일하는 청년통장 제출서류 및 신청서식

○ 참여 신청서(3종)

구 분	작성 서류	비 고
본인 작성	① 일하는청년통장 참여신청서	- 신청자 본인 직접 작성 / 누락항목 확인
	② 소득‧재산신고서	- 신청자 본인 직접 작성 / 누락항목 확인
	③ 개인정보제공동의서	- 신청자 본인 직접 작성 / 누락항목 확인

○ 필수 첨부서류 (5종)

구 분	첨부서류	발급처	비 고
첨부 서류	④ 사회보장급여 제공(변경)신청서	양식작성	- 신청자 본인 직접 작성 / 누락항목 확인
	⑤ 근로확인서류(1가지)	근무처	- 재직증명서, 근로계약서, 고용보험가입증명서 등 제출 (가산점 대상자는 업무내용에 생산직 등이 표시되어야 인정) - 위의 서류 제출 곤란 시 “고용‧임금확인서” (제공 서식) 제출 가능
	⑥ 임대차계약서	임대인	- 거주지 임대인에게 발급 - 무상임대 경우 “사용대차확인서” 제출 ※ 부모소유의 자가주택에 부모님과 함께 거주하는 경우, 제출하지 않음
	⑦ 주민등록초본 (과거 주소변동내역포함)	주민센터 민원24	- 주민센터 및 온라인(민원24)에서 발급 * 초본 (경기도 거주기간 산정용)
	⑧ 가족관계증명서 (주민등록번호 포함)	주민센터 민원24	- 주민센터 및 온라인(민원24)에서 발급 *(배우자 및 자녀, 부모 세대분리 확인용)

※ 참여신청서 및 필수 첨부서류 미제출 시 접수불가

○ 가산점 해당자 첨부서류

구 분	첨부서류	발급처	비 고
가산점 해당자	① 3D업종	근무처	- 공장등록증명서 업종 코드확인 (생산직종에 종사하는 근로자 가산점부여)
	② 제조‧생산직 근로자	근무처	- 사업자등록증 업태 확인(제조업) (생산직에 종사하는 근로자에 한해 가산점부여)
	③ 사회적경제 조직 근로자	근무처	- 사회적경제조직 인증(정)서
	④ 개인회생 및 신용회복지원 확인서류 (12개월이상 변제)	법원	- 개인회생 : 변제수행 납입증명원
		신용회복 위원회	- 개인워크아웃 : 신용회복지원확인서 대표전화 : 1600-5500 문의

○ 부채증명 해당자 첨부서류

구 분	첨부서류	발급처	비 고
부채 증명 해당자	⑤ 부채증명서	금융기관, 한국 장학재단	- 주거관련 부채증명서 (신청자 및 가구원부채 인정) * 서류 상 대출항목이 주택전세자금, 주택담보대출 등으로 표기된 경우만 해당 학비관련 부채증명서(신청자 본인부채만 인정)

<별지서식1>

경기도 『일하는 청년통장』참여신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √(체크)표 하세요. 금액 단위는 만원으로 기재하세요.

☞ 아래 칸에 빈칸이 없도록 성실히 작성해 주시기 바랍니다. 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다. 아래 음영부분은 배점이 계산되는 항목이니, 정확히 체크하여주시기 바랍니다

※ 관련 문의 : 경기복지재단 031-267-9307,9385,9334,9335

저축 목적		다음 중 1항목 선택 □ 주거자금 □ 창업자금 □ 본인 및 자녀의 교육․훈련비 □ 대출상환 □ 결혼자금 □ 기타 꿈을 위한 준비자금											본인이 선택체크
Ⅰ. 기본정보
신청자 기본 인적사항	신청자 이름				주민번호앞번호				성별			□남 □여
	집 주소		□□□□□
	연락처		휴대폰
	비상연락망		이름			관계				연락처
	결혼상태		□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타
	가구특성		□ 장애인/장애인부양 □ 청년1인 단독가구 □ 65세이상 고령자 부양 □ 북한이탈주민 □ 다문화가정 □ 신청자의 자녀 3자녀이상 □ 해당없음 * 중복선택가능 * 해당서류 제출 (장애인증명서, 북한이탈주민증명, 다문화가정증명원)
	가구원수 (신청인포함)		□ 1인 □ 2인 □ 3인 □ 4인 □ 5인 □ 6인 □ 7인이상 *주민등록상 등재된 (배우자, 부모, 형제자매,자녀 ) 가구원수 체크
	경기도 거주기간		□ 6개월 미만 □ 6개월이상~1년미만 □ 1년이상~3년미만 □ 3년이상~5년미만 □ 5년 이상 * 경기도 최종 전입일로 부터 공고일 3월27일 까지 기간
근로사항	직 업		□ 3D업종 (□생산직, □사무직 등) □ 제조·생산직 (□생산직, □사무직 등 ) * 3D, 제조생산직 업종은 생산직과 사무직을 구분하여 표시 □ 사회적경제조직 종사자 □ 해당 없음
	근로형태		□ 상용직(정규직/무기계약직) □ 임시직(계약직/기간제) □ 일용직 □ 아르바이트(시간제)
	근무처 주소		□ 경기도 내 지역 □ 경기도 외 지역 □□□□□ 근무처 명 : 전화)
	근로기간		□ 6개월 미만 □ 6개월이상~1년미만 □ 1년이상~2년미만 □ 2년이상~3년미만 □ 3년 이상~5년 미만 □ 5년 이상 * 현재 재직 중인 직장 취업일 부터 공고일 ‘17년3월27일 까지 기간

