고 있다는 정도로 호응(“그렇군요”, “그러셨군요”) v 어떤 망상을 가지고 있는지 잘 듣고 정신건강복지센터 담당이나 정신의료기관 담당에게 알려줄 필요가 있음 v 망상으로 인해 해당 주민이 느낄 공포감, 두려움 등의 감정에 공감 v 다른 사람은 보이거나 느껴지지 않는 것을 혼자만 겪으니 많이 힘드시겠다고 공감하고 이런 힘 든 것을 해결하기 위해 상담을 받아볼 것을 권유하는 작업으로 이어 나감 v 그 외 정신건강복지센터나 외부 자문(정신과의사)에게 문의하여 어떻게 반응하면 좋을지 조언을 구하는 방법이 있음 Q 15 정신질환자 가족에게 무엇을 알려주어야 하나요? v 정신질환을 가진 가족구성원에게 어떻게 대처해야 하는지 알려줌 - 특히 망상 내용에 대해 부정하거나 싸우지 않도록 함 - ‘그런 생각(망상)이 들면 어떤 마음이 드니, 어떤 기분이 드니?’ 하는 코멘트로 마음을 헤아려 주도록 함 v 정신질환의 증상과 약물 치료의 중요성을 알림 v 정신건강복지센터와 정신의료기관에 대한 정보를 가족에게 제공함 v 정신질환을 가진 가족구성원 때문에 가족으로서 힘들었던 점을 사례관리사가 공감해줌 v 가족과 사례관리사가 협력 관계를 맺고 역할을 분담하여 정신질환을 가진 가족구성원을 도와야 함을 안내 Q 16. 정신질환을 가진(또는 추정되는) 주민이 사례관리사가 집으로 찾아오는 것을 거 부할 때는 어떻게 해야 하나요? v 무작정 찾아가거나 계속해서 가정방문에 동의를 구하려고 하기보다는 지속적으로 연락은 하되 마음을 열릴 때까지 기다려 주는 것이 좋음 v 단, 자살 등 자타의 위험한 상황인 경우 정신건강복지센터 담당과 사례 논의를 통해 빠른 개입을 할 필요가 있음 Ⅲ. 정신보건 영역 Q &A 67 v 거부의사를 밝힌 주민에게 언제까지 연락을 해야 할지는 내부적으로 결정 v 또한 거부의사를 밝히더라도 해당 주민에 필요하다고 판단되는 정보를 간단히 제공할 필요가 있음 Q 17. 가정방문을 할 때 조심해야 할 점이 무엇인가요? v 해당 주민이 읍면동 사례관리사 방문을 주위 이웃에게 알려질까봐 염려할 수 있으므로 집에 들 어가고 나올 때 크게 인사를 한다든가 하는 큰 소리를 내지 않아야 함. 이웃의 이목을 끌 수 있는 행위를 하지 않는 것이 좋음 v 처음 집에 들어갈 때 들어가도 되는지 물어보고, 앉아도 될지 물어보는 것이 좋음 Q .18 해당 주민이 개인정보 동의에 사인을 하지 않으면 사례 대상자로 전산망에 입력 하지 못하는데 이 경우에 어떻게 해야 하나요? v 동의하지 않는 경우 사례관리 대상자로 전산망에 입력하거나 연계 절차를 개시할 수는 없음 v 그러나 지속적으로 방문 및 상담을 실시하여 사례관리에 동의하여 지원 받을 수 있는 기 회를 지속적으로 만들어나갈 필요가 있음 3. 서비스 연계 Q 19. ‘정신질환의 가진 주민’에 대해 사례관리를 할 때 협력할 수 있는 지역사회 기관 중 정신질환에 직접적으로 관련된 기관은 어디인가요? v 정신건강복지센터, 중독관리통합지원센터, 정신보건시설(사회복귀시설), 정신요양시설, 정신의료 기관(사회사업실, 원무과), 정신건강토탈케어서비스 - 정신건강복지센터 : 지역사회 내 정신질환자 발견, 상담, 사회복귀 훈련 및 사례관리 기능 담 당, 자살예방상담 및 사례관리 - 정신의료기관 : 정신질환자 진료 기능 담당(낮병원 포함) - 정신요양시설 : 만성 정신질환자 요양 및 보호의 기능 담당 - 사회복귀시설 : 병원 또는 시설에서 치료․요양 후 사회복귀 촉진을 위한 훈련 실시의 기능, 구 체적인 종류로는 생활시설, 사회재활시설, 재활시설, 중독자재활시설, 생산품판매시설, 종합시 설 등이 있음 - 중독관리통합지원센터 : 중독 예방, 중독자 상담, 재활훈련의 기능 담당 - 정신건강토탈케어서비스 : 정신건강복지센터 사례관리 담당자와 함께 사례관리 공동 수행

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 68 Q 20. ‘정신질환의 가진 주민’에 대해 사례관리를 할 때 협력할 수 있는 지역사회 기관 중 정신질환에 간접적으로 관련된 기관은 어디인가요? v 아동, 노인 등 대상별 지원과 관련한 기관들 및 자원들, - 드림스타트, 청소년상담복지센터, 장애인 활동보조원, 노인 돌보미, 학교(교육복지 담당), 경찰 등 - 가정 방문시 ‘경찰’과 동행하면 위험의 요소를 줄일 수 있고 행정입원으로 연계하기 용이함 Q 21.‘정신질환을 가진 주민’에 대해 사례관리를 할 때 협력할 수 있는 사적 지지체계에 어떤 자원이 있을까요? v 정신질환을 가진 주민의 가족 v 이장, 부녀회장, 통장 등 지역주민 v 정신질환을 가진 주민에 대한 주변 모니터링 체계를 구축하는 것이 필요함 Q 22. 정신질환을 가진 지역주민에 자원을 잘 연결할 수 있는 노하우는 무엇입니까? v 사례관리 담당은 긴급복지지원, 차상위 지원 등 공적 지원의 기준과 내용, 그리고 복지 및 상담 관련 기관, 후원처 등 다양한 공공 및 민간 자원들에 대해 많이 알수록 사례관리 상담과 연계가 용이함 v 사례관리를 하면서 민간기관이나 협력기관에 협조를 요청하는 것은 매우 당연한 일임. 미안해하 거나 소극적으로 진행하지 말고 적극적으로 의뢰, 협조 요청 v 공공 및 복지 자원뿐만 아니라 정신질환을 가진 주민의 가족, 이웃, 형제자매 등 주변의 사적 자 원에 대해서도 파악하고 이를 지지체계로 구성하려는 노력이 필요함 v 사례관리를 진행해나가면서 해당 주민, 가족, 타 기관들과 파트너십을 이루어 진행 Q 23. 지역사회 기관들과 협력관계를 맺는 방법에는 어떤 것들이 있나요? v 시와 기관이 업무협약을 맺는 방식 v 동장과 기관장 간 유대 형성 v 지역사회보장협의체 등에서 위촉식을 진행하는 것도 협력체계 구축에 도움이 됨 v 사례관리사가 각 기관을 방문하여 담당자 간 인사 나누기, 관계 형성, 친분 쌓기 Ⅲ. 정신보건 영역 Q &A 69 v 정기 사례회의 등 주기적으로 간담회를 주관하여 사례와 조금이라도 관련된 모든 기관들에 참석 협조 요청(정신건강복지센터, 위센터, 복지관, 경찰 등) / 간담회를 통해 기관 간의 사업 내용을 구체적으로 공유, 사례 논의를 통해 담당자들과 협력 관계 형성․ 관계 강화 v 타 기관에서 주관하는 사례회의나 공동사업(행사)에 적극적으로 참여하여 관계 형성 및 강화 v 파트너십을 이룬다는 마음으로 먼저 다가가기 v 사례관리와 기관 간 협력에 관한 동장과 팀장의 적극적인 이해와 지원이 수반되어야 함 Q 24. 정신질환을 가진(혹은 추정되는) 지역주민에 대해 정보수집이 이루어진 후 어 디로 의뢰할 수 있나요? v 정신건강복지센터로 의뢰 - 정신건강복지센터는 정신질환이 추정되는 주민에 대해 진단명 및 사정, 정신의료 기관 연계를 통한 치료, 주민의 일상 상황에 적합한 자원 연계를 지원하는 인프라로, 읍면동 사례관리사가 정신질환으로 추정되는 지역주민을 발견하면 정신건강복지센터로 의뢰서 를 발송하는 것이 적합함. - 이때, 읍면동 사례관리사는 연계의 이유에 대해 구체적으로 작성할 수 있어야 함 - 또한 의뢰는 문서를 보내는 것으로만 그치기보다 전화나 구두를 통해 정신건강복지센 터 담당과 사례에 대해 개략적으로 논의하고 의뢰서 발송 예정임을 밝히는 것도 연계의 좋은 방법임 v 시군구 사례관리팀으로 연계 - 읍면동 사례관리사가 볼 때 해당 주민이 고난이도 사례라는 판단이 들거나 혹은 판정회 의를 통해 고난이도 사례라고 논의되면 사통망을 통해 시군구 사례관리팀으로 공문, 의 뢰서 발송 - 시군구로 넘어간 사례에 대한 진행상황은 전산을 통해 확인 가능함 - 지역에 따라서는 시군구 사례회의에 주민센터 사례관리사와 주무관이 참석 - 지역에 따라서 시군구 사례관리팀이 없는 경우가 있고 이 경우에는 고난이도 분류 없이 동주민센터에서 모든 사례를 담당 v 그 외 기관들로 연계 - 청소년 상담 복지 센터, 위센터, 보건소, 복지관, 학교(교육복지업무담당), 경찰 등

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 70 Q 25. 정신과적 어려움이 있는 주민을 의료기관으로 연계해야 하나요? 심리상담센터로 연계해야 하나요? v 망상, 환각, 사고, 기분의 장애 등으로 인하여 독립적으로 일상생활을 영위하는 데 중대한 제약이 있는 사람의 경우에는 정신의료기관으로 연계 Q 26. 정신건강복지센터 의뢰양식은 어떻게 되나요? v 정신건강복지센터마다 의뢰접수 양식이 다름 v 정신건강복지센터 홈페이지에 양식이 탑재되어 있는 경우도 있음 v 주민 센터에서 기존에 사용하던 양식으로 자유롭게 기술하여 의뢰하는 경우도 있음 v 정신건강복지센터의 해당 담당자에게 물어보아 양식 선정 Q 27. 정신건강복지센터와 협력을 더 잘하기 위한 방안은 무엇입니까? v 정신질환의 특성에 대한 이해가 기반이 될 때 상호 기관의 협력이 더 잘 이루어질 수 있음 v 정신질환이 추정되는 주민을 발견했을 때 바로 정신건강복지센터로 연계하기보다 해당 주민과 충분히 라포를 형성하고 주민의 상황과 증상에 대한 정보를 최대한 충분히 얻어 정신건강복지센 터로 정보를 제공․연계하는 것이 추후 개입에 있어 긍정적인 효과가 있을 확률이 높음 v 대개의 정신건강복지센터에서는 동별로 사례관리 담당이 정해져 있으므로 동별 담당을 확인하 고 협력 관계를 맺으면 좋음 Q 28. 정신건강복지센터와 협력할 때 어떻게 역할을 조정하면 좋을까요? v 사례에 대한 역할을 어떻게 나눌지 명료하게 논의하고 합의하는 기회 마련 v 상호 협력이 사례에 대해 윈윈할 수 있는 전략임을 함께 수용 v 대체적으로 읍면동 사례관리사에게 다음의 역할이 기대됨 - 지역주민들에 대한 정신질환의 스크리닝과 사례발견 - 증상과 상황에 대한 충분한 정보와 더불어 사례 연계 의뢰 - 정신질환자 주민이 일상에 적응할 수 있도록 자원을 연결하고 정서적으로 지지 Ⅲ. 정신보건 영역 Q &A 71 Q 29. 정신질환을 가진 주민을 정신건강복지센터에 의뢰하였으나 해당 주민이 정신건 강복지센터에 불만을 드러내고 도움을 거부하는 경우 어떻게 해야 하나요? v 관계를 계속 유지 v 정신건강복지센터와 협력 하에서 일관성 있는 목소리를 내주는 것이 바람직함 v 계속적으로 정신건강복지센터 서비스를 받아볼 것을 권유 v 다른 정신건강 관련 지원들에 대한 정보를 함께 제공 Q 30. 타 기관 담당과 함께 방문을 하는 경우 해당 주민에 대한 정보를 공유해야 하나요? v 상담 시 공동대처를 할 수 있도록 정보 및 정신질환자 특성에 관한 이해가 공유되는 것이 바람직함 Q 31. 사례회의를 주관하여 개최하는 것이 어렵게 느껴집니다. 어떻게 진행해야 할까요? v 사례회의는 말 그대로 사례에 대해 논의의 시간, 다른 기관들에서 하는 이야기를 충분히 듣고 서로 질의응답을 갖는 시간이므로 읍면동 사례관리사가 특별한 주제와 방식으로 회 의를 이끌어나가지 않아도 좋음 v 사례회의를 진행해야 한다는 부담감 내려놓기 v 통장, 부녀회장이 참석하는 경우, 정신질환을 가진 주민을 무조건 병원에 입원치료를 받게 하는 것으로만 이야기 되지 않도록 중재 및 교육이 함께 이루어져야 함 Q 32. 읍면동협의체 위원들과 사례관리를 함께 할 때 조심스러운 측면은 무엇입니까? v 정신질환을 가진 주민의 개인정보가 유출되지 않도록 읍면동협의체 위원들에게 비밀보장의 원 리, 개인정보보호법을 철저히 지킬 수 있도록 함 v 비밀보장에 대한 서약서를 받는 것도 하나의 방법임 v 읍면동협의체 위원들에게 비밀보장에 대한 교육을 실시하는 것도 하나의 방법임

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 72 4. 입원과 약물치료 Q 33. 정신질환자 입원 종류를 알려주세요. v 자의 입원(정신건강복지법 제41조) - 입원 요건 : 환자 스스로 신청하여 입원하며, 본인이 퇴원을 신청할 경우 지체없이(48 시간) 퇴원가능 - 2개월마다 자의입원확인이 이루어짐 - 퇴원절차 : 본인의 신청(신청서 또는 구두)이 있는 경우 지체 없이 퇴원 v 동의입원(정신건강복지법 제42조) - 입원요건 : 환자 및 보호의무자 1인의 동의를 받아 입원 - 2개월마다 동의입원 확인이 이루어짐 - 퇴원절차 : 본인이 퇴원을 신청하면 지체 없이 퇴원이 원칙 / 예외적으로 환자 본인이 보호의무자 동의 없이 퇴원 신청하는 경우 치료와 보호 필요성이 있다는 판단아래 72시 간 퇴원 제한이 가능함 / 퇴원 제한 시간 동안 보호입원이나 행정입원으로 전환 가능 v 보호의무자에 의한 입원(보호입원, 정신건강복지법 제43조) - 입원요건 : 1. 정신질환자 / 2. 입원치료 또는 요양을 받을 만한 정도 또는 성질의 정신 질환 / 3. 자신의 건강 또는 안전이나 다른 사람에게 해를 끼칠 위험 / 1. 2. 3. 의 모든 요건을 갖추어야 함 - 보호의무자 2명 이상의 신청(보호의무자가 1명만 있는 경우 1명의 신청으로 입원 가능) 과 전문의 권고로 진단입원 후, 소속이 다른 전문의 2인 이상의 일치된 소견으로 입원 - 입원 기간 : 2주의 진단을 위한 입원 / 1개월의 입원(2주 내 국공립등의 두 번째 의사 진단 필요) / 3개월의 입원(1개월 내 입원적합성심사위원회 적합성 심사 및 승인 필요, 1명의 정신과 전문의와 1명의 국공립 정신과 전문의 진단 필요) / 6개월의 입원 및 연장 (3개월 내 정신건강심사위원회 입원연장 심사 및 승인 필요. 이후 6개월 마다 연장 심 사, 1명의 정신과 전문의와 1명의 국공립 정신과 전문의 진단 필요) - 입원 연장 동의 : 보호의무자 2명 이상 동의 Ⅲ. 정신보건 영역 Q &A 73 - 퇴원절차 : 퇴원신청이 있는 경우 지체 없이 퇴원시키는 것이 원칙이나 보호입원의 요 건이 지속되고 있는 경우 퇴원 거부 가능. 이 경우 환자 또는 보호의무자는 퇴원 등 심 사청구 가능 v 행정입원(정신건강복지법 제44조) - 입원대상자 : 정신질환으로 자신의 건강 또는 안전이나 다른 사람에게 해를 끼칠 위험 이 있다고 의심되는 자, 전문의 또는 정신건강전문요원(정신보건사회복지사, 정신보건 간간호사 등)의 신청으로 시군구청장이 입원 - 정신과전문의 또는 정신보건전문요원이 시․군․구청장에게 진단 및 보호신청 → 정신과전 문의 진단 → 시장, 군수, 구청장의 입원 의뢰(2주) → 2명이상 정신과 전문의 입원진 단 → 시장, 군수, 구청장의 행정입원의뢰 → 행정입원(3개월) - 경찰관이 정신건강전문요원 또는 정신과전문의에게 행정입원 신청 요청 가능 - 입원 연장 : 정신과 전문의 2명 이상의 진단 / 정신건강심사위원회의 입원연장 심사(최 초입원시에는 3개월, 그후 매 6개월마다) v 응급입원(정신건강복지법 제50조) - 자․타해 위험이 크고 급박하며 다른 입원 유형으로는 입원이 어려운 경우 의사, 경찰관 의 동의를 받아 정신의료기관에 입원의뢰 - 입원 신청 절차와 기간 : 누구든지 발견한 사람이 의사와 경찰관의 동의를 받아 응급입 원 신청 → 경찰관 또는 구급대원의 정신의료기관 호송 → 정신의료기관의 장이 응급입 원환자에 대해 3일 입원(공휴일 제외, 72시간 내 입원 가능) → 정신과 전문의 진단 후 입원 계속 필요 없으면 즉시 퇴원, 다른 강제입원으로 전환하지 않으면 3일의 입원기간 만료로 퇴원 - 입원 전환 : 자타해 위험 및 입원 필요성이 있는 경우 72시간의 입원기간 내에 보호입 원이나 행정입원으로 전환 절차 진행 Q 34. 보호의무자는 어떤 사람들이 해당되나요? v 「민법」에 따른 후견인 또는 부양의무자는 정신질환자의 보호의무자가 됨 - 직계혈족 및 그 배우자, 생계를 같이하는 친족

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 74 Q 35. 보호자에 의한 입원 시 2인의 동의가 있어야 하는데 형제, 자매들은 등본 상 함 께 거주를 하는 것으로 되어 있어야만 동의가 가능한 건가요? v 동거 가족으로 표시되어 있지 않더라도 가족관계증명서를 제출하면 동의 가능함 Q 36. 입원이나 약물치료가 필요한 상황인데 해당 주민이 자의로 병원에 가지 않으려 고 하면 어떻게 해야 하나요? v 해당 주민과 계속해서 친밀한 관계를 유지한 상태에서 치료의 필요성 알리기 v 치료를 받아야 하는 그 사람만의 이유를 찾을 것 (예. 자녀들을 위해 치료를 받아보자) v 자의로 외래치료 및 입원치료가 이루어지는 것이 치료 예후가 가장 좋음 v 계속해서 치료를 거부할 경우 다음의 입원을 추진할 수 있음 - 보호의무자에 의한 보호입원을 추진할 수 있음 - 자타의 위협이 있는 경우, 행정입원을 추진할 수 있음 - 자타의 위협이 있는 경우, 응급입원을 추진할 수 있음 Q 37. 해당 주민이 치료받지 않으려 하는 상황에서, 보호의무자가 존재하지 않는 경우 어떤 입원 절차 유형을 진행시킬 수 있나요? v 자타의 위협이 있는 경우 행정입원을 추진할 수 있음 v 자타의 위협이 있는 경우, 응급입원을 추진할 수 있음 v 경찰, 정신건강복지센터, 의료기관과 사전에 협약을 통해 협력 체계가 잘 구축되어 있는 경우 연 계를 통한 입원 절차 진행이 용이함 Q 38. 해당 주민이 치료받지 않으려 하는 상황에서, 보호의무자가 존재하지만 입원 동 의나 치료에 관여하지 않으려고 하는 경우 어떤 입원 절차를 진행할 수 있나요? v 자타의 위협이 있는 경우, 행정입원 및 응급입원을 추진할 수 있음 v 경찰, 정신건강복지센터, 의료기관과 사전에 협약을 통해 협력 체계가 잘 구축되어 있는 경우 연 계를 통한 입원 절차 진행이 용이함 v 단, 보호자를 계속 설득하고 정신질환에 대한 이해를 도모하여 보호자의무자 동의하에 입원 연 계를 하는 것이 바람직함 Ⅲ. 정신보건 영역 Q &A 75 Q 39. 해당 주민 입원 연계 후 그 가족들에 대해 어떤 도움이 이루어져야 하나요? v 첫 치료의 경우 가족들도 혼란스러워 함 v 치료 기간을 가족들도 잘 버틸 수 있도록 격려 v 가족들이 병원의 방침에 적극적으로 협조할 수 있도록 상담, 격려 v 정신질환은 약물 치료 및 다양한 지원을 통해 나을 수 있는 병임을 가족들에게 알리고 격려 v 퇴원 후 외래방문을 정기적으로 할 수 있도록 가족들이 도와야 함을 알림 v 퇴원한 이후 생활에 잘 적응하고 치료가 유지될 수 있도록 가족들이 도와야 함을 알림 v 약 부작용이 있을 경우 가족이 도와 외래 진료를 통해 약 용량 조절이나 약 대체를 통해 약 부작 용을 줄이고 약물 관리를 지속할 수 있도록 함 v 가족들에게 재발징후를 교육하여 가족들이 정신질환을 가진 가족구성원의 재발징후를 빨리 알 아차려서 늦지 않게 치료를 할 수 있도록 함 v 단, 가족이 약을 잘 먹는지 감시하는 역할을 하거나 증상이 나타나면 병원에 입원시켜 버리겠다 는 위협을 가해 가족 자체가 스트레스 요인이 되지 않도록 함 v 정신질환에 대해 가족들이 아는 것이 중요하므로 병원마다 가족 교육 프로그램이 있고 정신건강 복지센터에서도 가족 교육 및 상담이 이루어지고 있다는 것을 가족들에게 알리고 참여 권유 v 병원이나 정신건강복지센터에 가족교육 책자가 구비되어 있어 무료로 배포하는 경우가 많으므 로 관련 자료를 가족들에게 제공하는 것도 방법임 Q 40. 해당 주민이 자신의 병에 대한 인식이 없어 자신은 정신에 문제가 없다고 하고 병원에 가는 것도 싫다고 하고 화를 냅니다. 병원 치료가 필요하다는 것을 어떻 게 설득할 수 있을까요? v 정신과 혹은 정신병원에 가자고 하기보다 일상적인 용어를 사용하여 내원 격려 - 예 : 소리가(환청) 계속 들리니 스트레스가 많으실 것 같아요 스트레스가 많으면 생활이 어 려우실 텐데... 상담을 받으러 가보시면 어떨까요? v 증상에 초점을 맞추는 것이 아니라 지금 힘든 상황에 초점을 맞추어 상담(내원) 받아볼 것을 격려 v 치료에 대해 동기 부여하기 - 예 : 누가 감시하는 것 같으니(또는 가족들을 못 믿겠어서) 잠도 거의 못 주무시고 밥도 못 드시고 일상에 어려움이 많으신 것 같아요. 빨리 해결을 해야 할 것 같아요. 전처럼 잘 지낼 수 있도록 여러 사람들이 도와줄 수 있어요. 상담을 받으러 가보시면 어떨까요?

