<별지 제3호>

경기도 일하는 청년통장 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
정보 주체	성명		전화번호
	생년월일		주소
경기도가 경기복지재단을 통하여 실시하는 “경기도 일하는 청년통장” 사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 및 (경기도 사회적일자리조례 제6조, 9조)에 따라 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용(및 제공)하고자 하오니, 수집. 이용(및 제공)에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
1. 개인정보 수집ㆍ이용 내역 ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 경기도 ‘일하는 청년통장’사업 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석, 필요시 경기도와 시·군, 사례기관, 통장사업 진행과 관련한 금융기관, 일자리재단, 근로확인을 위한 건강보험공단 또는 협력업체에 개인정보가 공유될 수 있습니다. ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 필수항목 (주민등록번호,가구특성, 성명, 성별, 주소, 전화번호, 비상연락처, 직업, 근무처, 근무처주소, 가족사항<성명, 관계, 장애유무>등, 건강보험료, 직장・지역 건강보험자격득실여부, 직장건강보험자격취득기간) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 :경기도‘일하는 청년통장’사업 운영기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다. <보유기간 경과 시 파기> ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 필수항목 : 동의함□ 동의안함□
2. 고유식별정보 수집·이용 내역(고유식별정보 포함 시) 「개인정보보호법」제24조 및 (경기도 사회적일자리조례 제6조, 9조)에 의거 ‘경기도 일하는 청년통장’사업과 관련, 아래의 개인정보 수집·이용 및 제공에 대하여 아래와 같이 고유식별정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적: 직장・지역 건강보험자격득실, 직장건강보험자격취득기간,건강보험료 확인 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목: 주민등록번호 (여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호, 건강보험증번호) ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간: 경기도‘일하는 청년통장’사업 운영기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다. <보유기간 경과 시 파기> ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (경기도 ‘일하는 청년통장’사업 근로확인)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
3. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 「개인정보보호법」제17조 및 동법 제18조에 의거 ‘경기도 일하는 청년통장’ 업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강보험공단으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자 : 경기복지재단연락처 : 1577-4312 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : ‘일하는 청년통장’ 참여자의 참여자의 만기지급금 지급을 위한 건강보험확인 ③ 제공하는 개인정보의 항목 : 직장․지역 건강보험자격득실여부, 직장건강보험자격취득기간 ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 경기도‘일하는 청년통장’사업 운영기간 <보유기간 경과 시 파기> ⑤ 귀하는 본건 경기도 ‘일하는청년통장‘업무와 관련하여 귀하의 개인정보 제공에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 (경기도 ‘일하는 청년통장’사업 근로확인)의 제한을 받을 수 있습니다. 필수항목 : 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)