[별첨 2] 개인정보 제공 및 활용 동의서 양식

개인정보 수집·이용 동의서

경기복지재단은 2019년 ｢인권 친화적 시설 만들기 지원 사업」과 관련하여 ｢개인정보 보호법」과 ｢동법 시행령」 및 ｢동법 시행규칙」에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

■ 개인정보 수집·이용목적

- 경기복지재단이 주최/주관하는 「인권 친화적 시설 만들기 지원 사업」 참가자격 및 심사를 위한 서류를 확인하기 위함

■ 개인정보 수집항목

- 신청인이 제출하는 서류에 포함 된 개인정보(성명, 소속기관, 이메일, 휴대전화번호, 직위, 직책, 기관 전화번호 등) 수집 및 이용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간: 정보제공 동의일로부터 1년

(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외하며 선정된 사업은 5년간 보유․이용함)

■ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익: 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 경기복지재단의 사업안내 및 참가안내 등의 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

■ 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며,

개인정보보호법 제15조에 따라 경기복지재단의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

2019년    월    일

(   기 관 및 단 체 명   )   대표             (인)

경기복지재단 대표이사 귀하