자산수준

주거현황

□ 자가 □ 무상거주 □1억원이상 전월세 □ 5천만원이상~1억원미만 전월세

□ 2천만원이상~5천만원미만전월세  □ 2천만원 미만 전월세

자동차

(신청자 본인)

□ 2,000cc이상 □ 1,600cc이상~2,000cc미만 □ 1,000이상~1,600미만

□ 1,000cc미만 경차 □ 차량없음

자동차

(가구원)

□ 2,000cc이상 □ 1,600~2,000미만 □ 1,000cc이상~1,600cc미만

□ 1,000cc미만 경차 □ 차량없음

부채상황

□ 신청자본인 대출금 (             만원,  내역 :                   )  □ 없음

□ 가구원대출 (             만원,  내역 :                 )           □ 없음

. 적립계획 및 사용계획

신청동기

‧

저축액

마련계획

‧

저축액

사용계획

* 저축목적은 주택구입‧임대, 사업의 창업‧운영자금, 본인‧자녀의 고등교육‧기술훈련, 대출금상환, 결혼자금 등 본인역량개발 및 삶의 질 향상을 도모할 수 있는 용도로 사용하실 수 있습니다. 앞에서 기입한 목적을 선택하시고 저축 및 사용계획을 자세히 기입해 주세요.

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 선정이 취소될 수 있음.

2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음.

상기내용은 확인하였고 해당 내용에 동의합니다.

상기와 같이 경기도‘일하는 청년통장’참여를 신청합니다.

2017.    .    .

참여자 성명                 (인)

<별지서식2> ※국민기초생활보장사업안내 서식
소득･재산 신고서 [■신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다. 파란색 부분만 작성합니다.
가구원 성명1)			신청자 본인	가구원1			가구원2		가구원3
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원		원
		일용근로	원	원			원		원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )		원 ( )
		임업소득	원	원			원		원
		어업소득	원	원			원		원
		기타(자영업)	원	원			원		원
	재산 소득	임대소득	원	원			원		원
		이자소득	원	원			원		원
		연금소득	원	원			원		원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원			원		원
		공적이전소득2)	원	원			기타(지자체 지원금등)		원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원			토지				원
	선 박		원			입목재산				원
	항공기		원			어업권				원
	자동차		□ 자동차명 ( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전･월세보증금 ( 원) □ 상가보증금( 원) □기타( 원)
	금융재산		원
	동산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지 ( 마리, 원) □ 기타가축 ( 마리, 원) □ 종묘 ( 원) □ 기계･기구류 ( 원) □ 기타 ( 원)			분양권				원
						조합원 입주권				원
						회원권				원
	기타 재산		소계 (A-(B+C+E))					원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
			(B) 다른 재산의 구입액					원
			(C) 부채 상환액					원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금		원		금융기관외 기관 대출금					원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따른 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청자): (서명 또는 인) 도지사･시장·군수귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 따라 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

<별지서식3>

경기도『일하는 청년통장』개인정보제공동의서

경기복지재단은 고객의 개인정보보호를 위해 「개인정보 보호법」 등 관련 법률 및 법령상의 제반규정을 준수하여 고객의 권익보호에 최선을 다하겠습니다.

◆ 개인정보의 수집·이용 목적 ◆

- 통장사업 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 필요시 경기도와 시·군, 사례기관, 통장사업 진행과 관련한 금융기관, 일자리재단 또는 협력업체에 개인정보가 공유될 수 있습니다.