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 76 Q 41. 거리에서 노숙하는 정신질환을 가진(또는 추정되는) 주민이 동사의 위기에 처해 있습니다. 그런데 아무런 도움도 받지 않으려고 합니다. 이럴 때는 어떻게 해야 하나요? v 자타해 위험의 경우에 해당하므로 행정입원이나 응급입원을 추진할 수 있음 5. 모니터링 Q 42. 상담의 다양한 방식을 알려주세요 v 전화상담, 문자상담, 내소상담, 가정방문 등의 방식으로 상담을 진행할 수 있음 v 문자 상담의 경우 개인 폰이 아닌 기관 폰을 사용 Q 43. 망상에 대해 이야기할 때 끝없이 이야기하는 경우가 있습니다. 말을 어떻게 끊어 야 하나요? 특히 전화상담시 망상으로 인한 내용으로 이야기가 길어질 때 어떻게 해야 하는지 알려주세요. v ‘그런 생각(망상)이 들 때 어떤 마음이 드시는지’ 물어보면서 화제 전환 v 힘드셨겠다는 고통에 대한 공감을 하고 다음에 방문할 때 더 이야기를 듣고 싶다거나 얼굴을 보 고 이야기 하자고 주제를 전환 하는 방법이 있음 Q 44. 해당 주민이 심각한 자해나 타해를 예고하거나 ‘오늘 죽을 거다’와 같은 말을 하 면 어떻게 대응해야 하나요? v 아무리 아닐 것 같다는 생각이 들어도 주의 깊게 듣고 중요한 사인으로 받아들일 것 v 가족들이 있는 경우 가족에게 알리고 병원 치료 및 입원으로 연계할 것 v 한편으로는 ‘그렇게 생각하시는 이유가 무엇인지 듣고 싶다’고 진정시키면서 정말 원하는 것 을 들으려 노력하되, 이와 동시에 우발적 상황에 대비하기 위하여 정신건강복지센터에 연계하거 나 112, 119에 전화해 조치를 취해둘 것 v 자해, 타해, 자살 예고 등에 관한 상담 기록을 전산에 남기고 관련 사항을 연계하고 의뢰한 내용 도 기록에 남김 Ⅲ. 정신보건 영역 Q &A 77 Q 45. 해당 주민이 약을 잘 복용할 수 있도록 돕는 방법들에 어떤 것들이 있습니까? v 대개 약을 꾸준히 복용하는 것을 어려워 함 v 약을 복용했을 때 일상에 도움이 되었던 상황을 떠올려보도록 하여 약 복용의 이점을 지속적으 로 환기 v 약 복용을 꾸준히 잘 했던 때를 떠올리게 하고 어떻게 잘 복용할 수 있었는지 정신질환자 주민 스스로 확인하는 기회를 자주 마련 v 약을 잘 복용해서 일상을 잘 지내게 되면 무엇을 하고 싶으신지 물어 약 복용에 대한 동기를 지 속적으로 부여 v 가족이 있는 경우 가족이 약 관리를 도와줄 수 있도록 요청 - 제 때 약 제공 - 약으로 인해 불편해 하는 것들 기록 해 두기 v 약을 먹지 않는 개개의 이유를 파악하여 해당 이유를 최대한 줄일 수 있도록 조정 - 약의 여러 부작용(비만, 늘어짐, 과도한 잠 등) 때문에 약을 먹지 않는 것이라면 평소 메모를 해두었 다가 의사와 상의하여 다른 약으로 대체하거나 양을 다르게 조절할 수 있음 v 약을 식탁 위 잘 보이는 곳에 두거나 약 달력을 만들어 빠뜨리지 않게 먹도록 방법을 강구 할 수 있음 Q 46. 정신질환을 가진 주민이 난폭한 성향이 있는 경우 상담 과정을 어떻게 이끌어야 하나요? v 조용하며 위협적이지 않은 태도로 천천히 대화 v 불안한 표정보다는 염려하는 태도를 보이기 v 두려움․고통 호소 시 공감 v 감정적으로 흥분이 될 만한 주제 피하기 v 해당 주민의 허락 없이 접근하지 않기 v 여러 사람이 모일 때까지 기다림 Q 47. 정신질환을 가진 주민이 난폭한 성향이 있는 경우 가정방문 시 주의할 점은 무엇 인가요? v 2인 1조 방문 원칙 지키기(혹은 가족이 있는 경우 가족의 협조 상황에서 방문)

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 78 v 문 쪽에 사례관리사가 위치하여 문을 항상 열어두고 방 안쪽으로 해당 주민을 위치시킬 것 v 날카로운 것이나 위협이 될 만한 도구를 우선 살펴보고 유의하기 v 가정방문 시 경찰과 동행하여 안전성을 확보할 필요가 있음 v 사전에 경찰과 협조체계를 구축해 둘 필요가 있음 v 가정방문 보다 가급적 동사무소로 내방하여 상담할 수 있도록 함 Q 48. 정신질환을 가진 주민이 난폭한 행동을 하면 어떻게 해야 하나요? v 해당 주민을 진정시키고자 그 장소에 머물기보다는 위험한 상황에서 즉각 벗어나야 함 v 해당 주민이 흉기를 가지고 있을 때 빼앗으려 하지 않기 v 위협, 협박, 폭력 등이 발생할 경우 즉시 경찰에 신고하여 안전성을 확보 Q 49. 해당 주민의 어려운 이야기, 살아가는 모습을 보고 마음이 지속적으로 우울합니 다 어떻게 해야 하나요? v 일과 일상을 분리하는 것을 노력, 연습하기 v 팀장이나 슈퍼바이저, 통합사례관리사, 민간사례관리사 등과 함께 어려움을 나누고 피드 백, 슈퍼비전 받기 v 몇 번의 사례지원을 통해 상황이 확 나아지지 않는다는 것을 받아들이고 장기적인 지원을 통해 변화가 일어날 것이라는 것을 믿기 v 조직의 이해를 바탕으로 휴식 시간 갖기 v 공연․음악회 관람, 산책, 여행, 독서, 영화관람, 악기 연주 배우기 등 환기가 가능한 문화 활동이 도움 될 수 있음 Q 50 해당 주민의 자살을 목격하고 충격이 남을 때에는 어떻게 해야 하나요? v 정신의료기관을 이용하여 상담을 받는 것이 도움이 됨 v 정신건강복지센터 자살 예방팀에서 유가족에 준하는 상담을 받는 것도 도움이 됨 Ⅳ 비자발적 대상자에 대한 사례관리 접근 Q &A 1. 초기상담 2. 사정 3. 서비스 제공 계획 4. 개입 5. 점검 6. 평가 및 종결 7. 사후관리

Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 81 Ⅳ 비자발적 대상자에 대한 사례관리 접근 Q&A □ 비자발적 대상자에 대한 사례관리 접근 Q&A는 앞 영역과 차이를 두고 직접 관련 사례관리대상가구와 이에 대한 접근법을 중심으로 Q&A작업을 진행함 ○ 알코올영역이나 정신보건영역의 경우 해당 영역에 대한 특별한 정보가 필요하고, 사례 관리 과정에서도 관련된 가치와 접근법이 필요함 ○ 반면, 비자발적 대상자는 사례관리 과정에서 실무자들이 가장 자주 경험하는 문제로 몇 가지 특별한 정보가 필요하기 보다는 실천기술이 필요한 영역이라 할 수 있음 ○ 이런 실천기술은 일반화된 정보보다는 개별사례별 특성에 기초해서 제시된다는 점에서 앞의 영역과 달리 구체적인 사례를 질문으로 구성하고, 이에 대한 답을 기술하였음 □ 총 49가지 질문(사례)가 제시되었고, 사례관리 과정별로 분류되어있음 □ 향후 실무자들에게 다양한 기술에 대한 컨설팅 과정에서 활용예정 □ 비자발적 대상자에 대한 자료는 최연선 장안대학교 교수가 현장전문가들과 논의 하여 제작함 1. 초기상담 Q 1. 클라이언트(여. 34세. 기초수급대상자. 허리디스크)는 1녀(여. 14세. 중2), 2녀 (여. 11세. 초5)와 함께 임대아파트에 거주. 원치 않는 임신으로 일찍 결혼한 클라 이언트는 남편의 가정폭력으로 이혼 후 홀로 2명의 자녀를 양육하는 한부모 가구 임. 사례관리가 진행되는 5년 동안 여러 사례관리자가 교체되었고, 본 사례관리자 가 담당하면서 클라이언트를 처음 만났을 때부터 전임자교체에 대한 불만을 이야기 했고 초기상담을 거절하기도 함. 또한 사례관리 레코딩에 기록된 내용(이미 제공된

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 82 서비스)과 다른 서비스를 요구하기도 하고 거짓말의 반복으로 공적지원을 요청하 기도 하였으며 본인이 필요하지 않다고 생각하면 사례관리자의 연락을 받지 않고 지내다가 필요한 일이 생기면 찾아오거나 연락을 하는 등의 행동을 취함. 이미 복 지서비스에 의존되어 본인이 알고 있는 복지서비스 등을 이용하여 필요한 지원(자 녀학원 연계 등)을 받으며 지내고, 취업할 생각도 없고 자신의 처지를 비관하여 거 짓상담 등으로 필요한 도움만 요청하는 클라이언트 사례의 어려움 v 우선, 서비스제공에 대한 계획을 세우기 전에, 전임자와 사례종결을 제대로 하지 못한 클라이언 트가 새롭게 사례관리를 하게 된 사례관리자와의 첫 만남에서 전임자교체에 대한 불만을 이야기 하며 사례관리가 시작된 부분부터 검토 v 1) 전임자교체에 대한 불만을 가진 클라이언트에 대해서 공감적인 관계를 형성하며 이전 사례관 리자와 헤어진 감정·어떤 부분이 좋았는지·새로운 사례관리자에게 무엇을 기대하는지 등에 대해 이야기를 나누지 못하고 첫 만남이 이루어진 부분에 대한 언급필요. 이미 진행되고 있는 사 례관리개입 도중에 담당자가 교체될 경우는 선생님뿐만 아니라 다른 사례관리자들도 본인들이 제공할 수 있는 서비스를 이야기하거나 기존 서비스제공에 대한 점검을 하는 것으로 첫 상담을 시작하며 클라이언트와의 관계형성에 거의 관심을 두지 못하고 지나치는 경우가 있음. 사례관리 자 입장에서는 전임자교체와 동시에 본인이 사례관리를 공백 없이 이어간다고 생각할 수 있지 만, 클라이언트 입장에서는 사례관리자의 사정에 의해 일방적으로 전임자와 종결이 된 이러한 상황은 전임자가 떠나고 새로운 사례관리자가 나타나 지속적인 사례관리서비스가 진행되어도 전임자가 소리 없이 떠난 것에 대한 배신감·분노·무력감과 새로운 사례관리자에 대한 불신 등의 반응이 동시에 생길 수 있음. 이 부분에 대한 공감을 다뤄주며 클라이언트와의 첫 만남때 상담을 했다면 클라이언트와의 신뢰를 쌓는 관계가 형성되어 사례관리자뿐만 아니라 기관에 대 한 믿음도 가지게 할 수 있어 클라이언트가 본인의 문제해결을 위한 사례관리과정에 참여도를 높일 수 있을 것이라고 생각. 담당사례관리자의 교체로 클라이언트에 대한 자세한 사정을 다시 시작해야 하는 경우도 있으므로 사례관리자는 관계형성 및 개입에 시간이 지연될 수 있다는 것 과 기관에 대한 신뢰가 떨어질 수 있다는 것을 명심할 필요 있음 v 2) 또 다른 방법으로는(가능하다면) 전임자와 후임 사례관리자가 함께 가정방문에 참여(1~2회) 하여 종결에 대한 마무리 인사와 새로운 사례관리자의 소개를 자연스럽게 하여 클라이언 트와의 원만한 관계형성에 도움이 될 수 있도록 돕는 방법 검토 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 83 Q 2. 클라이언트(여. 80세. 독거노인)는 전기와 수도가 들어오지 않는 움막에 수 년 동 안 거주하고 있음. 땅주인과 분쟁이 있으며, 타인과 소통하려 하지 않고 방문하면 욕설과 도끼 들고 나와서 위협적인 행동을 보임. 일회용 가스를 사용하며 생활하고 있으므로 안전문제가 우려되는 상황. 이웃들의 민원제기도 있음. 정신건강센터, 복 지관 개입 및 친인척을 통한 개입도 시도하였지만 모두 연결되지 않았고 후원품을 집밖에 두고 오면 집안으로 가지고 들어가고 있음. 초기상담도 제대로 이루어지지 않고 있지만 사례관리개입이 절실하다고 생각되는데 이용자가 개입자체에 대하여 부정적인 태도로 일관하여 상담할 수 없는 상황에 대한 어려움 v 사례관리자를 거부하고 상담을 거부하는 이런 상황에서 억지로 사례관리대상가구로 관리하는 것보다는 우선 서비스연계가구로 관리를 시작하는 것을 권유함. 정기적으로 방문을 통해 연락처 를 남기고 후원품을 지속적으로 제공하면서 지켜보는 것이 필요할 것 같음. 정기적인 방문과 관 심표현으로 안전 및 건강에 위험상황이 발생되지 않도록 살펴보면서 클라이언트가 도움을 요청 할 때 사례관리가 시작될 수 있도록 준비하는 시간이 필요하다고 생각됨. 클라이언트의 동의 및 참여가 있어야 서비스 계획을 수립하고 개입이 진행될 수 있음 Q 3. 80세 중반 연령으로 노환과 다리가 불편하여 거동이 어려운 클라이언트는 악취로 인한 민원이 접수된 상황. 가정방문하였으나 거부하며 문을 열어주지 않았고 2~3차 례 방문 후 클라이언트를 겨우 만날 수 있었음. 지층에 거주하고 있는 클라이언트의 집은 방안에 오물과 쓰레기로 뒤섞여 있어 악취가 진동하고 있었음. 클라이언트 건 강문제를 걱정하며 클라이언트에게 병원 및 요양병원을 안내하였으나 클라이언트는 완강히 거부하였으며 돈이 없다고 하였으나 확인결과 재산을 가지고 있는 것이 확인 된바 있음. 모든 서비스를 거부하고 있는 상황이며 동주민센터 통해 자녀에게 연락 을 시도, 노인보호전문기관 연계 하였으나 외부인력 투입도 모두 거부함. 긴급적인 사례관리가 필요하다고 생각하나 거부하는 클라이언트에 대한 개입의 어려움 v 사례관리자를 거부하고 상담을 거부하는 이런 상황에서 억지로 사례관리대상가구로 관리하는 것보다는 우선 서비스 연계가구로 관리를 시작하는 것을 권유함. 노인사례의 경우는 변화를 싫 어하고, 가정방문을 했던 많은 관계자(주민센터, 종교단체등)들로부터 자신의 삶에 대한 개입이 도움이 되지 않는다고 판단하고 경험하였을 경우 담당사례관리자에게 쉽게 신뢰적인 언행을 보

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 84 이지 않음. 이 경우도 클라이언트로부터 담당사례관리자가 신뢰를 얻을 수 있도록 지속적이고 지혜로운 방법들을 현장상황과 클라이언트의 특성에 맞게 찾아내서 다양하게 상담을 시도하여 야 할 것으로 보임. 그래서 클라이언트에 대한 신뢰관계를 바탕으로 제도적인 복지서비스 제공 과 병원치료 등을 빨리 개입하여 클라이언트의 건강문제를 해결하도록 하는 게 좋을 것 같음. 간 혹, 노인사례의 경우 자신의 재산관계가 노출되거나 그로 인해 손해가 발생할 수도 있다고 생각 하여 특히 더 거부할 수도 있으며, 생애사에 대한 판단을 위해 녹취와 전문상담을 시도하여 클라 이언트의 문제에 대해 공감을 적극적으로 하였을 때 조금씩 신뢰관계를 만들어 갈수도 있으니 클라이언트와의 관계형성의 중요성을 생각해보기 바람 Q 4. 클라이언트는 환후현상으로 인한 이웃 간의 갈등이 있으며 가족 외 사회적 관계망 이 없이 홀로 지내는 독거노인. 환후로 인해 관리사무소 및 관공서에 지속적인 민원 을 제기하고 있으며 본인, 가족 모두 정신과적인 문제를 인정하지 않고 있음 v 이 사례는 가정방문과 상담이 어느 정도 진행이 되었는지 내용이 구체적이지 않아서 상황 파악 하기에 어려움 있음. 보통의 경우 접근하기 힘든 클라이언트가 나타났을 때 사례관리자의 판단 만으로 업무의 후순위로 미루는 상황이 발생하기도 하고 물리적 한계(업무시간, 행정업무, 급한 업무중심의 일처리)로 인해 사례관리의 시작조차 하지 않는 경우도 종종 있음. 클라이언트가 비 자발적이고 거부를 한다는 이유로 사례관리를 시작하지 못한다면 사례관리 사업은 지금처럼 발 전해 있지 못했을 것임. 사례관리자로서 활동하면서 가장 힘든 점 가운데 한 가지는 자신의 능력 과 책임 한계에서 넘어서는 사례나 업무를 맡았을 때 어떻게 접근하고 문제를 풀어나가야 하는 지를 깊이 고민해 봐야 한다는 것임. 그리고 협업을 통해 어렵고 난해한 문제들을 풀어 나갈 수 있도록 구조(시스템)를 갖추도록 하면 가장 바람직하겠으나 이것이 힘들다면 가까운 동료나 상 급자에게 수퍼비전을 요청하여야 함. 이를 통해 비자발적이거나 복합적인 문제로 서비스 개입 자체가 어려운 사례에 대해서도 적극적인 개입과 전문적인 방법들을 찾아내야 하는 것이 사례관 리자의 역할이라고 생각함 Q 5. 저소득 3인 가구(부 46세, 모 46세, 아들 15세)로 아들은 지적장애 2급이어서 복지 관 인지치료를 받고 있고 부는 일용직, 모는 부업을 하며 고정적인 수입이 없이 생활 하는 저소득 가정임. 복지관 치료비가 체납되어 의뢰되었는데 상담과정에서 월세도 여러 달 내지 못한 것이 확인되었음. 경제적 문제를 지원하기 위한 상담과정에서 수 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 85 입과 지출 등 재정현황을 파악하고자 하였으나 경제적 어려움만 호소하고 구체적인 언급은 회피함. 경제적인 문제로 의뢰된 사례임에도 클라이언트가 경제적 문제를 욕 구로 삼지 않을 경우 사례를 계속 진행하지 않아도 괜찮은가에 대한 질문 v 클라이언트의 욕구는 경제적 문제이기 때문에 이 가정의 재정현황 파악은 필요함. 그런데 문제 는 클라이언트가 경제적 지원을 요청하였으나 이에 필요한 정보를 제공하지 않고 회피하는 것이 현재의 어려움이고 기관에서는 종결의 의사도 있는 것으로 판단됨. 우선 클라이언트에게 재정현 황을 알아야 하는 이유가 충분히 전달되었는지 궁금함. 또한 구체적인 정보를 회피한다고 하였 는데 회피하는 데에는 다른 상황이나 이유는 없는지 예를 들면 재정형편을 이야기하면 다른 불 이익이 있다고 판단하거나 사례관리자와 라포가 형성되어 있지 않다거나 이외에도 다른 요인은 없는지를 파악하여 판단하는 것이 필요함. 이 가정은 치료비 외에도 월세가 체납되어 경제적 어 려움이 많은 것이 현재의 상황인데 그럼에도 클라이언트가 경제적인 문제를 욕구로 삼지 않을 경우에는 사례가 종결 될 수도 있을 것으로 보임. 다만 종결하기 전에 경제적인 문제 외에도 다 른 욕구에 대한 사정이나 개입의 필요는 없는지에 대한 판단이 필요함. 정보제공을 회피하는 원 인을 파악하는 것이 중요하고 결과에 따라 종결여부 및 사후관리여부를 결정해야함. 또 다른 방 법으로는 서비스연계가구로의 관리도 검토해 볼 수 있으리라 생각됨 Q 6. 부모 4인가구이나 남편(49세)이 첫째 자녀(19세)를 폭행하여 접근금지 명령을 받 아 현재 클라이언트와 두자녀만 함께 거주하고 있음. 남편은 어깨 부상, 클라이언트 는 류마티스 관절염으로 각각 장애등급을 받아 장애수당과 수급비로 생활하고 있 음. 화농성 관절염을 앓고 있는 둘째 자녀(18세)는 미술을 전공하고 있는데 교육비 부담이 커서 교육비 지원을 원해 상담하게 되었음. 2시간 동안 거부감 없이 인테이 크를 하였는데, 둘째 자녀가 어떤 꿈이 있는지, 어떤 분야를 잘 하는지 등 이야기를 나누고 싶다는 뜻을 전하자 클라이언트는 “언제까지 조사 받아야 하나요?”라고 말 하여 사례관리자는 당황스러워함. “조사라고 느껴지셨다면 죄송합니다. 제가 가족의 상황이나 아이에 대해 어느 정도 알아야 그에 맞는 지원을 찾는데 도움이 돼서 이야 기를 나누고 싶었던 것입니다” 라고 설명을 드렸습니다. 이후 둘째 자녀와 이야기를 나눈 후 전화를 주겠다고 하였으나 현재 몇 주 동안 연락이 없는 상태. 조사라고 느 낀 클라이언트에게 적절하게 응대를 한 것인지, 그렇지 않다면 어떻게 응대를 하는

