붙임-장기1

자립도 연습이 필요해 체험 참여 신청서

1. 신청자 인적사항
성 명	(성별)	생년 월일	년 월 일
나 이	□ 20세 □ 21세 □ 22세 □ 23세 □ 24세 □ 25세 □ ( )세
연 락 처		주 소
보호 기관	□ 아동양육시설 (기관명: ) (생활기간: 약 년 개월)
	□ 공동생활가정(그룹홈) (기관명: ) (생활기간: 약 년 개월)
	□ 가정위탁 (생활기간: 약 년 개월)
	□ 기타( )
기 관 명	※신청서 제출 시 보호종료(연장) 확인서 제출 바랍니다.
보호자 성명		보호자 연락처	비상연락처1:
			비상연락처2:
생활현황	□ 대학교 재학( 학교 전공 학기) □ 직업훈련 □ 기타( ) -등교/출근 시간: -하교/퇴근 시간: -아르바이트 시간: -학원 또는 기타 외부활동 시간:
월 소득	□ 월 원 * 아르바이트비, 월급 등	국가 지원	□ 원 * 기초생활수급비, 자립수당, 자립정착금 등
기타 지원	□ 월 원 * 장학금, 시설 내 용돈 등 상세히 기입
건강상태	□ 복용중인 약 ( ) □ 장애 여부 ( 세부내용기록 ) □ 특이사항 ( ) □ 해당사항 없음 ※ 상담기관 - □ 이용 □ 비이용
2. 프로그램 신청
체험 기간	23년 5월 10일(수) ~ 7월 11일(화) 중 명확한 날짜 기입 필수 (ex) 5월 10일 (수)부터 ~ 6월 9일 (금)까지)
참가희망 지역	□ 고양 □ 화성
자립체험경험여부	□ 있음(참여 횟수: 회) □ 없음

※ 작성안내

① 연락처는 자립체험 예비참여자 본인의 연락처를 기재합니다.(장기 자립체험 진행시 참여자 개인에게 연락해야 할 때 필요)

② 생활현황은 자립체험실 출입관리를 위해 필요한 사항이므로 정확히 기재합니다.

③ 건강상태는 본 자립체험 프로그램의 진행을 위해 매우 중요한 정보이므로 신청자는 본인의 질병, 복용하는 약, 장애 등이 있을 경우 정확     히 기재합니다. 또한 보호자께서도 확인해 주시기 바랍니다. 상황에 따라 추가 요청 서류가 발생할 수 있습니다.

본인은 상기 내용과 같이 희망디딤돌 경기센터에서 실시하는 자립체험 지원사업 참가를 신청합니다.

20     년      월      일

신청인                                (서명)

보호자                             (서명/직인)

희망디딤돌 경기센터 귀하