붙임2		신청서식

신청자용

○ 참여 신청서(3종)

구 분	작성 서류	비 고
온라인 작성	① 일하는청년통장 참여신청서	- 신청자 본인이 직접 온라인에서 작성 (누락항목 확인)
	② 소득‧재산신고서
	③ 개인정보제공동의서

○ 필수 첨부서류 (5종)

구 분	첨부서류	발급처	비 고
첨부 서류	④ 사회보장급여 제공 (변경)신청서	양식작성	- 신청자 본인 직접 작성 / 누락항목 확인
	⑤ 근로확인서류(1가지)	근무처	- 재직증명서, 근로계약서, 고용보험가입증명서 등 제출 (가산점 대상자는 업무내용에 생산직 등이 표시되어야 인정) - 위의 서류 제출 곤란 시 “고용‧임금확인서” (제공 서식) 제출 가능
	⑥ 임대차계약서 (전월세계약서)	임대인	- 거주지 임대인에게 발급 - 무상임대 경우 “사용대차확인서” 제출 ※ 부모소유의 자가주택에 부모님과 함께 거주하는 경우, 제출하지 않음
	⑦ 주민등록초본 (과거 주소변동내역포함)	주민센터 민원24	- 주민센터 및 온라인(민원24)에서 발급 * 초본 (경기도 거주기간 산정용)
	⑧ 가족관계증명서 (주민번호 포함)	주민센터 민원24	- 주민센터 및 온라인(민원24)에서 발급 *(배우자 및 자녀, 부모 세대분리 확인용)

<별지서식4>														[1 면]
사회보장급여 제공(변경) 신청서																처리기간 별도안내
■ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청자	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의관계			전화번호
	주소	(계약서상주소1) : )											휴대전화
													전자우편
가족 사항 (신청자포함)	세대주와의관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부 (미동거 사유)	학력․재학여부 (학교명/학년 반)	건강상태 (장애/질병)		취업상태						전화번호 (집/직장)
												직업			직장명
	※ 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
보장급여 신청	보장구분		기타			□ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 희망키움통장() ■ 일하는 청년통장 □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름) ■ 차상위계층 확인서 발급
위와 같이 사회보장급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청자(대리 신청자) 성명 : (서명 또는 인) 신청자와의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 도지사･시장·군수 귀하
1) 주민등록상 주소와 실제거주지의 주소가 다른 경우 실제거주지의 주소 기재(주거급여 신청자중 임차가구에 한함) 2) 해당자에 한함
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활보장 30일(연장시 60일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 아이돌봄서비스지원30일(연장시 60일) 기초연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회서비스이용권 14일, 초·중·고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다.

2. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항, ｢의료급여법｣ 제23조제1항, ｢주거급여법｣ 제20조, ｢기초연금법｣ 제19조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 「한부모가족지원법」제25조의2, 「장애아동복지지원법」제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다.

3. 부정수급으로 적발된 경우 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제54조, ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢주거급여법｣제24조, ｢기초연금법｣제29조제3항, ｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조제3항,「한부모가족지원법」제29조,「아이돌봄지원법」제35조제4호,「장애아동복지지원법」제39조 ｢의료급여법」제35조제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. 이 신청에 따라 사회보장 급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우에는 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관련 법률에 따라 과태료 또는 형사 처벌 등을 받을 수 있습니다

6. ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조ㆍ제23조, 「의료급여법」제3조의3, ｢주거급여법｣ 제14조, ｢기초연금법｣ 제11조, ｢장애인연금법｣ 제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 「한부모가족지원법」제12조의4,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「초·중등교육법」제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢기초연금법｣제31조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

8. 지원대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제24조에 따른 사회보장정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

9. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

10. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 일반도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 개인정보(고유식별정보 포함)를 상기 기관에 제공하는 것에 동의합니다.(※ 제공하는 항목 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 등)

11. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다

12. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관 (PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다.

13. 사회보장급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조에 따른 지원대상자의 사회보장급여 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일신청인(대리신청자) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<별지서식5>

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)	주 30시간 이상 근무 여부 확인 □ 여 □ 부
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분		월분	월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

<별지서식 6> ※ 국민기초생활보장사업안내 서식
사용대차 확인서
사용인 (수급자)	성 명		생년월일
	주 소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 수급자의 부양의무자에 해당(관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부
		□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용 내용	사용현황	□ 수급자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 수급자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ～ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아 ･ 가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 도지사･시장･군수 귀하
※ ｢주거급여법｣제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.