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 86 것이 좋은지 또한 연락이 없는 상태인데 사례관리자가 먼저 연락하지 않고 기다리 려고 하는데 그래도 괜찮은지에 대한 질문 v 초기면담과정에서 라포가 형성되기 전이기 때문에 종종 발생할 수 있는 상황. 조사라고 느낀 어 머니의 반응에 사례관리자의 사과는 매우 적절한 반응이었다고 생각됨. 전문적인 관계에서도 상 대방이 불편했다거나 오해를 했을 경우 상대방을 존중하는 의미에서도 사과를 하는 것은 필요 함. 우선 2시간 동안 거부감 없이 면담이 진행되었는데 딸과 이야기를 나누고 싶다고 이야기 한 시점에서 조사라고 반응한 점에 대해서는 몇 가지 생각해 보아야 함. 클라이언트는 불편하고 거 부감이 있었지만 지원을 받기 위해 참고 면담에 응했다고 볼 수 있음. 또는 딸에 대한 사례관리 자의 제안에 예상치 못한 제안이었거나 딸을 보호하고 싶은 마음에서 예민하게 반응한 것일 수 도 있음. 앞에서도 언급했지만 이러한 민감한 상황에 사례관리자의 사과는 매우 전문가다운 적 절한 응대였다고 생각함. 다만 초기 인테이크 시간이 일반적으로 1시간내외로 진행되는 상담시 간보다 다소 길었다는 생각이 들어 클라이언트가 지루하게 느낄 수도 있겠다는 생각이 듦. 경제 적인 문제로 의뢰를 했고 특히 자녀의 교육비는 향후에도 계속되는 지출이므로 지속적인 경제적 욕구가 있을 것이라 예상됨. 일정기간 동안은 클라이언트의 연락을 기다리는 것도 좋은 방법임. 조급해서 또는 미안한 마음에 바로 연락을 하게 된다면 아직 클라이언트는 감정적으로나 상황적 으로 정리되지 않은 상태에서 오히려 더 거부감이 부정적인 감정으로 강화될 수도 있음. 그러나 연락이 계속 오지 않을 경우 사례관리자가 직접 연락하여 딸에 대한 언급보다는 가벼운 안부를 묻고 가벼운 화제로 관계를 다시 시작하는 것을 권유함. 둘째 딸의 꿈이나 재능분야를 알고 지원 의 방향이나 내용을 결정하는 것도 좋겠지만 당장의 교육비에 대한 경제적 욕구를 지원하는데 반드시 파악해야 하는 절대정보는 아닌 것으로 판단됨. 딸아이의 미래, 교육 또는 그 밖의 다른 지원의 가능성을 열어 두고 개입하는 것은 클라이언트와 충분히 라포가 형성되고 기관에 대한 신뢰가 쌓인 후에 천천히 개입하는 것을 권유함. 클라이언트의 우선 욕구인 경제적 욕구를 중심 으로 다시 면담을 재개하고 이후 사례관리로 적합한지에 대한 판단 후에 절차에 따라 진행할 것 을 제안함 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 87 2. 사정 Q 7. 클라이언트는 중학교 2학년으로 부모는 이혼했고 어릴 때부터 부모의 폭력, 학대 가 있었고 학대로 인해 경찰 출동 이력있음. 엄마의 폭력과 학대로부터 벗어나기 위 해 방학기간에 할머니의 가정에서 생활했음. 개학 이후 엄마가 있는 가정으로의 복 귀를 거부했고 이에 엄마는 클라이언트를 방치하였으나 할머니가 양육을 원함. 할 머니는 경제적 지원이 이루어진다면 양육하겠다며 의사를 밝힘. 경찰의 신고 및 학 대로 인한 상처 촬영본 제출 요청이 있었으나 신고확인서를 제출하지 않고 촬영본 제출결과 해당이 없는 것으로 확인됨. 3개월에 걸쳐 상담 실시하며 어렵게 수급 신 청하였으나 할머니의 재산 초과로 불가능하게 되었음. 이에 할머니는 클라이언트의 양육을 거부하고 의사를 바꿈. 클라이언트의 상담 내용이 불일치하며 신빙성이 떨 어지는 사례관리에서 클라이언트에 대한 욕구사정은 어떻게 해야 할지에 대한 고민 v 이 경우는 클라이언트와 상담이 진행되어 신뢰관계도 생겼으며, 사례관리자의 도움을 받고자 하는 의지도 있는 것으로 판단됨. 엄마의 양육방식은 단기간에 변화하기 힘들 것 이며 할머니의 양육환경 속에서 고등학교 졸업시기까지는 지속적인 사례관리가 필요해 보임. 클라이언트의 경우 할머니로부터의 양육환경이 심리적으로는 더 편안할 수 있으 나 경제적인 부담과 엄마에 대한 감정연계가 남아 있어서 쉽게 분리되지는 않는 듯함. 그래서 할머니에게 경제적 부담을 주는 것에 대한 죄책감으로 거짓내용으로 사례관리자 에게 상담을 진행하고 있을 수도 있음. 기본적으로 거짓정보에 대해서는 사례관리가 중 단될 수 있음을 명확히 인지시키고, 비밀보장에 대한 원칙은 철저히 지켜진다는 것을 정 확히 전달하여 클라이언트가 거짓 없이 자신의 주변상황과 심리상태를 상담할 수 있도 록 이끌어 내어야 할 것임. 그리고 할머니도 결국 경제적인 문제로 클라이언트의 양육을 포기했으므로 이에 대해 클라이언트가 느낄 수 있는 감정(버림받음, 존재가치 저하, 보 호자가 없는 심리적 불안감 등)에 대해 충분히 공감해주고, 가족 대신 도움이 필요할 때 사례관리자가 곁에 있다는 것을 알려주고 힘을 실어줄 필요가 있음. 또한 지역아동센터 의 연계를 통해 방과 후 학습활동이나 문화체험활동 등을 적극적으로 지원하여 또래관 계나 사회성이 향상될 수 있는 개입도 같이 병행하고, 지역사회 자원의 연계를 통해 결 연후원금 지급이 이루어지도록 하여 할머니가 클라이언트를 보호하고 경제적인 부담도

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 88 덜어주는 것도 좋을 것 같음. 그리고 엄마의 양육태도 변화를 위해 부모와의 상담을 지 속적으로 시도하고 아동이 성장하면서 엄마와의 관계에서 받은 심리적 상처를 극복할 수 있도록 전문상담을 연계하여 만18세 이후에는 성인으로서 독립적인 생활을 할 수도 있음을 준비시켜 줘야 할 것임 Q 8. 클라이언트(남, 45세, 미혼, 기초생활수급)는 뇌병변장애 4급에 등록되었으나 재 판정 당시 장애 등급이 취소되었으며, 최근에도 간헐적으로 쓰러지는 사고가 발견 되고 있으나 치료가 중단된 상태. 클라이언트의 부모는 모두 사망하였고 클라이언 트는 3남1녀중 막내이지만 형제들과의 왕래는 없음. 현재 여인숙에서 거주(방1, 화 장실1)하고 있으며 월 32만원의 숙박비를 내고 있음. 수급비로 생활하고 있으며 부 채는 없음. 클라이언트는 건강문제로 인해 거동이 불편하여 바깥출입의 어려움을 겪고 있으며, 하지에 힘이 없고 시력악화 및 발가락 괴사 등의 증상을 보이나 의료 비 부담 및 병원방문의 어려움으로 치료가 이루어지지 않고 있음. 이에 대부분의 시 간을 숙박업소에서 보내고 있으며, 개인 위생관리의 어려움을 호소하고 있음. 클라 이언트는 건강문제로 인하여 여러 차례 정밀검사가 지원되었으나, 병원 측으로부터 추가적인 검사만 요청받는 상황이라 의료서비스에 대한 욕구가 떨어지고 있으며, 지속적인 알코올 문제까지 발생되고 있어 사례관리에 어려움을 겪고 있음. 병원진 료 결과 현재 장애등록은 불가능하다고 하며, 주거환경개선 및 보건서비스 연계가 필요하나 클라이언트 관련 서비스를 거부하고 있는 상황에서의 개입방법 v 알코올 문제의 심각성 정도를 파악할 필요성이 있어 보임. 그에 따라 서비스개입 여부와 계획을 수립해야 할 것임. 경험이 많은 사례관리자와 같이 가정방문을 통해 치료가 중단된 이유와 현재 의 건강상태를 좀 더 긴밀하게 파악할 필요도 있음. 클라이언트가 사례관리자들의 많은 방문경 험이 있는 경우 경험이 많지 않은 사례관리자들에게는 정확한 정보를 이야기 하지 않는 경우도 종종 있음. 그리고 숙박업소 주인을 통해 관찰된 사항들을 참고하고, 병원에서 거부된 사항이나 문제점들을 파악하여 지역사회 협력이 잘 이루어지는 병원관계자와 다시 협의해 보는 것도 좋은 방법이 될 것임. 또한 궁극적으로는 클라이언트의 비공식적 지원 체계인 형제들과의 연락을 시 도해보고 형제들의 동의를 받아 병원에 입원·치료하도록 하는 것이 가장 합리적인 해결방안이 될 것이라 보임 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 89 Q 9. 클라이언트(남, 40대, 지체장애6급)는 80대 노모와 전세로 살고 있음. 노모는 큰 도움을 받지는 못하지만 부양능력이 있는 큰 아들 때문에 기초수급자가 되지 못하 고 클라이언트의 장애수당과 기관의 정기적인 후원물품 및 밑반찬 지원을 받으며 살고 있음. 노모의 가장 큰 바램은 클라이언트가 기초수급 대상이 되도록 하는 것 임. 그러기에 지속적으로 관공서 찾아와 아들(클라이언트)의 기초수급자 신청을 요 청함. 그러나 노모의 아들인 클라이언트는 노모에 대한 후원물품 지원은 좋으나 자 신에게는 어떤 개입과 서비스를 줘도 받지 않을테니 주지 말라고 하며 모든 지원을 거부하고 있음. 노모의 딸은 노모가 무분별하게 오빠(클라이언트)에게 용돈을 자꾸 주기 때문에 오빠가 다른 생각과 의지를 갖지 않는 것이라고 하며 노모를 비난하고 클라이언트에게는 아무 관심도 없다고 함. 현재 00기관에서 노모에 대한 개입과 모 니터링을 하고 있는 상황인데, 이렇게 아무 의지나 움직임도 없는 클라이언트에 대 한 개입이 필요한 것인가에 대한 질문. 또한 노모의 요청에 따라 클라이언트를 기초 생활수급자를 만들기 위해 사례관리기관에서 검사비와 의료비 등을 지원해야 하는 지에 대한 질문 v 이 사례의 클라이언트는 80대 노모가 아니고 아들임. 우선적으로 클라이언트와의 상담이 먼저 진행되었는지 질문하고 싶음. 우리 주변에는 정말로 도움을 줘야 할 클라이언트들이 너무도 많 음. 그렇다고 해서 그 분들을 다 찾아다니고 서비스를 주지는 못하고 있음. 이 말은 일단 사례관 리자가 클라이언트의 욕구나 요구 및 필요성이 기관에서 다룰 수 있는 것인지 또한 기관의 자원 능력으로 개입될 수 있는지를 타진하는 과정이 필요하다는 의미임. 클라이언트가 지체장애6급 이라면 혹시 장애인복지관에서 서비스를 받고 있는지도 확인이 되어야 하는데 사례관리자들이 비교적 비자발적인 사람들에게는 그들이 기대한 정도의 반응을 자발적인 대상자 보다는 미온적 으로 반응하게 되기에 클라이언트들이 기관을 탐색하고 자신과 기관 사이의 적합성을 혼란스럽 게 만드는 경우도 있기에 우선적으로 기관의 개입여부를 확인하는 과정이 필요함. 그리고 노모 가 원하는 욕구에 맞게 클라이언트를 기초생활수급자로 만들기 위한 비용을 기관에서 지원하느 냐의 여부도 기관의 정책과 지침에 맞게 지원 가능하다면 지원하는 것이고, 반드시 지원을 해야 하는 것은 아니라고 생각함. 그리고 기관에서 지원이 어렵다고 결정된 경우에도 노모의 요구가 계속된다면 클라이언트의 비자발적인 지원체계인 가족(큰아들, 딸)에게 연락하여 비용부담을 하 도록 협조요청을 하는 것도 하나의 방법이라고 생각함

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 90 Q 10. 클라이언트(여, 61세, 일반 저소득 모자가구)는 슬하에 1남 2녀를 두었으나 작은 딸은 자살하고, 큰 딸은 우울증을 앓고 있는 여동생을 병원에 입원시키러 갔다가 안쓰러워 입원을 포기하였는데 이틀 후 그 동생이 자살을 하자 그 충격으로 가출 하여 폐인처럼 살고 있다고 함. 클라이언트의 남편은 사업실패 후 가출하여 떠돌 다 5년 전에 객사하였고 뒤늦게 사체를 찾아 장례만 지냈다고 함. 치매를 앓고 있 는 친정 모에 대한 걱정도 있으나 본인도 고혈압과 당뇨 그리고 관절염 등의 복합 적인 만성질환을 앓고 있고 당뇨 합병증으로 시력이 급격히 저하되어 수술권유도 받았으나 경제적 어려움으로 수술도 못하고 있는 상태. 게다가 작은 딸 자살 이후 본인도 우울증을 앓고 있는데 아들마저도 우울증으로 고생하고 있어 지속적인 약 물관리에 대한 모니터링이 적극 필요한 상황. 경제적인 상황도 월세를 7개월이나 밀려 있어 주거지에서 쫓겨났으며 사례 개입 후 적십자 희망풍차 연계를 통해 원 룸에 입주하였지만 수입원이 없어 긴급으로 생계비와 주거비가 일부 지원되었더라 도 일반저소득 가구로서의 한계가 드러난 사례임. 이 클라이언트는 사례개입과 계 획 당시 필요한 부분만을 노출시키고 본인에게 불리한 부분은 이야기 하지 않았고 거짓말을 상당히 많이 하였음. 그래서 사례개입에 어려움이 있었는데 자신의 이야 기를 전부 다 하지 않는 대상자의 개입은 어떻게 하는지에 대한 질문 v 클라이언트에게 기관의 규칙이나 원조과정에 대한 충분한 설명을 했고 오랜 시간 클라이언트 문제에 집중하고 완벽한 사정과 개입계획을 세워 목표에 맞게 최선의 진행을 한다고 해도 가끔 은 클라이언트의 말과 다른 상황과 틀린 정보를 얻게 되고 핵심 정보가 없어서 원조과정에 혼 선을 빚어 실패의 경험과 함께 배신감과 섭섭함까지도 느낄 때가 있었음. 일반적으로 사례를 다루는 전문가들이 비교적 개입의 성공과 목표달성을 위해 클라이언트의 모든 상황을 알기 원 하고 클라이언트가 솔직하기를 원함. 그러나 클라이언트는 관계가 아주 돈독하게 형성되기 전 까지는 많이 가리고 또 거짓말도 함. 관계가 잘 형성되었다고 해도 모든 면에서 거짓 없이 솔직 하지 않을 수도 있음. 솔직하기를 원하는 것은 아마도 무리라고 생각함. 클라이언트에게는 문제 를 갖고 있는 것만으로도 상처가 되고 자존심도 상하고 창피하고 부끄럽다고 느끼면서도 어떤 때는 자신의 life history를 필요 이상 드러내기도 함. 결론은 정보를 숨기고 거짓말 하는 것도 클라이언트의 정보임. 거짓말도 클라이언트의 메시지라고 보아야 함. 거짓말하는 이유와 감정 이 있음을 알아야 함. 그것도 우리의 과제라고 생각함. 필요 정보를 얻지 못해 실패를 하게 될 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 91 경우라면 우리도 솔직하게 클라이언트에게 말해야 함. “말씀하기 힘든 것은 말씀 안하셔도 좋 습니다. 불편하시면 편해 지셨을 때 말씀하셔도 됩니다. 아직은 모두 말씀해 주시는 게 불편하 시죠? 이해됩니다. 그런데 사실은 지난번 ooo씨가 말씀을 안 해 주셔서 계획에 혼선이 있었고 정확한 정보가 없어서 ooo씨에게 큰 도움이 되지 않은 것 같아 제가 너무 속상하고 섭섭했었 습니다. ooo씨와 합의하여 결정된 과정에 우리가 최선을 다하려면 조금 불편하고 아프고 상처 가 되신다고 해도 조금만 용기를 내셔서 말씀을 해 주시면 좋겠습니다. 제가 기다리겠습니 다.”라고 우리도 솔직하게 말하면 좋겠음. 클라이언트를 위한 원조과정은 인내심과 기다림이 필요함. 그리고 클라이언트와 우리가 갑과 을의 관계나 주고 받는 관계가 아니라 함께하는 파 트너쉽 관계로 생각하고 접근하면 좋겠음 Q 11. 클라이언트(남, 언어장애, 지적장애3급)는 엄마(알코올 중독)와 아내(경계성 인 지) 그리고 자녀(영유아)와 살고 있음. 엄마의 경우 알콜문제로 과거 클라이언트 에 대한 가정폭력(폭언, 폭행)이 있었음. 클라이언트의 경우 이에 대한 분노가 있 으며 육아와 경제적인 지원이 없는 것에도 분노가 있는 등 스스로 분노조절 장애 가 있다고 이야기 함. 클라이언트는 엄마와의 관계개선을 위해 상담을 희망하고 있음. 엄마의 경우 클라이언트 폭행에 대해 인정하지 않고 있으며 클라이언트와의 관계개선 또한 거부하고 있음. 엄마와 클라이언트는 관계문제로 지속적인 다툼이 있고 경찰의 개입도 있었음 v 엄마의 알콜문제 심각성 정도를 파악할 필요성이 있어 보임. 알콜문제는 기본적으로 병원입원치 료가 해답임. 클라이언트와 배우자의 동의하에 병원치료를 적극 계획해 보면 좋겠음. 엄마와의 관계개선을 위한 상담은 어떻게 진행 되었는지와 지속적인 상담이 이루어지고 있다면 비자발적 클라이언트이기 보다는 가족관계에서 문제해결과 서비스계획이 어려운 클라이언트로 판단해야 할 것 같음. 특히 자녀는 두 부부가 정상적인 가정으로서 자녀양육 환경과 방식에 대해서 더욱 적극적으로 개입하는 것이 중요해 보임. 나아가 추가 임신에 대한 대책도 염두에 둬야 하며, 알 콜문제가 있는 엄마와 지적장애가 있는 클라이언트의 관계에 경찰이 개입될 정도이면 갈등관계 가 심각한 수준인 것으로 보여짐. 경제적 상황이 설명되지 않아 쉽게 판단하긴 어려우나 수급자 가정으로 판단되어 엄마를 병원치료나 입원을 통해 클라이언트와 분리하고, 지적장애인 부부와 자녀에 대한 서비스 개입을 고려하는 것이 더 중요한 사례라고 판단됨. 클라이언트와 상담이 진

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 92 행되고 있는 것으로 전제하고, 지적장애인 부부 사례관리의 관점으로 적극 개입이 필요한 경우 라 할 수 있음 Q 12. 남편과 오래 전 사별한 클라이언트는 모자 2인 가구(클라이언트 59세, 아들 25 세)로 아들은 초등학교 시절 척추염에 걸렸지만 치료를 제대로 받지 못해 현재 거 동이 거의 불가능함. 오로지 클라이언트의 보살핌만으로 생활하였고 학력도 초졸 이며 집 밖 외출을 거의 하지 않아 사회성이 많이 떨어짐. 현 거주지로 이사를 오 게 되면서 이전 기관에서 의뢰한 사례이며 서류(아들의 근로능력 평가서류)를 제 출하지 않아 수급자격이 정지된 지 3개월이 지났고 현재 수급신청을 원하고 있음. 아들이 장애등급을 받기 위해서는 기한 내에 서류를 제출했어야 했는데 기한을 놓 쳤고 클라이언트는 이전 기관에서는 모든 준비를 기관이 다 알아서 해주었기 때문 에 어떻게 하는지 전혀 모른다고 함. 그래서 사례관리자는 ‘저는 00씨가 같이 알아 보고 움직이고 행동했으면 좋겠어요. 그래야 더 많은걸 알아볼 수 있고 더 빨리 위 기를 벗어 날 수 있어요’라고 말하면서 클라이언트에게 함께 서류를 준비하자고 제안하였고 제출기한을 유예 받아 근로능력평가 서류를 제출하도록 하였음. 다음 에는 제출기한을 놓치지 않고 스스로 해결할 수 있는지를 물었더니 그렇게 하겠다 고 대답하면서 매년 서류제출을 해야 되는지를 확인해 보겠다며 아들은 메모를 하 였음. 아들에게는 중년이 되었을 때 어떻게 지내고 싶은지 등 미래에 대하여 생각 해 볼 수 있는 질문과 무엇을 하고 싶은지, 무엇을 잘 하는지 등 자신에 대하여 생 각해 볼 수 있는 질문을 하였음. 나중에 만나서는 무슨 이야기를 나누면 좋을지, 무엇을 하고 싶은지를 이야기하면서 모자의 말투나 작은 행동변화에도 아낌없는 칭찬과 피드백을 하였음. 현재 아들은 고등학교 졸업을 해보겠다는 의지로 검정고 시를 알아보고 있음. 앞으로 이 가정에는 어떤 부분을 중점적으로 개입하면 좋을 지에 대한 질문 v 현재 모자의 우선 욕구는 수급 신청임. 수급정지가 된 원인이 수급신청을 스스로 해 본 경험이 없고 수급신청에 필요한 서류를 제출하지 못하는 등 지금까지 해당 기관에서 전적으로 서류준비 와 모든 절차를 대행해 준 것으로 보임. 수급절차와 신청을 해 본 적이 없다고 소극적인 태도를 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 93 보이는 모자에게 이전 기관처럼 일방적으로 문제를 해결해주기 보다는 모자와 함께 하고 싶다고 정서적으로 편안하게 다가가는 개입은 매우 잘한 것으로 보임. 특히나 초기관계에 함께 움직이 고 싶고 그래야만 위기에서 더 빨리 벗어날 수 있다고 하며 문제해결을 위한 파트너십을 형성한 것과 당장의 문제 뿐 아니라 미래를 생각해 보게 해서 아들이 고교검정고시를 알아보고 있다는 것은 매우 희망적임. 다시 말하면 사례관리자와 라포가 잘 형성되었고 이 모자의 강점을 잘 발견 한 것으로 보임. 이제 중요한 것은 앞으로 어떤 부분을 중점적으로 개입할 것인가 인데 우선 이 모자가 당장의 수급신청에 대한 욕구는 해결되었으니 앞으로의 삶에 어떤 자원과 어떤 장애요인 이 있는지 등 정보를 충분히 수집하는 것임. 사정단계와 욕구사정 단계에서 모자가 제시한 문제 와 합의된 목표를 가지고 지금처럼 모자가 함께 참여하는 구조로 개입하는 것이 좋겠음. 소득이 나 주거, 건강, 아들의 장애 등 다양한 일상의 어려움이 예상되니 복합적 욕구를 잘 사정하여서 구체적이고 체계적으로 서비스 계획을 세우고 공공과 민간의 다양한 지역사회 자원과 네트워크 를 활용한 사례관리를 제안함 Q 13. 클라이언트(여, 57세)는 슬하에 2남 1녀의 자녀를 두었으나 남편과 1남은 사망 하였고 자녀들은 시댁에서 양육하여 현재 왕래하지 않고 있음. 두 번째 혼인한 남 편은 도박, 가정폭력이 심해 집을 가출하여 10여 년간 떠돌이 생활을 하다가 주민 등록이 말소되었고 현재 사실혼 관계에 있는 동거남(51세)과 거주하면서 주민등록 을 재등록함. 클라이언트는 알콜 의존도가 있고 피해망상이 있으며 동거남은 기초 생활수급권자이고 파킨슨병을 앓고 있어 근로능력이 없음. 클라이언트는 경제적 어 려움을 호소하며 수급권자로 보호받기를 원하고 있어서 혼인관계 정리 등 필요한 정보를 제공하였으나 클라이언트 스스로 어떤 행동도 취하지 않고 계속적으로 경 제적 어려움만 호소하고 있음. 복합적인 문제를 가지고 있는 사례로 사례관리를 진 행해도 되는지에 대한 질문 v 클라이언트의 표출된 욕구는 경제적인 문제해결을 위한 수급자 보호를 원하고 있지만 경제적인 어려움 뿐 아니라 알콜문제와 정신적인 어려움이 있음. 동거인 또한 파킨슨이라는 신경계의 질 병으로 두 사람 모두 건강의 어려움과 복합적인 문제를 가지고 있는 사례. 원가족과의 관 계가 단절되어 있고 오랜 시간 떠돌이 생활과 현재 질병으로 근로능력이 없는 동거인과 함께 살면서 만성적인 문제를 가지고 살아온 듯함. 그런데 수급권자로 선정되기 위한 정

