붙임 1		「경기도 청년 노동자 통장」 제출 서류

<별지 제1호>

『경기도 청년 노동자 통장』 참여신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √(체크)표 하세요.

☞ 아래 칸에 빈칸이 없도록 성실히 작성해 주시기 바랍니다. 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다. 아래 음영부분은 배점이 계산되는 항목이니, 정확히 체크하여주시기 바랍니다

저축 목적		다음 중 1항목 선택 □ 주거자금 □ 창업자금 □ 본인 및 자녀의 교육․훈련비 □ 대출상환 □ 결혼자금 □ 기타 꿈을 위한 준비자금												본인이 선택체크
유사 자산형성사업 참여 여부				□ 미참여 / □ 참여
Ⅰ. 기본정보
신청자 기본 인적 사항	신청자 이름					주민등록번호		-		성별			□남 □여
	집 주소		□□□□□
	연락처		휴대폰
	비상연락망		이름				관계				연락처
	결혼상태		□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 기타
	가구특성 (중복선택불가)		□ 장애인/장애인부양 □ 신청자의 자녀 2자녀이상 □ 한부모가족(청년이 부 또는 모) □ 다문화가정 □ 보호종료(자립준비) 청년 □ 북한이탈주민 * 증빙서류 제출 필수 (장애인증명서, 다문화가정 증명서류, 보호종료(자립준비) 확인서, 북한이탈주민등록확인서 등)									□ 해당없음
	가구원수 (신청인포함)		□ 1인 □ 2인 □ 3인 □ 4인 □ 5인 □ 6인 □ 7인이상 * 붙임 사전 자가진단과 Q&A(23)참조
	신청경로		□ 인터넷 (□네이버 □구글 □다음 □당근마켓 □기타( )) □ SNS (□인스타그램 □카카오톡 □페이스북 □유튜브 □카카오채널 □기타( )) □ 지인소개 (□기존 및 참여자 □기타) □ 인쇄물(포스터, 전단지) □ 기타 (□G버스 □TV □라디오 □신문 □기타( ))
	경기도 거주기간		□ 1년미만 □ 1년이상~2년미만 □ 2년이상~3년미만 □ 3년이상~4년미만 □ 4년이상~5년미만 □ 5년이상 ▶ 거주기간 총 일 ※ 주민등록초본 내 최종 경기도 전입일 입력 및 자동 계산 0000 ▶날짜계산기 * 경기도 최종 전입일로부터 공고일 ’24년 5월 24일까지 기간
근로 사항	가산점 (중복선택불가)		□ 소상공업(소상공인 및 소상공업 종사자) □ 사회적 경제조직(종사자 포함) □ 개인회생 및 신용회복지원 대상자 □ 국가유공자 □ 학자금대출 장기연체자 중 분할상환약정 체결중인자 □ 해당 없음
	직업유형		□ 공무원 □ 공공기관 임직원 □ 제조업 □ 숙박 및 음식점업 □ 운수업 □ 건설업 □ 도매 및 소매업 □ 농림·어업·광업 □ 서비스업 □ 기타( )
	기업유형		□ 5인 미만 □ 5인~10인 미만 □ 10인~100인미만 □ 100인~300인 미만 □ 300인~500인 미만 □ 500인 이상
	근로형태		□ 상용직(정규직) □ 임시직(계약직/기간제) □ 자영업자 □ 일용직 □ 아르바이트(□ 주15시간 미만 / □ 15~30시간미만 / □ 30~36시간 미만 / □ 36~40시간 미만 )
	근무처 (실제 근무장소)		주소 : 근무처 명 : 전화)
	근로기간		□ 1년미만 □ 1년이상~2년미만 □ 2년이상~3년미만 □ 3년이상~4년미만 □ 4년이상~5년미만 □ 5년이상 ▶ 근로기간 총 일 ※ 근로증빙서류 내 현재 직장 취업일 입력 및 자동 계산 0000 ▶날짜계산기 * 현재 재직 중인 직장 취업일부터 공고일 ’24년 5월 24일까지 기간

Ⅱ. 적립계획 및 사용계획

신청동기

‧

저축액

마련계획

‧

저축액

사용계획

* 저축목적은 주택구입‧임대, 사업의 창업‧운영자금, 본인‧자녀의 교육‧기술훈련, 대출금상환, 결혼자금 등 본인역량개발 및 삶의 질 향상을 도모할 수 있는 용도로 사용하실 수 있습니다. 앞에서 기입한 목적을 선택하시고 저축 및 사용계획을 자세히 기입해 주세요.

