신청서 및 사업계획양식

<지원분야 및 신청대상> 확인 후 정확히 기입하여주시기 바랍니다.

1. 지원분야를 택 1 ☑ 표시해주시기 바랍니다.

1-1  □  프로그램 수행에 필요한 신규장비 구입

1-2  □ 기관장비 노후화로 인한 기능보강

2. 40인 이하의 생활시설 또는 상시근로자 10인 이하의 이용시설

2-1. 생활시설의 경우(정원 및 현원 작성)

정원	현원	비고

2-2. 이용시설의 경우(상시근로자 인원 작성)

총인원 (상시근로자+그외)	상시근로자	그 외	비고

※ 보호작업장의 경우 ‘상시근로자’에 근로장애인이 아닌 직원 수만 기입

소규모 복지기관 기능보강 신청서

신청기관정보	기관명			대표자
	이메일			대표전화
	신청자 (실무자)			연락처 (핸드폰)
	주소
	기관특성	___① 지역복지시설 ___② 노인복지시설 ___③ 아동/청소년시설 ___④ 장애인시설 ___⑤ 여성/가족시설 ___⑥ 기타( )
운영법인 및 단체정보	법인(단체)명			대표자
	대표전화			설립년월일
	주소
	운영주체성격	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 국가지방자치단체 ___⑦ 임의단체 ___⑧ 개인(신고) ___⑩ 기타(법인) ___⑪ 기타(단체) ___⑫ 기타(개인)
사업정보	사업명
	사업기간	2018.4 ~ 2018.11.15		대상
	기능보강 주요내용	- - -
	예산	총사업비		신청액		자부담
	서비스내용	___① 교육/훈련 ___② 기초생활/생계/주거 ___③ 보호/양육/안전 ___④ 심리/정서/상담 ___⑤ 여가/문화/예술 ___⑥ 의료/건강 ___⑦ 인식개선 ___⑧ 편의/차별 ___⑨ 지역사회역량 ___⑩ 취업/자활 ___⑪ 학대/폭력 ___⑫ 자원봉사 ___⑬ 환경개선
< 제출서류 > 1. 공문(직인포함) 2. 사업계획서 1부. 3. 고유번호증 사본 1부 4. 원견적서 외 비교견적서 2부 위와 같이 경기복지재단 지원사업을 신청합니다. 2018년 월 일 신청기관명 : (인) 경기복지재단 귀하

【기관명 :                      】

Ⅰ. 기관현황

1. 신청기관

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 연간예산 (※원 단위로 작성)

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		2017년(결산)	2018년(예산)		2017년(결산)	2018년(예산)
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금 수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
기타수입				기타지출

5) 신청 사업과 유사/동일 사업 수행경험(최근 5년간)

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
2017
2016
2015
2014
2013

Ⅱ. 사업계획

1. 사업명:

2. 필요성

3. 기대효과

4. 이용대상 및 실인원수

․이용대상 :

․실인원수 :

5. 사업 내용

(1) 세부사업 내용

구입물품	용도	사용자 (실인원)	사용횟수, 시간	사용 연한	구입 수량	비치 장소	사후관리 및 유지보수 계획	평가도구 (구비서류)

(2) 진행일정

사업진행내용	일 정	소요기간	비고(담당 등)

(3) 관련사진 첨부

1	프로그램 수행에 필요한 신규장비 구입의 경우 – 프로그램 수행 시 활용가능한 예시 사진
사진1		사진2	사진3
2	기관장비 노후화로 인한 기능보강의 경우 - 현 장비 사진
전면사진		후면사진	측면(좌)사진
3	구입하고자 하는 장비사진
전면사진		후면사진	측면(좌)사진

6. 소요예산

o 총사업비 : 0000천원(지원금:        천원, 자부담:         천원)

o 비목별 산출내역

(단위:  원)

구분		계	산출근거	비고
총 계
지원금
	소 계
자부담
	소 계