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 94 보를 제공하였지만 어떤 행동도 취하지 않는다는 것은 단순한 의지나 태도의 문제가 아 닐 수도 있음. 망상의 행동적 증상이 있다는 것은 인지나 상황판단에 있어 일상생활이 원 활치 않을 수 있다는 것으로 매우 주목해야 할 부분이고 간과해서는 안됨. 여러 가지 면 에서 만성적 문제를 가지고 지금까지 살아 온 클라이언트에게 무엇보다 가장 시급한 것 은 건강상태에 대한 정확한 진단임. 진단결과에 따라 정신건강, 신체건강, 가족과 환경체 계 등 통합적 수준에서 사정이 이루어져야 하며 이를 기반으로 개별 서비스계획을 세워 집중 사례관리를 하되 동주민센터, 정신건강복지센터 등 다양한 지역사회 네트워크를 활 용한 통합사례관리로의 진행이 가능하다고 생각함 Q 14. 클라이언트는 57세의 이혼여성으로 출가한 딸이 1명 있으나 의뢰당시까지는 연 락 두절된 상태. 노점상을 하며 생계를 유지하였으나 4년 전 이웃 노인과 다투며 노점상을 그만 두었고 3년 전에는 이웃이 자신의 사진을 찍어 인터넷에 올린다, 물 건이 없어졌다고 하는 등의 피해망상을 보인다는 정신건강증진센터의 소견이 있었 음. 집 앞에 쓰레기를 함부로 버린다, 택배를 대신 받아주었다는 등의 이유로 이웃 과 싸움이 일어나고 있어 주위 사람들은 클라이언트를 피함. 2016년 11월 까지는 근근히 식당일을 하였으나 그 이후로는 일을 하지 않는데 그 이유가 집을 비우면 누가 들어와서 물건을 훔쳐간다는 것임. 현재 월세가 48개월 체납되어 있고 집 주 인은 불우이웃을 돕는다는 차원에서 묵인해 주었으나 이제부터는 집주인도 월세를 받아야 하는 형편이 되어 내용증명을 보내고 법적 대응을 준비하고 있음. 이웃의 의뢰로 방문하였으나 의심을 가지고 대하였기 때문에 상담이 원활치 않았지만 그 대로 방치하게 될 경우 생명의 위험이 있을 수 있다는 판단 하에 원가족을 찾아 연 결함. 정신질환이 있는 사례인 경우 사정하기 어려운 측면이 있고 특히 클라이언트 가 자신의 질병에 대한 인식이 없는 상태인데 사례를 계속 진행해야 하는지에 대한 질문. 정신건강증진센터나 중독관리통합지원의 경우에도 자신의 질병에 대한 인식 이 없는 경우 사례등록을 하지 않는 경우가 많은 것으로 알고 있음 v 정신건강의 문제가 있는 경우 자신의 질병을 스스로 인정하지 않아서 의료적인 치료를 받지 못 하는 경우가 종종 있음. 그래서 주변의 가족이나 전문가의 도움 없이는 의료적 접근이 어려움. 이 사례가 정신건강의 문제이고 그대로 방치할 경우 생명의 위험이 있다고 판단하여 가족을 찾 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 95 아 적극적으로 해결한 것은 매우 적절하고 바람직한 대처였다고 생각됨. 아마도 사례를 방치하 였을 경우 이웃과의 다툼도 잦아지고 클라이언트뿐 아니라 지역사회에도 위험할 수 있는 여지가 있음. 이웃과의 갈등이나 망상 등의 현상으로 볼 때 전문가의 진단과 약물치료가 시급한 것으로 판단됨. 사례관리자의 어려움은 클라이언트가 인정하지 않고 있어서 사례로 사정하는 것이 어렵 다는 것인데 질병에 대한 인식이 없는 상태에서는 정상적인 판단이나 충분한 의사소통이 어렵기 때문에 정확한 욕구사정이 어려운 것은 사실임. 사정하기 이전에 원가족을 통해 병원진료를 받 을 수 있도록 하고 원가족이 클라이언트의 지지체계로 충분히 역할 할 수 있도록 하는 점에 중 점을 두고 계획하는 것이 좋겠다는 의견임 3. 서비스 제공 계획 Q 15. 클라이언트(여. 82세. 차상위. 고령으로 인한 만성질환(고혈압 및 허리통증))는 손자(남. 16세), 손녀(여, 15세)와 함께 사는 조손가구임. 며느리가 아이들 3~4살 때 가출을 하였고, 클라이언트 아들이 아이들을 클라이언트에게 맡기고 지방으로 내려간 후 연락 두절된 상태. 집은 클라이언트 명의의 땅에 비닐하우스를 지어 살 고 있으며, 클라이언트가 아파트 청소 일을 하며 받는 돈으로 생활하고 있음. 손자 와 달리 손녀는 학교에 지각·결석을 자주하고 있으며, 가출 경력 및 담배를 피우고 남의 물건을 훔치는 등 비행을 저지르고 있음. 사춘기 손녀 양육으로 지쳐가며 우 울해하는 클라이언트 사례관리를 위해 경찰서, 아동보호전문기관, 지역아동센터, 청소년상담복지센터, 학교사회복지실, 복지관 등 지역사회자원을 연계하여 진행하 다가 슈퍼비전까지 받아보았으나 별다른 변화 없이 클라이언트는 점점 지쳐가고, 손녀는 지방으로 가출 및 절도행위, 전화를 받지 않는 등의 비협조적인 자세를 보 이고 있음 v 1) 이 사례관리의 주 대상자는 82세 할머니임. 우선 클라이언트의 건강 및 손자와의 생활도 고려 하면서 손녀에 대한 개입을 진행하는 것이 좋겠음. 현재 클라이언트의 주요 욕구는 손녀가 학교 생활에 잘 적응하고 비행행동(가출, 담배 등)을 하지 않는 것으로 파악됨. 이에 대한 개입으로 사 례관리자는 경찰서, 아동보호전문기관, 지역아동센터, 청소년상담복지센터, 학교사회복지실, 복 지관 등 지역사회자원을 연계하여 손녀의 학교생활 적응 및 비행예방에 개입하였으나 손녀의 비

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 96 협조로 서비스진행에 어려움이 생기고 있음. 클라이언트의 욕구해결을 위해서는 손녀의 참여의 지가 절대적으로 필요한 상황인데 손녀가 참여의지를 보이지 않기 때문에 이럴 경우에는 조급하 게 사례관리를 진행시키기 보다는 손녀에 대한 목표설정을 다시 하는 것이 좋겠다는 생각이 듦. 가능하다면 손녀가 참여할 때까지 기다려주고, 클라이언트에게는 손녀 양육으로 인한 스트레스 에 공감·지지해주면서 손녀 본인이 직접 자기결정과 동의를 해야만 서비스계획을 수립하고 개 입이 진행됨을 설명하는 것이 좋겠음. 그리고 클라이언트 아들과의 연락도 시도하여 고령의 클 라이언트 상황에 대해 전달할 필요가 있음. 손녀와의 상담이 이루어지면 사춘기 손녀와의 상담 방향은 학교적응보다는 본인의 진로탐색으로 정하여 졸업후 하고 싶은 일, 졸업후 어떻게 살고 싶은지에 대한 계획을 이야기하게 하여 본인이 스스로 참여할 수 있는 서비스 목표를 세우도록 하는 것이 좋겠음 v 2) 사례관리자가 모든 문제를 해결할 수는 없다는 점을 기억할 필요 있음. 모든 사례가 해결을 향해서 변화되지 않는 경우도 많고 변화의 시기도 사례마다 각기 다름. 따라서 사례관리자는 클 라이언트의 어려움을 함께 고민하고 도와주려는 사람들이 곁에 있다는 지지를 해주면서 지금처 럼 계속 개입한다면 최소한 더 나쁜 상황을 방지할 수는 있다는 확신을 가지고 사례관리 하는 것이 중요함. 최선이 어려울 때 최악을 피하는 것도 하나의 방법일 수 있음 Q 16. 클라이언트(남. 43세. 기초수급(주거급여)대상자)는 고시원에서 살다가 주변사 람들의 민원과 고시원비 체납으로 여러 곳을 전전하다가 노숙생활을 한 적이 있음. 현재는 개척교회 목사부부의 도움으로 교회 예배실에서 생활하고 있음. 긴급으로 LH매입임대에 입주하려고 계약까지 한 상황이었는데 갑자기 마음을 바꿔 계약해 지한 상태. 클라이언트는 어린 시절 불행한 환경(모는 친척에게 배를 찔려 사망(직 접 목격함), 부는 알코올 의존에 폭력행사, 형은 사망, 누나와는 불화)에서 눈치를 보며 자란 것으로 보임. 상담중 인격장애로 의심될 정도로 감정조절이 안되었으나 병에 대한 insight가 없는 상태이고, 정신과 병원 이야기를 하면 눈이 돌아갈 정도 로 이성을 잃는 행동을 보임. 소득이 없이 지내며 자주 동주민센터에 민원(평소에 감정조절이 안되고 청각이 예민하여 주변 사람들이 본인을 부정적으로 본다며 화 를 내면서 민원 신청)을 제기하고 있음. 일을 할 수 있는 나이인데 근로활동을 하 지 않는 클라이언트에게 근로를 할 수 있도록 개입하려면 어떻게 하면 좋을지에 대 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 97 한 어려움. 말로는 일을 하고 싶다는 표현을 자주 하고 있으나 행동하지 않는 이런 경우의 개입에 대한 어려움 v 1) 클라이언트는 지금까지 살면서 안정적인 가족, 부모나 가족 간의 사랑에 대한 경험이 없으며 성인으로서 본인이 어떻게 살아가야 하는지에 대한 모델링도 없는 상황인 것으로 보임. 다행히 클라이언트 주변에 목사부부의 도움이 있다는 것이 강점으로 작용되고 있음. 사례관리자는 이러 한 자원을 적극 지지하고 활용하는 것이 바람직함. 그러나 근로활동에 대한 개입목표는 사례관 리자가 하려는 것과 클라이언트가 자신의 상황에서 하려는 것에 많은 차이가 있어 보임. 종종 사 례관리자가 클라이언트의 욕구를 해결하고, 계획수립 시 목적이 달성되도록 조정의 역할을 하였 음에도 불구하고 결과적으로 목표달성이 되지 않았을 때 초조해하거나 답답해하는 경우도 있음. 이럴 때 일수록 클라이언트관점에서 다시 시작해보는 것이 좋겠음. 클라이언트가 어려운 환경임 에도 나름대로 열심히 살아온 것에 대해 공감과 경청을 해주고 힘든 일이 있으면 사례관리자에 게 의논해도 좋다는 이야기를 전달. 목사부부의 도움에 사례관리자도 감사하고 있다는 이야기를 해서 클라이언트도 혼자가 아님에 대해 이야기해 주는 것이 필요함. 그리고 앞으로 하고 싶은 일 이 있는지? 어떻게 살고 싶은지? 고시원을 고집하는 이유가 무엇인지? 등을 함께 이야기하고 클라이언트가 현재 하고 싶은 일, 할 수 있는 일 등을 구체화 할 수 있도록 도와주는 역할을 하 는 것이 좋겠음. 사례관리자는 클라이언트의 강점을 최대한 이끌어내 변화의 목표를 달성할 수 있도록 행동계획을 세우는 것이 필요함. 이를 통해 클라이언트는 비록 작은 부분이라도 성취해 보는 경험을 할 수 있으며 이것은 클라이언트에게 다음 성공을 위한 중요한 동기가 될 수 있음 v 2) 만약 정신과적인 문제가 있다고 판단되고 사례관리자도 위협을 느낀다면 가정방문시 2명 이 상이 함께 동행 하도록 하고, 적극적인 개입보다는 클라이언트에게 공감과 경청하는 정도로 상 담을 진행하면서 정신과에 의뢰하는 것이 좋겠음 Q 17. 7명이 함께 살고 있는 클라이언트(여. 저소득가구)는 남편(우울증)과 자녀들과 함께 축사를 개조한 주거지에 살고 있음. 월세가 1년 밀려있어 쫓겨 날 위기에 있 으며, 자녀들은 제대로 돌봄을 받지 못하고 있음. 양육수당을 받아 생활하고 있는 상황이며 부부가 모두 비자발적으로 사례관리에 참여하고 있음. 본인들이 필요하다 고 생각한 부분이나 물품지원에 대해서는 자발적으로 움직이나 상담 및 그 외의 서 비스에 비자발적인 클라이언트에게는 어떤 방식으로 개입해야 하는지 질문

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 98 v 클라이언트와의 “계약”을 활용해 보는 게 좋겠음. 서비스이용 동의를 할 때 클라이언트의 참 여, 클라이언트의 욕구나 문제해결을 위한 서비스제공계획에 클라이언트의 역할 및 참여부분을 고지하고 동의하는 과정을 활용해 볼 것을 권유함. 사례관리 계획단계에서 클라이언트에게 이러 한 설명이나 동의를 구하는 과정 없이 서비스계획과 목표설정을 하고 개입을 진행하는 경우에는 개입과정에서 질문한 사례처럼 클라이언트가 본인의 문제를 해결하는 일임에도 불구하고 남의 일 하듯이 참여하려 하지 않고 귀찮아하는 등 비자발적인 태도를 보일 수 있음. 서비스이용 동의 서를 적극 활용하여 클라이언트의 의무와 역할, 기관의 역할, 클라이언트에게 제공할 수 있는 서 비스 종류, 서비스 기간, 서비스 조정 및 중단에 대한 내용을 알리는 일이 필요함. 그리고 클라이언트로 하여금 동의서를 직접 읽어보게 하고 친필로 서명하도록 안내 Q 18. 클라이언트는 정신분열과 우울증으로 인한 정신장애 3급 장애인. 한부모(모자) 가정이고 기초생활수급자임. 오랜 기간 사례관리를 진행하고 있으며 이전에는 경제 적인 지원에 초점을 맞춰 진행했음. 주위에 후원이나 자원 연계에 대해 요청을 잘 하는 편이지만 복지관 내방 요청 또는 외부 자원(상담, 멘토링 등)에 대해 연계할 때에는 거부하고 아들의 운동화를 후원해 달라, 현금을 더 지원해 달라는 등의 경 제적인 지원만 지속적으로 요청하고 있는 상황임. 선택적으로 경제적인 지원만 요 청하는 클라이언트에 대한 개입방법 요청 v 1) 정신장애인의 특성을 잘 고려해 본다면 클라이언트의 욕구를 적절히 해결해 주는 서비스개입 이 부정적이지만은 않다고 볼 수 있음. 그것이 단순히 물질적 지원이 될 수도 있고, 불규칙적이 고 별다른 의미 없는 일상생활의 불편함을 해소해주는 정도의 간단한 서비스 제공일수도 있고, 단순한 감정해소를 위한 상담이 될 수도 있음. 오히려 클라이언트가 스스로 복지관에서 제공하 는 다른 프로그램에 관심을 보일 때 까지 경제적인 지원을 지속해 나가면서 엄마가 담당사례관 리자에게 신뢰를 가질 때까지 기다려 준다면 자발적 참여를 할 수도 있을 것으로 판단됨. 이 경 우는 클라이언트가 모든 서비스를 거부하지는 않고, 기본적으로 서비스 제공(경제적 지원, 후원 품)이 자신에게 도움이 된다고 판단하고 있다는 점이 클라이언트의 강점이라고 생각됨. 사례관 리자가 다가갈 수 있는 신뢰관계가 있고, 어느 한 부분 접점이 있어서 서비스계획을 잘 수립한다 면 다양한 방법으로 사례관리가 전개될 수 있을 것으로 보임 v 2) 반면에 이런 생각도 해볼 수 있음. 필요한 것을 요청한다는 것이 강점이 될 수도 있지 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 99 만 이럴 경우 클라이언트가 계속 물질적인 지원만 받고 다른 서비스는 거부해도 별 문제 가 없다고 판단할 수 있으며 이는 클라이언트가 복지관이나 교회는 후원만 받는 곳이라 고 인식할 우려가 있음. 따라서 이 사례는 서비스계획을 함께 수립하고 동의서를 받는 과 정이 중요함. 예를 들어 “요청하신 운동화를 받으러 오시고, 오시는 김에 저랑 상담 좀 할께요” “1월달에 저랑 작성한 계획서 생각나시죠? 그거 같이 한 번 봐요”와 같이 자 연스럽게 유도하면서 함께 협의한 내용이 있음을 상기시킬 필요있음 Q 19. 클라이언트는 여관에서 장기투숙하고 일용직으로 근로하였으나 당뇨와 합병증 으로 인해 건강이 악화되어 근로활동에 어려움을 겪고 있음. 기초생활수급자 지원 서비스를 연계하여 지원 받게 되었으나 수급비용 대부분이 여관 투숙 비용으로 소 모됨. 그로 인해 고시원 등 주거지 이전을 계획하였으나 클라이언트의 거부로 주거 지 이전은 이루어지지 못했음. 클라이언트는 고시원 이전은 거부하며 경제적인 지 원만 계속적으로 요청하고 있음. 계획 단계에서 사례관리자와 클라이언트의 의견이 상충되는 경우 어떻게 진행하여야 하는지에 대한 어려움 v 이 클라이언트의 경우는 수급자로 선정되도록 하여 주거에 대한 비용을 우선 해결해 준 것이 개 입에 성공한 것으로 판단됨. 사례관리자의 도움으로 자신의 삶에 중요한 변화가 생길수도 있음 을 이미 경험으로 알게 되었으니, 다른 서비스개입도 충분히 받아들일 수 있을 것으로 보임. 여 관의 장기투숙이 다른 측면에서 바라볼 필요가 있어 보임. 여관주인과의 관계를 잘 살펴볼 필요 가 있으며(수급비로 여관비용을 부채 없이 유지할 경우), 임대주택 입주를 위한 준비상담이나 주 거지 이전이 본인에게 어떤 장점이 될 수 있는지를 지속적으로 설득해나가는 상담이 필요해 보 임. 또한 클라이언트가 현재의 상황에 안주하고자 하는 이유가 있을 것으로 보이며, 그에 대한 공감과 지지 또한 필요할 수도 있음. 그리고 이 경우도 클라이언트가 사례관리자에 대해 깊은 신 뢰를 할 수 있도록 다양한 방법으로 현장에서 상담과 단순서비스 제공을 지속적으로 연계하여 클라이언트가 사례관리자의 서비스계획에 동의하도록 이끌어 내는 것이 좋겠음. 사례관리 기간 이 어느 정도 진행되었는지도 서비스계획 수립에 중요한 판단근거가 될 수 있음

