〔서식 1〕 사업수행기관 선정 신청서

			접수번호
사업수행기관 선정 신청서
◈ 신청기관 현황
법인(단체)명		설 립 일
대 표 자		주민등록번호
사업장 주소
사업자등록번호		법인등록번호
운영주체성격	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 기타( )
담 당 부 서		담 당 자
전 화 번 호		FAX
E-mail		홈페이지
위와 같이 경기도 코로나19극복 소액대출사업을 신청합니다. 년 월 일 신청법인(단체) 대표자 (인) 경기복지재단 대표이사 귀하
※ 구비서류 : 업무현황, 대표자 이력서, 사실 확인서 및 개인 정보의 수집‧이용 동의서, 청렴이행서약서, 보안각서, 재정상태 증빙서류(직전 3개년 결산서, 감사보고서 등), 사업실적 증빙서류, 정관, 법인등기부등본/법인설립허가증(등기前)/비영리민간단체등록증 중 택일, 사업자등록증/고유번호증 중 택일

〔서식 2〕 업무현황(사업계획 및 자금조달 계획)

	사업 운영계획 요약서
※ 한 장 이내로 요약하시기 바랍니다. □ 사업명: 경기도 코로나19극복 소액대출사업 □ 사업목적 및 목표 ○ 목적 : ○ 목표 : - 성과관리 방안 □ 접근성 및 인프라, 네트워크 현황 ○ ○ □ 유사사업 실적 ○ ○ □ 긴급 생계자금 지원금에 대한 관리 방안 ○ 상환목표율(%) ○ 상환율 제고를 위한 엄격한 관리 방안 ○ 대상자관리 시스템 구비 여부 □ 기대효과 ○ ○

< 사업계획서 >

1. 설립목적 및 주요 사업내용

설립목적 (정관)
주요사업 (정관)
2020년 주요사업

※ 작성요령 : 사업규모가 큰 순서부터 기재

2. 의사결정기구 구성 및 활동현황 (직전 3개년 및 당해연도)

구 분	구성원	회의개최 횟수				주요 기능
		’17년	’18년	’19년	’20년
총 회
이사회
기 타 (명칭 기재)

※ 작성요령 : 각 의사결정기구의 구성원 내역은 상세하게 기재할 것
(이사회의 구성원은 ‘9. 임직원 현황 중 임원현황’ 에 기재)

3. 주요 사업활동 내용

□ 설립연도 :

□ 연혁 :

□ 최장기 수행 사업

사업명	사업내용	사업수행기간
		20XX년 XX월 ~ 20XX년 XX월, 총 XX년 XX월

□ 주요 사업활동 (직전 3개년)

연 도	주요 사업활동 내용
2017년
2018년
2019년

4. 언론보도 및 홈페이지 접속실적 (직전 3개년)

(1) 언론보도 (대표적인 보도를 선별하여, 연도별 5개 이내로 최대한 작성)

구분	일자	매체명	보도내용
2017년
2018년
2019년

※ 작성요령 : 여러 매체를 통한 동일내용의 보도는 대표적인 것 1건만 기재
각 보도내용에 대한 증빙(신문기사 스캔이미지, PDF 등) 필수 첨부

(2) 홈페이지 접속실적 (page view) / 홈페이지 보유 시 해당 작성

□ 홈페이지 주소 :

□ 개설일자 :

□ 접속실적

구 분	’18년	’19년	합 계
접속실적

※ 작성요령 : 접속실적 기록된 인터넷 화면 캡처하여 증빙으로 필첨
(제출이 불가능한 기관에 한하여, 포털사이트에 ‘기관명’을 검색한 화면을 캡처하여 제출)

5. 외부기관 연계활동 등 (직전 3개년)

※ 해당 사업 관련 내용중심 작성

(1) 외부기관 연계활동

외부기관명	활동기간	활동내용	비고 (MOU체결여부 등)

※ 작성요령 : 연계활동 관련 MOU 사본 등 증빙자료 필첨

(2) 대외활동

행사명	일자	활동내용	비고

※ 작성요령 : 대외활동 관련 증빙자료 (기사, 사진, 공문, 팸플릿 등) 필첨

6. 재원조달 현황 (직전 3개년)

(1) 재원조달 방식 기술

(2) 수익사업 내용 (간단히 기술, 없을 경우 ‘없음’ 기재)

