붙임2	2023 경기도 사회복지시설평가 현장평가위원 지원서

모집구분	학 계 ( ) 현 장 ( )	퇴직여부 ( ), 퇴직연월( )
▲ 해당하는 자격기준에 체크해주십시오(중복가능).

평가 유형	1) 보건복지부 평가 : 노숙인생활시설( ), 정신요양시설( ), 정신재활시설( ), 정신재활공동생활가정( ), 아동공동생활가정( ), 장애인공동생활가정( ) 2) 경기도형 평가 : 장애인복지관( )
▲ 해당하는 유형에 체크해주십시오.(중복가능)

1. 인적사항
성 명		남/여	생년월일
소속(근무처)			핸드폰
			E-mail

2. 최종학력
학력사항	학교	전공	학위	학위취득연월
				1998년 3월
자격증	1. 2. 3.

3. 경력		① 근무경력(최대 5개, 최근 경력 순 작성)
연번	기 관 명		직급	재직 기간
1				년 월 ~ 년 월
2				년 월 ~ 년 월
3				년 월 ~ 년 월
4				년 월 ~ 년 월
5				년 월 ~ 년 월

4. 실적 등	② 연구실적 및 유사 평가위원 활동 등 기타(최대 5개, 최근 경력 순 작성)
기 간		내 용
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

5. 활동	③ 시설관련 운영위원회 및 이사회 등 활동(최대 3개, 최근 경력 순 작성)
기 간		내 용
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월

6. 기타사항
지원동기 및 포부

상기 본인은 위의 사실이 틀림이 없음을 서약합니다.

붙임: 1. 재직·경력증명서 1부.(최종합격자에 한하여 추후 제출)

2. 자격증 사본 1부.(최종합격자에 한하여 추후 제출)

3. 학위증명서 사본 1부.(최종합격자에 한하여 추후 제출)

4. 타 시설평가 경력사항(위촉장 등 최종합격자에 한하여 추후 제출) 1부.  끝.

지원일자 :       년   월   일

지원자 :               (인)

경기복지재단 대표이사 귀하