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 선정이 취소될 수 있음.

2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음.

상기내용은 확인하였고 해당 내용에 동의합니다.

상기와 같이 ‘ 경기도 청년 노동자 통장’ 참여를 신청합니다.

2024.    .    .

신청자 성명                 (인)

<별지 제2-1호>

신청자격 자가진단 및 필수사항 확인․동의서

○ 아래 사항에 대한 자가진단 확인 및 필수사항 동의에 모두 ‘예’로 체크된 경우만 신청서를 접수합니다.

연번	내 용	확인 ․ 동의
1	공고일 현재 귀하의 연령이 19세 이상 39세 이하 (1984.5.25.~2005.5.24. 출생)에 해당합니까? ※ 병역의무이행자는 병역의무이행 기간(최대3년) 신청연령 연장(42세까지)	□ 예 □ 아니오
2	공고일 현재 귀하의 주민등록상 주소지가 경기도로 되어 있습니까?	□ 예 □ 아니오
3	공고일 현재 본 사업의 신청제외 대상*에 해당함에도 신청서를 제출한 경우, 참여자로 선정되더라도 경기도가 선정을 취소할 수 있음에 동의합니까? (참여중, 참여 가능한 자, 지원금 수혜자, 중도해지 → 공고일 기준(‘24.5.24) * 보건복지부 자산형성지원사업「희망키움통장Ⅰ·Ⅱ, 희망저축계좌Ⅰ·Ⅱ, 청년희망키움통장, 내일키움통장, 청년저축계좌,」가입자 및 대상자(국민기초생활수급가구 및 차상위계층)/ 고용노동부 「청년내일채움공제(’22년 이전 신규가입)」, 중소벤처기업부 「청년재직자내일채움공제」,「청년재직자내일채움공제 플러스」통일부「미래행복통장」보건복지부 「청년내일저축계좌」 가입자 및 수혜자 / 「경기도 청년 노동자 통장(舊 경기도 일하는 청년 통장)」 참여자, 수혜자 및 중도해지자 / 경기도 청년노동자 지원사업(舊. 일하는 청년 시리즈) 가입자(중도 해지 1년 이내 포함) / 경기도「장애인누림통장」「자립두배통장」가입자 및 수혜자 / 국가 및 타 지자체 자산형성사업 가입자 및 수혜자 / 병역의무 이행 중인자 / 국가근로장학생 / 불법 향락업체· 불법도박· 불법 사행업 종사자 등	□ 예 □ 아니오
4	공고일 현재 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」상 공무원(국가·지자체 소속 무기계약근로자포함), 국가·지자체의 공공기관 임직원(무기계약근로자 포함, 기간제근로자 제외)이 아닙니까?	□ 예 □ 아니오
5	참여자로 선정된 경우「경기도 청년 노동자 통장」이 가입자 본인 명의가 아닌 ‘경기복지재단(홍길동)’명의로 개설되며, 이로 인해 참여자가 임의로 적립금 인출․해지․담보제공 등의 권한을 행사할 수 없음에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
6	참여자로 선정된 경우, 24개월을 유지하지 못하고 중도해지* 시에는 경기도지원금을 사유 및 기간에 따라 차등하여 지급받는 것에 동의합니까? * 자발적으로 원하는 경우 / 타시도 전출 / 병역의무 이행 / 미적립 / 근로유지조건 미이행 / 허위신청 등	□ 예 □ 아니오
7	참여자는 참여기간동안 근로유지조건 준수여부를 확인하기 위하여 이와 관련한 증빙서류를 제출하거나 공적자료조회를 통하여 확인함에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
8	고용임금확인서, 재직증명서 제출자(일용직, 아르바이트 등)의 경우 근로여부 확인을 위해 근무지에 방문하여 현장확인을 실시할 수 있음에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오

위와 같이 확인・동의합니다.

