일하는 청년통장 해지 및 적립금 지급 신청서

▪ 성    명:

▪ 생년월일:

▪ 주    소:

▪ 총 적립 횟수: 총        회

▪ 총 지급신청액: 총       만원

(본인적립금:       만원, 경기도지원금:       만원)

※ 중도해지 시 경기도 지원금은 지급되지 않으며, 특별중도해지 시 지급되는
경기도지원금 및 이자는 지원기준 및 약정이율에 따라 변경

▪ 적립금 반환계좌:

※ 반드시 참가자 본인명의 통장 제출

▪ 해지사유: 특별중도해지·일반중도해지 중 택 1, 이후 괄호 안 세부사유 택 1

□ 특별중도해지

(□ (24개월 이후) 타 시·도 전출   □ (12개월 이후) 병역의무 이행   □ 사망)

□ 일 반 해 지

(□ (24개월 미만) 타 시·도 전출   □ (12개월 이전) 병역의무 이행   □ 단순변심  □ 유사사업 참여    □ 장기 해외출국    □ 근로 유지불가   □ 경제적 문제
□ 미납횟수 초과(□ 연속 3회  □ 총 9회))

상기 본인은 일하는 청년통장을 해지 및 적립금 지급을 신청합니다.

년     월     일

신청인(대리인):                (인)

연락처:

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필, 해지시 반드시 작성

*  위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 적립금 지급이 취소될 수 있으며 관계 법령에 따라 처벌됩니다.

경기도지사 / 경기복지재단 대표이사 귀하