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 100 Q 20. 클라이언트(여, 40세, 국민기초생활수급)는 LH임대주택에서 생활하고 있으며 수 급비 및 장애연금으로 막내(배우자 현재 구금, 나머지 자녀 시설입소)와 생활하고 있으며 부채는 없음. 클라이언트는 지적장애 3급에 등록 되었으며, 슬하에 1남 2녀 가 있으나 현재는 중학교에 재학 중인 막내와 단둘이 생활하고 있는 상황. 습관적 음주 문제를 겪고 있던 배우자는 상습적인 가정폭력 문제로 최근 구금되었으며, 가 정폭력 이외에도 고성방가 및 폭력문제로 주변의 잦은 민원이 발생되었다고 함. 막 내 자녀의 경우 건강상태는 양호하나 잦은 가정불화로 인해 감정조절의 어려움을 겪고 있으며, 교육비 부담으로 학교수업 이외에는 대부분의 시간을 집에서 보내고 있음. 클라이언트 가정은 LH임대주택에 거주하고 있으나 배우자 구금 전 폭력적인 성향으로 집안 내부와 가구 대부분이 파손 되었으며, 현 거주지 또한 계약만료 시 점으로 LH공사 자격 심사 중임. 클라이언트는 양쪽 눈 시력 저하로 정밀검사가 필 요하다는 소견을 받았으나 의료비 부담으로 미진행 되고 있으며, 갑작스러운 체중 감소 등 전반적인 건강상태 확인이 필요한 상황임. 또한 관할 주민센터 이외에는 외부 지원체계가 전무한 상황임. 배우자의 지속적인 폭력으로 인하여 현재 법률문 제를 겪고 있는 장애인 세대로 동일문제가 여러 차례 발생됨에도 불구하고 본인 스 스로는 배우자와의 관계를 결정하지 못하는 상황임. 이에 대상자 가정의 건강한 가 정환경 마련을 위한 서비스 계획 및 개입 방안에 대한 질문 v 위 클라이언트의 경우 클라이언트 건강상태확인을 위해 주민센터와 협조를 통해 지역연계된 병 원이나 보건소 방문진료를 받을 수 있도록 먼저 조치를 취해야 할 것으로 판단됨. 그리고 배우자 와의 관계정리는 사례관리자가 서두르지 말고 클라이언트나 자녀들의 요청이 있을 때 그때부터 시작되도록 하는게 좋겠음. 클라이언트 남편의 알콜 문제의 치료나 가정폭력을 위한 개입은 현 재 구금상태가 해결된 후 병원입원을 통한 격리가 가장 필요할 수 있는데 그럴 경우 가정으로 복귀한 뒤 이에 대해 보복의 두려움으로(가정폭력) 쉽게 이혼을 결정하지 못할 수도 있음. 이 부 분은 가정폭력상담소와 같은 전문기관을 연계하여 소견을 참고하는 것이 좋겠음. 보복의 두려움을 가진 가정폭력 대상 가정에게는 이사 후 폭력가해자가 찾을 수 없도록 전학은 물론 이전한 주소지에 대한 법적인 보호가 가능한 것으로 파악됨. 이에 대한 정확한 정보 를 주고 클라이언트가 지적장애가 있으므로 관련기관을 함께 가서 연계하는 방법도 고려. Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 101 가정폭력 남편은 자녀폭력도 가능하기 때문에 이를 염두에 두고 사실 확인을 위한 상담 을 진행할 필요 있음. 그리고 현재 클라이언트의 일상생활을 지원할 수 있는 방안을 수립 할 필요가 있으며, LH임대주택 자격심사에 탈락하는 경우에 대비하는 상담도 필요함. 클 라이언트 막내딸과의 상담을 통해 방과 후 프로그램 이용 및 필요서비스를 제공하는 방 법을 검토해 보는게 좋겠음. 언급이 안되어 있는 두 명의 자녀에 대한 기본적인 조사가 같이 이루어지는 것이 필요하며 가족기능을 회복할 수 있는 접근 방법을 모색해 봐야 할 것으로 보여짐 Q 21. 클라이언트는 1녀와 2명의 손자와 함께 살고 있음. 클라이언트는 경계성 지능 정 도를 가지고 있으며 1녀는 관절염과 지적장애2급을, 손자1은 뇌전증과 지적장애 2 급을 가지고 있으며, 손자2는 대인 기피증이 있음. 클라이언트 및 1녀, 손자1, 손자 2 모두 근로무능력으로 수급 책정되어 국가보조를 받고 있음. 손자2는 수급비를 관 리하고 있으며 대인기피로 방에서 생활하며 1~2명의 지인 외 만남이 없음. 방에서 생활하며 게임중독으로 수급비 50%를 소진하고 있으며 핸드폰 결제 등으로 체납 액이 발생하였으나 가족 모두 손자2에 대한 제지를 하지 못하고 있는 상황. 사례관 리자는 수급비 통장을 분리하고 중독관리 및 정신보건센터에 연계하여 상담 진행 하려 하였으나 지속적인 손자2의 거부로 진행되지 못하고 있음. 손자2와는 SNS로 상담 진행하였으나 경제적인 지원 외 비협조적이며 본인에게 분리할 시 자살 협박 을 이어가고 있는데 이런 비자발적, 비협조적인 사례관리에 대한 어려움 v 이 사례는 클라이언트가 노인으로서 손자2에 대해 통제력이 없는 상황으로 보여지며, 손자2에 대해 정신보건센터와 연계된 전문상담이 가장 중요할 것으로 판단됨. 클라이언트가 노인이고, 사 망할 경우 가족의 기초생활 영위가 심각한 문제를 맞이하게 될 것으로 보이며, 손자1,2가 1녀의 자녀라고 한다면 부의 존재여부, 경제적 상황 등에 대해서 좀 더 많은 정보가 필요할 것으로 판 단됨. 손자2가 가지고 있는 수급비 관리권한과 능력이 가족의 생계를 책임지고 있는 상황으로 보여지는데, 클라이언트는 사례관리자와 상담이 이뤄지니까 비자발적이거나 거부세대라고 보긴 어렵고 손자2를 이 가족의 제일 중요한 의사소통 통로로 활용하여 서비스개입 계획을 수립해 나 가야 할 것임. 위의 내용에서도 SNS로 상담을 진행하였다고 하는 것은 사례관리자도 손자2가 가장 중요하다고 보고 개입을 시도하고 있으나 현재 어려움이 있는 상태라고 보임. 지역사회 다

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 102 양한 전문가들과 연계하여 손자2에 대한 상담개입이 시급하게 이루어 져야 할 것으로 보임 Q 22. 클라이언트(남)는 아내(치매로 인해 거동이 불편하여 좌식생활, 대소변처리 어려 움)와 함께 살고 있음. 클라이언트는 외부와의 왕래 및 개입을 거부하고 있음. 클라 이언트는 노인부부세대로 아내를 간병하고 있는 상황임. 클라이언트는 이웃들에게 악취로 민원이 제기되었으며 가정방문 시 상담을 거부하였으나 이웃들의 항의로 이 웃과 함께 상담을 진행하였음. 대소변 처리가 잘 되지 않아 바닥에 대변이 묻어있는 등 비위생적인 환경에 놓여있으며 식생활 또한 관리가 되지 않고 있음. 클라이언트 와의 상담 시 배우자에 대한 간병은 스스로 하길 희망하고 있으며 외부의 방문, 개 입은 거부 하고 있는데 이럴 경우에는 어떻게 개입해야 하는지에 대한 질문 v 1) 이 사례의 경우 노인의 특성으로 변화를 받아들이기 힘들어 하고 자기고집이 강해서 쉽게 설 득이 되지 않는다는 것을 마음속 깊이 인식하고 클라이언트에게 끈기를 가지고 여러 차례 먼저 다가가야 함. 그리고 아직은 클라이언트가 주체적 문제해결의지를 가지고 있으며 어느 정도까지 가능한지 파악해서 부족한 부분만 지원해주는 방식도 고민해 봐야함. 이는 사례관리자가 클라이 언트에게 서비스를 제공한다는 관점에서 클라이언트가 스스로 문제를 해결할 수 있다는 관점의 전환을 갖고 상담을 진행해 보면 상담이 이뤄질 수도 있을 것 같음. 특히 노인의 경우 담당사례 관리자를 신뢰할 수 있도록 끈기를 가지고 지속적으로 다가가야 하며, 클라이언트가 신뢰를 형 성하는 포인트가 뭐가 될지 알 수 없기 때문에 다양한 방법으로 클라이언트와 소통하면서 공감 과 이해를 가장 중요하게 염두에 둔 상담을 진행해야 할 것임. 이를 통해 신뢰관계가 한번 형성 되기만 하면 담당사례관리자에게 많은 부분을 의지하고 서비스 개입과 문제해결의 실마리가 풀 릴 듯 함. 사례관리자와 기관의 자원연계를 통해 새로운 서비스 계획을 세워서 다가가야 할 것으 로 판단됨 v 2) 사례관리자가 보기에도 실내에 대변이 묻고 비위생적인 환경에 놓여있다고 판단했으므로 이 에 대한 대안이 필요함. 클라이언트에게 계속 민원이 제기되면 여기서 할머니랑 살기가 어려워 질수도 있고, 또 할머니 건강에도 좋지 않다는 것을 강조해야함. 경제적 상황이나 수급여부가 확 인되지 않아서 모르겠지만 요양보호사를 잠깐이라도 오게 해서 최소한의 케어를 받는 것이 클라 이언트나 할머니의 건강에 도움이 된다는 것을 지속적으로 설득해 보아야 함. 물론 그 전에 사례 관리자가 내편이라 나를 도와 줄 것이라는 확신을 갖도록 라포형성을 최우선으로 시작 하는게 좋을 것임 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 103 Q 23. 클라이언트(중년남성)는 알콜문제 때문에 주거환경 및 안전에 관한 문제로 의뢰 가 들어온 상태. 클라이언트는 거동이 불편한 상태로 식사조리에 어려움이 있어서 마트에서 배달로 끼니를 해결하고 있음. 마트에서는 건강이 염려되어 술 배달을 해 주지 않고 있음. 이에 클라이언트는 중국집에서 술을 시키고 있음. 알콜 병원 입원 에 대한 거부감은 없으나 청소, 활동보조 등 지원에 대한 거부감을 보이고 있어서 지속적인 건강관리, 식생활, 위생관리가 지속되지 못하고 있음 v 이 사례는 아주 심각한 중년 장애 알콜문제 사례로 판단됨. 현재 어느 정도까지 상담이 시 도되고, 거부가 심각한지는 잘 파악이 되지 않지만 병원 입원에 대한 거부감이 없다고 하 니 최대한 빨리 병원치료와 입원을 통해 알코올 문제를 해결하고, 그 다음단계의 서비스개 입은 진행 상황에 맞게 다시 계획하여야 할 것으로 판단됨. 가족관계 여부와 장애판정 여 부, 경제상황 등도 좀 더 세부적인 정보파악이 필요하며 그 상황에 따라 적절한 서비스 개 입이 시급해 보임. 클라이언트가 사례관리자와의 상담이나 서비스개입을 거부하는 것인지, 아니면 클라이언트의 상태가 심각하고 서비스 개입의 전문성과 자원연계가 어려운 상황인 지 다시 한 번 점검해봐야 할 사례로 보임 Q 24. 부자 4인 가구로 아버지(47세)는 새벽 6시에 출근하여 저녁8시에 퇴근하는 배 달일을 하고있음. 집안 일은 전혀 하지 않고 퇴근길에 인스턴트 음식을 사와서 식 생활을 해결하고 있음. 상담을 의뢰한 클라이언트는 딸(19세)인데 클라이언트는 청소년상담복지센터를 다녔지만 지금은 보컬개인수업을 받으러 서울에 가는 하루 를 제외하고는 집에 있음. 아버지로부터 용돈은 받지 않고 용돈이 필요한 경우 공 장에서 일용직으로 용돈을 벌고 있음. 여동생(12세)은 친구들과 늦게까지 어울려 다니나 학업성적은 나쁘지 않고 교회에서 무료 학업지도를 받을 수 있으나 창피하 다는 이유로 참석하지 않고 있음. 오빠는 군 입대 전 대학생으로 경찰행정학과에 다녔고 최근에 제대를 함. 방 3개와 거실이 있는 전세임대주택에 거주하고 있고 강 아지 2마리를 키우고 있는데 쓰레기를 분리수거하지 않고 집안에 쌓아 놓아서 냄 새가 많이 나기 때문에 의뢰한 클라이언트는 주거 환경개선에 대한 욕구가 있음. 기관에서는 자원을 연계하여 주거환경개선사업을 계획하였는데 오빠가 제대하면서

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 104 서비스를 거부하고 있음. 그 이유는 가족 스스로 할 수 있다는 이유로 거부하였는 데 사례관리자의 견해로는 가족 스스로 집안을 치우며 환경을 개선할 여지가 미약 하다고 판단됨. 당초 계획이 다른 가족원으로부터 거부되면서 개입이 어려워진 경 우 어떻게 하면 좋을지에 대한 질문 v 분리수거가 되지 않고 집안의 청결상태가 위생적이지 않은 것은 가족건강에도 좋지 않음. 그래 서 청결한 주거환경은 중요함. 그런데 이 가정에 주거환경개선에 대한 지원이 과연 적절했는가 에 대해서는 재점검이 필요하다고 생각함. 아버지는 장시간 근로로 집안을 돌 볼 여유가 없지만 3자녀는 모두 질병이나 장애 없이 건강하게 각자의 생활을 하고 있음. 클라이언트는 집안 치우 는 도움을 원하였지만 막내는 제외하더라도 두 자녀는 이미 장성하였고 충분히 집안일을 돌 볼 수 있음. 오빠의 서비스 거부는 오히려 당연한 결과라고 생각됨. 그런데 사례관리자는 가족 스스 로 집안을 치우려는 구체적인 노력을 하지 않을 것이라고 판단하고 있는데 외부 자원을 연계하 여 주거환경을 개선하더라도 이후 가족원 스스로 분리수거나 청소를 하지 않을 경우 청결한 주 거환경은 유지되기 어려움. 그럼에도 불구하고 주거환경개선이 필요하다고 판단된다면 서비스를 거부한 아들과의 상담을 시도하여 집안 청결에 대한 심각성이나 본인의 생각은 어떠한지, 청소 에 대한 의지가 있는지, 또는 이번 기회에 외부로부터 도움을 받아 깨끗하게 청소를 하면 이후 가족원 스스로 청결을 유지하는 것이 용이하다는 등의 이야기를 나누면서 다시 한번 아들이 판 단하고 스스로 결정하도록 기회를 마련하는 것을 권유함. 가장 좋은 결정은 이 가족이 집안청소 나 청결에 대한 심각성을 인지하고 스스로 해결할 수 있도록 하는 것임. 제한된 자원으로 보다 더 지원이 필요한 사례를 발굴하는 것도 사례관리자의 책무 중 하나임 4. 개입 Q 25. 클라이언트(남. 78세. 치매. 장기요양5등급. 기타저소득)는 독거노인 가구. 부인 1과는 이혼하였으며 슬하에 아들이 2명 있으나 자녀들과 연락하지 않고 지냄. 1980년에 부인2와 재혼하여 딸(2010년 결혼)을 낳았으나 클라이언트의 외도와 가 정폭력으로 부인2와도 2013년부터 별거중. 2011년부터 보건소에서 운영하는 치매 치료 관리지원을 받다가 2017년 현재까지 주간보호센터를 이용 중. 2013년까지 공공근로를 하였으나 고령 및 치매로 더 이상 일을 하지 못하고 있음. 본인 명의의 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 105 임대아파트에서 살고 있으며 일상생활이 어느 정도 가능한 상태. 2017년 11월 현 재 아파트 월 임대료가 8개월분이 체납되어 소송(2개월전)중이며, 관리비도 9개월 체납되어 임대아파트 재계약에 어려움이 생겼으며 주간보호센터 이용료도 밀린 상 황. 클라이언트는 체납된 돈에 대해 지불의사가 없으며, 클라이언트의 딸은 부양능 력은 있으나 아버지에 대한 원망으로 가끔씩만 찾아와 얼굴만 보고 가는 정도이지 경제적인 도움을 줄 형편은 아니라며 체납된 돈에 대해 지불의사가 없음을 밝힘. 이러한 사례에 대한 개입방법의 어려움 v 클라이언트에게 임대료 체납이라는 새로운 문제가 발생되었으므로 기존 서비스제공내역에서 수 정이 필요하며, 이에 대한 새로운 서비스 계획 수립이 필요한 상황. 그러나 체납에 대해 노력하 지 않는 등 클라이언트와 클라이언트의 가족들의 부정적인 장애요인을 사례관리자가 검토하였 기에 이에 대한 대책을 세울 필요가 있을 것으로 보임. 클라이언트가 임대아파트 재계약을 원한 다면 밀린 관리비 납부에 최대한의 노력을 하도록 안내해주는 것이 필요. 그럼에도 불구하고 클 라이언트가 약속을 지키지 않거나 비협조적일 경우에는 재사정을 통해 클라이언트가 가지고 있 는 자원수준을 고려하여 문제 및 욕구에 부합한 서비스 활동의 우선순위를 제시해줄 수 있음. 클 라이언트가 참여하지 않는 한 사례관리진행은 어려워진다는 것을 알릴 필요가 있으며, 클라이언 트의 문제해결에만 초점을 두는 것보다 바람직한 결과 중심의 변화목표를 수립하는 것이 필요하 다고 생각됨. 긴급생계비 지원 및 지역사회자원을 연계하고 비공식적 지원체계인 가족들 에게도 최소한의 협조를 다시 한 번 요청해볼 필요가 있음 Q 26. 43세인 클라이언트(여. 기타 저소득)는 배우자(48세. 일용직), 1녀(11세. 입양), 2남(10세)과 함께 4인가구로 살고 있음. 결혼 후 아이가 생기지 않아 1녀를 17개 월 때 입양하였으나 입양 후 임신이 되어 2남을 낳음. 2013년 심한 우울증으로 자 살(번개탄)시도를 하여 입원경험이 있으며, 이때 일부 기억을 잃어 입양사실을 잊 었으며 인지기능저하로 금전관리와 일상생활을 정상적으로 하는데 한계가 있음. 현 재 자해 위험성은 낮아 보이나 무기력감으로 인해 일상생활에 어려움이 있고, 남편 은 건설일용직(월 200만원)으로 지방 근무하며 집에는 월 1~2회 오고 있음. 집안 은 불결하고 정리가 안되는 상황이며 사례관리 진행하면서 많은 서비스를 지원하 였으나 클라이언트의 무기력감으로 아무 변화가 없는 상황. 약속을 하고 방문하여

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 106 도 약속을 까먹거나 일상생활에 아무 관심도 없고 자녀들에게도 관심이 없어 교육 및 훈육이 안되고 있음. 정신건강증진센터 주간재활프로그램 등 서비스기관 참여를 독려중이나 무기력으로 인해 참여가 불확실한 상황임 v 클라이언트와 클라이언트의 환경이 이 가정의 문제해결을 방해하는 장애요인으로 보임. 현재 클라이언트의 심리·정신적 문제에서 기인된 무기력감과 제공되는 자원이용에 대한 무능력, 가족에 대한 무관심, 살림에 대한 무관심 등은 클라이언트가 정신건강증진센터를 이용하는데도, 일상적인 생활을 원활히 해나가는데도 방해요인으로 사정된 것으로 보임. 이러한 경우에도 사례관리 개입과 모니터링을 통해 문제를 해결할 수 있다는 생각을 가 지고 사례관리자는 클라이언트 및 가족의 강점관점에 기인하여 정기적이고 체계적인 관 리를 하는 것이 중요함. 클라이언트의 일상생활을 돕기 위해서는 클라이언트가 병원 및 정신건강센터 이용을 하여 클라이언트가 자립할 수 있도록 도움을 줄 필요가 있음. 즉 클 라이언트가 혼자 무엇을 하기는 어려우므로 누군가가 함께 해주면서 아이들을 양육하는 모습을 배울 수 있게 하고, 아이들도 점차 스스로 해내가면서 엄마를 도울 수 있는 분위 기를 만들어 가는 것이 좋겠음. 따라서 사례관리자가 단기간 개입하여 변화를 기대하기 보다는 지속적으로 관계를 맺으면서 멘토역할을 해줄 인적자원을 연계하는 것이 더 바람 직함. 아울러 사례관리자는 클라이언트에게 과제를 주어 자원봉사자와 함께 수행할 수 있도록 하는데, 중요한 것은 그 과제가 클라이언트가 수행하기에 아주 쉬운 것 이어야함. 작은 성공과 성취감이 계속 쌓이면 기쁨을 경험하게 되면서 무기력에서 조금씩 벗어날 수 있을 것이라 예상됨 Q 27. 클라이언트(여. 53세. 기초수급대상자. 지적장애3급)는 아들(26세. 언어장애3 급)과 함께 사는 장애인가구임. 기초수급비로 생활하고 있으며 복지관에서 2년간 사례관리대상자로 관리받아 오다가 현재는 00행정복지센터에서 사례관리중. 현재 도 복지관에서 무료 점심(주5일)이용, 프로그램(주3회, 각2개씩)을 이용하고 있음. 복지관 이용 후에는 길거리 야채가게에서 단순 보조일(주6일)을 돕고 있으며, 여기 서 받는 돈으로 클라이언트와 아들의 담배 값을 쓰고 있음. 클라이언트는 매입임대 건물에 살고 있는데 집안청소, 설거지, 빨래, 쓰레기정리 및 집안정리정돈에 전혀 관심이 없고 음식물쓰레기를 치우지 않고 있으며 그로 인해 불편해하지도 않음. 그 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 107 러나 주거지 주변에 냄새가 심하고 지저분하여 바퀴벌레 등 해충이 생겨 주변사람 들에게 피해를 주고 있으며 이웃들의 민원과 불만이 터져 나오고 있는 상황. 9월에 자원봉사팀 개입으로 대대적인 청소가 진행(12월에 재계약하는 기간이라 본인도 급한 마음에 청소에 동의)되어 주거환경이 개선되었으나 추후 유지의 어려움이 있 음. 본인들은 전혀 청소나 위생관념, 정리정돈에 관심 없이 사는 이런 사례에 기초 생활유지를 위한 기본적인 청소, 설거지, 빨래 등을 할 수 있도록 하는 개입에 대한 어려움. 본인들은 집안정리나 청소에 전혀 관심 없는데도 지속적으로 개입을 해야 하는지 그냥 본인들 편한대로 살게 두어야 하는지에 대한 고민 v 위생적이지 않은 상태의 주거공간에서 불편함을 모르고 사는 클라이언트라도 자기집 청소를 끝 까지 거부하면 지역사회자원(자원봉사자) 활용을 통한 환경개선서비스(청소)가 진행될 수 없음. 그러나 클라이언트는 오랜 설득 끝에 집안청소를 하도록 동의하였기 때문에 일단 자원봉사자들 의 투입으로 청소가 진행될 수 있었던 점을 고무적으로 생각함. 스스로는 청소가 안되는 클라이 언트이기에 앞으로 사례관리자의 정기적인 청소서비스는 계속 되어야겠지만 반드시 클라이언트 동의 후 진행하시기 바람. 주변의 민원이 많아지면 클라이언트가 이곳에서 살기 힘들어질 수 있 다는 것도 알려주기 바람. 다음은 현장에서 활용할 수 있는 여러 가지 방법임 v 1)클라이언트와의 개입목표에 따라 한 두차례 청소해주고 클라이언트 본인이 계속 원하지 않으 면 종결하는 방법 v 2)종결 후 사후관리하면서 수납정리 업체를 자원봉사단체로 연결하여 정기적으로 방문하 고 사례관리자는 사후관리단계에서 점검·관리하는 방법 v 3)정리정돈협회(가칭)에 의뢰하여 정리정돈 안 되는 대상자들을 모집하여 5~7회기 정리수납에 대한 교육을 실시해서 클라이언트와 사례관리사들과 같이 참여하여 강의를 듣고 정리정돈하는 방법을 함께 배우도록 함. 클라이언트에게 정리정돈에 대한 동기부여를 해줄 수 있다는 차원에 서 활용해 볼 만함 v 4)비공식적 자원(가족이 있을 경우)을 통해서 청소할 수 있도록 설득, 권유해보며 이때 청소비용 (경제적 부담)은 사례관리팀에서 지원하는 방안을 제안해봄 Q 28. 청소년인 클라이언트는 부모님과 함께 살고 있는 저소득 가구. 클라이언트 엄마 가 대학에서 유아교육을 전공하여 교육 분야에 대해 알고 있는 지식이 많으나, 클