◆ 수집하려는 개인정보의 항목 ◆

- 수집항목(필수) : 가구특성, 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 비상연락처, 직업, 근무처, 근무처주소, 가족사항(성명, 관계, 직업, 건강상태, 장애유형 및 등급), 거주형태, 자산수준, 소득사항, 신청동기 등

- 수집항목(민감정보): 장애유무, 장애유형 및 등급

- 수집항목(고유식별정보): 주민등록번호

- 기   타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

◆ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ◆

- 경기도 ‘일하는 청년통장’사업 운영 기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다.

◆ 기타 ◆

- 고객님은 정보제공을 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는 최소 정보 미비로 통장사업 참여가 불가함을 양해바랍니다.

<정보별 수집 및 이용 동의란>

위 수집항목(필수)	동의함□ 동의하지 않음□
위 수집항목(민감정보)	동의함□ 동의하지 않음□
위 수집항목(고유식별정보)	동의함□ 동의하지 않음□

본인은 상기 내용과 같이 경기도「일하는 청년통장」 개인정보제공에 동의합니다.

2017.    .    .

주  소 :

참여자 :              (인)

[참여자 배포용]

※ 본 ‘개인정보 처리방침’은 참여자가 충분히 숙지할 수 있도록 배포해주시기 바랍니다(용지 앞뒤로 인쇄하여 1장으로 출력 권장).

경기도『일하는 청년통장』사업 관련 경기복지재단 개인정보 처리방침

경기도복지재단(이하 “재단”이라 한다)은『일하는 청년통장 사업』과 관련하여 개인정보 보호법 제30조에 따라 정보주체의 개인정보를 보호하고 이와 관련한 고충을 신속하고 원활하게 처리할 수 있도록 하기위하여 행정자치부가 제공하는 표준 개인정보처리방침에 기초하여 다음과 같이 개인정보 처리지침을 수립․공개합니다.

제1조(개인정보의 처리목적) 재단은 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용 목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

1. 경기도 ‘일하는 청년통장’ 사업의 진행

참여자 신청의사 확인, 참여자의 중복신청 확인, 대상자 선정 및 대상자에 대한 지급 서비스, 사업에 대한 통계분석, 이와 관련한 각종 고지․통지 등 정보제공, 고충처리 등을 목적으로 개인정보를 처리합니다.

2. 고충처리

대상자 및 참여자의 신원 확인, 민원사항 확인, 사실조사를 위한 연락․통지, 처리결과 통보 등의 목적으로 개인정보를 처리합니다.

제2조(개인정보의 처리 및 보유기간) ① 재단은 법령에 따른 개인정보 보유․이용기간 또는 정보주체로부터 개인정보를 수집 시에 동의 받은 개인정보 보유․이용기간 내에서 개인정보를 처리․보유합니다.

② 재단은 통장사업 등 저소득층 자산형성 지원 사업의 운영 기간 및 그 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 개인정보를 처리․보유합니다.

제3조(개인정보의 제3자 제공) ① 재단은 정보주체의 개인정보를 제1조(개인정보의 처리 목적)에서 명시한 범위 내에서만 처리하며, 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

② 재단은 개인정보를 제3자(금융기관 등)에게 제공할 경우 별도의 동의를 얻고 있습니다.

제4조(개인정보처리의 위탁) ① 재단은 경기도『일하는 청년통장』과 관련된 개인정보 업무의 원활한 처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

- 위탁받는 자 (수탁자) : 경기도『일하는 청년통장』의 수행을 위하여 재단과 협약을 맺은 각 사례관리기관

- 위탁하는 업무의 내용 :

1. 경기도『일하는 청년통장』과 관련한 참여자들로부터의 개인정보 수집업무

2. 위 사업의 성공적인 완료를 위하여 기관이 담당하는 업무와 관련한 개인 정보 이용, 보유, 가공, 검색, 제공 등 기타 개인정보 처리업무 전화상담 응대, 부서 및 직원 안내 등

② 재단은 위탁계약 체결 시 개인정보 보호법 제25조에 따라 위탁업무 수행목적 외 개인정보 처리금지, 기술적․관리적 보호조치, 재위탁 제한, 수탁자에 대한 관리․감독, 손해배상 등 책임에 관한 사항을 계약서 등 문서에 명시하고, 수탁자가 개인정보를 안전하게 처리하는지를 감독하고 있습니다.

