[첨부 1]

2020년 「경기도 어르신 문화예술 프로그램 지원사업」

추가공모 지원 신청서

1. 신청개요
사업지역	시·군 읍면동으로 기재
기관 (단체) 현황	기관(단체) 명
	주소
	대 표 자			유선전화
				휴대전화
	담 당 자		직․성명	유선전화
				휴대전화
	등록 내용			등록기관
	등록일자(등록번호)		. . . (번호 )
	기관(단체) 주요활동실적		• 사업과 관련된 내용으로 최근 시점 기준 3개 항목 이내 기재
2. 사업개요
사 업 명		2020년 「경기도 어르신 문화예술 프로그램 지원」 : “ 사업명 ”
사업기간		2020년 월 ~ 월 ( 개월)
신청사업비		금 원(금 원)
유의사항		- 신청내용이 허위로 밝혀질 경우, 심사에서 제외되거나 선정이 확정된 후에도 취소될 수 있습니다. - 미기재 사항에 대한 별도의 안내는 진행되지 않으며 필수항목에 대한 미기재 사항이 있을 경우,불이익 및 탈락처리가 될 수 있으니 이 점 유의해 주시기 바랍니다. - 선정이 확정된 사업이라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이에 불응할 시 선정 결정이 취소될 수 있습니다. - 지원 금액은 선정이나 교부 단계에서 일부 가감될 수 있습니다.
본 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 2020년 「경기도 어르신 문화예술 프로그램 지원사업」 공모신청서에 수록된 내용을 인지·동의하며 준수할 것을 약속합니다. 2020년 월 일 신 청 기 관(단체)명 / 대표자 명 (직 인) 경기복지재단 대표이사 귀하

[첨부 2]

2020년 「경기도 어르신 문화예술 프로그램 지원사업」 사업 계획서

□ 본 항목은 신청 단체의 사업 이해 및 운영 역량을 파악하는 항목입니다.

□ 하단의 항목은 반드시 작성이 필요한 기본사항이며, 신청 단체에서 추가하여 작성이 가능합니다.

구분

주요 내용

기관(단체)명

-

사업목적

-

사업기간

-  12월 첫째 주 이내 사업 종료

사업지역

-

사업계획

및 의도

① 사업을 통해 전달하고자 하는 메시지와 사업목표는 무엇인가요?

-

② 해당 지역 내 문화 소외어르신들에게 필요한 부분은 무엇이며 어떠한 사업을 기획해야한다고 생각하십니까?

-

사업량

- 대상자: 총 30명

- 프로그램: 2개

- 프로그램별 시수

· xx 프로그램: 3개월(8~11월/주1회/12회)

· yy 프로그램: 3개월(8~11월/주1회/12회)

＊비대면·온라인 프로그램 70% 이상 포함(개수/회기 등)

사업내용

-

-

-

대상자 모집/발굴

방안

문화소외 어르신 정의/모집/발굴 계획 및 절차□방법 등 상세히 기재

신규 참여자(기관 미이용자 및 장기 미이용자) 30% 이상 발굴 방안 기술

코로나19 대응 운영방안

- 코로나19 환경 변화에 따른 운영 가능 방안 등 대안 계획 수립 및 기재

담당자

(전담인력) 경력

근무처	근무기간	담당업무	비고

단체 조직도 및 업무분장

- 참여인력 구성표(예)					사업책임자
					사업총괄
실무 주담당			실무 부담당						예산집행				홍보

- 주요 참여인력(사업 전담인력 1인 필수 포함)

사업책임자	사업총괄(팀장급)	실무자	합계
명	명	명	명

※ 본 사업에 실제 투여되는 인력에 한해서 기재

홍보계획

-

월별

추진일정

추진일정	추진내용
8월
9월
10월
11월
12월

자원연계 및

활용방안

-

기대효과

-

기타 관리방안

-

자생활성화 방안

-

[첨부 3]

2020년 「경기도 어르신 문화예술 프로그램 지원사업」

예산 및 산출내역서

□ 본 항목은 신청 단체의 사업 예산 및 산출내역을 통한 사업계획의 구체성을 파악하는 항목이므로, 사업 계획과 일치하도록 작성하여주시기 바랍니다.

기관(단체)명:

□ 소요예산 및 지원금 신청 금액

❍ 총사업비: 금00,000천원(금   천원)

❍ 비목별 산출내역(하단표의 비목은 예시, 참고 요망)

(단위: 천 원)

구 분	항 목	소 요 재 원 구 분			산 출 기 초
		계	보조금	자부담
계
공통예산	홍보비				현수막 0천원×1개×2개 프로그램=00천원
	활동비
세부사업명	강사비
	진행비
	활동비
세부사업명	강사비
	진행비
	활동비

※ 유의사항:　경기도 지방보조금 지원계획 근거, 구체적이고 명확한 산출기초 기재

[첨부 4]

개인정보 제공 및 활용 동의서

경기복지재단은 2020년 ｢경기도 어르신 문화예술 프로그램 지원사업」과 관련하여 ｢개인정보 보호법」과 ｢동법시행령」 및 ｢동법 시행규칙」에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

■ 개인정보 수집·이용목적

: 경기도 주최/경기복지재단 주관, 「경기도 어르신 문화예술 프로그램 지원사업」 참가 자격 및 심사를 위한 서류를 확인하기 위함

■ 개인정보 수집항목

- 신청인이 제출하는 서류에 포함 된 개인정보(성명, 소속기관, 이메일, 휴대전화번호, 직위, 직책, 사무실 전화번호 등) 수집 및 이용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간: 정보제공 동의일로부터 1년

(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외, 선정된 사업은 5년간 보유□이용함)

■ 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익: 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 경기복지재단의 사업안내 및 참가안내 등의 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

■ 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며,

개인정보보호법 제15조에 따라 경기복지재단의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□동의함(아래 인적사항 작성)   □ 동의하지 않음(작성종료)

2020년  월    일

(기관 및 단체명)   대표         (인)

담당자             (인)

경기복지재단 대표이사 귀하

[첨부 5］기관(단체)소개서

기관(단체) 소개서

구분	주요내용
주소 및 연락처	주 소	(우123-456)
	연락처	□ 전화			□ E-Mail
		□ FAX			□ 홈페이지
설립목적	□
연혁	□ ’81. 11. 8 ○○○ 창립 □ ’88. 6. 15 ○○○○ 사단(재단)법인 설립허가
등록 및 인력현황	등록기관			등록일
	대 표 자	(공동대표인 경우 모두기재)		사무국 직원 수: 명
	회 원 수
2020년 예산현황	□ 예산총액 : 천원 ※ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %) 정부보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
2019년 주요사업	□ 주요 추진사업 2~3건 이내 작성 □ □
2020년 주요사업 계획	□ 주요 추진사업 2~3건 이내 작성 □ □

[첨부 6] 기관(단체) 등록증 사본 및 사업관련 활동실적 증명

고유번호증 및 사업자등록증