		신청 서식

2023년 경기도 사회복지시설 환경개선사업 지원 신청서

신청 시설 정보	시설명		대표자	(□상근 / □비상근)
	홈페이지		대표전화
	이메일		설립년월일	0000. 0. 0. (총 년)
	신청자(실무자)	(직책 및 성명)	연락처	031-
	고유번호 (사업자등록번호)		직원현황	종사자 수 명(기관장 포함)
	주소
	이용자 수	’23년 등록이용자 수 명 / 일 평균 명 (′23년 6월 기준))
	시설유형	__① 노인복지시설 __② 장애인복지시설 __③ 노숙인시설 __④ 사회복지관 __⑤ 지역자활센터 __⑥ 기타( )
		세부 분류 : _______________________ ※ 보건복지부 사회복지시설 세부 분류표 참고
	소유현황	① 자가 ( 소유 주체 : ) ② 임대 ( ① 전세 ② 월세 ③ 무상 / ※ 계약기간 : 20 . . ~ 20 . .) ③ 기타 ( )
	건물 건축년도	년	사용시설면적		총 층 / m2
운영 법인 또는 단체 정보	법인(단체)명		대표자
	대표전화		사업자등록번호
	주소
	운영주체성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 기타( )
시설 개선 개요	신청분야(택1)	① 시설 안전 ② 에너지 효율 제고 ③ 이용자 편의증진
	개선 필요성 (요약)
예산	예상 금액	총 금____________원 (지원금 _____________원 / 자부담 ___________원)
공고문에 명시된 지원조건 및 유의사항 등을 숙지하고 본 사업을 신청합니다. 2023. . . 신청 시설명: (인) 경기복지재단 귀중

2023년 경기도 사회복지시설 환경개선사업 계획서

[시설명:                     ]

Ⅰ. 시설(단체)현황

1. 설립목적 및 주요연혁

2. 조직 및 직원체계 (조직도 및 기관장 포함 인원수 기재)

3. 주요사업 내용

4. 연간예산

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		2022년(결산)	2023년(예산)		2022년(결산)	2023년(예산)
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금 수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금

※ 기관에 따라 예결산서 항목으로 변경 가능

5. 최근 5년 이내 시설 개보수 현황

공사내용	공사시기	공사예산	재원
			보조금, 자부담, 후원금

※ 줄 추가 가능

Ⅱ. 사업계획

1. 시설 환경개선 필요성

○

-

○

-

※ 주요 문제점 중심으로 시설 자체 추진 불가 사유 및 시급히 개선을 요구하는 사안 등을 기술

2. 개선 필요 시설 현황

시설명	시설 사진	개선 필요 세부내용

※ 표 편집(줄 추가)을 통한 사진 추가제출 가능

3. 시설 개선 추진 일정

일자 또는 기간	추진내용	비고

4. 예산편성 계획(안)

(단위:  원)

항목	소요재원구분			산출기초	비고
	계	지원금	자부담
총 계

※ 작성한 자부담 금액은 기관에서 실제로 부담하여 시설개선이 진행되어야 하며, 자부담 감액조정 시 자부담 감액 비율과 동일하게 보조금 지원액을 환수 조치함.

5. 기대효과

○

-

○

-

※ 물리적 변화 뿐만 아니라 시설을 이용하는 이용자 또는 직원에 대한 파급효과 등을 기술

[필수첨부] ⓛ 사업자등록증(고유번호증, 시설신고증, 지자체 공문 중 1개)

※ 법인이 아닌 신청시설의 사업자등록증 (고유번호증, 시설신고증) 제출 필수

[필수첨부] ② 견적서

※ 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 준수 요망

- 수의계약 시 견적서 2부, 1인 견적 시 사유 기재 필수

[필수첨부] ③ 신청기관 사전 체크리스트

2023년 경기도 사회복지시설 환경개선사업 신청기관 사전 체크리스트
1. 귀 시설은 개보수하고자 희망하는 시설과 관련하여 법적인 사안 (소방시설법/ 건축법/ 주택임대차보호법 위반여부 등)을 확인하셨습니까?			□ 예 □ 아니오
1-1. [임대시설] 시설 개보수와 관련하여 임대인에게 사전동의를 구하셨습니까? (선정 후 임대인 동의서 제출 요청 예정)			□ 예 □ 아니오
2. 사업 추진기간 내(9월~11월)에 시설개선이 가능하십니까?			□ 예 □ 아니오
3. 사업 참여 제외대상 및 유의사항을 모두 확인하셨습니까?			□ 예 □ 아니오
4. 공문을 비롯한 제출서류에 누락사항이 없음을 확인하셨습니까? * 직인, 필수 기재항목 등 확인 요망			□ 예 □ 아니오
5. 적정 공사비용을 사전에 충분히 확인하셨습니까?			□ 예 □ 아니오
6. 시설 개선 과정에서 부득이한 상황으로 지원금 초과 시, 초과 예산 전액을 기관이 부담하여 개선완료 해야 함을 확인하셨습니까?			□ 예 □ 아니오
7. 제출된 모든 내용은 사실에 근거하여 작성하였고, 허위사실 작성 시 선정 취소 및 환수 처리됨을 확인하셨습니까?			□ 예 □ 아니오
기관명		기관장	(인)