① 공모 지원신청서

2021년 「경기도 어르신 문화체육 이음터」 공모 지원신청서

□ 신청개요
사업지역	시·군 읍면동으로 기재
기관 (단체) 현황	기관(단체)
	주 소	(우12345)
	대 표 자		유선전화
			휴대전화
	담 당 자	직․성명	유선전화
			휴대전화
	등록 내용	ex: 수익사업을 하지 않는 비영리단체	등록기관	ex: 용인세무서
		. . . (번호 ) *사업자등록증 및 고유번호 참고
	등록일자(등록번호)
	기관(단체) 주요활동실적	• 사업과 관련된 내용으로 최근 시점 기준 3개 항목 이내 기재 • •
□ 사업개요
사업명
사업기간	2021년 4월 ~ 11월( 개월)
신청 사업비	금 원(금 원) *자부담 제외
유의사항	- 신청내용이 허위로 밝혀질 경우, 심사에서 제외되거나 선정이 확정된 후에도 취소될 수 있습니다. - 미기재 사항에 대한 별도의 안내는 진행되지 않으며 필수항목에 대한 미기재 사항이 있을 경우, 불이익 및 탈락처리가 될 수 있으니 이 점 유의해 주시기 바랍니다. - 선정이 확정된 사업이라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이에 불응할 시 선정 결정이 취소될 수 있습니다. - 지원 금액은 선정이나 교부 단계에서 일부 가감될 수 있습니다.
본 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 2021년 「경기도 어르신 문화체육 이음터」 공모 지원신청서에 수록된 내용을 인지·동의하며 준수할 것을 약속합니다. 2021년 월 일 신청기관(단체) 명 / 대표자 명 (직 인) 경기복지재단 대표이사 귀하

② 사업계획서

2021년 「경기도 어르신 문화체육 이음터」 사업 계획서

□ 본 항목은 신청기관의 사업이해 및 운영 역량을 파악하는 항목이며 필요 시 별지 작성 가능함

구분

주요 내용

기관(단체)

-

사업목적

-

사업기간

2021. 00. ~ 11.

사업지역

-

사업 계획

및 의도

1. 사업을 통해 전달하고자 하는 메시지와 사업목표는 무엇인가요?

-

-

2. 사업 참여 어르신들에게 필요한 부분은 무엇이라고 생각하십니까?

-

-

사 업 량

- 대상자: 60명                                            * 누적x, 실 참여인원

사업명:

- 프로그램: 4개

- 「바로배움터」 세부 사업량

구 분	프로그램명	사업기간	회기	참여 인원
「바로배움터」①	태권도	3개월(4~6월)	15회	15명
「바로배움터」②	요가	2개월(5~6월)		10명
「바로배움터」③	배드민턴	6개월(5~10월)		20명
「바로배움터」④	기타	1개월(11월)	4회	15명

대상자

모집 / 발굴

참여 어르신 모집계획 및 절차·방법 등 상세히 기재

신규 참여자(기관 미 이용자 및 6개월 이상 장기 미 이용자) 30% 이상 발굴

「바로배움터」

시설 현황

(4개소)

「바로배움터」 ①

「바로배움터」 ②

(사진)

(사진)

(사진)

(사진)

시 설 명

시 설 명

상세주소

상세주소

시설규모(m²)

(   　　)m²

시설규모(m²)

(   　　)m²

참여 인원

(   　　)명

참여 인원

(      )명

「바로배움터」 ③

「바로배움터」 ④

(사진)

(사진)

(사진)

(사진)

시 설 명

시 설 명

상세주소

상세주소

시설규모(m²)

(   　　)m²

시설규모(m²)

(   　　)m²

참여 인원

(      )명

참여 인원

(      )명

「바로배움터」

선정 기준

문화체육활동(시설) 선정 기준 및 어르신 대상 세부 프로그램 활용 계획 등 상세 기재

담당자

(전담인력) 경력

근무처	근무기간	담당업무	비고

단체 조직도 및 업무분장

□ 참여인력 구성표(예)					사업책임자
					사업총괄
실무 주담당			실무 부담당						예산집행				홍보

□ 주요 참여인력 (사업 전담인력 1인 포함)

사업책임자	사업총괄(팀장급)	실무자	합계
명	명	명	명

※ 본 사업에 실제 투여되는 인력에 한해서 기재

홍보계획

-

-

-

-

월별

추진일정

추진일정	추진내용
3월	· 과업의 범위, 세부 프로그램 내용 등
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월	· 개별 성과발표회 포함
12월	· 정산보고서 제출 포함(첫째 주)

