2011년 평가대상시설 현황조사표

평가대상시설 정보		※ 각 항목에 해당 사항이 없는 경우 작성하지 않습니다.
시설명				시설장명
전화				FAX
홈페이지 (블로그, 미니홈피 등)				설립년월일 (시설 신고증에 기반함)		년 월 일
이용인원 (‘11.4월 현재)	정원( 명), 현원( 명)			종사자 수 (‘11.4월 현재)		정원( 명), 현원( 명)
주소
시설종류 해당란에 ‘√’표시	장애인복지시설			장애인복지관 ( )
	정신보건시설			정신요양시설 ( )
				사회복귀시설	정신질환자 생활 ( )
					정신질환자 지역사회재활 ( )
					정신질환자 직업재활 ( )
					중독자재활 ( )
					정신질환자생산품판매 ( )
					정신질환자 종합 ( )
	부랑인복지시설			부랑인시설 ( )
‘02, ‘05, ‘08 사회복지시설평가 여부	‘02 유(有)( ) 무(無)( )			‘05 유(有)( ) 무(無)( )			‘08 유(有)( ) 무(無)( )
	무(無) 경우, 사유 :			무(無) 경우, 사유 :			무(無) 경우, 사유 :
평가담당자*	성명(직급)
	전화(직통 및 내선)
	휴대폰
	전자우편
* 평가담당자는 향후 평가와 관련하여 경기복지재단과 지속적으로 연락하는 담당자를 의미하며, 중요 공지사항이 있 을 경우 휴대폰, 전자우편으로 연락 할 수 있으니 해당란을 꼭 기입하여 주시기 바랍니다.
운영법인 정보
운영법인(주체)명				대표자
홈페이지				설립년월일		년 월 일
주소
운영주체의 성격	①사회복지법인 ( ) ②사단법인 ( ) ③종교법인 ( ) ④학교법인 ( ) ⑤재단법인 ( ) ⑥개인(신고) ( ) ⑦개인(미신고) ( ) ⑧기타( )

시설 찾아가기 정보		* 현장평가위원이 시설을 보다 쉽게 찾아갈 수 있도록 가급적 상세히 서술합니다.
네비게이션 검색명	*시설명과 동일한 경우 기입하지 않습니다.
대중교통 이용방법
시설 사진 (시설 전경, 주요시설)	예시)

‘11 사회복지시설평가 현장평가위원 참여의향
원장(관장)	있음( ) 없음( ) 있을 경우, 현 시설과 과거 동종시설에서 원장으로 근무한 총 기간( 년 개월)
사무국장 (부장)	있음( ) 없음( ) 있을 경우, 현 시설과 과거 동종시설에서 사무국장으로 근무한 총 기간( 년 개월)

시설 특이사항, 평가 참고사항 및 의견
◇ 귀 시설 평가에 참고 및 반영되어야 할 사항. 예시1) 최근 3년(‘08, ’09, ‘10) 시설 종별 변경한 경우 예시2) 최근 3년 이내 시설 개보수 공사 예시3) ISO 품질경영시스템 인증 획득(획득연도 기입) 등 인증현황

2011년   월   일

작성자 직위 /성명 :    /

경기복지재단 귀하