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 108 라이언트는 ADHD 및 학교부적응으로 인한 비행행동을 보이고 있음. 관내 심리치 료기관과 협력하여 클라이언트에게 개입하고 있으나, 보호자가 지나치게 주도적이 고 자발적으로 참여하는 반면 클라이언트는 위축되고 비자발적인 모습을 보이고 있음. 이럴 경우 사례관리자의 개입방법에 대한 어려움 v 클라이언트 상담을 통해 클라이언트와 엄마와의 관계를 살펴본 후 엄마의 간섭으로 인한 스트레 스가 클라이언트의 학교부적응 및 ADHD에 어떤 영향이 있는지를 살펴보고 클라이언트의 문제 해결을 위해서는 엄마의 양육방식이 변화되어야함을 인지시킬 필요가 있음. 클라이언트 엄마의 경우 본인이 자녀교육에 대해서는 누구보다 낫다는 생각을 가지고 있는 것 같음. 그러나 오히려 엄마의 그러한 태도와 양육방식이 현재 클라이언트에게 전혀 도움이 안되고 있는 상황으로 보여 지므로 전문기관연계를 통해 개입하는 것이 바람직하며 심리치료기관에서 클라이언트 개별상담, 클라이언트 주양육자(엄마)개별상담 및 가족상담을 포괄적으로 진행하도록 의뢰하는 것이 좋겠음 Q 29. 클라이언트는 50대 중반 중장년이고 독거생활을 하고 있음. 일용직 근로 하였으 나 허리디스크로 인해 근로가 불가능 하게 되었음. 이로 인해 경제적 어려움이 발 생. 긴급지원생계비 외 공적지원이 불가능한 상황인데 경제적 지원을 계속적으로 요청하고 있음. 최근에 이와 같이 중장년 독거, 건강문제로 인해 근로하지 못하고 공적인 지원도 받지 못하며 행동하지 않고 경제적인 지원만 요청하는 중장년 사례 들이 늘고 있는 추세인데, 현 시점에서 어떻게 개입해야 할지, 어떻게 접근해야 할 지에 대한 어려움 v 최근 독거 중년남성에 대한 사례관리 필요성이 많이 대두되고 있음. 경제적 어려움으로 인해 자 본주의사회에서 경쟁에서 도태되면서, 질병이나 가족해체 등으로 근로의욕을 잃고 알코올에 의 존하게 되는 경우들이 드러나지 않게 내재되어 있어 사회문제로 부각되기도 함. 서울의 경우 50 플러스 재단을 설립하여 특화된 서비스를 제공하여 복지사각지대 해소를 위한 다양한 방법이 모 색되고 있음. 우선은 긴급지원을 통해 질병문제나 주거문제를 1차적으로 해소하고, 근로의욕을 고취할 수 있도록 새로운 직업훈련이나 사회적 관계망을 회복할 수 있도록 다양한 프로그램에 참여를 유도하여 알코올에 노출되지 않도록 서비스개입을 하는 것이 바람직해 보임. 이 또한 클 라이언트의 성격특성이나 생애과정에 대한 분석이 필요할 것으로 보이며 개별적 특성에 맞는 상 담과 프로그램 연계를 적극적으로 제안하여 클라이언트의 삶에 변화를 이끌어 내도록 권유. 이 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 109 경우도 제도적인 복지서비스가 시민의 권리이며, 개인의 문제가 아닌 국가가 개입하여 해결을 해나가는 것이 가능하다는 것을 인지하도록 상담 진행하고, 경제적 지원뿐만 아니라 다양한 사 회서비스 연계망을 통해 다시 사회구성원으로서 살아갈 수 있음을 지지해 주는 것이 좋겠음 Q 30. 클라이언트(여, 74세, 국민기초생활수급)는 반지하 단칸방(보증금 100만원, 월세 15만원)에서 수급비 및 장애연금으로 혼자 생활하고 있음. 클라이언트는 2004년 경 뇌경색이 발병 되었으며, 2005년 뇌출혈이 추가 발병된 이후 뇌병변장애 1급에 등 록됨. 이에 보행 및 좌측 팔 사용이 불가능하여 일상생활유지의 어려움을 겪고 있는 상황임. 기타 건강문제로 고혈압을 앓고 있으며, 치매진단 이후 정기적으로 약을 복 용 중에 있음. 현재 가사활동을 직접 수행하기 어려운 상황이라 방문요양서비스를 받고 있으나, 서비스 이용 시간 이외에는 일상생활유지는 물론 안전문제가 우려되는 상황이며 주거환경이 열악하고 정리정돈이 전혀 안 되어있음. 클라이언트는 안전문 제로 인하여 시설 입소가 불가피한 고령 독거 장애인 세대로 최근 화상으로 인한 병 원 치료 및 화재 위험성 등 지속적인 어려움이 발생되고 있으나, 시설 입소를 거부 하고 있는 상황으로 대상자 설득을 위한 서비스 개입 방안에 대한 질문임 v 1) 노인의 특성으로 변화를 받아들이기 힘들어 하고 자기고집이 강해서 쉽게 설득이 되지 않는다 는 것은 당연히 알고 시작하겠지만, 마음속 깊이 인식하고 클라이언트에게 다가가야 함. 사례관 리자가 클라이언트에게 서비스를 제공한다는 관점에서 접근하기보다 클라이언트가 스스로 문제 를 해결할 수 있다는 관점의 전환을 갖고 상담을 진행해 보는 것이 필요해 보임. 클라이언트가 담당사례관리자를 신뢰할 수 있도록 끈기를 가지고 지속적으로 다가가야 하며, 지혜로운 방법으 로 클라이언트와 소통하면서 설득하기보다 공감과 이해를 먼저 하려는 자세로 상담을 진행해야 할 것임. 구체적인 방법으로는 가벼운 산책이나, 병원동행, 장보기 등을 통해 신뢰를 쌓아가면서 집안 환경정리도 할 수 있도록 동의를 구해보기 바람. 클라이언트로부터 환경개선의 필요성을 인식하도록 변화를 시도. 그리고 집에 혼자 있으면서 도움이 필요한 상황에서 도움을 받지 못하 는 어려움에 대해 설명하고, 시설입소는 클라이언트의 건강과 안정을 위해 제안하는 내용임을 알려드리기 바람. 시설입소 후 집으로 다시 오고 싶을 경우에는 언제든지 집에 다시 올수 있다는 것도 설명해 줘야함. 비자발적 클라이언트의 자존감을 최대한 존중하면서 사례관리자의 진정성 이 전달될 수 있는 방법은 현장상황이나 클라이언트와의 민감한 감정교류, 단어선택, 예절행동

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 110 등을 통해서 깊은 이해심과 공감으로 신뢰관계가 형성되는 것이 가장 중요한 포인트가 될 것임 v 2) 이 사례는 최근 화상이 있었고 화재 위험성이 지속적이라 매우 위험한 사례에 해당. ‘클라이 언트의 자기결정권의 한계’에 대해 생각해 볼 필요 있음. ‘클라이언트의 자기결정권의 한계’ 는 클라이언트의 자기결정이 부정적인 결과를 가져올 경우에는 자기결정이 존중될 수 없다고 보 는 것임. 타인의 권리와 상충되거나 자기 자신 또는 타인에게 해를 끼칠 수 있다고 판단될 때는 이를 제한해야 함. 이 사례의 경우 기다리면서 설득하기보다는 단호한 결정이 필요함. 예를 들 어, 지난번에 화상을 입었고 불이 나면 클라이언트는 물론이고 이웃도 다칠 수 있으므로 혼자는 살 수 없다는 것을 분명히 이야기해주고 빠른 시일 내에 시설로 가게 해야 함. 여기서 클라이언 트가 결정할 수 있는 것은 ‘시설선택권’임. 그룹홈 형태로 갈지, 요양원으로 갈지 등등에 대 해 다양한 세팅을 알아보고 그중 선택하도록 진행 Q 31. 클라이언트(여, 33세, 일반 저소득)는 아들 2명과 남편과 함께 국민임대아파트 (보증금 3,500만원)에 살고 있음. 수입은 배우자의 근로소득이 월200~250만원 있 고 부채(금융권 대출 500만원, 통신비 50만원체납)가 있는 상황임. 클라이언트는 피하지방종 진단을 받아 혹 제거 수술이 필요하나 의료비 부담으로 인해 병원치료 를 받지 못하고 있음. 1남의 경우 발달장애로 등록되어 있으며, 클라이언트에 대한 의존도가 높아 수술 진행시 일시보호를 희망하고 있음. 또한 2남의 경우 언어 및 소근육 발달 지연으로 장애진단이 필요하나 검사비용 부담을 가지고 있음. 클라이 언트의 남편은 생활비로 80만원 이외에 가족 돌봄 및 경제적 지원이 소극적인 상 황이며, 인근에 거주하고 있는 클라이언트의 친정 부모로부터 도움을 받고 있다고 함. 클라이언트는 자녀돌봄 부담 및 정신적 질환이 의심되는 상황으로 주거위생 상 태가 열악하며, 근로의지는 있지만 자녀돌봄 문제로 구직의 어려움을 호소하고 있 음. 클라이언트 가정은 외부기관에서 의뢰받을 당시 본인 스스로는 어려움이 없다 고 생각하는 상황이었으며, 경제적 지원 이외에는 서비스에 대한 욕구 없음.(현재 자녀의 장애등록 및 일부 경제적 지원은 마쳤으나, 의료비 및 기타 경제적 지원을 위해서는 배우자 근로소득을 확인해야 하는 상황이나 관련 서류를 미제출 하고 있 음). 이에 자발적 참여의사가 없고 사례관리에 비협조적인 이러한 상황에 대한 서 비스 개입 방안에 대해 사례관리자로서 어떻게 해야 할지에 대한 질문 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 111 v 위와 같은 클라이언트의 경우 그동안 외부에서 지원을 위한 방문은 종종 있었으나 별다른 변화 나 개입 없이 중단되었을 가능성이 높고, 클라이언트가 외부지원을 선별적으로 활용하는 선험적 인 과정이 있었을 수도 있음을 생각. 그래서 클라이언트의 의지에 따라 필요한 서비스는 요청하 되, 자신의 정보는 최대한 제한적으로 제공하는 수동적이고 보유적인 태도를 보일 수 있음. 이 또한 클라이언트와 사례관리자간의 깊은 이해와 신뢰관계를 형성해가는 과정에서 가장 중요한 관점이 될 수 있음. 클라이언트의 관점을 이해하고 소통하면서 공감하는 과정을 잘 만들어 가면 기본적인 신뢰가 쌓여서 좋은 상담이 진행될 수 있을 것임. 이를 근거로 “비밀유지”에 대한 확신을 갖도록 클라이언트에게 명확하게 전달하고 배우자와의 전화상담 까지는 시도해 봐야 할 것임. 또한 상담 진행시 현재의 문제 상황이 개인적인 문제로서 혼자 책임져야 하는 것이 아니라 사회의 구조적인 문제로 인해 누구에게나 발생할 수도 있음을 강조할 필요가 있음. 외부의 원조 를 받는 것이 개인의 잘못이 아님을 강조함으로서 제도적 복지시스템을 이용하는 것이 ‘시민의 권리’일수도 있다는 것을 인지 시켜가는 방식의 상담이 병행된다면 보다 효과적일 것이라고 생 각함. 그리고 한두 번의 설명이 인식의 전환을 가져오긴 힘들다는 것을 잘 인지하여 반복적이고, 쉬운 용어와 예를 들어서 스스로 생각해볼 수 있는 상담을 진행하여 사례관리자에 대한 신뢰도 를 높여가는 것이 중요한 포인트가 될 것임 Q 32. 클라이언트(여, 51세, 저소득장애인)는 배우자 및 자녀의 근로소득(자녀 장애연 금, 배우자사망전까지 저축)으로 생활하였으나 배우자는 최근 질병으로 사망하였 으며, 자녀 또한 1년 전 실직한 상태. 클라이언트 및 자녀는 정신적 장애로 일상생 활 및 사회성이 떨어지는 상황이며, 클라이언트는 호흡기질환 및 기타 건강상태 확 인이 필요함. 식사는 밑반찬 구매를 통해 해결하고 있으며, 열악한 가정환경으로 도배, 장판, 가구 교체 등 주거환경 개선이 필요함. 또한 클라이언트와 자녀는 대부 분의 시간을 집에서 보내고 있으며, 자녀는 근로가 단절된 이후 가정 내에서 늦게 까지 게임하는 모습을 보인다고 함. 정신장애 3급의 클라이언트와 지적장애 2급의 자녀가 함께 생활하고 있는 일반 저소득 가정으로 배우자 사망 이후 정신건강관리 및 주거문제 등 복합적인 어려움을 겪고 있으나, 모든 서비스를 거부하고 있음. 이 에 최근 클라이언트 가정의 정신건강관리를 위해 정신건강증진센터에 어렵게 연계 된 상황이나, 추가 서비스에 대한 지속적인 거부로 사례관리의 어려움을 겪고 있는

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 112 사례로 서비스 개입 및 사후관리 방안에 대한 질문 v 정신장애 모자가정으로 정신건강증진센터를 통해 전문적인 개입이 먼저 선행되어야 할 사례로 보임. 보통의 경우 정신과적 문제에 대해 사례관리자의 열정만으로 접근하면서 전문적인 상담이 나 서비스제공이 제때 이뤄지지 않아 클라이언트와 담당사례관리자간의 복잡한 감정관계로 발 전하여 사례관리가 안되는 경우가 종종 있음. 정신과적 문제는 전문영역으로 의뢰하여 담당 사 례관리자는 중재자로서 역할 하는 것이 좋겠음. 정신건강증진센터에서의 개입이 클라이언트의 계속적인 거절로 이뤄지지 못한다면, 클라이언트 본인들의 자발적 요청이 있을 때까지 안전사고 에 유의하면서 지켜보는 것도 하나의 방법일 수 있겠음 Q 33. 클라이언트(여, 14세, 기초생활수급자)는 어려서 부모 이혼 및 부의 학대로 집을 나와 그룹홈에서 생활하다 아동보호전문기관의 개입과 서비스 등을 통해 현재 고 시원에서 생활하고 있음. 그러나 20대 초반의 남자 친구가 주말마다 고시원에 찾아 와 잠을 자기에 고시원에 거주하는 남자들이 클라이언트를 성적대상으로 보고 있 어 클라이언트는 고시원 주인에게 문제아로 인식되고 있음. 고시원 주인은 클라이 언트에게 기관이나 공적 개입의 필요함을 계속 주장하여 여러 곳에 개입요청을 하 고 있으나 클라이언트는 이미 상담과 기관과의 대응경험이 많아서인지 자기가 필 요할 때만 연락을 주고받고 또 피하는 방법 등의 꾀를 내어 청소년상담센터, 아동 보호전문기관 등에 개입이력을 남기고 있음. 주변의 제안이나 우려에도 관계없이 그룹홈 입소나 원가정 복귀는 거부하고, 주말마다 찾아오는 남자와의 관계는 사랑 이고 결혼까지 할 생각이니 관심두지 말라고 함. 이런 사례의 경우 클라이언트의 남자 친구를 미성년자 성학대의 위험상황으로 보고 고발을 해야 되는지 아니면 클 라이언트의 표현처럼 사랑이라고 판단하고 그냥 둬야하는지에 대한 질문 v 이 사례는 본인의 여러 기관의 경험과 개입의 이력 등과 상관없이 클라이언트가 미성년자라는 것에 초점을 맞추어야 함. 판례에서도 미성년자에 대한 성인의 성관계는 강간으로 처벌을 받음. 또한 미성년자에게 성관계를 요구하는 것은 성폭행으로도 보기에 이 사실을 알 경우에 사례관리 자는 빠른 대처를 해야 함. 청소년상담센터나 아동보호전문기관과도 이미 여러 차례 상담을 했 다고 했는데 이런 사례는 성폭력상담소에 의뢰하여 클라이언트의 무분별한 성문제나 의식문제 를 개입하여 해결해 나가도록 함 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 113 Q 34. 클라이언트(여, 55세, 일반 저소득 단독가구)는 배우자의 폭력으로 2007년부터 배우자와 별거하여 연락을 끊고 서류상으로만 부부로 살고 있음. 슬하에 1남 2녀를 두었으나 자녀들과도 단절된 상태로 지내고 있고 본인의 형제관계 1남 2녀 중인 언니에게서 경제적으로나 정서적으로 많은 도움을 받으며 살고 있음. 그 외의 원가 족 지지체계는 매우 약함. 클라이언트는 결혼 전 사고로 손을 다쳤으나 산재처리 방법을 몰라 그대로 방치하였고 경제적인 어려움으로 제때 치료를 하지 못해 통증 을 달고 살고 있으며 만성 다발성 관절염으로 약물치료하며 고통을 호소하고 있음. 남편의 폭력 후유증이 심해 정신과 치료를 받고 약을 복용하기도 하였는데 신경에 거슬리는 일이 생기면 흥분하고 화를 내고 엉뚱한 소리를 해대고 게다가 술을 과하 게 마셔 정신건강 및 알콜 의존성 등에 대한 적절한 치료가 필요한 상황임. 클라이 언트는 사례개입 후 정신병원진료를 받고 심리검사를 진행하였는데 병원에서는 검 사결과를 바탕으로 향후 치료방법을 계획할 예정이라 함. 클라이언트의 지지체계는 오로지 언니 밖에는 없음. 그러나 언니의 클라이언트에 대한 과한 관심과 요구사항 이 사례를 진행하는데 많은 어려움을 주고 있는데 이렇게 주변인의 지나친 사례 개 입을 사례관리자는 어떻게 해결해야 하는지에 대한 질문 v 1) 이 사례는 개입 계획에 맞춰 서비스가 진행되고 있는 것이라 보여짐. 클라이언트의 정 신병원 진료 및 치료 방향까지도 고려가 될 정도로 필요한 개입이 적합하게 진행된다고 생 각되는데 사례관리자가 질문하는 내용은 클라이언트 언니의 비공식적 개입을 어떻게 할지 에 대한 것으로 보임. 우선 이 사례의 클라이언트가 어떻게 기관에 오게 되었는지? 누가 의뢰하여 대상자로 선정을 하였는지? 또 사례가 구조화된 과정에서 진행이 되었는지가 궁 금함. 다시 말해서 이 사례를 기관의 규칙과 사례관리 과정에 적합한 라인에서 서비스를 제공하고 또 제공되도록 구조화되었는지를 묻고 있음. 물론 그런 과정이 있었겠지만 이 클 라이언트의 언니가 개입되도록 클라이언트에게 동의를 얻고 모든 정보나 개입을 허락한 것인지를 명확하게 해야 함. 그런 과정을 거쳐서 클라이언트의 언니가 개입을 했다고 하면 그 개입과정에서 언니에게 부여되는 역할을 모니터링하고 개입 수위를 사례관리자가 정리 해 주어야 함. 중요한 것은 클라이언트의 변화이고 해결이기에 그 목표에 부합되는 정도를 체크하고 클라이언트와의 신뢰성을 바탕으로 정보를 나누고 지나친 간섭이 클라이언트의

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 114 원조과정을 훼손하게 되면 단호하고 명확하게 선을 그어 주어야 한다고 생각함 v 2) 여기서 중요하게 고려할 부분은, 언니를 클라이언트의 보호자(또는 가족)으로 포함할 것인지 에 관한 것임. 클라이언트의 의견을 언니 모르게 파악할 필요가 있음. 클라이언트가 원한다면 언니를 가족원으로 인정하고 향후 개입계획 등에 대하여 함께 논의하도록 함. 단, 이때 언니 에게 기관의 개입방향과 클라이언트의 권익을 최우선으로 하고 있으므로 이에 대해 함께 힘을 실어주기를 당부하고 그 역할을 강조하는 것이 좋음. 물론 이에 대한 동의서도 받아두어야 함 Q 35. 클라이언트(무의탁 독거세대)는 여성 독거노인으로 진료비에 대한 지원요청이 있음. 그러나 클라이언트는 3억 이상의 자가를 소유하고 있어서 소득기준 초과로 공적지원이 불가능한 상황이고 민간기관 또한 소득기준 초과로 지원이 불가능한 상황임. 주택연금신청으로 생활할 수 있도록 안내하였으나 대화를 거부하였음. 이 러한 사항에 대한 안내를 해도 상대방의 말을 듣지 않고 클라이언트의 일방적인 대 화로 이어지며 의료비 요청, 사소한 민원까지 관공서로 민원을 제기하고 있음. 클 라이언트는 민원제기 시 1~2시간은 기본으로 민원을 제기하고 있음 v 이 사례는 담당사례관리자가 관리가 어려워서인지 사례에 대한 정보나 분석이 많이 부족함. 한 마디로 피하고 싶은 일이지만, 사례관리자의 윤리의무감으로 최소한의 관리만 하면서 어떻게 접 근해야 할지 막연한 경우인 것 같음. 이 경우는 클라이언트가 외부지원을 선별적으로 활용하는 경험을 통해 막무가내 식으로 금전적인 요청만 하는 사례임. 그래서 클라이언트의 의지에 따라 필요한 서비스만 요청하고 자신의 정보와 사례관리자의 상담이나 가정방문은 무조건 거부하는 경우가 많음. 대화가 불가능할 정도의 막무가내형인 경우 관공서에서도 같은 문제일 것이며, 민 원제기를 통해 문제를 발생시켜서 주목을 끌어들이고 이를 통해 민원해결용으로 “무마용”서 비스 제공에 익숙해져 있는 경우가 많음. 임시방편용으로 해결을 받아내는 수단으로 강력한 민 원제기 방식을 몸으로 습득하여 “활용”하는 사례인 경우는 사실 어떠한 방법은 없다고 판단 됨. 다만, 기관에서 이러한 클라이언트가 방문하여 “민원”을 만들려고 할 경우 대처하는 방식 에 대해서 예전에 활용해본 간단한 TIP을 알려드리고자 함. 이러한 클라이언트는 기관을 방문하 여 우선 큰소리로 주목을 끌고 담당자가 면담을 시도하면, 감정적 자극을 통해 신체접촉을 유도 하거나 대화 속에서 약점을 잡아내어 집요하게 문제제기를 함. 이때 담당자가 상사의 질책을 걱 정하여 위축되거나 감정적으로 폭발을 할 경우 문제가 발생되기 시작함. 그러므로 이러한 사례 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 115 는 사무실 내부에서 역할분담을 사전에 해 두어야 함. 1차 담당자를 정해놓고, 문제가 발생할 경 우 제 3의 직원이 빨리 개입해서 환기시켜주고 민원에 대한 직접적인 해답은 주지 않되 문제는 더 이상 발전되지 않도록 하는 방식임. 클라이언트에 대해 사례관리자가 소진되지 않도록 역할 분담을 해서 대응해나가면 좀 더 효율적으로 대응하고 클라이언트가 지치면 스스로 포기하는 경 우가 있었기에 소개해 드림 Q 36. 모자 3인 가정으로 2011년 채무 관계로 이혼하게 되었고 경제적인 어려움을 호 소하는 사례. 어머니(44세)는 어릴 때부터 간질로 체력이 약하고 현재에도 약복용 중이고 반월공단에서 주급제로 일하였으나 3,4월은 생산라인이 쉬는 날이 많아 경 제적으로 더 어렵다고 호소하고 있음. 1남(20세)은 성격도 좋고 친구들도 많았으 나 수면장애로 일상생활이 어려워지자 고등학교 1학년 때 자퇴를 하였음. 2남(14 세)은 간질환이 있고 현재 중3으로 친구들을 통해 어려움도 해결하면서 학교생활 을 잘 하고 있음. 이 가족은 친구명의의 집에 거주하고 있지만 공과금과 월세가 체 납되어 친한 친구가 의뢰하게 되었고 긴급생계비와 1남의 수면장애에 관한 검사를 지원 받음. 상담을 진행하는 동안 클라이언트 스스로 질문에 답하지 못해 친구가 대답하는 식으로 진행하였고 아들의 병원진료도 친구가 동행하였음. 이러한 경우 클라이언트의 실제 상황을 구체적으로 정확하게 파악하는데 어려움이 있는데 어떻 게 해결해야 되는지에 대한 질문 v 이 사례는 클라이언트가 건강상의 이유로 상담이 어려운 상태이고 친구가 주 정보제공자로 상담 이 이루어진 사례. 클라이언트의 지지체계로 친구가 일상에서 상당부분 역할을 하고 있다는 것 은 클라이언트 주변 자원체계의 강점이고 긍정적이기는 합니다만 클라이언트가 아닌 친구로부 터 얻는 정보의 정확성, 객관성에 대해서는 점검되어야 함. 클라이언트의 경우 체력이 약하고 간 질로 약을 복용하고 있기는 하나 경제활동을 하고 있기 때문에 일상적인 대화가 불가능하다고 판단하는 것은 상식적으로 이해하기 어려움. 클라이언트와의 의사소통을 보다 더 적극적으로 시 도하거나 가정방문을 통해 클라이언트와의 단독 상담을 시도해 보는 방법을 권유함. 1남의 경우 에도 수면장애가 있기는 하나 성인이고 의사소통이 불가능할 정도는 아닌 것으로 판단됨. 이 사 례는 가족 3명 모두 질병으로 건강상의 문제가 있고 경제적 문제와 두 아들의 진로 등 복합적인 욕구와 개입이 필요한 상황임. 향후 지속적인 사례관리를 위해서는 클라이언트와 아들과의 대면