(3) 재원조달 내용

구 분	’17년	’18년	‘19년	합계
ㅇ 회 비
- 납부 회원 수
ㅇ 일반기부금
- 출연 기관 수
ㅇ 정부보조금
ㅇ 차입금
ㅇ 기 타

7. 수지현황

구 분	’17년	’18년	‘19년	합계
〈수입〉 ㅇ 회비 ㅇ 기부금 ㅇ 사업수익 ㅇ 사업외수익 ㅇ 기타
합 계
〈비용〉 ㅇ 사업비주1) ㅇ 일반관리비주2) ㅇ 기타
합 계

※ 하위항목 추가 및 변경 가능(단, 사업비 및 일반관리비는 변경 및 삭제 불가)

주1) 사업비 : 지원금 및 대출금 등 사업에 투입된 금액(재무제표상 확인 가능한 수치 기입)

주2) 일반관리비 : 손익계산서상 ‘일반관리비’, ‘판매비 및 관리비’, ‘일반경상비’ 등(재무제표상 확인 가능한 수치 기입)

8. 요약 재무제표 (직전 3개년)

(1) 대차대조표 (그림 삽입으로 대체 가능)

구 분	’17년	’18년	‘19년
〈자산〉 ㅇ ------- ㅇ -------
합 계
〈부채 및 자본〉 ㅇ ------- ㅇ -------
합 계

(2) 손익계산서 (그림 삽입으로 대체 가능)

구 분	’17년	’18년	‘19년

(3) 회계감사 결과 감사인 의견서 (그림 삽입)

※작성요령 : 외부 회계감사를 받은 경우 회계감사보고서 필첨

9. 임직원 현황

(1) 임원현황

직위	성명	상근 여부	담당업무	주요경력(기간)주1)	특기사항주2) (자격증)

주1) ‘금융회사 및 사회복지기관 등 2년 이상 경력’이 있을 경우 필히 기재

주2) ‘금융 및 사회복지 관련 자격증’이 있을 경우 필히 기재

(2) 직원현황

ㅇ 총 직원 수 : 00명

ㅇ ‘금융 및 사회복지’ 관련 경력(2년 이상) 및 자격증 보유 직원

직위	성명	담당업무	주요경력(기간)	특기사항 (자격증)

ㅇ ‘재무컨설팅 및 복지연계’ 담당(예정) 직원(실무자, 관리자 및 책임자)

직위	성명	담당업무	주요경력(기간)주1)	특기사항주2) (자격증)

주1) ‘금융회사 및 사회복지기관 등 2년 이상 경력’이 있을 경우 필히 기재

주2) ‘금융 및 사회복지 관련 자격증’이 있을 경우 필히 기재

10. 조직도

※ 작성요령 : 그림 삽입으로 대체 가능

11. 사업인프라

(1) 사업장 현황

위 치
면적(전용면적)
소유형태		임차보증금
임차기간		월임차료

※ 작성요령 : ‘소유형태’ 란에 법인 소유, 임차 등 표기 후 임차의 경우 해당 내용 기재

(2) 주요 사무기기 보유현황

구분	PC	프린터	책상	․․․	․․․
보유대수

(3) 전산시스템 운영 현황

※ 작성요령 : 자체 전산시스템 보유 혹은 외부 전산시스템 사용 등의 내용을 포함하여 간단하게 기재

12. 지역사회 네트워크 현황

기관 또는 단체명	내용

※ 작성요령 : 지역 사회 내 협업 또는 긴밀한 관계를 맺고 있는 기관 또는 단체명과 그 내용을 간단하게 기술하고, 경기도 외 지역의 기관 시 경기도 내 유관기관과의 협력 및 연계 방안, 계획에 대해 기술

13. 사업실적 및 성과 (직전 3개년) ⇒ 자체양식 사용가능

구 분	사업실적	사업성과
’17년
’18년
‘19년

※ 작성요령 : 서민대출 및 유사사업의 실적 및 성과를 수치 등을 활용하여 명확히 서술

- 단, 직전 3개년에 해당 사업의 실적이 없을 경우 → 기관 설립 이후 해당 사업의 실적을 작성

- 해당 사업실적이 전무할 경우 → 기관의 직전 3개년 주요 사업실적에 대해 서술

14. 사업계획(자체양식 사용가능)

※ 작성요령 : ‘경기도 코로나19극복 소액대출’의 비전 및 목표, 사업전략 및 세부내용, 사업진행 프로세스, 리스크 관리방안, 자금조달계획 및 운영, 네트워크 현황 등을 반드시 포함

사업진행 프로세스 작성시 경기복지재단 지원금을 이용한 ‘경기도 코로나19극복 소액대출’을 어떠한 프로세스로 집행할 것인지 자유롭게 기재하되, 해당 계층의 특성을 고려하여 지원금의 의무 상환비율 설정 및 설정의 근거는 필수적으로 기재

