[붙임1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일				성별		전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위					전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위					주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가∙관리기관					비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

년     월    일

작성자 :                 (인)

경기도장애인복지종합지원센터 귀하

[붙임2]

개인정보 수집·이용 동의서

「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 본인은 “누림센터 중장기 발전계획 수립 용역 계약”의 평가위원(후보자) 신청을 위해 다음과 같이 개인정보 수집·이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적: 평가 위원 후보자 신청

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 신청서 기재사항: 성명, 생년월일, 성별, 전화번호 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 문서 보존기관에 따름

4. 동의 거부

- 평가 위원(후보자)께서는 개인정보 수집·이용 동의를 거부하실 수 있습니다.

- 다만, 이 경우 평가 위원회 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (해당란에 “√” 표시)

(□ 동의함     □ 동의하지 않음)

2024년    00월    00일

소 속 :
직 위 :
성 명 :	(서명 또는 인)

경기도장애인복지종합지원센터장 귀하