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 116 과 상담이 요구됨. 친구에게만 의존하지 않고 클라이언트 가족과의 점진적인 관계 형성과 접근 이 이루어 질 수 있도록 방안을 강구하는 것을 권유함 5. 점검 Q 37. 고1인 클라이언트(17세. 남)는 아버지(52세)와 형(19세)의 구금으로 혼자 생활. 고등학교 담임교사의 의뢰로 연결되었으며 담임교사의 추천으로 일반 비법정 한부 모가구로 선정되어 학교장추천을 받아 초중고 교육비지원을 받고 있음. 혼자 생활 하므로 G드림카드 주민자치, 녹색가게 밑반찬 지원을 통해 식생활문제를 도와주고 있으며 긴급생계비를 지원한 바 있음. 미성년 학생으로 보호자 없이 혼자 생활하다 보니 여러 가지 위험상황이 발생될 것으로 예상되어 청소년쉼터 입소안내와 아동 보호기관 (아버지로부터 폭력)정보를 제공하였으나 극구 거절하고 집에서 혼자 생 활하기를 원하고 있음. 그러나 아침에 일어나지 못해 학교 등교에 문제가 생겼으며 흡연과 오토바이 타는 문제 등이 생겨 담임교사가 서울에 거주하는 큰아버지에게 연락하여 아침마다 전화로 깨워서 학교에 가도록 하는 등 큰아버지가 학교등교에 대한 협조를 해주고 있음. 미성년학생에 대한 보호나 안전문제 관련하여 연계할 자 원이 없는 상황이며 현재는 아버지가 출소하여 함께 살고 있는 상황인데 미성년 학 생이 이와 같이 장기적으로 혼자 생활해야 할 경우에 대한 어려움 v 우선 이 사례는 클라이언트 주변에 환경자원(학교담임, 큰아빠)이 있다는 것이 강점으로 작용되 고 있음. 사례관리자가 이러한 자원을 적극 지지하고 활용하는 것이 또한 바람직함. 그러나 사례 관리자가 하려는 것과 클라이언트가 자신의 상황에서 하려는 것에는 많은 차이가 있어 보임. 종 종 사례관리자가 클라이언트의 욕구를 해결하고, 계획수립 시 목적이 달성되도록 조정의 역할을 하였음에도 불구하고 결과적으로 목표달성이 되지 않았을 때 초조해하거나 역전이 반응을 보이 는 경우도 있음. 이럴 때 일수록 클라이언트관점에서 다시 시작해보는 것이 좋겠음. 클라이언트 의 진로탐색에 방향을 두고 클라이언트는 졸업 후 하고 싶은 일은 무엇이며 어떻게 살고 싶은지 에 대한 이야기를 나누고 클라이언트가 현재 하고 싶은 일, 할 수 있는 일 등을 구체화 할 수 있도록 도와주는 것이 좋겠음. 사례관리자는 클라이언트의 강점을 최대한 이끌어내 변화의 목표 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 117 를 달성할 수 있도록 행동계획을 세우는 것이 필요함. 이를 통해 클라이언트는 비록 작은 부분이 라도 성취해보는 경험을 할 수 있으며 이것은 클라이언트에게 다음 성공을 위한 중요한 동기가 될 수 있음 Q 38. 클라이언트(여. 청소년. 한부모가구)는 현재 성폭행에 대한 재판이 진행 중에 있 음. 이번이 두 번째 성폭행을 당한 것이어서 클라이언트는 불안한 모습을 보이고 있음. 사례관리 기간 동안 심리치료를 위해 정서적 지지와 미술치료 등을 제공하였 고 전문적인 서비스기관을 연계하기 위해 청소년상담센터를 연계하여 좀 더 적극 적이고 실제적인 서비스를 제공받도록 하였음. 그러나 클라이언트는 본 사례관리자 와 편안하게(자발적으로) 클라이언트의 욕구 및 문제해결을 위해 참여하던 태도와 는 달리 타 기관으로 연계 되었을 때부터 비자발적인 태도를 보여 서비스제공이 원 활히 이루어지지 못하고 있는 실정임. 이럴 때는 주사례관리자로서 어떻게 하면 좋 을지에 대한 질문 v 사례관리자와는 초기상담부터 클라이언트 자신을 오픈하고 관계형성 및 신뢰감을 쌓을 수 있는 시간을 가졌지만 타 기관으로 의뢰되었을 경우에는 클라이언트가 새로운 관계형성에 또다시 시 간이 필요하다는 것을 기억해야함. 사례관리자가 클라이언트를 위해 전문기관으로의 연계에 대 한 계획을 세웠어도 이에 대해 클라이언트가 동의를 하지 못하면 오히려 지금과 같은 상황처럼 본인이 사례관리자로부터 버림받거나 남(다른 기관)에게 의뢰된 것처럼 오해할 수 있는 상황이 발생함. 이런 오해가 생길 수 있다는 것을 염두에 두고 클라이언트의 입장에서 다시 한 번 생각 해보고 움직여야 할 것임. 그러려면 클라이언트를 돕기 위해 전문기관으로의 연계가 필요하다는 점을 클라이언트에게 알리고, 타 기관 이용에 대한 동의를 구하고, 사례관리자에 대한 의 존도가 높을 경우에는 타 기관 이용 시 함께 동행하여 1~2번 함께 전문상담기관에 동행 하도록 협조하는 것도 필요할 수 있음. 주사례관리자는 서비스연계기관의 담당자가 클라 이언트 상담을 효과적으로 진행할 수 있도록 기관담당자와도 긴밀한 관계를 유지·점검 하고 상담이 원할히 진행되도록 협조해 주는 역할이 필요함 Q 39. 클라이언트(할머니)는 손자(남)와 둘이서 살고 있으며, 기초수급비로 근근이 생 활하고 있음. 클라이언트는 손자의 취업을 간절히 원하고 있으나 정작 손자는 밤새

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 118 도록 인터넷게임에 빠져 살고 있음. 고용복지플러스센터 연계하여 취업 탐색 후 취 업을 하기도 했지만 근로유지가 되지 않고 있는 상황. 취업 및 근로활동에 비자발 적이고 어쩌다 취업이 되어도 근로유지가 안되는 손자에 대한 개입의 어려움 v 이 사례관리의 주 대상자는 할머니임. 우선 클라이언트의 건강 및 일상생활 지원에 대한 개입을 진행하는 것이 좋겠음. 현재 클라이언트의 주요 욕구는 손자가 취업을 하는 것으로 파악됨. 이에 대한 개입으로 사례관리자는 고용복지플러스센터 등 지역사회자원을 연계하여 손자의 취업연계 에 개입을 하였고 손자의 비협조로 서비스진행에 어려움이 생긴 상황으로 보임. 클라이언트의 욕구해결을 위해서는 손자의 참여의지가 절대적으로 필요한 상황인데 손자가 참여의지를 보이 지 않기 때문에 이럴 경우에는 조급하게 사례관리를 진행시키기 보다는 손자에 대한 목표설정을 다시 하는 것이 좋겠다는 생각이 듦. 가능하다면 손자가 참여할 때까지 기다려주고, 클라이언트 에게는 손자 양육으로 인한 스트레스에 공감·지지해주면서 손자 본인이 직접 자기결정과 서비 스이용 동의를 해야만 서비스계획을 수립하고 개입이 진행됨을 설명 하는 것이 필요함. 손자와 의 상담이 이루어지면 하고 싶은 일은 무엇이며, 앞으로 어떻게 살고 싶은지에 대한 계획 을 이야기하게 하고 본인이 스스로 참여할 수 있는 서비스목표를 세우도록 하는 것이 좋 겠음. 인터넷 중독에 대한 치료개입도 함께 수립되도록 하는 것이 좋을 것으로 보임 Q 40. 클라이언트(여, 53세)는 초등학교시절 학교폭력과 가정불화(가정폭력)의 원인으 로 인해 환시와 환청에 시달리고 있는 16세 아들이 휘두른 칼에 6곳의 상해를 입 어 고통을 갖고 있음. 아들은 초등시절 왕따와 학교폭력으로 30번이나 전학을 했었 고 정신건강에 문제가 있어 여러 병원에 입원한 이력이 있음. 클라이언트의 남편은 사업실패로 무직 상태이고 가정폭력이 심해 10년째 클라이언트와는 별거 중에 있 음. 클라이언트의 경제력은 열악하여 월세가 6개월이나 체납되고 생활비는 카드 돌 려막기로 해결하고 있음. 아들로부터 입은 상해로 수술을 해야 하나 3백 여 만원의 병원비를 구할 수 없어 수술을 미루고 있음. 클라이언트는 그나마 ¡¡교회를 다니 며 심리정서적인 지지를 받고 있음. 또한 자녀 양육에 대한 고민을 표현하고 문제 해결을 위해 부부상담과 정신보건증진센터의 연계를 원하고 있으나 본인이 필요할 때 외에는 연락을 두절하고 있음. 현재, 친구를 폭행한 일로 소송에 걸려 있는 아들 의 법적 문제와 아들의 정신건강 문제, 클라이언트의 양육에 문제가 있다고 비난하 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 119 는 배우자와의 갈등문제를 해결하기 위해 클라이언트는 가족상담소를 통해 가족상 담 프로그램과 상담서비스지원을 부분적으로 받고 있음. 그러나 여전히 정신건강, 신체, 경제, 법률적 영역 등에 위기가 관찰되고 클라이언트가 스스로 이 위기상황 을 해결할 수 있는 기반이 마련되지 않고 있어 문제해결을 위해 지역 자원들의 다 양한 서비스 개입이 필요하다고 판단됨. 그러나 본인이 필요할 때 외에는 연락을 끊고 있는 이 사례의 점검과 평가 및 종결은 어떻게 진행해야 하는지에 대한 질문 v 1) 우선적으로 어떤 사례이든 사례를 개입하기 전에 사례의 도움과정이 어디에 있는지 파 악해 봐야 함. 초기면접을 시작으로 지금은 어느 단계에서 이 사례가 다루어지고 있고 또 한 어느 단계에서 중단되었는지 등을 점검해야 함. 이 사례의 주담당자는 누구이며 관계 의 수준 등을 파악해 보는 것도 필요함. 혹시라도 종결되었다가 기관에서 사례로 재선정 합의를 했다고 하면 누가 담당자가 될 것인가를 정해야 하고 담당자가 바뀔 경우 전임자 가 클라이언트와의 종결을 명확하게 이루었는지 그에 대한 클라이언트의 감정 등은 어떤 지를 먼저 살피고 필요시 마음의 안정과 위로 등이 이뤄지도록 해야 함. 가장 중요한 것 은 클라이언트와 담당자 간의 긍정적인 관계형성임. 자신의 상처와 아픔을 다 토해 내고 상처를 치유 받는 감정으로 관계를 이어가다 그 관계가 깨어지면 클라이언트는 그가 갖 고 있는 문제보다 더 큰 상처를 갖게 되고 기관이나 전문가들에게 대한 불신이 커짐. 따 라서 본격적으로 사례를 다루기 전에 반드시 위 사항들을 점검해 보고 시작해야 함. 사례 관리의 궁극적인 목적은 클라이언트들이 스스로 자립할 수 있도록 돕는 것이기에 이 클 라이언트가 자신의 문제를 어떻게 보고 있고 그 문제의 해결점이나 기대치가 얼마인지를 파악해 보는 것이 중요함. 다행히 교회 자원도 있고 클라이언트 본인이 상담요청을 원하 는 것을 보면 아들문제나 부부문제에 대한 해결을 원하는 강점이 있으니 클라이언트의 강점을 칭찬하며 함께 문제를 분석하고 해결을 위한 목표와 단계, 우선순위 매기기 등을 해볼 수 있음. 무엇이 변화되고 어떤 도움이 제공되고 지원되면 클라이언트가 독립적으 로 이겨 나갈 방안을 마련해 볼 수 있을지 초점화 시켜보면 좋겠음. 가급적 클라이언트의 가용자원은 무엇인지 가족과 친지 등 지지망은 어떤지를 공식적ž비공식적 자원을 구분해 서 파악해 보는 것이 필요함

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 120 v 2) 클라이언트와 어떻게 해서든 연락해서 사례관리자가 도와주기를 원하는 부분이 무엇인지, 아 들의 법적 문제 등을 지원할 무료법률상담 등을 연계할 수 있다고 전하고, 이와 관련하여 상담을 지속할 것인지 등 동의 받는 절차가 우선되어야 함. 만약 이 또한 원하지 않는다면 지역 정신보건센터로 이관시키거나 공동사례관리 대상자로 함께 개입하기를 권함 Q 41. 모녀 2인 가정으로 자녀는(8세) 뇌병변 1급이고 보증금 지원이 필요하여 지원사 업에 신청했고 선정됨. 최근 김장김치를 지원하면서 타 기관에서도 사례로 선정되 어 보증금을 지원 받은 것을 알게 됨. 보증금액수가 커서 여러 기관의 지원이 필요 하기는 해서 두 기관의 지원 금액으로 충당은 됨. 이번처럼 타 기관과의 중복지원 이 발견되었을 때 주 사례관리 기관을 결정 할 경우 클라이언트의 의견을 물어 결 정하는 것이 좋은지, 아니면 어떻게 결정하는 것이 좋은지에 대한 질문 v 이 사례는 지원을 결정하는 과정에서 타 기관으로부터 지원 받은 사실을 확인하였음에도 불구하 고 중복지원으로 제외시키지 않고 지원함. 그 이유가 보증금 액수가 크기 때문에 다른 기관의 지 원을 단순 중복지원으로 판단하지 않고 지원한 것은 행정 중심이 아닌 클라이언트 중심 으로 결정하고 지원하였다는 점에서 매우 의미 있고 바람직함 v 1) 두 기관이 지원하였으므로 한 기관을 주 사례기관으로 결정하는 것이 필요한데 클라이언트의 의견을 반영하여 선택권을 주는 것도 하나의 방법일 수 있고, 두 기관의 사례관리자가 연락하여 서로 협의한 후에 주 사례기관을 정하는 것도 방법이 될 수 있음. 그런데 클라이언트의 선택권을 우선으로 하기 이전에 지원을 한 타 기관이 주 사례관리 기관으로서의 의지나 여건이 되는지에 대한 가능성을 사전에 파악해야함. 두 기관이 가능성이 있다고 판단될 때는 두 기관의 사업특성 과 자원, 강점과 한계는 무엇이며 이러한 기관의 상황이 클라이언트의 욕구나 제공되어야 할 서 비스와의 관계가 어떠한지도 판단해야함. 자원이 풍부하고 좋은 기관이라 할지라도 클라이언트 의 욕구에 부적합한 상황일 수도 있고 물리적으로 거리가 멀어 접근성이 낮을 수도 있고 그 밖의 여러 가지 상황이 있을 수도 있음 v 2) 중복지원을 받은 경우의 또 다른 접근방법은 재사정을 통한 ‘종결’이 될 수 있음. 클라이 언트와의 서비스이용동의서 안에는 클라이언트에게 제공되는 서비스내용 및 기간, 클라이언트와 사례관리기관의 역할 등이 제시되어 있으며, 또한 종결조건이 제시되는 경우도 있음. 만약 서비 스이용동의서에 종결조건이 제시(클라이언트의 사망, 이주 및 타기관과의 중복지원 등)되어 있다 면 사례기관의 정책에 따라 종결이 될 수도 있으니 확인해보기 바람 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 121 Q 42. 클라이언트는 고시원에서 거주하고 있는 43세의 남성으로 서울역, 용산역에서 노숙하던 중 식당에서 무전취식하여 구치소에 수감된 후 출소하였고 노숙인 시설 에 입소하였지만 부적응으로 다시 노숙생활을 하다 무한돌봄 생계비를 받고 현재 고시원에서 생활하고 있음. 건강상태는 통풍 이외에는 다른 질병은 없지만 직업을 갖기에는 어려움이 있어 본인의 건강상태에 맞는 일자리에 대한 욕구가 있음. 일을 하지 않을 경우 고시원비를 체납하게 되면 다시 노숙생활을 하게 될 수도 있어 경 제적인 어려움을 호소하고 있음. 이후에 자활사업에 참여하여 매입임대주택에 입주 하게 되었는데 일이 힘들어 자활참여가 어려워진다면 정부지원이 중단될 수도 있 어 계획대로 점검이 어려워질 수도 있음. 어떻게 하는 것이 좋을지에 대한 질문 v 클라이언트가 표출한 욕구는 경제적인 어려움인데 그 배경에는 통풍으로 인해 자활사업에 참여 하지 못할 경우 정부지원이 중단되고 입주한 매입임대주택에서 다시 노숙생활을 하게 될 수도 있다는 우려가 있음. 노숙생활을 하며 무전취식하였고 구치소 수감 경험이 있으나 현재 클라이 언트는 근로에 대한 의지도 있고 안정된 주거를 원하고 있음. 안정된 주거에 대한 의지가 있다는 것은 클라이언트의 강점이라 보여지며 강점을 활용한 사례관리를 계획하는 것을 권유. 다행히 노숙해야 하는 상황이 현재는 발생하지 않음. 결과적으로 노숙생활이 발생하지 않도록 하는 것 이 중요한데 그 상황은 통풍이 다시 재발하지 않는 것과 계속 자활에 참여하는 것으로 예방할 수 있음. 우선 통풍이 재발되지 않도록 병원 연계나 의료적 지원을 제공하고 일상에서 건강에 대 한 자기관리가 될 수 있도록 동기 부여해 주시기 바람. 클라이언트가 자신의 건강과 일상생활을 유지하고자 하는 의지가 유지될 수 있도록 하기 위해서는 간헐적이라도 생활용품 등의 간접적인 경제적 지원을 고려해보는 것을 권유. 서비스가 제공되고 계획한 정기적인 모니터링을 통해 지 속적인 사례관리가 될 수 있도록 해주기 바람 6. 평가 및 종결 Q 43. 클라이언트(여, 40대)는 초등학교 저학년 딸과 살고 있음. 클라이언트는 어릴적 부모의 이혼과 계모의 폭행 등의 상처를 갖고 성장하였고 검정고시를 통해 야간대 학에 진학하고 아르바이트 하던 중 아이 아빠를 만나 동거를 했으나 아이가 100일 되던 무렵 헤어져 모자시설에 거주하다 LH임대주택에 입주 하였고 심각한 질병이

