1. 신청기관
시 설 명						담당자 성명
주 소
연 락 처						E-mail
시설 종류		□ 아동양육시설		□ 공동생활가정(그룹홈)				□ 가정위탁
교육 환경		☐ PC․노트북( 대) ☐ 프로그램실*독립된 공간 ☐ 빔프로젝터 ☐ 스크린
2. 신청내용 *협의 후 최종 결정
프로그램①	프로그램 명
	참여인원		초등학생 10세( 명), 11세( 명), 12세( 명), 13세( 명) 중학생 14세( 명), 15세( 명), 16세( 명) 고등학생 17세( 명), 18세( 명), 19세( 명) 성인 ( 명)						총 명
	1안) 2023년 월 일( 요일) : ~ : (2시간)
	2안) 2023년 월 일( 요일) : ~ : (2시간)
프로그램②	프로그램 명
	참여인원		초등학생 10세( 명), 11세( 명), 12세( 명), 13세( 명) 중학생 14세( 명), 15세( 명), 16세( 명) 고등학생 17세( 명), 18세( 명), 19세( 명) 성인 ( 명)						총 명
	1안) 2023년 월 일( 요일) : ~ : (2시간)
	2안) 2023년 월 일( 요일) : ~ : (2시간)
3. 아동 정보 ※특이사항 기재 ex) 1. 이00 / 남 / 고3 / ADHD, 우울증
프로그램①					프로그램②
- 교육 진행은 담당자와 교육일정, 참여인원, 장소 등 조율 후 최종 확정됩니다. 일정 및 시기는 변동될 수 있습니다. - 나확행 신청서를 작성하여 스캔 후 메일(gghope@ggwf.or.kr)로 발송 부탁드립니다. 분기 내 1시설 당 프로그램 2개까지 신청 가능
본 참여기관은 나확행 참여를 위 내용과 같이 신청하며, 배정을 위하여 위 신청서 내용이 희망디딤돌 경기센터에 공개됨에 동의합니다. □ 년 월 일 신청자 : (서명) 희망디딤돌 경기센터 귀하

희망디딤돌 경기센터 나를 찾는 확실한 행복 참여 신청서