붙임1		사업 신청서 및 계획서

2022년 경기도 사회복지시설·단체 차량 지원 사업 신청서

신청시설 정보	시설명		대표자
	홈페이지		대표전화
	이메일		설립년월일	0000. 0. 0. (총 __년)
	신청자(실무자)	(직·성명)	연락처	031-
	고유번호 (사업자등록번호)		직원현황	종사자 수 __명(기관장 포함)
	차량 보유 현황	총 __대(리스, 렌탈 포함)	차량 연식	____년식	주행거리______km
				※보유 차량이 있는 기관만 작성(가장 오래된 차 기준)
	주소
	이용자 수	월 평균 ___명 (공고일 전월(′22년 5월 기준)) ※코로나19로 휴관중인 경우, 정상 운영시기 기준으로 작성
	시설유형	__① 노인복지시설 __② 장애인복지시설 __③ 노숙인시설 __④ 사회복지관 __⑤ 지역자활센터 __⑥ 기타( )
		세부 분류: _________________
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명		대표자
	대표전화		설립년월일
	주소
	운영주체성격	__① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 __④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 기타( )
차량정보	신청차종	__①승합차 (모델명:_____________) __② 경차(모델명:_______________) ※차종은 둘 중 하나로만 신청 가능
	차량용도
	차량을 활용한 주요사업내용	1.
		2.
		3.
예산	예상 금액	총 금____________원 (지원금 _____________원 / 자부담 _____________원)
지원조건 및 유의사항 등을 확인하고 선정 시 발생할 자부담액을 일체 부담할 것으로 이 사업을 신청합니다. 2022년 월 일 신청시설(단체)명: (인) 경기복지재단 귀하

2022년 경기도 사회복지시설·단체 차량 지원 사업계획서

[시설(단체)명:                  ]

Ⅰ. 시설(단체)현황

1. 설립목적 및 주요연혁

2. 조직 및 직원체계 (조직도 및 기관장 포함 인원수 기재)

3. 주요사업 내용

4. 연간예산

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		2021년(결산)	2022년(예산)		2021년(결산)	2022년(예산)
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금 수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금

※기관에 따라 예결산서 항목으로 변경 가능

5. 차량 보유 현황

차량연식 (구입연도)	차량 종류	용 도	차량가액	지원주체 (정부/민간(단체명)/자체구입)

※리스 혹은 렌탈 차량도 보유 차량으로 작성 후 지원주체 부분에 리스 혹은 렌탈로 기재

6. 보유 차량 사진

구분	기존 보유차량 전체 사진(각 3장씩)
1. (차종)	전면사진	후면사진	측면사진
2. (차종)	전면사진	후면사진	측면사진

※ 보유한 차량 모두 첨부해야 하며 허위 또는 누락 기재 시 추후 선정이 취소될 수 있습니다.

Ⅱ. 사업계획

1. 사업명:

2. 차량지원의 필요성

3. 차량지원의 기대효과

4. 지원 차량을 활용한 사업 내용

단위사업명	주요내용	차량 이용계획

5. 소요예산

(단위:  원)

구분		계	산출근거	비고
총 계
차량구입비	차량명:
	지원금
	자부담
	소 계
이외 자부담 비용	제세공과금
	보험료
	소 계

※이외 자부담 비용은 탁송료, 조달수수료, 취득세, 보험료 등 차량 구입과 관련한 일체 비용

※작성한 자부담 금액은 기관에서 실제로 부담 가능해야 하며, 이를 어길 시 선정이 취소될 수 있음.

붙임2		견적서(실제 구입 차종 및 사양 반영)

차량 구입가 및 제세공과금 등 포함된 견적서

(단순 화면캡쳐 등은 견적서로 볼 수 없음.)

붙임3		사업자등록증(고유번호증, 시설신고증 등)

사업자등록증(고유번호증)

붙임4		개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

「2022년 경기도 사회복지시설·단체 차량 지원 사업」 공모 내 신청자의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기됩니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

경기복지재단은 「2022년 경기도 사회복지시설·단체 차량 지원 사업」참여기관 추가 모집 공모 신청접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주소, 연락처, 이메일 등

나. 개인정보 수집방법 : 신청서 접수에 따른 기관장 및 담당자 성명, 연락처, 이메일 등 수집

다. 이용기관 : 경기복지재단

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

본 사업 선정 및 사업 참여 등을 위하여 신청 접수일로부터 2년간(단, 예산편성사업은 5년간) 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	보유 및 이용 기간
성명, 주소, 연락처, 이메일	「2022년 경기도 사회복지시설·단체 차량 지원 사업」참여기관 선정 및 사업 안내사항 전달 등 사업관리	신청접수일로부터 2년간 (단, 예산편성사업은 5년간)

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 필수 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 본 사업 신청접수에 제한될 수 있습니다.

본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.

성명:       기관장   (서명)

성명:       담당자   (서명)