고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명						주민등록번호
	주 소
	근무시간		월 12시간 이상 근무 여부 확인 □ 여 □ 부
	주요업무 (구체적으로 기재)
고 용 기 간			년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태			일당제	1 일 임 금 : 원
				월평균 고용일수 : 일
			월급제	구분	기본(A)			변경(B)		증액(B-A)
				월 급여
				통상임금
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명: 전화번호: 주 소: 사업자등록번호: 대 표 자 명: (서명 또는 날인)
		< 작성 시 유의사항 >
1. ｢형법」 제231조(사문서등의 위조·변조) 행사할 목적으로 권리·의무 또는 사실증명에 관한 타인의 문서 또는 도화를 위조 또는 변조한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 2. ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조(벌칙) 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역, 1천만원 이하의 벌금･구류 또는 과태료에 처한다.