자원연계 및

활용방안

-

-

-

기대효과

-

-

-

기타 관리방안

-

-

자생활성화 방안

-

-

[참고] 1. 사업계획서 작성 시 유의사항

구분	주요사항
사업 추진 목적	❍ 사업의 기본 취지를 기반으로 신청단체의 역할을 고려하여 추진하고자 하는 목적과 필요성에 대해 2~3줄 내외로 기재
사업기간	❍ 4월 ~ 11월 이내로 기재
사업지역	❍ 시군의 읍면동까지 기재
사업계획 및 의도	❍ 사업을 통해 전달하고자 하는 메시지, 사업목표 각각 간단하게 2~3줄 내외기재 ❍ 사업 참여 어르신께 필요한 부분은 무엇이라고 생각하는지 2~3줄 내로 기재
사업량	❍ 대상자: 프로그램 참여 어르신 인원 기재, 누적 아닌 실 인원으로 기재 ❍ 사업량: 「바로배움터」 별 세부 프로그램 회기 및 기간 작성, 상·하반기 분할 또는 연속 운영 가능하며, 반드시 서로 다른 유형의 민간 문화체육시설로 계획
대상자 모집/발굴	❍ 기존 사업 수행 지역 내 문화체육시설 부재, 문화여가시설 프로그램 포화 등 다양한 문화여가활동의 참여가 어려운 어르신 대상 발굴 계획 ❍ 기관(단체) 기존 이용 어르신이 아닌 지역 내 신규 이용자(장기 미 이용자) 발굴 계획
「바로배움터」 시설 현황 (4개소)	❍ 민간 문화체육시설 : 「바로배움터」 4개소의 시설 현황 및 공간 면적 당 참여 인원 등 기재 (분야별 코로나19 거리두기 지침 준수할 것) ❍ 시설 사진(최근 6개월 이내) 2매 이상 첨부, 프로그램 실제 진행 공간 포함 ❍ 시설사용 업무협약(MOU) 증빙서류 하단 별도 첨부
담당자 경력	❍ 담당자 경력사항 기재(근무처, 근무기간, 담당업무) ※ 본 사업 관련 경력만 기재
단체 조직도 및 업무분장	❍ 본 사업과 관련된 단체 조직도 및 역할 상세히 기재 필요 - 주 담당, 보조 담당, 중간관리자, 대표자의 순으로 인력 구성 및 역할 계획
홍보 계획	❍ 정량적인 사업 홍보계획 작성: 월별 혹은 분기별 사업 홍보계획 작성
월별 사업추진일정	❍ 상기 세부사업계획에 근거하여 월별로 추진되는 각 활동 내용을 간략하게 기재
자원연계 활용방안	❍ 상기 세부사업계획에 근거하여 사업 추진에 필요한 자원 연계·활용방안 간략하게 2~3줄 내외로 기재
기대효과	❍ 신청 단체(기관)의 본 사업 운영을 통한 참여자(어르신)가 어떠한 효과를 얻을 수 있을지에 대해 정량적 수치보다는 긍정적 변화나 효과 중심의 정성적 기술
기타사업관리	❍ 사업의 효과적인 운영 및 결과 환류를 위한 방안, 현장 자체 모니터링, 최종 결과물 등 기타 사업관리 방안 관련 기술 필요 ❍ 유형별 프로그램 혹은 공간에 대한 사업관리 및 자체적 평가 진행 시, 계획의 구체성 및 체계성 마련 필요
자생·활성화 방안	❍ 사업 종료 후, 어르신 문화체육 이음터 사업 지속 가능성, 자생·활성화 자체 방안을 2~3가지로 기재

③ 예산 및 산출내역서

2021년 「경기도 어르신 문화체육 이음터」 예산 및 산출내역서

기관(단체) 명:

□ 소요예산 및 지원금 신청 금액(예시)

❍ 총사업비: 금19,600천원(보조금:  천원 / 자부담:  천원)

❍ 비목별 산출내역

(단위: 천 원)

구 분	항 목	소 요 재 원 구 분				산 출 기 초
		계	보조금	자부담	유료 강습비
총 계
공통예산	소 계
	홍보비	100	100	-	-	성과발표회 현수막 50천원×2개=100천원
	활동비	480	480	-	-	성과발표회 중식비 8천원x60명=480천원
	소 계
「바로배움터」 ①
	강사비	800	800	-	-	강사비 80천원(2h)×10회=800천원
	진행비	2000	2000	-	-	강습비 20천원x10회x10명=2,000천원
	활동비	300	300	-	-	다과비 3천원x10회x10명=300천원
「바로배움터」 ②	소 계
	강사비	800	800	-	-	강사비 80천원(2h)×10회=800천원
	진행비	2000	2000	-	-	강습비 20천원x10회x10명=2,000천원
		1,000	-	-	1,000	유료 강습비 10천원X10회X10명=1,000천원
	활동비
		300	300	-		다과비 3천원x10회x10명=300천원
「바로배움터」 ③	소 계
	강사비
	진행비
	활동비
「바로배움터」 ④	소 계
	강사비
	진행비
	활동비

