<붙임 1>

사회복지 전문가 POOL 등록 신청서

1. 인적사항
사 진		성 명						생년월일
		소속	기 관 명					연락처	휴 대 폰
			직 위						이 메 일
		주 소
전문분야							보유자격증
2. 학 력 : 대학(교) 이상 학력만 기재
기 간			학 교 명			전 공								학 위
			대학(교)
3. 경 력 : 주요경력을 최근 순으로 기재
기 간			기 관 명			업무분야								비 고
4. 강사활동
희망여부				희망함		강의경력						유 / 무
				희망하지 않음		강의분야
5. 추 천 인 : 전문가로 추천하고 싶은 지인
이름						소속 및 직급
전문분야						연락처
상기와 같이 경기복지재단 전문가 POOL에 등록하고자 합니다. 2013년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경기복지재단 대표이사 귀하

<붙임 2 >

개인정보 수집․활용 동의서

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

연 락 처 :

본인은 경기복지재단 전문가 선정과 관련하여, 개인정보보호법 제15조 내지 제22조에 의거하여 개인정보의 제공 및 활용에 대하여 동의합니다.

ㅇ 개인정보 항목 : 이름, 생년월일, 주소, 연락처 등

ㅇ 개인정보 수집의 목적 : 경기복지재단 전문가 POOL 등록 절차진행

2013년   월   일

동의인 :               (서명 또는 인)

경기복지재단 대표이사   귀하