[서식 1]

지 원  신 청 서

공동주택	단지명	(건축년도 : 년 월)
	세대수
	주 소
	경비노동자	( )명
휴게실 개요	휴게실 여부	□ 있음 □ 없음 □ 다른공간 휴게실로 개조예정
	설비연도	( )년
	면 적	㎡
	위 치	□ 지상 □ 지하
개선요청	□ 시설개선	예산:( )천원 *개선내용 별지 사업계획서 기재
	□ 비품 교체 및 신규 구입	예산:( )천원 *비품내역 별지 사업계획서 기재
	□ 신축 □ 지하에서 지상이동
	기타 : (별도사항 기재)
관리사무소 실무담당자	담당자명 : 전화번호 : 팩스번호 : 메일주소 :

위와 같은 내용으로 <경기도 아파트 경비노동자 휴게시설 개선 지원사업>에 지원하고, 휴게실 개선에 소요되는 자부담, 현장조사 진행과정 전반에 적극 협조할 것을 서약합니다

2021년    월    일

입주자대표(또는 대리인) 성  명 :                               (인)

연락처 :

경기복지재단 귀하

[서식 2]

「2021년 경기도 아파트 경비노동자 휴게시설 개선 지원사업」

○○○ 아파트 사업 계획서

□ 기본현황

단지명		사업명	아파트 경비노동자 휴게시설 개선 지원
이용대상	경비원( 명)	위치 및 면적	지상, 지하 / 0000(면적 00㎡)
휴게시설 노후화 정도	□ 5년 미만 □ 5년이상 10년미만 □ 10년이상 15년 미만 □ 15년 이상 20년 미만 □ 20년 이상
신청내용	□ 시설개선만 신청 □ 비품구입만 신청 □ 시설개선 및 비품구입 모두 신청 ※ 「시설개선」이란? : 휴게실 구조물, 안전·보건시설, 환기·환풍, 샤워시설, 도배, 장판 등 노동자가 건강하고 쾌적하게 이용하기 위한 시설의 물리적인 개·보수 ※ 「비품구입」이란? : 에어컨, 소파, 정수기 등 노후된 비품의 교체 및 신규 구입
사업비	금 0,000천원(도비 000,000천원, 자부담 000,000천원)
인식개선 사업	□ 인식개선 사업 참여 희망 □ 인식개선 사업 참여 비희망 ※ 선정 단지 대상 포스터 부착 등 입주민 대상 인식개선 홍보사업 진행
상생협약	□ 상생협약 체결 희망 □ 상생협약 체결 비희망 ※ 상생협약 내용 공고문 참조하여 해당 공동주택 상항에 맞게 작성
개선 필요성	o - - o - -
사업계획	o - - o - - o - -

□ 소요예산

구분	항목	소요재원구분			산출기초
		계	도비	자부담
계
시설개선 비용	소계
비품구입 비용	소계
기타	소계