【붙임 1】제공기관 품질경진대회 참가 신청서

2016년 경기도 지역사회서비스투자사업 제공기관

품질경진대회 참가 신청서

			접수번호	*표기 불가 (공모전 주최기관 기재)
응모자	기관명
	제출자(성명)			대표자명
	주 소
	사업명 (중복체크)	□ 우리아이심리지원서비스 □ 아동비전형성지원서비스 □ 정신건강토탈케어서비스 □ 통합가족상담서비스 □ 장애인맞춤형운동서비스 □ 노인맞춤형정서지원서비스 □ 아동주의집중력향상서비스 □ 우리가족융합프로그램 □ 시각장애인안마서비스 □ 아동정서발달지원서비스 □ 노인맞춤형운동처방서비스□ 맞춤형재활보조기구렌탈서비스 □ 시,군 자체사업( )
	연락처	전 화	( )		휴대폰
		이메일	@
유의사항	1. 응모 작품에 대한 일체의 권리는 경기복지재단에 귀속되며 사회서비스 활성화를 위한 우수 사례집, 언론보도 등의 홍보 자료로 활용될 수 있습니다. 2. 응모작은 순수 창작물이어야 하며, 타인의 창작물에 대한 저작권 및 상표권 등 지적 재산권을 침해해서는 안 됩니다. 3. 접수 작품이 경진대회 취지에 부합하지 않거나 심사 결과 적합한 당선작이 없을 경우, 당선 기관수는 조정될 수 있습니다. 4. 응모작은 일체 반환하지 않습니다. 5. 허위 사실이 밝혀질 경우 수상 취소 및 현판이 회수될 수 있습니다.
본 기관은 【2016년도 경기도 지역사회서비스투자사업 제공기관 품질경진대회】에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2016. . . 제공기관명 : 대 표 자 : (인) 경기도지역사회서비스지원단장 귀하
※첨부 : 참가신청서 1부, 공모신청서 1부, 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 공모관련 자료(선택사항)

【붙임 2】제공기관 품질경진대회 공모신청서

Ⅰ		기관 및 사업개요

※ 간략하게 작성

1. 기관 소개

시 설 명		운영형태	□영리(주식회사, 개인, 법인 등) □비영리(복지시설, 사회적 기업 등)
설립일	년 월 일	제공기관 등록일	년 월 일
주요연혁
주요사업
직원수	▪전체 직원 총 명(대표 명, 관리자 명, 제공인력 명, 일반직원 명) ▪지역사회서비스투자사업 직원 수(대표 명, 관리자 명, 제공인력 명)
고용형태	▪전체 직원 고용형태 - 정규직원( 명) / 계약직원 ( 명) ※바우처포함 ▪지역사회서비스투자사업 고용형태 - 정규직원( 명) / 계약직원 ( 명)
이용자수	▪2015년 기관 전체 이용자 수 ( 명) ▪2015년 지역사회서비스투자사업 이용자 수( 명) ▪2016년 지역사회서비스투자사업 예상 이용자 수( 명) ※실인원 수 기재
매 출 액	▪지역사회서비스투자사업 2015년 연간매출액 ( 원) ▪2015년 기관 전체 매출액 대비 지역사회서비스투자사업 매출액 비율( %) ▪지역사회서비스투자사업 2016년 예상매출액 ( 원)
조직도	별도 형식으로 기재 가능

2. 사업운영 개요

※지역사회서비스투자사업 – 사업별로 각각 작성)

○ 서비스 개요(제공기관 실제 제공하는 서비스 내용 기준으로 작성)

서비스명
서비스 목 적
서비스 내 용	◦ ◦ ◦
서비스 제 공 방 법	◦서비스 제공 : 월 회(주 회) / 회당 분 ◦제공일정 : 매주 요일( 시부터 ~ 시까지)
부가 서비스	◦ ◦ ◦
서비스 제 공 계 획

○ 제공인력 :    명(지역사회서비스투자사업에 한해 작성)

채용인원
고용형태 근무시간	소계	정규직	비정규직
소계
월 40시간 미만
월 40시간 이상 ∼60시간 미만
월 60시간 이상

○ 제공인력 자격･경력 현황(지역사회서비스투자사업에 한해 작성)

구분	성명	근로계약 체결 여부	필수 인력 여부*	자격증 보유현황 (참여사업 해당자격만 기재)		최종학력사항 (자격기준 해당사항만 기재)	경력사항
				자격증명칭	발급기관명		근무지	근무기간
1		○	○
2		×	×
3

○ 서비스 유형 : □ 재가방문형 □ 집단활동형 □ 기관방문형

구분	면적(㎡)	자가	임차	소재지 주소 등
사무실			◌
전용시설 (33㎡이상)
추가확보시설

Ⅱ		세부지표별 기관 현황

[ 제공인력관리 ]

○ 제공인력의 역량강화 및 전문성 제고를 위한 노력 및 사례

○ 직원들의 고용안정을 위한 노력 및 사례

○ 민주적인 조직문화를 위한 노력 및 사례

○ 기타 제공인력을 위한 자체 노력 및 사례

[ 서비스 관리 ]