■ 사업명 : 경기도 코로나19극복 소액대출

■ 사업 목적 및 목표

■ 사업 신청배경

■ 추진 전략 및 세부내용 / *연차별(3년) 사업내용, 대상자 모집, 선정기준, 프로세스 등 기술

○ 상환목표율(%)

○ 상환율 제고를 위한 엄격한 관리 방안

○ 대상자관리 시스템 구비 여부

■ 성과관리방안

■ 자금조달계획 및 운영(예산편성)

■ 네트워크 현황(기관 연계 협력)

■ 기대효과 및 향후계획

〔서식 3〕 대표자 이력서

대표자 이력서

성 명						생년월일
주 소		(동 단위까지만 기재)
연 락 처		회 사			휴대전화					e-mail
경력사항	근 무 기 간			직 장 명			직 위		담 당 업 무
기타 이력 사항

〔서식 4〕 사실확인서 및 개인정보의 수집 이용 동의서

사실확인서 및 개인정보 수집·이용 동의서

1. (사실확인) 본인은 경기복지재단에 사업수행기관 신청을 함에 있어 본인 및 본인이 대표로 있는 기관 명의로 제출한 선정 신청서 및 구비서류 등 일체의 서류에 기재 또는 작성된 내용이 전부 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2. (개인정보 수집·이용 동의) 본인은 귀 기관이 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

수집·이용 목적	「경기도 코로나19극복 소액대출」 사업 지원을 위한 ‘민간사업수행기관 선정 및 지원금 배정 심사’ 참고 및 사업수행기관 현황 파악
수집·이용 항목	- 개인식별정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 전자메일주소 등) - 경력사항, 기타 이력사항 등 - 본인이 제출한 기타 증빙자료 및 지원서류(각종 제출서류 등)
보유·이용 기간	위 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 수집·이용 목적을 달성할 때까지 (지원금 배정이 확정된 기관의 경우 해당 지원금의 지원기간 만료일로부터 5년까지, 지원금이 배정되지 않은 기관의 경우 지원금 배정 결과 통보일 까지) 보유·이용하며, 해당 기간 이후에는 즉시 폐기합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 경기복지재단 사업수행기관 선정 및 지원금 배정 심사 과정에서 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 지원이 가능합니다

3. (개인정보 수집·이용 동의) 본인은 본인이 제공한 개인정보가 사실과 다를 경우 불이익을 받을 수 있음을 숙지하고, 그 불이익에 대한 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

2020년   월   일

기관명
대표자	서명 또는 (인)

경기복지재단 대표이사 귀하

〔서식 5〕 청렴 이행서약서

청렴 이행서약서

위 사업과 관련하여 경기복지재단으로부터 교부금 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 경기복지재단의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2020.   .   .

기관명          대표                  (서명)

기관명          책임관리자  직책      성명        (서명)

기관명          실무책임자  직책      성명        (서명)

〔서식 6〕 보안각서

보안각서

1. 본인은 귀 기관에서 실시하는 ‘경기도 코로나19극복 소액대출사업’ 진행에

있어서 진행과정상 수집, 이용된 개인정보와 그 외 사업과 관련하여 기록된 제반사항을 인지한 것에 대하여 보안을 유지하겠습니다.

2. 본 사업에 착수하기 전에 참여직원 전원을 대상으로 보안교육을 실시하여 보안 사고를 예방하겠으며, 만약 사업내용을 외부에 누설시켜 귀 기관에 손해를 입히게 될 경우에는 관계 법령에 의거 어떠한 처벌도 감수하겠습니다.

2020.   .   .

- 상호 또는 법인명:

- 주    소  :

- 대표자:                   (인)

경기복지재단 대표이사 귀하

〔참고사항〕 재무컨설팅 및 맞춤형 통합(연계)지원 사업 현황

□ 재무컨설팅 및 금융문제 해결 지원

구  분

연계기관

대상

지원내용

비고

채무

조정

워크아웃

신용회복위원회

on / off line

상담신청자

상담접수 후 상담사의 질의에 따라 1차 상담 후 필요서류 제공 및 연계기관 안내

(신청서 작성 및 접수 지원)