③ 위탁업무의 내용이나 수탁자가 변경될 경우에는 지체 없이 본 개인정보 처리방침을 통하여 공개하도록 하겠습니다.

제5조(정보주체의 권리․의무 및 행사방법) ① 정보주체는 재단에 대해 언제든지 다음 각 호의 개인정보 보호 관련 권리를 행사할 수 있습니다.

1. 개인정보 열람요구

2. 오류 등이 있을 경우 정정 요구

3. 삭제요구

4. 처리정지 요구

② 제1항에 따른 권리 행사는 재단에 대해 서면, 전화, 전자우편, 모사전송(FAX) 등을 통하여 하실 수 있으며 재단은 이에 대해 지체 없이 조치하겠습니다.

③ 정보주체가 개인정보의 오류 등에 대한 정정 또는 삭제를 요구한 경우에는 재단은 정정 또는 삭제를 완료할 때까지 당해 개인정보를 이용하거나 제공하지 않습니다.

④ 제1항에 따른 권리 행사는 정보주체의 법정대리인이나 위임을 받은 자 등 대리인을 통하여 하실 수 있습니다. 이 경우 개인정보 보호법 시행규칙 별지 제11호 서식에 따른 위임장을 제출하셔야 합니다.

⑤ 정보주체는 개인정보 보호법 등 관계법령을 위반하여 재단이 처리하고 있는 정보주체 본인이나 타인의 개인정보 및 사생활을 침해하여서는 아니됩니다.

제6조(처리하는 개인정보 항목) 재단은 다음의 개인정보 항목을 처리하고 있습니다.

- 수집항목(필수) : 가구특성, 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 비상연락처, 직업, 근무처, 근무처주소, 가족사항(성명, 관계, 건강상태, 장애유형 및 등급), 거주형태, 자산수준, 소득사항, 지출사항, 신청동기 등

- 수집항목(민감정보): 장애유무, 장애유형 및 등급

- 수집항목(고유식별정보): 주민등록번호

- 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

제7조(개인정보의 파기) ① 재단은 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

② 정보주체로부터 동의 받은 개인정보 보유기간이 경과하거나 처리목적이 달성되었음에도 불구하고 다른 법령에 따라 개인정보를 계속 보존하여야 하는 경우에는, 해당 개인정보를 별도의 데이터베이스(DB)로 옮기거나 보관 장소를 달리하여 보존합니다.

③ 개인정보 파기의 절차 및 방법은 다음과 같습니다.

1. 파기절차

재단은 파기 사유가 발생한 개인정보를 선정하고, 재단의 개인정보 보호책임자의 승인을 받아 개인정보를 파기합니다.

2. 파기방법

재단은 전자적 파일 형태로 기록․저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없도록 파기하며, 종이 문서에 기록․저장된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각하여 파기합니다.

제8조(개인정보의 안전성 확보조치) 재단은 개인정보의 안전성 확보를 위해 다음과 같은 조치를 취하고 있습니다.

1. 관리적 조치 : 내부관리계획 수립․시행, 정기적 직원 교육 등

2. 기술적 조치 : 개인정보처리시스템 등의 접근권한 관리, 접근통제시스템 설치, 고유식별정보 등의 암호화, 보안프로그램 설치

3. 물리적 조치 : 전산실, 자료보관실 등의 접근통제

제9조(개인정보 보호책임자) ① 재단은 개인정보 처리에 관한 업무를 총괄해서 책임지고, 개인정보 처리와 관련한 정보주체의 불만처리 및 피해구제 등을 위하여 아래와 같이 개인정보 보호책임자를 지정하고 있습니다.

▶ 개인정보 보호책임자 : 지역복지실장
직책 : 지역복지실장
연락처 :

- 이메일 : kj183947@ggwf.or.kr

- 전화번호 : 031-267-9334

- FAX : 031-898-5938

② 정보주체께서는 재단의 사업을 이용하시면서 발생한 모든 개인정보 보호 관련 문의, 불만처리, 피해구제 등에 관한 사항을 개인정보 보호책임자 및 담당부서로 문의하실 수 있습니다. 재단은 정보주체의 문의에 대해 지체 없이 답변 및 처리해드릴 것입니다.

제10조(개인정보 열람청구) 정보주체는 개인정보 보호법 제35조에 따른 개인정보의 열람 청구를 아래의 부서에 할 수 있습니다. 재단은 정보주체의 개인정보 열람청구가 신속하게 처리되도록 노력하겠습니다.

