붙임-장기4

장기자립체험 이용료 납부 동의서

신청인 성명
보호 기관명
보호자 성명
이용료납부자	□ 신청자 본인( ) □ 보호기관( )
납부내역	1. 매월 관리비 (체험참여 기간 동안 부과되는 체험실 관리비) 2. 장기자립체험 참여 보증금(100,000원)

상기 신청인(보호기관)                        은(는) 희망디딤돌경기센터 장기자립체험 이용료 납부에 동의하며, 신청인                      의 납부가 어려운 경우 보호기관                      에서 책임지고 납부하는 것에 동의합니다.

20    년       월       일

신청인 :                     (인)       보호기관 :                      (인)

보 호 자 :                      (인)