2024 .    .    .

신청자 :              (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

<별지 제2-2호>

신청자격 자가진단 및 필수사항 확인․동의서

○ 가구원 수 산정과 건강보험료 산정을 위한 참여자 확인 사항으로, 아래 사항에 대한 자가진단 확인에 모두 체크한 경우만 신청서를 접수합니다.

연번

내 용

확인 ․ 입력

1

공고일 현재 귀하의 주민등록등본 상의 가구원*은 귀하 포함 몇 명 이십니까? * (외)조부모, 부모, 배우자, 자녀, 형제·자매 한정

(   )명

1-1

1의 가구원에 포함되지 않은 배우자 또는 자녀가 있습니까?

예) 주소가 다른 배우자나 자녀

(   )명

2

1.과 1-1.를 합산할 경우 총 몇 명입니까?

(   )명

3

귀하는 주민등록등본상 주소를 달리하는 가구원이 있으며, 해당 가구원의 건강보험증에 피부양자로 등재되어 있습니까?

□ 예

□ 아니오

3-1

3.에 예로 답하신 경우 귀하가 피부양자로 등재된 건강보험증상 귀하를 제외한 타 가구원*이 등재되어 있습니까?

* 본인, (외)조부모, 부모, 배우자, 자녀, 형제·자매, 형제·자매의 배우자 한정

(   )명

4

2(1, 1-1)과 3-1의 가구원 모두의 건강보험료 합산금액이 기준중위소득 120% 이내입니까?(공고문 참조)

<2024년 기준중위소득 120% 건강보험료 소득판정기준>

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금(원/월)
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	2,675,000	95,183	24,266	95,712
2인	4,420,000	157,035	109,680	158,960
3인	5,658,000	202,377	152,948	205,281
4인	6,876,000	247,170	205,217	251,147
5인	8,035,000	289,638	254,448	296,718
6인	9,143,000	324,452	291,356	336,105

□ 예

□ 아니오

5

위 가구원들의 건강보험료 납부확인서(’24.5월분), 건강보험 자격확인서, 건강보험 자격득실확인서를 모두 제출하시겠습니까?

□ 예

□ 아니오

위와 같이 확인・동의합니다.

2024 .    .    .

신청자 :              (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

<별지 제3호> 파란색 부분 작성, 초록색 부분 14세미만 아동 있는 경우 반드시 작성

「경기도 청년 노동자 통장」사업 참여를 위한

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

정보주체

(신청인)

성명

전화번호

주민등록번호

주소

「경기도 청년 노동자 통장」 사업(이하 ‘통장사업’) 추진과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 하오니, 아래의 개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항 목	수집근거	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 성별, 전화번호, 주소(이력 포함), 비상연락처, 계좌번호, 개인인적사항(가족관계 등), 병역사항, 근로사항(근무처, 근무처주소, 고용기간, 근로형태, 급여 등), 건강보험료, 건강보험자격 및 자격득실(이력 포함), 4대보험 가입내역, 원천징수내역, 사업자등록, 매출증빙(소득금액증명), 가점(개인회생, 국가유공자 등) 또는 가구특성 관련사항(장애인, 북한이탈주민 등) 등	「개인정보 보호법」제15조	모집·지원 등 통장사업 추진	사업 참여기간 및 종료 후 5년

■ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

통장사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2. 민감정보(장애인) 수집·이용 내역

항 목	수집근거	수집목적	보유기간
가구특성 관련사항(장애인)	「개인정보 보호법」제15조	모집·지원 등 통장사업 추진	사업 참여기간 및 종료 후 5년

■ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

통장사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

3. 고유식별정보(주민등록번호) 수집·이용 안내

항 목	수집근거	수집목적	보유기간
주민등록번호	「개인정보 보호법」 제24조 및 제24조의2, 「사회보장기본법」제37조	- 모집·지원 등 통장사업 추진 - 유사 자산형성 지원사업 중복 여부 확인 등	사업 참여기간 및 종료 후 5년

■ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

통장사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자	제공 항목	제공근거	제공목적	보유기간
시·군, 경기복지재단	성명, 주민등록번호, 성별, 전화번호, 주소(이력 포함), 비상연락처, 계좌번호, 개인인적사항(가족관계 등), 병역사항, 근로사항(근무처, 근무처주소, 고용기간, 근로형태, 근로시간, 급여 등), 건강보험료, 건강보험자격 및 자격득실(이력 포함), 4대보험 가입내역, 원천징수내역, 사업자등록, 매출증빙(소득금액증명), 가점(개인회생, 국가 유공자 등) 또는 가구특성 관련사항(장애인, 북한이탈주민 등) 등	「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조, 「사회보장기본법」 제37조, 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조, 제23조, 「고용정책기본법」 제13조의2 등」	모집·지원 등 통장사업 추진	사업 참여기간 및 종료 후 5년
NH농협은행	성명, 주민등록번호, 계좌번호
보건복지부, 고용노동부, 중소벤처기업부, 중소벤처기업진흥공단	성명, 주민등록번호
타 지자체 (※유사자산형성사업 중복 확인)	성명, 주민등록번호, 전화번호

■ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 통장사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2024년    월    일

- 만14세 이하 아동 포함 작성 -

본인	성명 (서명 또는 인)	가구원 4	성명 (서명 또는 인)
가구원 1	성명 (서명 또는 인)	가구원 5	성명 (서명 또는 인)
가구원 2	성명 (서명 또는 인)	가구원 6	성명 (서명 또는 인)
가구원 3	성명 (서명 또는 인)	가구원 7	성명 (서명 또는 인)

※ 【아동】정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?(만14세 미만 아동 있을 시 반드시 작성: 본인(정보주체) 아동명, 법정대리인 : 1인(부 또는 모))

동의			미동의

2024년    월    일

본 인(정보주체)      (아동)성명                (서명 또는 인)

법정대리인               성명                (서명 또는 인)

※ 【아동】정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?(만14세 미만 아동 있을 시 반드시 작성: 본인(정보주체) 아동명, 법정대리인 : 1인(부 또는 모))

동의			미동의

2024년    월    일

본 인(정보주체)        (아동)성명                (서명 또는 인)

법정대리인                 성명                (서명 또는 인)

※ 【아동③】정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?(만14세 미만 아동 있을 시 반드시 작성: 본인(정보주체) 아동명, 법정대리인 : 1인(부 또는 모))

동의			미동의

2024년    월    일

본 인(정보주체)        (아동)성명                (서명 또는 인)

법정대리인                 성명                (서명 또는 인)

<별지 제4호>                                            (고용주 발급)

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
근 로 시 간		일시간 오전 : ~ : ( 시간) 일시간 오후 : ~ : ( 시간) 주당 근로일수 : 일 주 근로시간 : 총 시간
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분		월분	월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 2024년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1천만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

<별지 제5호>

(한국장학재단 발급)

분할상환약정 확인서
이름	O O O
생년월일	OOOO. O. OO.
대출상품	은행대출보증	일반 상환학자금	취업 후 상환 학자금	특별상환유예
약정종류	-	지자체지원 감면	-	-
약정금액	-	0,000,000원	-	-
체결일자	-	2000.1.1	-	-
가상계좌 (우리은행)	-	00000000000000	-	-
발급목적: 경기도 청년노동자통장 가산점 신청용
2024. . . 기준 한국장학재단과 상기 채무자와의 부실채권 분할상환약정 체결 내역은 위와 같음을 확인합니다.
2024. . . 한국장학재단 신용지원부장 (인)