* 「바로배움터」 1개소 당 최대 5,000천원 이내 책정

** 유료 강습비는 인당 상한 2만원 이내로 책정해야 하며(취약 계층 제외), 「바로배움터」 분야 특성 상 높은 단가 등의 이유로 운영을 위해 불가피한 경우에 한해 책정할 것.

※ [참고] 2. 예산 및 산출내역서 작성 시 유의사항

1. 지방보조금 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행 가능한 적정예산으로 편성

2. 실제 부담불가능한 자부담 계획을 세우는 등 부풀려 편성하는 사례 금지

3. 자부담 시 실제 집행가능 금액으로 정산보고 시 자부담 회계증빙자료 제출

4. 1개 비용항목을 보조금과 자부담으로 일정부분 나누어 편성하는 사례 금지

⇒ 1개 비용항목은 보조금 또는 자부담 중 1개 재원으로 편성 원칙

5. 포괄적 예산편성 불가함, 각 비목별 구체적 산출근거 제시

⇒ 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용목적이 나타나지 않는 예산 편성불가

6. 편성불가 경비 : 목적사업과 직접 관련 없는 단체운영경비와 자본적 경비

- 단체운영 경비 : 인건비, 사무실 임대료, 사무용 집기구입비, 공과금 등

- 자본적 경비 : 시설비, 시설부대비, 설비비, 수선비, 자산취득비 등

- 현금성 경비 : 이웃돕기성금, 진료비 등

- 차량 유지관리비 : 수리비, 보험료 등

* 기관(단체) 직원·회원 등의 회의비 및 담당인력 인건비 편성 불가

7. 비용항목 구분(예시)

- 홍보비 : 홍보물 제작비, 현수막, 책자 제작 등

- 인건비 : 강사료, 단순인건비 등

- 진행비 : 장소임차료, 기자재 임차료, 행사진행비 등 기타

- 활동비 : 교통비, 식비, 사무용품비, 각종 수수료 등

* 식비 : 1인 8천원 / 다과비 : 1인 3천원 이내 편성

8. 강사료 지급기준

(단위: 천원)

대 상	지급기준	산출예시
□ 주 강사	❍ 시간 당 75 ❍ 2시간 초과 시 시간당 50	❍ 3시간 강의의 경우, 75×2+50 = 200
□ 실기실습 보조강사	❍ 시간 당 40	❍ 2시간 강의의 경우, 40 × 2 = 80

※ 강사료 지급 단가에는 원고료, 유류비를 포함함

※ 강사수당의 경우 상한선이며, 기관(단체)의 계획에 따라 지급기준 이하 책정 가능

④ 개인정보 활용 및 제공동의서

개인정보 활용 및 제공동의서

경기복지재단은 2021년 ｢경기도 어르신 문화체육 이음터」 사업과 관련하여 ｢개인정보 보호법」과 ｢동법시행령」 및 ｢동법 시행규칙」에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

■ 개인정보 수집·이용목적

: 경기도 주최/경기복지재단 주관, 「경기도 어르신 문화체육 이음터」 신청 자격 및 심사를 위한 서류를 확인하기 위함

■ 개인정보 수집항목

- 신청인이 제출하는 서류에 포함 된 개인정보(성명, 소속기관, 이메일, 휴대전화번호, 직위, 직책, 사무실 전화번호 등) 수집 및 이용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간: 정보제공 동의일로부터 1년

(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외, 선정된 사업은 5년간 보유□이용함)

■ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익: 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 경기복지재단의 사업안내 및 참가안내 등의 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

■ 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며,

개인정보보호법 제15조에 따라 경기복지재단의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함(아래 인적사항 작성)    □ 동의하지 않음(작성종료)

2021년  월    일

(기관 및 단체명) 대표자       (인)

사업 담당자       (인)

경기복지재단 대표이사 귀하

⑤ 기관(단체) 소개서

기관(단체) 소개서

구분	주요내용
주소 및 연락처	주 소	(우12345)
	연락처	□ 전화			□ E-Mail
		□ FAX			□ 홈페이지
설립목적	□ 우리나라 ○○산업의 ○○○○와 균형있는 ○○○○을 실현하기 위한 ○○○○을 전개함으로써 ○○○○산업발전에 기여(또는 기틀 마련) 등
단체연혁	□ ’81. 11. 8 ○○○ 창립 □ ’88. 6. 15 ○○○○ 사단(재단)법인 설립허가
등록 및 인력현황	등록기관			등록일
	대 표 자	(공동대표인 경우 모두기재)		사무국 직원 수: 명 (사무국장, 행정부장, …)
	회 원 수
자산 현황	□ 최근 3년간 재정(예산) 규모 - ’20년 천원, ’19년 천원, ’18년 천원 * 재원구성(100%): 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %) 정부보조( %), 사업수익( %), 기타( %)					부채현황			※ 사업공고일 현재 부채금액
2020년 주요사업 및 실적	□ 주요 추진사업 2~3건 이내 작성 □ ※ 별지작성 가능 □
2021년 주요사업 추진계획	□ 주요 추진사업 2~3건 이내 작성 □ ※ 별지작성 가능 □

⑥ 고유번호증(사업자등록증)

고유번호증(사업자등록증)

⑦ 「바로배움터」 협약(MOU) 증빙서류

「바로배움터」 시설 협약 증빙서류 일체 (4개소)