▶ 개인정보 열람청구 접수․처리 부서: 제9조와 같음

제11조(권익침해 구제방법) 정보주체는 아래의 기관에 대해 개인정보 침해에 대한 피해구제, 상담 등을 문의하실 수 있습니다.

<아래의 기관은 재단과는 별개의 기관으로서, 재단의 자체적인 개인정보 불만처리, 피해구제 결과에 만족하지 못하시거나 보다 자세한 도움이 필요하시면 문의하여 주시기 바랍니다.>

▶ 개인정보 침해신고센터 (한국인터넷진흥원 운영)

- 소관업무 : 개인정보 침해사실 신고, 상담 신청

- 홈페이지 : privacy.kisa.or.kr

- 전화 : (국번없이) 118

- 주소 : (138-950) 경기도 송파구 중대로 135 한국인터넷진흥원 개인정보침해신고센터

▶ 개인정보 분쟁조정위원회 (한국인터넷진흥원 운영)

- 소관업무 : 개인정보 분쟁조정신청, 집단분쟁조정 (민사적 해결)

- 홈페이지 : privacy.kisa.or.kr

- 전화 : (국번없이) 118

- 주소 : (138-950) 경기도 송파구 중대로 135 한국인터넷진흥원 개인정보침해신고센터

▶ 대검찰청 사이버범죄수사단 : 02-3480-3573 (www.spo.go.kr)

▶ 경찰청 사이버테러대응센터 : 1566-0112 (www.netan.go.kr)

제12조(개인정보 처리방침 변경) ① 이 개인정보 처리방침은 2017. 3. 부터 적용됩니다.

<별지서식4>														[1 면]
사회보장급여 제공(변경) 신청서																처리기간 별도안내
■ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청자	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의관계			전화번호
	주소	(계약서상주소1) : )											휴대전화
													전자우편
가족 사항 (신청자포함)	세대주와의관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부 (미동거 사유)	학력․재학여부 (학교명/학년 반)	건강상태 (장애/질병)		취업상태						전화번호 (집/직장)
												직업			직장명
	※ 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
보장급여 신청	보장구분		기타			□ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 희망키움통장() ■ 일하는 청년통장 □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름) ■ 차상위계층 확인서 발급
위와 같이 사회보장급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청자(대리 신청자) 성명 : (서명 또는 인) 신청자와의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 도지사･시장·군수 귀하
1) 주민등록상 주소와 실제거주지의 주소가 다른 경우 실제거주지의 주소 기재(주거급여 신청자중 임차가구에 한함) 2) 해당자에 한함
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활보장 30일(연장시 60일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 아이돌봄서비스지원30일(연장시 60일) 기초연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회서비스이용권 14일, 초·중·고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다.

2. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항, ｢의료급여법｣ 제23조제1항, ｢주거급여법｣ 제20조, ｢기초연금법｣ 제19조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 「한부모가족지원법」제25조의2, 「장애아동복지지원법」제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다.

3. 부정수급으로 적발된 경우 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제54조, ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢주거급여법｣제24조, ｢기초연금법｣제29조제3항, ｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조제3항,「한부모가족지원법」제29조,「아이돌봄지원법」제35조제4호,「장애아동복지지원법」제39조 ｢의료급여법」제35조제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. 이 신청에 따라 사회보장 급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우에는 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관련 법률에 따라 과태료 또는 형사 처벌 등을 받을 수 있습니다

6. ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조ㆍ제23조, 「의료급여법」제3조의3, ｢주거급여법｣ 제14조, ｢기초연금법｣ 제11조, ｢장애인연금법｣ 제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 「한부모가족지원법」제12조의4,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「초·중등교육법」제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢기초연금법｣제31조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

8. 지원대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제24조에 따른 사회보장정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

9. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

10. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 일반도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 개인정보(고유식별정보 포함)를 상기 기관에 제공하는 것에 동의합니다.(※ 제공하는 항목 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 등)

11. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다

12. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관 (PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다.

13. 사회보장급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조에 따른 지원대상자의 사회보장급여 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청자) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<별지서식5>

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)	주 40시간 이상 근무 여부 확인 □ 여 □ 부
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분		월분	월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

<별지서식6> ※ 국민기초생활보장사업안내 서식
사용대차 확인서
사용인 (수급자)	성 명		생년월일
	주 소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 수급자의 부양의무자에 해당(관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용 내용	사용현황	□ 수급자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 수급자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ～ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아 ･ 가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 도지사･시장･군수 귀하
※ ｢주거급여법｣제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.