개인회생

대한법률구조공단

道 법무담당관실

파산

″

채무전환

서민금융진흥원

사적채무

배드뱅크 프로그램 등

공적·사적 채무조정제도* 적용 검토

*후면 참고 참조

재무

상담

단순

자체 제안서 제공

수입-지출-저축의 현금흐름표 분석지원

심층

자체 제안서 제공

재무상태표, 현금흐름표, 포트폴리오 분석지원

재도전론

신용회복위원회

프로그램 안내

서민채무자 대리인제도

◦ (개요) 채무자가 변호인을 선임하여 대부업체의 불법적 추심에 대한 채무자 방어권 보장을 위한 제도

◦ (지원대상) 아래 해당하는 도민 중 대부업체로부터 채권추심을 받고 있는 자

대상자	조건
경기도형 긴급복지 지원 대상자	-
법률구조법 제7조제2항이 정하는 자 가운데 국가로부터 적절한 지원을 받지 못한 자	본인 및 동거(또는 부양) 가족을 포함하여 중위소득 80%이하
중위소득 80%이하의 도민 및 경기도 외국인 지원조례 제2조제2호에 의한 외국인 주민	본인 및 동거(또는 부양) 가족을 포함하여 중위소득 80%이하
가정폭력 및 성폭력 피해자	본인 및 동거(또는 부양) 가족을 포함하여 중위소득 80%이하
소년소녀 가장	-
가족관계등록부 미등록자	본인 및 동거(또는 부양) 가족을 포함하여 중위소득 80%이하
그 밖에 경제적 곤궁으로 스스로 법적 수단을 강구하지 못하는 도민	-

□ 주거·취업·창업 등 재기지원 맟춤형 연계사업 내용

○ 주거복지사업

구분	경기도시공사	한국토지주택공사	주거복지재단
대상	◦ 저소득 가구	◦ 저소득 가구 ◦ 주거취약계층	◦주거취약계층
내용	◦ 매입임대주택 ◦ 전세임대주택 ◦ 따복하우스, 햇살하우징 등	◦ 주거복지(매입·전세임대 등) ◦ 분양주택, 임대주택 ◦ 주거취약계층 주거지원	◦주거취약계층 주거지원
신청방법	홈페이지 공고확인 후 방문신청	홈페이지 공고확인 후 방문신청	전화문의 및 방문
연락처	☎ 1588-0466	☎ 1600-1004	☎ 031-738-4392~4

○ 일자리 지원사업

구분	경기도 일자리센터	고용센터	한국장애인고용공단	지역자활센터
대상	◦ 경기도민	◦ 구직자	◦ 장애인	◦ 기초생활수급자 ◦ 차상위계층
내용	◦ 취업지원 ◦ 직업훈련 ◦ 창업지원	◦ 취업지원, 직업훈련 ◦ 고용보험, 실업급여 ◦ 집단직업상담	◦ 취업지원 ◦ 경력개발 ◦ 지원고용	◦ 자활근로사업
연락처	☎ 031-270-9600	☎ 1350	☎ 1588-1519	해당 행정복지센터

○ 창업 지원사업

구분	소상공인진흥공단	경기도경제과학진흥원
사업안내	예비창업자를 대상으로 창업준비단계부터 창업 전 과정에 걸쳐 체계적인 지원	예비창업자의 체계적인 교육지원
신청대상	◦ 예비창업자	◦ 예비 창업자 ◦ 창업 3년 이내 중소기업
연락처	☎ 1357	☎ 031-259-6000

□ 복지서비스 연계사업 주요내용                            (2019년 기준)

구 분		경기도형 긴급복지 (무한돌봄)	정부 긴급복지지원	취약계층 의료비 지원사업 (경기도의료원)
대 상		위기상황 도민 (실직, 질병 등)	위기상황 국민	의료급여 대상자, 차상위 대상자 건강보험 대상자 중 중위소득 65% 이하 납부자
선정 기준	소득	중위소득 90%이하	중위소득 75%이하	-
	재산	시지역 242백만원 이하 *군지역 152백만원	188백만원(중소도시 118)	-
	금융	1,000만원 이하	500만원 이하 (주거지원 700만원 이하)	-
지원 내용	생계	4인 가구 1,194천원(6회)	4인 가구 1,195천원(6회)	-
	의료	1회 500만원(2회)	1회 300만원(2회)	500만원 한도
	주거	3~4인 기준 월 422천원(12회) *임차보증금 5백만원(1회)	3~4인 기준 월 422천원(12회)	-
	전기	50만원 범위 내(1회)	50만원 범위 내(1회)	-
	기타	교육비, 연료비, 해산비, 장제비, 전기요금, 냉방비, 구직 활동비	교육비, 연료비, 해산비, 장제비, 전기요금	-
예 산 액		9,674백만원	43,932백만원	1,500백만원
시행년도		2008 ‘19.10.29 사회보장제도협의 완료	2006	2006
특 징		상환(X), 선정 조건·심사 엄격		상환(X), 의료원에 예산 책정