［첨부] 1.

2019년 「경기도 어르신 경연대회(9988 톡톡쇼)」

참가 신청서

동아리명 및 소속	동아리 명
	창단일
	주 소
	동아리대표 연락처	성 명		휴대폰
		이메일
	소속기관 *해당자만 작성	기관명		담당자/직위
		연락처		이메일
참가분야	□ 노래(합창, 중창,민요) □ 춤(댄스, 무용) □ 밴드(풍물, 난타, 합주) □ 세대통합(분야무관)
	□ 공연시 요청사항 :
동아리 소 개	창단목적
	회원인원	계 명( 남 명, 여 명)
	대표적인 활동사례
	향후 활동계획
본 동아리는 2019년 「경기도 어르신 경연대회(9988톡톡쇼)」 참가를 신청합니다. 2019. . . 동아리명 : 대표자 : (인) 경기복지재단 대표이사 귀하
※첨부 1. 동아리 참여자 명단 및 향후 재능기부 확약서 1부. 2. 개인정보제공 및 활용동의서 1부. 끝.

[첨부] 2.

2019년 「경기도 어르신 동아리 경연대회(9988 톡톡쇼)」 동아리 참여자 명단 및 향후 재능기부 확약서
연번	성 명	성별	생년월일	개인정보 동의여부		연번	성 명	성별	생년월일	개인정보 동의여부
				○	×					○	×
1	ex:홍길동	여	490323	○

※ 위 참여자는 개인정보 수집이용에 관한 동의서로 갈음함.

※ 경연대회 참가자와 동일하게 작성

위 참여자들은 「경기도 어르신 경연대회(9988톡톡쇼)」에서 입상할 경우

지역사회의 요구 시, 재능기부에 참여할 것을 확약합니다.

2019.   .   .

동아리 대표             (인)

경기복지재단 대표이사 귀하

[첨부] 3.

개인정보 제공 및 활용동의서

경기복지재단은 「경기도 어르신 경연대회(9988톡톡쇼)」와 관련하여 ｢개인정보   보호법」과 ｢동법시행령」 및 ｢동법 시행규칙」따라 아래와 같이 개인정보의   수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

개인정보의 수집·이용에 관한 동의

■ 개인정보 수집·이용목적

: 경기도가 주최하는 2019년 「9988톡톡쇼」 참가자격 및 심사를 위한 서류를 확인하기 위함

■ 개인정보 수집항목

- 신청인이 제출하는 서류에 포함 된 개인정보(성명, 소속기관, 이메일, 휴대전화번호,          생년월일, 직위, 직책 등) 수집 및 이용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간: 정보제공 동의일로부터 1년

(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외하며 선정된 사업은 5년간 보유․이용함)

■ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익: 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 경기복지재단의 사업안내 및 참가안내 등의 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

■ 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며,

개인정보보호법 제15조에 따라 경기복지재단의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□동의함(아래 인적사항 작성)   □ 동의하지 않음(작성종료)

2019년  월    일

동아리 대표             (인)

경기복지재단 대표이사 귀하