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 122 있어 기초생활수급자로서 공적지원을 받고 있음. 현재 클라이언트는 주택 공과금과 월세가 체납된 데다 인상된 보증금을 마련하지 못해 LH임대주택 재계약을 하지 않 아 퇴거명령을 받았고 수도도 끊긴 상태로 지내고 있음. 게다가 질병(자궁근종으로 인한 하혈)으로 인한 고통과 딸의 교육문제로 상당한 어려움을 갖고 있음. 클라이 언트는 학교 공교육을 전혀 신뢰하지 못해 딸을 학교 정규교육시간에 보내지 않고 방과후만 듣도록 하고 수 차례의 교육청 민원제기로 교육청과 학교 관계자 등에게 비난을 받고 있음. 학교에서는 딸을 더 이상 학교에 보내지 않으면 방과 후 지원도 끊겠다고 통보 하였는데 그 이후에는 아예 방과후도 보내지 않고 있음. 클라이언트 는 여러 차례 민원제기로 딸 학교 이전 등의 기회를 얻었으나 주거지 이동의 어려 움이 있어 다시 딸의 요구대로 기존 학교에 보내려 했으나 학교 중단 공백으로 저 학년에 배정된다는 말을 듣고는 다시 학교를 거부하고 클라이언트의 표현대로 홈 스쿨링으로 딸의 교육을 시키고 있음. 클라이언트는 경제적 이유와 출산희망(딸과 둘이 살고 있으나 아이를 낳고 싶다고 함)으로 의사의 자궁적출 수술 권유를 거부 하고는 수시로 하혈과 빈혈로 고생하고 있음. 이 사례는 여러 기관에서 개입했었으 나 클라이언트의 서비스 거부로 종결된 사례임. 여러 기관에서는 공통적으로 클라 이언트의 정신건강문제까지 지적하고 개입을 시도하였으나 클라이언트가 기관들을 신뢰하지 않고 불신의 벽만 높게 쌓았기에 클라이언트와 가정과 경제적 어려움 등 은 지속적으로 반복되고 지인들과의 단절로 지지체계는 없는 상태임. 이렇게 여러 개입이 있음에도 불구하고 가정의 변화도 없고 비자발적인 클라이언트에게 그의 요구대로 모두 해줘야 하는지 또 정신과적 치료가 필요하다고 보는데 어떻게 개입 해야 할지, 딸의 사회성 발달 문제를 고려하여 학업 유지가 필요한데 클라이언트의 의사와 상관없이 강제적으로라도 아이가 학교에 다닐 수 있도록 해야 하는지 아니 면 클라이언트의 말대로 홈스쿨링을 인정해야 하는지에 대한 질문 v 1) 아주 복잡한 사례임. 다양한 기관에서 여러 차례 개입을 했으나 실패한 이유가 무엇일까 생각 해 보았음. 우리가 사례를 다룰 때는, 클라이언트가 갖고 있는 자신감을 조금이라도 회복시켜 주 고 자기 스스로 문제해결능력을 향상시킬 수 있도록 통합적인 서비스를 제공해 주는 것이 목적 이고 해야 할 바임. 앞뒤를 봐도 답답하고 엉켜진 실타래를 어디서부터 풀어야 할지 모르는 사례 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 123 들이 우리 주변에 얼마나 많이 있는지 사례관리자들은 알고 있을 것임. 그런데 우리 사례관리자 들은 클라이언트의 문제를 빨리 해결하고 표현된 욕구와 문제를 사정해서 개입과 실천과 종결의 과정을 잘 마무리하길 원하기 때문에 마음이 급해질 때도 있음. 그러다 보니 클라이언트와의 관 계형성을 토대로 하기 보다는 우선 무엇을 클라이언트에게 줘야 할지를 고민하고 드러난 복합적 인 문제의 해결순위를 매기는 것에 긴장하고 목표를 삼곤 함. 그러나 사례를 다룰 때는 인내심과 기다림이 근육처럼 단단하게 자리하고 있어야 함. 클라이언트입장에서 우리가 사례관리를 진행 하고 있는지를 항상 잊지 말아야 하고, 클라이언트의 욕구와 사례관리자의 개입목표가 서로 다 를 때는 사례관리자의 주도대로 이끌고 있는건 아닌지도 한번 생각해 보는게 좋겠음. 이 클라이 언트가 여러 가지 복합적인 문제가 많다고 하더라도 그 문제에 직면시키기 전에 담당사례관리자 와의 관계가 잘 형성되도록 노력하고 그 관계망을 수시로 점검했어야 함. 어떤 사례든지 관계형 성이 일차적인 요건임. 그러나 이 사례의 클라이언트는 비난과 질책만 받았다고 느끼기에 자신 의 자존감과 효능감을 발휘할 장벽에 걸려 사람들이 부담스럽고 무서워할 민원제기를 무기로 삼 는 것 같다고 생각됨. 클라이언트가 자신감을 회복하고 치료보다는 보호와 욕구에 더 중점을 둬 주는 신뢰관계자를 만들어 주고 클라이언트 템포에 맞추어 신뢰관계가 커지면 그 다음에 자기결 정을 준수하며 그가 갖고 있는 문제에 집중하여 인내심을 갖고 계획을 함께 만들어 갈 수 있다 고 생각함. 사례를 만나고 해결해 줘야 하는 우리들은 급한 마음을 접고 개인이 잠재능력을 개발 하고 활용을 극대화할 수 있도록 기다려 주는 것이 필요함 v 2) 자녀의 의무교육 위반에 있어서 현재 법적인 조치는 가능하지 않은 현실임. 학교 거부 이슈에 대하여 사례관리자가 어느 정도까지 개입해왔는지에 대한 정보가 없어서 파악은 어렵지만, 클라 이언트가 올바른 자기결정을 할 수 있는 선택지를 제공해야 함. 즉, 클라이언트의 공교육을 신뢰 하지 않는 이유, 아동도 학교를 원하지 않는 것인지, 그럴만한 사건이나 계기가 있었는지 등에 대해서 먼저 파악해야 함. 클라이언트와 아동이 공교육을 거부하는 이유를 알게 되면, 학교를 안 갔을 때의 앞으로의 아동양육의 문제, 친구사귀기 등의 파생 가능한 상황들에 대하여 충분한 시 간을 가지고 홈스쿨링과 공교육의 장단점에 대해 함께 대화하는 시간을 가지는 것이 필요함. 각 각의 효과를 보여주는 기사나 자료 등을 통해 클라이언트가 올바른 자기결정을 하도록 도와야 함 Q 44. 클라이언트(정신장애 3급)는 종교생활 외 활동이 없는 상태. 클라이언트는 무료 함을 호소하며 1일 평균 복지관을 5차례 방문하며 10차례 전화를 걸어 부장 및 관 장을 찾고 있음. 부장 및 관장이 없다는 응답을 받을 경우 욕을 하거나 반복된 행동

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 124 과 집착을 보이고 있음. 클라이언트는 감정기복 또한 큰 편. 클라이언트에게 복지 관 프로그램 이용에 대한 안내를 하였으나 거부함. 흥미와 욕구에 대한 물음에도 없다고 대답함. 클라이언트는 위생문제 등 부수적인 문제가 있음. 클라이언트에게 봉사활동에 대한 안내를 하였고 알았다고 하였으나 행동으로 이행하지 않음 v 이 사례의 경우 정신장애인으로 복지관에 대한 심리적 의존도가 높아보임. 그리고 현재 의 생활상태나 주변관계 등에 대해서도 좀 더 깊이 파악해 볼 필요가 있음. 특별히 사례 관리가 필요한 클라이언트로 보기는 어려울 것으로 보이며, 복지관 관리자에 대한 집착 과 반복된 행동에는 언어적 폭력성이 문제해결의 중요한 관점이며 이것만 해결이 된다면 일반적인 복지관 이용 장애인으로 분류하여 일반사례로 관리하는 방법도 가능할 것이라 판단됨 Q 45. 모녀 2인 가구(어머니 53세, 딸 17세)로 사실혼 관계였던 남편은 딸이 중학생 될 무렵 연락이 두절된 상태. 클라이언트는 자활, 공공근로, 재택근무 등 고정수입 없이 생계를 유지하였고 공공요금이 많이 체납되어 위기가정지원사업을 기관에 직 접 전화하여 신청함. 의뢰한 클라이언트에게는 우리 기관 관할구역이 아니어서 담 당 기관에 의뢰하겠다고 하니 그 기관과는 사이가 좋지 않아서 거절하였고 해당 기 관에 확인해 본 결과 두 기관에서 두 차례 정도 경제적 지원을 받고 이후 연락두절 로 종결된 사례. 지역적으로 담당기관은 아니지만 경제적으로 어려운 상황이었기 때문에 사례를 진행하였고 위기가정지원사업에 선정되었음. 지원 후 2~3차례 연락 이 되었지만 이후로는 역시 연락두절로 본 기관에서도 종결되었음. 그런데 최근 위 기가정지원사업 결과보고서를 제출하면서 본 사례가 기관 관할구역으로 이사 오게 된 것이 확인되었음. 이후 클라이언트에게 연락이 올 경우 어떻게 응대해야 하는지 와 만약 다른 복지관에서 물어 올 경우 어떻게 응대하는 것이 좋을지에 대한 질문 v 기관으로부터 지원을 받고 어느 정도 시간이 지나면 연락을 끊는 동일한 방식으로 여러 차례 다 소 고의적인 의도를 가지고 제도를 이용한 사례라는 생각이 듦. 우리가 현장에서 만나는 다양한 사람들, 다양한 사례 중에는 윤리적으로 민감해야 하거나 때로는 윤리적 딜레마에 빠지는 경우 가 종종 있음. 이런 경우 어떻게 판단해야 하는가가 매우 어려움. 중요한 것은 어떤 것을 우선적 인 가치로 여기고 판단할 것인가 인데 먼저 사회복지실천에서 혹은 기관에서 가지고 있는 판단 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 125 기준은 무엇인지를 확인해 보는 것이 필요함. 예를들면 윤리적 원칙에 있어서도 무엇을 우선적 으로 고려해야 할지 기준마련의 필요성이 제기되면서 로웬버그와 돌거프(1996)는 윤리적기준 선 별(ERS)과 윤리적 원칙선별(EPS)을 제시하고 있음 v 1) 클라이언트에게 연락이 올 경우에는 가정방문이나 내관하여 면담할 것을 제안할 것을 권유함. 그동안 어디서 어떻게 지냈는지, 왜 연락은 안 되었는지 등 아주 기본적인 생활에 대해 이야기를 나누고 다시 연락한 이유라든가 문제 상황이나 욕구가 무엇인지를 우선 파악하는 것이 좋겠음. 그러고 나서 계속 관계를 유지하고 절차에 따라 사례로 선정할 것인지의 여부를 결정. 그러나 한 가지 전제할 것은 사례로 선정이 되거나 선정되지 않더라도 지금까지 지원 이후에 연락이 두절 되었던 클라이언트의 패턴에 대해서는 클라이언트에게 전달할 필요가 있음. 사례로 선정될 경우 클라이언트의 책임에 대한 사전 고지와 계약절차(사례10번 참조)를 거쳐야 하고 이와 반대로 사 례로 선정되지 않을 경우에도 과거의 패턴에 대해서 클라이언트가 인식할 수 있도록 도와야 함. 또한 상담하는 과정에서 전문가로서의 면접기술이라든가 신뢰를 형성할 수 있는 개입기술, 부정 적인 감정을 다루는 기술 등을 충분히 잘 활용하시길 바람. v 2) 두 번째로 타 기관에서 연락이 올 경우 전문가 집단 간의 정보를 공유하는 측면에서 현재까 지의 과정을 사실에 근거하여 전달, 공유하는 것이 좋음. 기관 간 정보공유의 목적은 앞으로도 이 사례에 대해 잘 도울 수 있기 위해서임. 잘 도울 수 있다는 것은 드러난 의도성 때문에 지원 이 반드시 필요한데 제외되거나 외면당할 수 도 있고 현상적으로 드러나지 않는 다른 사정이 있을 수도 있음. 무엇보다 중요한 것은 클라이언트의 책임성을 강화하는 측면에서 모든 기관이 동일하게 역할 해야 하기 때문임. 의도적인 목적을 가지고 제도나 자원을 활용하는 사례에 대 해서 사례관리자는 정서적으로 혼란에 빠질 수 있고 당연히 경험할 수 있는 감정임. 그러나 사 회복지실천의 목적과 실천가로서의 정체성을 가지고 지혜롭게 대처하고 역량을 발휘하길 바람 Q 46. 클라이언트는 북한이탈주민 모자 2인 가구이며 출국 기간 초과로 인해 국민기초 수급이 중지된 상태에서 본인이 직접 도움을 요청한 사례. 클라이언트(48세)는 폐 질환으로 근로가 어려우며 딸(4세)도 폐가 좋지 않아 열이 날 때마다 병원을 자주 다니고 있음. 기초수급이 중지되면서 지인의 집에서 하루나 이틀 신세를 지기도 하 고 이도 어려운 상황일 때는 인근 역 근처에서 텐트를 치고 노숙생활을 하고 있음. 이제 날도 추워지고 어린 아이를 데리고 텐트생활이 어려워져 주거문제와 경제적

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 126 어려움으로 요청하게 됨. 이에 긴급지원을 통해 주거비를 지원하여 고시원에 입주 하였고 현재 LH 매입임대주택을 계약한 상태였는데 도중에 사기혐의로 피해 다니 면서 연락이 두절되고 전화번호가 수시로 변경되는 등 사례진행이 어렵게 되었음. 연락두절 된 사례를 종결해야 하는데 몇 개월 정도 모니터링하고 종결하는 것이 좋 을지에 대한 질문 v 클라이언트와 어린 자녀 모두가 폐질환이 있다면 건강상의 어려움이 많을 것으로 예상됨. 그러 나 현재 연락이 두절된 상태이고 사기혐의로 도피 중이라면 기관으로서는 개입의 방법이 전무 함. 문제는 종결의 시점을 언제로 하는가에 대한 질문인데 모니터링 기간을 별도로 명시하고 있 는 기준은 없음. 우선 해당 기관이 사용하고 있는 종결 내부 지침이나 기준이 있는지를 확인하고 특별한 기준이 없을 경우 거주지 이전이나 3개월 이상 연락 두절과 같은 불가피한 사유로 종결 한다는 근거를 가지고 내부 합의나 행정절차를 통해 종결 시점을 정하는 것을 권유함. 이후 모든 문제가 해결되어 다시 클라이언트로부터 요청이 있을 경우에는 다시 초기상담부터 새롭게 사례 선정 절차에 따라 진행하는 것을 권유함 7. 사후관리 Q 47. 만 50세인 클라이언트(남. 알코올의존증. 환청. 오랜 동상으로 인해 발이 썩어들 어가 다리수술)는 기초생활수급자. 배우자와 두 아들이 있었는데 배우자는 교통사 고로 잃고 아들1은 형의 집으로 입양 보냈고 아들2는 가출한 상태여서 현재 고시 원에서 혼자 살고 있음. 알코올 의존증과 신체적 건강이 좋지 않아 근로를 할 수 없 는 상황이며, 수급비로 생활하고 있음. 툭하면 공무원들에게 찾아가 고함을 지르고 이웃돕기를 통해서 현금지원을 해달라고 요구함. 고시원에서 술과 담배를 너무 많 이 하는 바람에 고시원 사장에게 제지를 당하자 고시원을 불내겠다며 협박을 하고 있음. 겨우 설득하여 병원에 입원하였으나 5개월 만에 다시 나와 예전과 같은 일상 생활을 반복하고 병원치료는 거부하고 있음. 이미 장기간 입원으로 종결된 사례인 데 다시 사례진행을 해야 하는지, 다시 사례관리를 한다면 어디까지 사례진행을 해 야 하는지에 대한 고민 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 127 v 사후관리단계에서의 사례점검을 하는 중에 생긴 일로 예상됨. 이미 종결된 사례인데도 ‘안전’ 과 ‘건강’영역에서의 위기도가 예상되므로 다시 사례관리를 진행하여야 될 것 같음. 왜냐하면 현재 위기도 조사를 실시한다면 문제의 원인과 관계없이 안전과 건강영역에서 위기상황이 체크 될 것으로 보임. 예전에 사례관리 목표가 무엇이었는지 검토해본 후 클라이언트의 욕구를 재사 정하고 그것을 위해 클라이언트가 할 수 있는 일은 무엇인지 등을 파악한 후 사례관리 개입목표 의 방향과 내용을 다시 정하는 것이 좋겠음. 단, 서비스이용 동의서 작성을 통해 어떠한 서비스 가 제공될 것이고, 누가 제공하는 것이며, 얼마동안 어떻게 제공할 것인지를 명확히 제시하여 사 례관리자와 클라이언트간의 서비스제공 합의과정을 명확하게 해두기 바람. 또한 서비스 조정 및 중단에 대한 내용을 명시하여 클라이언트의 참여가 이루어지지 않거나 비협조적인 상태가 발생 하면 점검과정을 통해 서비스 조정이나 중단도 있을 수 있다는 내용을 기록해두는 것이 좋겠음. 클라이언트로 하여금 서비스 이용 동의서를 직접 읽어보게 하고 친필로 서명하도록 설명하기 바람 Q 48. 클라이언트(남, 62세, 기초생활수급자, 지체장애 5급, 노인 단독가구)는 배우자 와의 10년 별거 생활 후 이혼하였고 슬하에 1남 1녀를 두었으나 거의 단절된 상태 로 지내고 있음. 클라이언트는 이혼 후 일정한 거주지 없이 고시원과 여관 등에서 생활하고 폐지를 모아가며 생계를 유지해 왔으나 허리 통증과 알콜의존증으로 인 한 급성담낭염 및 간경화, 탈수 증상, 척추협착증, 통풍 등으로 인해 일상생활 유지 에 많은 어려움을 호소하고 있음. 그러나 경제적 부담감으로 지속적인 병원 진료를 받지 못하고 있음. 그러한 건강문제가 심각한데 주거지 또한 열악하고 안정되지 않 아 적십자 희망풍차 연계를 통해 원룸으로의 이사가 예정되어 있어 매우 다행이라 생각함. 클라이언트는 일상생활유지를 위해 희망케어센터와 푸드 마켓에서의 다양 한 지원을 받고 있고 노인복지관에서의 프로그램 및 상담서비스지원을 통해 위기 상황들을 해결해 가고 있음. 그러나 신체, 정신건강 및 경제적 부분에서는 여전히 위기상황이 관찰되고 있으며 클라이언트 스스로가 위기 상황들을 해결할 수 있는 기반이 마련되지 않아 문제 해결을 위해 지역자원들의 다양한 서비스 개입이 필요 하다고 판단됨. 그렇다면 이와 같이 가족관계도 단절되고 지지기반도 없고 독거이 며 알콜문제 등으로 앞으로도 입원치료를 지속적으로 해야 하는 클라이언트의 사 후관리는 언제까지 하는 것이 좋을지에 대한 질문

부록 : 읍면동 복지허브화 지원을 위한 영역별 Q&A 128 v 사례관리는 일반적으로 아주 장기적으로 지속되는 실천이라고 말함. 그래서 대상자인 클라이언 트가 사망을 하였다거나 클라이언트의 저항에 의해 서비스를 위한 자원을 찾아내지 못하 거나 제공 상의 어려운 문제들이 발생하였다거나 또한 클라이언트와 함께 합의하고 계획 한 것들이 목표달성을 하였을 때는 종결하지만 그렇지 않을 경우에는 장기적으로 개입하 는 실천기법이 사례관리임. 따라서 클라이언트의 개인적인 상황이나 조건 그리고 문제의 성격 등에 따라 과정의 기간, 개입방법과 계획들의 제공 방향 등이 다를 수 있음. 그러나 짧던 길던 종결 후의 사후관리는 고정된 과정이라 여기고 반드시 계획되고 실행되도록 해야 함. 즉, 위 사례처럼 지지기반이 약하고 가족관계가 단절되었다고 사후관리의 제공 여부 결정에 지장을 줄 수는 없다는 것임. 즉, 사후관리라는 것은 사례관리가 종결된 후 에 제공되는 매우 의미 있고 필요한 사회복지실천으로써 클라이언트와 사례관리자 모두 에게 도움이 되는 과정임. 클라이언트는 서비스종결 후에도 어떤 형태로든 계속 성장하 고 진보하거나 혹은 퇴행하기도 함. 사례관리자는 그런 클라이언트의 변화와 성장에 대 한 긍정적인 확신을 갖고 클라이언트에게 사례관리자가 지속적으로 관심을 갖고 있다는 것을 보여줌으로써 계속 노력하도록 독려하고 더불어 클라이언트의 변화와 성장을 측정 해야 함. 사후관리에 대한 계획은 원조과정 초기에 이미 진행될 것을 설명하고 개입 과정 중에 때때로 사후관리에 대해 상기시켜줘서 클라이언트가 앞으로 올 종결의 충격과 상실 감 등을 미리 예방하고 최소화 할 수 있도록 해야 함. 즉, 사후관리는 계획의 일부라는 것 임. 그러므로 위 사례를 진행하는 동시에 사후관리를 얼마나 해야 할까를 고민했어야 하 는데 그 기회를 놓쳤다면 지금이라도 사후관리에 대해 언급하면 좋겠음. 계획도 수정이 있듯이 사후관리도 몇 개월이라고 정했다 하더라도 사례의 진전 속도와 내용에 따라 기 간이 수정될 수 있음. 종결기준 및 사후관리 기간 등에 대한 기관규정이 있다면 우선 그 기준에 따르는 것이 좋고, 없다면 만들 필요가 있음 Q 49. 클라이언트(남, 67세, 지체장애 6급)는 기초수급자로 배우자가 외도로 가출하였 기에 홀로 자녀들을 양육하였고 지금은 모두 출가를 시키고 혼자 살고 있음. 출가 한 자녀들과는 어떤 이유인지 연락이 끊어진 상황이고 배우자와도 이혼절차를 밟 지 않아 서류상으로는 부부로 있으며 가까이 형이 거주하고 있어도 형편이 어려워 가족들로부터의 경제적 도움은 전혀 없는 상황임. 클라이언트는 디스크 협착증으로 2014년에 수술을 받았고, 당뇨와 고혈압이 있으며 예전에 손가락 절단 봉합수술을 Ⅱ. 컨설팅사업 추진 결과 129 받아 손가락이 굽어 있으며, 양쪽 발은 굳은살과 다리마비로 인해 걷기 어렵고, 간 경화와 요도암 진단을 받았으나 치료거부인 상태로 지내고 있음. 주거 형태도 매우 열악하고 원가족과의 관계단절로 지내나 경제적 도움이 없었고 비공식적인 지지체 계도 없는 상황이라 기관에서 지역자원을 연계하여 쾌적한 환경으로 주거지를 옮 겼는데 악취가 심한 열악한 이전 주거지로 돌아가고 싶어 함. 수차례나 예전 주거 지로 돌아가겠다고 하는데 이런 경우는 어찌하면 좋을지에 대한 질문 v 사례관리자는 클라이언트의 표출하는 욕구를 점검하여 지속적으로 서비스를 제공할 필요가 있 는지를 점검하고 무엇보다도 클라이언트가 계속적인 노력을 기울이도록 도와주어야 함. 문제는 이전 주거지로 돌아가겠다고 하는 것인데, 물리적 거리가 얼마나 되는지 모르겠지만 분명 옛 주 거 환경으로 가고자 하는 이유가 있을 것이고 그것이 뭔지를 분명하게 말할 수 있도록 격려해야 함. 아마도 클라이언트 자신도 분명한 이유를 표현해 내는 것이 쉽지 않을 것이라 보이나 본인도 본인의 감정과 요구를 사정해 보도록 도와주면 좋겠음. 낯선 환경이 주는 불안함과 고독감 그리 고 새로운 사회관계 형성의 두려움이 있다면 그 어려움을 클라이언트와 함께 나누고 방안을 함 께 모색해 보도록 하면 좋겠음. 클라이언트 자신의 감정을 읽어 주고 경청과 감정이입의 시간을 제공해 주는 서비스가 먼저 제공되는 것이 좋겠음