자립생활실 입주신청자 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

「희망디딤돌 경기센터」는 입주자 선정에 필요한 신청인 개인정보 수집‧이용‧제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1) 개인정보의 수집 및 이용목적 : 센터 입주자 선정 및 심사를 위한 청년의 개인정보식별 및 계좌 정보 등 수집

2) 개인정보 수집항목

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 나이, 주소, 연락처, 전자메일 주소 등 연락처

- 계좌정보 : 계좌번호, 거래은행 등

3) 개인정보의 보유 및 이용기간 : 위 개인정보는 수입‧이용에 관한 동의일로부터 입주심사 기간동안 이용목적을       위하여 보유‧이용됩니다.

4) 귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집‧이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할       경우 입주신청에 대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 「희망디딤돌 경기센터」가 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

1) 개인정보를 제공받는 자 : 사회복지공동모금회, 경기도

2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

3) 제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

- 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

- 선택정보 : 계좌정보(거래은행, 계좌번호), 보호기관 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 사회복지공동모금회가 정한 보존기간

5) 귀하는 정보제공의 주체로 「희망디딤돌 경기센터」가 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수       있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 입주신청에 대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 「희망디딤돌 경기센터」가 개인정보를 제 3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해  하였으며, 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

20    년     월     일

신청인                 (서명)

희망디딤돌 경기센터장 귀하