붙임-장기3

자립도 연습이 필요해 참가자 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

희망디딤돌 경기센터는 자립체험프로그램 운영에 필요한 프로그램 참가 신청인 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1) 개인정보의 수집 및 이용목적: 자립도 연습이 필요해 대상자 선정 등 프로그램 운영에 필요한 자료로 사용하기 위함

2) 개인정보 수집항목

∎ 개인식별 정보 : 성명, 주민번호, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

∎ 선택정보 : 보호 기관, 월 소득, 국가지원, 기타지원, 생활현황(재학, 훈련, 건강상태 등)

∎ 기타 : 사업의 운영, 홍보와 관련된 활동 사진 수집 및 활용 □동의함 □동의하지 않음

3) 개인정보의 보유 및 이용기간 : 위 개인정보는 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 일로부터 자립체험      프로그램 참여기간 동안 보유ㆍ이용됨

4) 귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집ㆍ이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집     ㆍ이용을 거부할 경우 자립체험프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 경기센터가 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

1) 개인정보를 제공받는 자: 사회복지공동모금회

2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

3) 제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

▪ 개인식별정보: 성명, 주민번호, 주소, 연락처(전화번호, 이메일)

▪ 선택정보: 보호 기관, 월 소득, 국가지원, 기타지원, 생활현황(재학, 훈련, 건강상태 등)

∎ 기타: 사업의 운영, 홍보와 관련된 활동 사진 수집 및 활용 □동의함 □동의하지 않음

4) 개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 사회복지공동모금회가 정한 보존기간

5) 귀하는 제공정보의 주체로 희망디딤돌 경기센터가 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실      수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 자립도 연습이 필요해 참여가 불가능할 수 있습      니다.

귀하는 위와 같이 희망디딤돌 경기센터가 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 이와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

년      월      일      신청인              (서명)

희망디딤돌 경기센터 귀하