○ 서비스 표준화 및 질적관리를 위한 노력 및 사례

[ 고객 관리 ]

○ 서비스 이용 고객 관리를 위한 기관의 노력 및 사례

[ 기타 ]

○ 대표자의 전문성 및 지역사회서비스 활성화에 대한 노력

[작성 가이드]

◇ 제공인력의 역량강화 및 전문성 제고를 위한 노력 및 사례

- 제공인력 전문성(관련 자격제고를 지원), 직원 근속유지을 위한 자체 지원여부

- 제공인력 교육(교육커리큘럼, 교육비지원, 외부교육참여 등), 슈퍼비전, 외부전문가 자문 등

- 의무 교육 외 기타 역량강화 및 전문성 제고를 위한 노력

◇ 직원들의 고용안정을 위한 노력 및 사례

- 직원 복무규정, 휴가제도, 정기적인 포상제도, 직원 자치단체(상조회, 친목회), 인센티브, 휴게공간 마련 등 제공인력 복리후생지원 제도 운영

◇ 민주적인 조직문화를 위한 노력 및 사례

- 운영위원회, 직원의 고충처리, 의견함, 간담회, 상담 창구, 기타 희의 내용 등

◇ 기타 제공인력을 위한 자체 노력 및 사례

- 제공인력을 위한 기관 자체 노력

◇ 서비스 표준화 및 질적관리를 위한 노력 및 사례

- 서비스 제공절차에 따른 서비스 수행 충실도

- 내·외부 슈퍼비전, 전문가 자문, 회의 등

- 서비스 운영매뉴얼(직원), 자체 교재개발, 서비스 운영규정 및 지침, 기본 서비스 이외 부가 서비스 개발 및 특화사업 개발, 전문기관 연계 등

◇ 서비스 이용 고객 관리를 위한 기관의 노력 및 사례

- 이용자 모집 및 확대에 대한 노력(모집 방법 강구, 확대 방안 마련 등)

- 민원 발생시 해결과정, 고객관리를 위한 시스템 구축 및 규정 마련, 서비스 개선(휴게실), 의견  제안 창구 등

- 이용자 정보제공 내용(홈페이지·앱 운영, 메일, 상담일지, 책자, 게시판, 포토북, 문자, 알림장, cctv설치, 결산내역 공개 등), 이용자 교육 등

◇ 대표자의 전문성 및 지역사회서비스 활성화에 대한 노력

- 대표자의 전문성(관련 자격증), 관련 경력, 서비스 철학, 지역사회 자원연계 및 네트워크 활동, 지역사회서비스 재투자 반영 내용 등

Ⅲ		향후 중점 계획

○  각 분야 특징을 포함한 기관의 중점 관리 계획 기술

[작성 가이드]

◇ 추후 제공기관 운영 장기적인 계획에 대해 상세 기술

-제공인력관리, 서비스 관리, 고객관리, 기타 등의 내용을 포함한 장기적인 세부 계획 작성

<공통 작성 요령>

※ 위의 틀을 기준으로 해당 공모분야 내용만 작성하며, 부가적인 내용 기술시 총 10페이지를 넘지 않도록 함. (요약본 포함)

※ 필요할 경우 사진, 이미지 등 자료 첨부 가능(첨부자료는 분량에 포함되지 않음)

※ 문서 양식은

- 위쪽 15mm, 머리말․아래쪽․꼬리말 10mm의 용지 여백

- 왼쪽, 오른쪽 20mm의 용지여백, 제본 0mm의 여백

- 제목(헤드라인M 14), 내용(휴먼명조 13), 쪽번호(가운데 쪽번호), 줄간격(160%)

【붙임 3】개인정보 수집 및 이용 동의서

【개인정보 수집 및 이용 동의서】

경기도에서 개최하는 [경기도 지역사회서비스 품질경진대회] 참가신청서 작성과 관련하여 아래의 내용을 충분히 숙지하고 반드시 본인이 직접 개인정보 수집 및 이용사항에 체크 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집․이용목적

공모전 운영 관리(신청자 식별 및 시상 등), 참여자 통계 등에 필요한 최소한의 개인정보를 다음과 같이 수집하며 공모접수 목적 외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

☞ 개인정보 수집 및 이용 항목 : 성명, 연락처, E-mail, 주소, 소속기관, 경력 및 자격사항

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

공모신청자의 개인정보는 공모전 행사가 종료된 시점으로부터 3년간 보관하며, 해당 기간이 경과한 경우 즉시 파기합니다.

3. 동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

개인정보 수집․이용을 거부할 권리가 있으며, 상기 개인정보는 공모접수, 심사과정에 반드시 필요한 정보이므로 수집․활용을 거부하실 경우 공모 접수 및 선정이 취소될 수 있습니다.

「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2016.   .   .

성 명 :              (서명)

경기도지사 귀 하