경기도 『따뜻한 스마트기기 보급』신청서

신청자(중․고등학생) 기본정보

성 명(학생명)

생년월일

주민등록지 주소

(    -    )

기기배송주소

(    -    )

본인 연락처

전  화

휴대폰

이메일

대리인 연락처

전  화

휴대폰

소득수준 (□는 해당란에 ☑ 표시)

□ 생계급여        □ 의료급여

학교 및 학년 (□는 해당란에 ☑ 표시)

학교명

학  년

□ 중1학년     □ 중2학년     □ 중3학년     □ 고1학년    □ 고2학년

스마트기기 신청서(활용계획서, 개인정보 수집․이용, 제공 동의서), 가족관계증명서, 재학증명서, 국민기초생활수급자 증명서를 제출하지 않을 경우 접수가 제한될 수 있습니다.

【 제출자료 】

1. 신청서 1부(활용계획서, 개인정보 수집․이용, 제공 동의서)

2. 가족관계증명서 각1부

3. 재학증명서 1부

4. 국민기초생활수급자 증명서 1부(경기복지재단 방문 또는 우편접수 시 제출)

2016년      월      일

신청인(학생) 성명  :             (서명  또는  인 )

법정대리인 성명  :             (서명  또는  인 )

경기복지재단 대표이사 귀하

※ 스마트기기 신청은 신청자 주민등록지 주소의 주민센터와 경기복지재단에서 접수 가능 함

※ 모든 항목은 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

활용계획서
신청동기	※ 스마트기 필요성을 자세히 기재
활용계획	태블릿PC를 이용한 학습프로그램 사용 계획에 관한 구체적 설명 사용시간 및 기간에 대한 설명 기타 구체적 설명
주 사용용도	(□는 해당란에 ☑ 표시)
	□ 학습활동 □ 정보활용 □ 취미여가활동
기타	가족 중 스마트기기가 필요한 구성원에 대한 설명 기타 제안사항

개인정보 수집․이용, 제공 동의서

스마트기기 보급을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 귀하가 제공하신 개인정보는 보급목적에 맞게 이용됨을 알려드립니다.

제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

□ 스마트기기 신청 시 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다.

- 필수정보 : 성명, 생년월일, 주민등록지 주소, 기기배송주소, 본인 연락처, 소득수준, 이메일, 학교 및              학년, 대리인 연락처

□ 수집방법 : 개인정보는 스마트기기 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.

제2조 개인정보의 수집 및 이용목적

- 보급대상자 선정심사, 기기 배송 및 설치를 위한 납품업체 및 배송업체, 하자보수, 사후관리(~2020년도)

제3조 개인정보 보유 및 이용기간

□ 개인정보의 보유 및 이용기간은 스마트기기 신청일로부터 사후관리 시까지(~2020년도)이며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유․이용목적이 달성되거나 보유 이용기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.

제4조 개인정보 제3자 제공

□ 수집한 개인정보는 보급대상자 선정을 위한 평가위원에 제공되며, 스마트기기 보급을 위하여 납품업체 및 배송업체에 위탁처리 할 수 있습니다.

제공대상	목적	보유․이용기간	제공 개인정보 항목
평가위원	보급대상자 선정	평가완료 시까지	성명, 소득수준, 학년, 활용계획서
납품업체	하자보수	하자보수 완료 시까지	성명, 기기배송주소, 연락처
배송업체	기기보급	보급 완료 시까지	성명, 기기배송주소, 연락처

제5조 민감정보 처리의 동의

□ 보급대상자 선정 심사를 위하여 민감정보를 수집․이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다.

항 목	수집목적	보유기간
수급자 구분	보급대상자 선정 심사	심사 완료시까지

제6조 개인정보 파기절차 방법

□ 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

□ 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

개인정보의 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 스마트기기 신청이 제한될 수 있습니다.

위의 목적과 같이 개인정보 수집․이용, 제공 동의서에 동의합니다.	동의 □ 동의 안함 □

위의 목적과 같이 민감정보 처리 동의서에 동의합니다.	동의 □ 동의 안함 □

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2016년    월    일

신청자(학생명) :                (서명)

법정대리인  성  명 :                (서명)