[필수첨부] ⓛ 사업신청서 및 계획서 각 1부

신청시설 정보	시설명		대표자
	홈페이지		대표전화
	이메일		설립년월일	0000. 0. 0. (총 __년)
	신청자(실무자)	(직·성명)	연락처	031-
	고유번호 (사업자등록번호)		직원현황	종사자 수 __명(기관장 포함)
	차량 보유 현황	총 ______________대 (리스, 렌탈 포함)
	주소
	이용자 수	일 평균 ______명 (공고일 전월( ̕25년 2월 기준))
	시설유형	__① 노인복지시설 __② 아동복지시설 __③ 장애인복지시설 __④ 정신건강증진시설 __⑤ 노숙인시설 __⑥ 사회복지관 __⑦ 지역자활센터 __⑧ 기타( )
		세부 분류: _________________ ※[참고자료]를 토대로 해당하는 분류 작성
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명		대표자
	대표전화		설립년월일
	주소
	운영주체성격	__① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 __④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 기타( )
차량정보	신청차종	__① 승합차 (모델명:________) __② 승합차(리프트) (모델명:_________) __③ 경차 (모델명:________) __④ 경차 (모델명:_________) __⑤ 기타(소형/탑차 등) (모델명:________) ※택1, 중복신청 불가함.
	차량용도
	차량을 활용한 주요사업내용	1.
		2.
		3.
예산	예상 금액	총 금____________원 (지원금 _____________원 / 자부담 _____________원)
지원조건 및 유의사항 등을 확인하고 선정 시 발생할 자부담액을 일체 부담할 것으로 이 사업을 신청합니다. 2025년 월 일 신청시설(단체)명: (인) 경기복지재단 귀중

2025년 경기도 사회복지시설 차량 지원 사업 신청서

2025년 경기도 사회복지시설 차량 지원 사업계획서

[시설(단체)명:                  ]

Ⅰ. 시설(단체)현황

1. 설립목적 및 주요연혁

2. 조직 및 직원체계 (조직도 및 기관장 포함 인원수 기재)

3. 주요사업 내용

4. 연간예산

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		2024년(결산)	2025년(예산)		2024년(결산)	2025년(예산)
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금 수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금

※기관 예결산서 기준으로 작성 및 기관 항목으로 변경 가능

차종 (탑승정원)	차량번호	연식	주행거리	취득연도 및 방법 (후원처)	사용용도	소유구분
※ 현재 보유 하고 있는 모든 차량 기입 (현재 시설 및 단체)에서 실제 사업 운영 목적으로 보유하고 있는 차량 모두 기재) ※ 차종별 기재, 연식은 구입 년이 아닌 해당차량 연식기재 ※ 취득방법이 외부후원인 경우는 후원 받은 연도 및 공동모금회 등 후원기관 기재 ※ 소유구분은 차량등록증 상 등록된 소유주 기재(시설, 시설장, 법인) ※ 리스 혹은 렌탈 차량도 보유 차량으로 작성 후, 소유구분에 리스 혹은 렌탈로 기재

5. 차량 보유 현황 (※ 보유차량이 없을 경우 미기재)

5-1. 보유 차량 사진 (※ 보유차량이 없을 경우 미기재)

구분	기존 보유차량 전체 사진(각 3장씩)
1. (차종)	전면사진	측면사진 (좌·우 중 선택)	계기판 ＊주행거리 식별 가능해야 함
2. (차종)	전면사진	측면사진 (좌·우 중 선택)	계기판 ＊주행거리 식별 가능해야 함

※ 보유한 차량 모두 첨부해야 함.

5-2. 보유 노후차량 중 폐차 계획이 있는 경우 (※ 보유차량이 없을 경우 미기재)

- 폐차 예정 시기 :

- 폐차가 예정된 차량 정보(ex. 차종, 차량변호 등)

※ 위 기재 내용이 허위 또는 누락되었을 시 추후 선정이 취소될 수 있음.

Ⅱ. 사업계획

1. 차량지원의 필요성

○ 사업 운영 측면

-

-

○ 지리적 측면

-

-

2. 차량지원의 기대효과

3. 지원 차량을 활용한 사업 내용

단위사업명	주요내용	차량 이용계획

4. 소요예산

(단위:  원)

구분		계	산출근거	비고
총 계
차량구입비	차량명:		*조달청 기준가 작성
	지원금
	자부담
	소 계
이외 자부담 비용	제세공과금
	보험료		*추정금액으로 작성
	소 계

※ 이외 자부담 비용은 탁송료, 조달수수료, 취득세, 보험료(추정금액) 등 차량 구입과 관련한 일체 비용

※ 작성한 자부담 금액은 기관에서 실제로 부담 가능해야 하며, 이를 어길 시 선정이 취소될 수 있음.

[필수첨부] ② 사업자등록증(고유번호증, 시설신고증 중 1개)

사업자등록증(고유번호증, 시설신고증 등)

[필수첨부] ③ 사업 체크리스트

2025년 경기도 사회복지시설 차량 지원 사업 체크리스트
공고 내 유의사항을 모두 확인하셨습니까?			□ 예 □ 아니오
2. 신청기관에서 나라장터를 통해 차량구매를 신청할 수 있습니까?			□ 예 □ 아니오
3. 사회복지 사업 목적으로만 차량을 운영하고, 3년간 차량 활동 계획 및 결과보고서를 제출할 수 있습니까?			□ 예 □ 아니오
4. 차량등록비용, 각종 세금, 보험료(의무가입), 추가옵션 비용은 신청기관 자부담임을 확인하셨습니까?			□ 예 □ 아니오
5. 선정 이후 자부담금 마련을 통해 바로 차량 구매가 가능하십니까?			□ 예 □ 아니오
6. 제출된 모든 내용은 사실에 근거하여 작성하였고, 허위사실 작성 시 선정 취소 및 반환 처리됨을 확인하셨습니까?			□ 예 □ 아니오
7. 차량 출고 이후 진행되는 차량 전달식에 참석해야 함을 확인하셨습니까? ※ 사업 일정에 따라 미진행될 수 있음.			□ 예 □ 아니오
8. 차량 외장에 신청기관명, 경기도, 경기복지재단 CI 랩핑이 의무사항임을 확인하셨습니까? ※ 기관명 노출이 불가한 기관은 ‘아니오’ 체크 후, 사유 기재 필수			□ 예 □ 아니오
이유: 예시) (학대아동쉼터) 피해아동 노출 등을 방지하기 위하여 랩핑 미이행
기관명		기관장	(인)

[필수첨부] ④ 개인정보수집 및 이용동의서 1부

개인정보 활용 및 제공동의서

경기복지재단은 2025년 ｢경기도 사회복지시설 차량 지원」 사업과 관련하여 ｢개인정보 보호법」과 ｢동법시행령」 및 ｢동법 시행규칙」에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

■ 개인정보 수집·이용목적

- 2025년 「사회복지시설 차량 지원 사업」 참가 자격 및 심사를 위한 서류를 확인하기 위함.

■ 개인정보 수집항목

- 신청인이 제출하는 서류에 포함 된 개인정보(성명, 소속기관, 이메일, 직위, 직책,   사무실 전화번호 등) 수집 및 이용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간: 정보제공 동의일로부터 1년

(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외, 선정된 사업은 5년간 보유□이용함)

■ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익

- 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시    경기복지재단의 사업안내 및 참가안내 등의 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

■ 기타

- 추후 사업 진행 시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보보호법 제15조에 따라 경기복지재단의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2025년  월    일

(기관 및 단체명) 대표자       (인)

사업 담당자       (인)

경기복지재단 대표이사 귀하